Catad_tema הרדמה-ריאנימטולוגיה - מאמרים

Catad_theme מחלות כירורגיות- מאמרים

הפטיטיס B ויראלית בתרגול שחפת

כרגע זה מאוד חשוב במלואוליידע רופאים על הנגע המשולב של חולי שחפת עם הפטיטיס B ויראלית (HB). לעתים קרובות מדי הם צריכים להתמודד עם צורות שונות של מחלה ויראלית זו וההשלכות של שילוב זה עלולות להיות חמורות מדי. יש להדגיש כי השלכות אלו רלוונטיות לא רק למטופלים, אלא גם לאנשי מקצוע בתחום הבריאות. נתונים על האופי השונה של מהלך השחפת בהתאם לצורת הנזק הנגיפי, על ההתאמה של סמני נסיוב שונים של הנגיף לצורות אלה, נותרו מעט ידועים. כתוצאה מכך, אין טקטיקות קליניות ואפידמיולוגיות ברורות של פטיסיולוג כאשר מתגלים סמנים מסוימים של וירוס HBV (HBV) בחולים.

הדחיפות של הבעיה בכללותה קשורה לעלייה מתמדת ברחבי העולם של שכיחות מבודדת ומשולבת של שחפת והפטיטיס B נגיפית. מחלות זיהומיות אלו קיבלו לאחרונה משמעות פלנטרית. עוד ב-1993, בקשר למגפת השחפת המתפתחת, הכריז ארגון הבריאות העולמי על שחפת כבעיה של "סכנה עולמית". HB מוכר כאנלוגי של שחפת מבחינת התפוצה העולמית, כמו גם שפע הבעיות שקשה לפתור. על פי החלטת ארגון הבריאות העולמי, 1997 הוכרזה כשנת המאבק במחלות זיהומיות, ביניהן הובחנו במיוחד שחפת והפטיטיס B.

ייחודי תכונה אפידמיולוגית HB הוא, מצד אחד, נוכחות של מגוון מקורות זיהום, מצד שני, מספר דרכים טבעיות ומלאכותיות להעברת הפתוגן, שקובעות את שכיחות הזיהום הנגיפי. לדברי מומחים, הגרסה השכיחה ביותר של המחלה היא זיהום חריף אסימפטומטי בהפטיטיס B, או "נשא". מספר הנשאים של הנגיף (HBV surface antigen - HBsAg) גבוה פי 100-200 ממספר החולים שאובחנו עם צורת זיהום מובהקת, ובסך הכל ישנם יותר מ-350 מיליון נשאי HBV בעולם. המונח "נשאים" ביחס ל-HBV מובן בצורה רופפת מאוד. הוכח כי נשיאת נגיף ה-HBV היא, ברוב המוחלט של המקרים, התמדה של הפתוגן, התואמת לצורה האסימפטומטית או הניכרת של וריאנט כזה או אחר של הפטיטיס B כרונית (CHB).

סמנים ספציפיים של HBV בסרום הדם של חולי שחפת נקבעים בממוצע פי 10-25 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. ישנה עלייה נרחבת במהלך המשולב של זיהום בשחפת והפטיטיס B הן בבתי חולים לשחפת והן מחוצה להם. אין זה סוד שבבתי חולים יש את היעילות הגדולה ביותר ביישום מספר דרכים להעברת הנגיף: פרנטרלי (מגע דם) ומגע ביתי (המפרעור) בנוכחות מקורות זיהום רבים (חולים נגועים ו עובדים רפואיים).

אגב, רמה משמעותית של הדבקה של עובדים רפואיים עם זיהום בהפטיטיס B מאושרת, למשל, על ידי הנתונים הבאים. במוסקבה, בקרב קטגוריה זו של אנשים, סמני HBV נקבעים על ידי אנזים אימונואסאי (ELISA) בסרום הדם ב-62.7% מהנבדקים. הם מתחלקים כך: רופאים - 63.0%, צוות רפואי בינוני - 75%, צוות רפואי זוטר - 32% וצוות עזר - 26%. הסיכון הגבוה לזיהום HBV של עובדי שירותי בריאות מדגיש את תפקידם הפוטנציאלי הגדול כמקור לזיהום.

יישום דרכי ההעברה של זיהום HB במוסדות רפואיים מקל על ידי וירמיה ממושכת ואינטנסיבית במקורות הזיהום, שלעיתים אין להם סימנים חיצוניים למחלה, וכן משך השהות של החולים בבית החולים. מצד שני, השימוש בתרופות מדכאות חיסוניות בבתי חולים יכול לגרום ל-HBV סמוי, וחולים עם דחיקה חיסונית נוטים להינשא ל-HBV לטווח ארוך.

עובדי המחלקה לפיסיולוגיה האקדמיה הצבאית לרפואהבמשך מספר שנים נעשו מחקרים על בעיות של נגעים משולבים של שחפת והפטיטיס עם מנגנון מגע דם של העברת פתוגנים. מחקרים הראו כי במהלך הסרודאיגנוזיס הראשוני על ידי ELISA, שכיחות הנגיפים בחולים עבור כל הסמנים, בהתחשב במקרים מעורבים, היא: הפטיטיס B - 49.7%, הפטיטיס C - 7.4% והפטיטיס D - 1.3%. רק סמני HBV נקבעים ב-43.0% מהחולים. יחד עם זאת, שכיחות HBV לפי קביעה מבודדת של HBsAg היא 12.1%, שהם פי 5.0-6.7 מאשר באוכלוסייה הכללית. התקופה הארוכה של טיפול בחולי שחפת בבית חולים עם התערבויות פרנטרליות מרובות, ההעברה התכופה יותר ויותר של HBV באמצעות יישום מנגנוני זיהום טבעיים (מגע עורי) מובילה לעובדה שעד 18% מהחולים לא הושפעו בעבר מהמחלה. וירוס נדבק ב מוסד רפואי. זה מתרחש, ככלל, לאחר 3-6 חודשים של טיפול באשפוז ללא סימנים קליניים אופייניים למחלת HB.

בקרב חולי שחפת עם סמנים סרולוגיים של נגיפי הפטיטיס הנישאים בדם, שולטים אנשים עם סימני HBV (96.1%). בקרב חולים אלו, המצב לאחר HB נקבע ב-82.8%, והזיהום הנוכחי ב-HB - ב-17.2% מהמקרים. הוכח כי במונחים אפידמיולוגיים וקליניים חשוב להבחין בין שתי הקבוצות הללו בין כל המושפעים מ-HBV. בקבוצה הראשונה מתגלים רק סמנים של הדבקה בנגיף (נוגדנים לאנטיגנים של פני השטח - אנטי-HBs, קדם ליבה - אנטי-HBe ומחלקה ליבה של אימונוגלובולינים G - אנטי-HBc-JgG), מה שמעיד על נוכחות של HBV לאחר זיהום, כלומר, מצב לאחר HB . אנשים אלה אינם מקורות לזיהום בהפטיטיס B ואינם דורשים בידוד מיוחד, וכאשר שחפת משולבת עם HBV לאחר זיהום, היעילות של הריפוי הקליני של מחלה ספציפית אינה מתדרדרת. בקבוצה השנייה נקבעים בנוסף סמנים לשכפול נגיף פעיל (אנטיגנים משטחיים - HBsAg, קדם ליבה - HBeAg ונוגדנים לאנטיגן הליבה של האימונוגלובולינים מסוג M - anti-HBc-JgM). אנשים אלו סובלים מ-HBV חריף (AHV) או CHB, כלומר, הם מקורות לזיהום HBV וזקוקים לבידוד דחוף. השילוב של שחפת עם כל צורה של זיהום נוכחי בהפטיטיס B מוביל להידרדרות ביעילות הטיפול בחולי שחפת.

מאפיין נפוץ של טיפול נגד שחפת בקבוצות אלו הוא התפתחות תכופה פי 4 ומהלך חמור יותר באופן משמעותי של תגובות הפטוטוקסיות (GAD) הנגרמות על ידי תרופות עם נזק משמעותי יותר באופן טבעי לאיברי מערכת הכבד והרב מאשר אצל שאינם נגועים ב-HBV . זה נובע מהשפעת הסכום השפעה שלילית HB-infection או HBV-postinfection ותרופות נגד שחפת. בנוסף, חולי שחפת עם סימנים של שכפול HBV פעיל מאופיינים בתהליך ספציפי חמור יותר (דלקת נמקית בולטת) ובנסיגה איטית של שינויים ספציפיים בריאות, מה שקובע פרוגנוזה לא חיובית ודורש התאמות משמעותיות בטיפול נגד שחפת. .

ההשפעה ההדדית של שחפת והפטיטיס B היא מגוונת ביותר, וככל הנראה תלויה במאפייני התגובה החיסונית, במצב של הגנה לא ספציפית במהלך בו-זמנית פחות או יותר של מחלות בצורותיהן ובשלביהן השונים. במידה מסוימת, ניתן לשפוט את הצורה (חריפה, כרונית) ואת השלב של התהליך הנגיפי על ידי ניתוח שילובים שוניםסמני HBV ספציפיים (טבלה).

שולחן. פרשנות של מצבים קליניים בנוכחות סמנים ספציפיים של HBV בסרום הדם

CPG-B - HB מתמשך כרוני
CHAG-B - HB פעיל כרוני

אולם בהקשר לבעיות של הפטיטיס B במהלך אשפוזו של חולה בבית חולים לשחפת, מתמודד הרופא המטפל תחילה, קודם כל, רק עם שאלה אחת, אך חשובה מאוד: האם החולה חולה בצהבת B - ולאחר מכן שלו. העברה דחופה למחלקה לזיהום מעורב - או יש צורך בהדבקה נוכחית בהפטיטיס B לא, והוא יכול להיות בבית חולים רגיל לשחפת?

כדי לפתור בעיות זה ואחרות, מוצע רצף הפעולות הבא (אלגוריתם) עבור רופא רופא. כאשר כל החולים מאושפזים, חובה לבצע אבחון סרולוגי של סמני HBV על ידי ELISA במידה המרבית האפשרית. הכמות המינימלית של serodiagnosis היא חיפוש אחר HBsAg (רצוי עם אבחנה של אנטי-HBc-JgM) ואנטי-HBc-JgG.

על פי תוצאות קביעת סמני HBV (ראה טבלה), הנבחנים מחולקים לשלוש קבוצות:

1. עם סמנים (אחד או יותר) של שכפול וירוס פעיל (HBsAg, HBeAg, anti-HBc-JgM) - מקורות זיהום (OGV או CHB). יש צורך להיבדק על ידי מומחה למחלות זיהומיות, המועבר למחלקה לזיהום מעורב של בית חולים למחלות זיהומיות, שם יש לפתור את הבעיות של טיפול אטיוטרופי בהפטיטיס. לפני ההעברה - בידוד במחלקות למטופלים עם זיהום בהפטיטיס B הנוכחי.

2. עם סמנים (אחד או יותר) של הדבקה בנגיף (אנטי-HBs, אנטי-HBc-JgG, אנטי-HBe) - שורדי הפטיטיס B (HBV post-infection). אשפוז אפשרי במחלקות למטופלים ללא זיהום נוכחי בהפטיטיס B, מותרת אירוח משותף עם מחוסנים נגד הפטיטיס B. קטגוריה זו של אנשים צריכה להיחשב בעיקר כקבוצה סיכון מוגדלהתרחשות ומהלך חמור של GAD המושרה על ידי תרופות. טיפול מונע מגן על הכבד (כולל פיטותרפיה לפי השיטה המקורית של המחלקה לפיסיולוגיה של האקדמיה הצבאית לרפואה וקבוצת הפיטותרפיה של מכון המוח האנושי של האקדמיה הרוסית למדעים) מוצג במהלך כל מהלך הטיפול באשפוז, כמו גם משופר טיפול נוגד חמצון. כאשר מתכננים טיפול אטיוטרופי, יש להימנע, במידת האפשר, משימוש בתרופות הפטטוטוקסיות ביותר ובשילוביהן.

3. היעדר סמנים – לא נגוע בנגיף. אשפוז במחלקות לחולי שחפת ללא זיהום נוכחי בהפטיטיס B. חיסון מיידי של הפטיטיס על פי השיטה המקורית של המחלקה לפיסיולוגיה של האקדמיה הצבאית לרפואה מונע זיהום נוסוקומיאלי בנגיף הפטיטיס B. טיפול בשחפת על פי הסכמות המקובלות. עם התפתחות של GAD המושרה על ידי תרופות 3-6 חודשים לאחר האשפוז, יש צורך ב-HB serodiagnosis חוזר על מנת לשלול זיהום נוסוקומיאלי בנגיף.

בנפרד, יש להדגיש את הצורך והאפשרות הדחופים לחסן נגד חולי הפטיטיס B עם שחפת, כמו גם כל אנשי הצוות הרפואי והעזר של בתי חולים לשחפת עם וירוס לא נגוע. החיסון צריך להתבצע עם חיסוני שמרים רקומביננטיים מודרניים. עם זאת, המצב הנוכחי של בעיה זו, כמו גם סוגיות של טיפול מגן על הכבד (פיטותרפיה) של חולים עם נגעים משולבים של שחפת ופתוגנים הפטיטיס B דורשים כיסוי מיוחד.

איידס: כל נשאי עשירי של הידבקות ב-HIV נמצא בכלא!
90% מהאנשים המוחזקים בבתי הכלא רשומים במוסדות רפואיים של שירות הכליאה הפדרלי של הפדרציה הרוסית. כל רוסי עשירי - נשא של הידבקות ב-HIV - יושב בכלא. יחד עם זאת, חלקם של מורשעים נגועים ב-HIV במספר הכולל של המרצים עונשים ברוסיה הוא 5% (לשם השוואה, רמת ההידבקות ב-HIV בבתי הכלא של חלק ממדינות המערב נע בין 2 ל-12% ממספר ה-HIV. המרצים עונשים).

314 אלף אסירים סובלים ממחלות מסוכנות מבחינה חברתית, בפרט, כמעט 43 אלף אנשים סובלים מצורה פעילה של שחפת. כ-48,000 אסירים נגועים ב-HIV מוחזקים במתקני כליאה, שהם 11% מסך כל הנגועים ב-HIV הרשומים במדינה. מוסדות הכליאה טוענים ש-HIV חודר לאזורים ולבתי כלא מחופש - חלק מהמורשעים נדבקים בביקורים אצל קרובי משפחה, ורבים מגיעים כבר נגועים. מתוך כלל המורשעים בקטגוריה זו, 91% הם גברים, 8.5% הם נשים ו-0.6% הם בני נוער. יתרה מכך, 9 מתוך 10 הם מכורים לסמים. שחפת היא הגורם הישיר למוות מזיהום ב-HIV ב-66.5% מהמקרים. לטיפול במחלות מסוכנות מבחינה חברתית במערכת ה-FSIN ולשיפור תנאי המעצר, לפי מנהל השירות, יורי קלינין, יוקצו לשירות הכליאה הפדרלי 72 מיליארד רובל עד 2016. מתוכם 4.6 מיליארד - לטיפול במחלות מסוכנות חברתיות - זיהומי HIV, שחפת, הפטיטיס ועוד. כמו כן יוקצו כספים לטיפול במכורים לסמים.

בשנת 2009, המדינה תקצה 15.6 מיליארד רובל למניעה, אבחון, טיפול ותחומים אחרים במאבק באיידס, רובם מהתקציב הפדרלי.

מומחים מציינים - "מספר הנגועים ב-HIV במוסדות הכליאה תלוי בהתפתחות המגיפה ברוסיה כולה. נציגי קבוצות שוליים באוכלוסייה, הפגיעות ביותר ל-HIV, מגיעים לבתי הכלא בשל אורח חייהם, לרבות שימוש בסמים ומתן שירותי מין בתשלום".

מאז 2005, החל טיפול באסירים נגועים ב-HIV במערכת הכליאה. העלייה הקטסטרופלית במספר חולי HIV ואיידס במוסדות של מערכת הכליאה הפדרלית קשורה לא רק להתפשטות המגיפה בחברה שלנו כולה, אלא גם עם המוזרויות של מדיניות הענישה הלאומית. ידוע שכיום מתן תוך ורידי של תרופות פסיכואקטיביות הוא הגורם האפידמיולוגי העיקרי לזיהום. השימוש בסמים, ככלל, מרמז על החזקתם בכמות גדולה ובעיקר גדולה, הגוררת, בתורה, אחריות פלילית. לכן, בידוד המכורים לסמים בין כותלי מוסדות הכליאה הופך למעשה לדרך הלאומית להילחם בהתמכרות לסמים וב-HIV.

עם זאת, המדינה מיישמת "פרויקט בריאות לאומי עדיפות". פרויקט רשת האיידס העולמי (GLOBUS), פרויקט של הקרן העולמית למלחמה באיידס, שחפת ומלריה. קשה לאזורים, עם חריקה, אבל מגיעות תרופות לטיפול אנטי-רטרו-ויראלי. יותר אנשים נשאי HIV מתחילים טיפול. האם זה זמין לכולם? האם אנשים החיים עם HIV (PLHIV) בכלא יכולים גם לצפות שהם יקבלו את התרופות הדרושות ויוכלו לקבל טיפול?
אנסה לענות לפחות חלקית על שאלות נפוצות אלו ואחרות הקשורות לנושא.

נתחיל מזה שלראשונה אנשים רבים מתוודעים למחלתם בבתי כלא ובבתי מעצר. מדי שנה מחמשת עד שבעת אלפים אנשים לומדים לראשונה על מצב ה-HIV שלהם, מחמישה עד עשרת אלפים - שיש להם שחפת. סכנה מיוחדת היא התבוסה המשולבת של אנשים על ידי התמכרות לסמים, זיהום HIV ושחפת. עלייה בתחלואה נלווית השנים האחרונותקרה 3.5 פעמים. 90% מכלל נשאי ה-HIV בבתי הכלא הם משתמשי סמים תוך ורידי. יותר מ-2.5 אלף אסירים נשאי HIV סובלים משחפת.

יותר בעיה רציניתהוא הפטיטיס. קשה מאוד לומר את הנתונים האמיתיים כיום (המספר המשוער של נשאים של הגורם הסיבתי של הפטיטיס B ו-C ויראלי הוא כ -8 אלף איש). בכל מקרה, שיעורי ההיארעות של דלקת כבד נגיפית בקרב מורשעים גבוהים פי 3-4 מאשר בקרב האוכלוסייה הרוסית. הדינמיקה של הידבקות ב-HIV היום יציבה. מגיפת ההידבקות ב-HIV בבתי הכלא תלויה וחוזרת לחלוטין על המצב במדינה, רק עם הזמן היא מתעכבת בשנה-שנתיים.

בדיקה רפואית ראשונית. הבדיקה הרפואית היא חובה, אך עליה להתבצע בהתנדבות ובמידת הצורך הבדיקה חייבת להיות אנונימית. נלקח בחשבון שאנשים שהגיעו לבית מעצר קדם משפט חווים לחץ בקשר עם ביצוע פעולות שיפוטיות וחקירה, בתוספת הלחץ שהם יכולים לחוות כאשר הם מגלים שיש להם הידבקות ב-HIV. החל מבית המעצר לפני משפט, עם מיוחד. המחלקה היא לא רק צוות רפואי, אלא גם פסיכולוגים. טנדם כזה - פסיכולוגים ועובדי רפואה - עובד כבר זמן רב. במוסדות רבים של מערכת הכליאה, במיוחד לאחרונה, נקבע ייעוץ לפני מבחן ואחרי מבחן.

הכלא אינו מקום להחלמה, אך עם זאת, עבור רבים זו ההזדמנות היחידה להיות בתחום הבריאות, עם זאת, כבר בכלא, ולא אזרחי. כאשר אנשים מרצים את עונשם, לרוב יש להם הזדמנות לחשוב ולהתחיל להתכונן לשחרור. זה הדבר הראשון והחשוב ביותר כאשר אנשים מתחילים לחשוב על בריאותם ולחשוב על עתידם. אין זה משנה אם הנידון חולה בשחפת או בנגיף HIV, מהיום הראשון שהוא מתחיל להתכונן לשחרור. וכדי לחשוב על הבריאות שלך, יש מספיק זמן. והרבה אנשים באמת רוצים את זה. לפעמים חשודים ונאשמים אינם מסוגלים או לא רוצים לקבוע את מצב ה-HIV שלהם במהלך הליכים משפטיים, ובמקרה זה יש להם הזדמנות אמיתיתלעשות את הניתוח הזה במושבת עונשין. רבים מהמורשעים עצמם מבקשים לבצע שוב את הניתוח. למרות שהמומחה מחויב להזהיר שרצוי להגיע בעוד שלושה חודשים, ולהסביר שיש "תקופת חלון" כזו שבה אי אפשר לזהות את הימצאות הנגיף. מצב חיובי ל-HIV.

בהתאם לחוק הפדרלי, אשר ביטל ניתוקים נפרדים ומעצר נפרד, PLHIV נשמרים במוסדות תיקון רפואיים עם כל המורשעים ב יסודות משותפים. באזורים מסוימים, קיים נוהג שבו אסירים נשאי HIV מתארגנים במנותקים. לתחזוקה כזו של אנשים נגועים ב-HIV יש יתרונות ללא ספק. הראשון הוא שתנאי המעצר משתפרים, השני הוא שכל אמצעי המניעה והאחרים קלים יותר לביצוע בקטגוריה אחת, השלישי הוא שנשאי HIV מוגנים מהזיהום המשני שקיים. מתוך המספר הכולל של האנשים המוחזקים במקומות של שלילת חירות, 80% רשומים למחלה כרונית כלשהי. שלא לדבר על העובדה ש-50% לומדים על מחלתם בפעם הראשונה, ועבור רבים היא מתקדמת בצורה קשה.

מצד שני, יוצרי החוק הפדרלי על אחזקת אנשים נגועים ב-HIV על בסיס כללי יצאו מהעובדה שנשאי HIV יחיו את אותם החיים כמו כל החברה של חברת הכליאה. העיקר ליצור תנאים מקובלים.

בדיקות, מצב חיסוני, עומס ויראלי

ברוסיה, הגוף המנהל הפדרלי במגזר הבריאות הוא משרד הבריאות והפיתוח החברתי. גוף זה הוא אשר קובע בהתאם לחוק את הליך ארגון הטיפול הרפואי בחשודים, נאשמים ומורשעים. עד כה, הגופים האחראים לטיפול ומניעה של HIV/איידס ברוסיה הם מרכזי איידס. ובפרט, כל המעבדות ממוקמות במבנים שלהן. שירות הכליאה הפדרלי של הפדרציה הרוסית לא סיפק מרכזי איידס, הם פשוט לא קיימים, בדיוק כפי שאין מומחים שצריכים להתמודד עם בעיה זו. לכן, כל נשאי HIV נבדקים על בסיס מרכזי איידס, התייעצויות מבוצעות במאמצים ובאמצעים שלהם. בִּדְבַר עומס ויראלי, אז זה הליך יקר, והוא לא מבוצע על ידי כולם ולא בכל מקום, ולפי אינדיקציות.

בעבר הייתה לחשודים, נאשמים, מורשעים הזכות לקבל טיפול רפואי במוסדות הבריאות הממלכתיים והעירוניים על חשבון תקציבי כל הדרגים. כיום הם מקבלים את הסיוע הזה רק על חשבון התקציבים הרלוונטיים. ובמסגרת אותן הקצאות תקציב שהמדינה מקצה, שירות הכליאה הפדרלי של הפדרציה הרוסית עורך את הסקרים הללו.

עקרונות בסיסיים - שוויון ושוויון:
1) לכל האסירים הזכות לטיפול רפואי, לרבות טיפול מונע, ממנו נהנים כל חברי החברה, ללא כל אפליה;
2) עקרונות כללייםהמדיניות המעוגנת בתוכניות איידס לאומיות צריכה לחול על אסירים באופן שווה בהשוואה לשאר חברי החברה.
אסירים נשאי HIV שכבר קיבלו טיפול באופן כללי צריכים לקבל טיפול במסגרת מה שקיבלו.

טיפול לנשים בהריון. בהחלט כולם צריכים לקבל טיפול שמונע העברת HIV מאם לילד.

אכילה חיובית ל-HIV. רמת המזון מוגברת. נורמות התזונה שונות עבור קטגוריות שונות של מורשעים. עבור בני נוער - אחד, עבור אנשים המוחזקים בתאי ענישה - אחר, עבור חולים עם שחפת פעילה, ניוון, כיב פפטי, נקבעות נורמות תזונה מיוחדות לתקופת הטיפול.

הטבות להעסקת אסירים נשאי HIV וחולי שחפת. עם מחלה כזו או אחרת, כל אדם במוסד מחויב למצוא עבודה כזו או אחרת, עם נפחה הוא יכול להתמודד. וזה מאוד חשוב. זה דבר אחד להגיד לאדם: אתה חולה ואתה יכול לעבוד, ודבר אחר כשאומרים לך: אתה חולה, אין לך מוגבלות, אתה יכול לעשות עסקים, ללמוד עסק חדש או לשפר את המיומנויות של מקצוע קיים. עבור אנשים המוכרים כבעלי יכולת מוגבלת או מוגבלים, העבודה נוצרת בתנאים מיוחדים, במוסדות של שירות הכליאה הפדרלי של הפדרציה הרוסית יש סדנאות רפואיות וייצור (עדיין לא בכל מקום). חולי צינורית הסובלים מפתולוגיה זיהומית חמורה (צורה פעילה של שחפת) מהווים סכנה לאחרים. הם מטופלים במוסדות תיקון רפואיים או במוסדות רפואיים, בבתי חולים לשחפת. במשך תקופת הטיפול כולם מושבתים.

לאחר החזרה הביתה, המשך הטיפול החל. 6 חודשים לפני השחרור, מי ששוחרר ממקומות של שלילת חירות חייב להיערך לשחרור. יש תוכניות חברתיות: לאנשים שאינם עובדים יש להציע רשימות של מפעלים שמוכנים להעסיק אותם, הם צריכים גם להכין קרובי משפחה לפגישה, מסמכים (לרבים יש בעיות עם דרכונים). על המוסד לעשות כל שביכולתו להבטיח שלאדם, לאחר שעזב אותו, תהיה אפשרות להמשיך לחיות בתנאים חדשים. הרי לאן הוא חוזר השתנה: הזמן עבר, והחברה שונה, המצב בארץ השתנה, יכול להיות מאוד קשה לנווט. אם אדם חולה או זקוק לטיפול נוסף, יש לשלוח את כל המידע לאותם מוסדות בהם עקב המחלה נצפה או יש להשגיח בו. אם יש לך שחפת, אז מרפאת שחפתנדרשים לשלוח תמצית מהתיעוד הרפואי (איך טיפלו, איך טיפלו, איזו דינמיקה). אותה תמונה עבור נשאי HIV: כל המידע חייב להישלח למרכזי איידס.

שיטות העברת זיהום איידס (HIV).
כיצד להימנע מהדבקות באיידס.

דרכי ההעברה של HIV ידועים היטב כיום, ולמדענים רפואיים אין ספקות לגבי מנגנון התפשטות הזיהום הזה. ניתן לטעון כי HIV מועבר בשלוש דרכים: באמצעות מגע מיני, דרך דם של אדם נגוע, או מאם נגועה לילדה (אנכית).

ניתן להידבק ב-HIV במהלך זריקות אם משתמשים במכשירים לא חד-פעמיים, או באמצעות כל סוג של מגע בין דם לדם.

ניתן לטעון שמכורים לסמים נוטים יותר להידבק באיידס (HIV) מאשר קטגוריות אחרות של האוכלוסייה, מאחר שהם משתמשים שוב ושוב במזרקים נפוצים. הומוסקסואלים נמצאים גם בסיכון מוגבר להידבק ב-HIV (אם מתרגלים יחסי מין אנאליים ללא קונדום).

במדינות ואזורים שונים בעולם, קיימות דרכים שונות להעברת זיהום ב-HIV - הומוסקסואל, הטרוסקסואלי או באמצעות הזרקת סמים. בהתבסס על נתונים שנרשמו על ידי המרכז המדעי והמתודולוגי הרוסי למניעה ובקרה של איידס, ברוסיה בשנים 1996-99, נתיב ההזרקה של העברת זיהום איידס (HIV) שלט (ב-78.6% מהמקרים, מכורים לסמים נדבקו באמצעות מזרק נפוץ).

הדבקה באיידס דרך הדם התרחשה גם במקרים בהם הועבר עירוי דם נגוע מוסד רפואי. ניתן לייחס מקרים כאלה לרשלנות וחוסר יושר של עובדי בריאות.

למרבה המזל, בשנים האחרונות, דרכים כאלה של העברת HIV כמעט שאינן נכללות, מכיוון שכל תורם נבדק בקפידה עבור נוכחות של זיהום HIV, ורק מכשיר בודד או סטרילי משמש לכל מניפולציות רפואיות. פשוט עיקור המכשיר אינו מספיק כדי להרוג את נגיף ה-HIV. יש לזכור גם שהנגיף מועבר בדם גם בזמן קיום יחסי מין לא מוגן (למשל בזמן מחזור).

העברה מינית של HIV מתרחשת כאשר אדם בא במגע עם זרע נגוע או הפרשות נרתיקיות מבן זוג נגוע.

יש לציין כי כיום דרך זו של העברת זיהום באיידס (HIV) היא אחת הנפוצות ביותר. עדיין אמצעי ההגנה האמין ביותר, במקרה זה, הוא קונדום.

רק קונדומים איכותיים יכולים להפחית את הסיכון לזיהום ב-HIV. כדי לשלול את האפשרות של העברה מינית של הנגיף, יש צורך להשתמש בקונדומים באופן קבוע ונכון. היום הוכח שהקונדום הוא אמצעי ההגנה האמין והיעיל ביותר מפני איידס.

במדינות שונות נצפו זוגות שבהם אחד מבני הזוג היה נגוע ב-HIV, והשני היה אדם בריא (לא נגוע ב-HIV). בזוגות הטרוסקסואלים, ב-123 מקרים, HIV לא הועבר לאף בן זוג שלילי HIV - בעוד שהקונדום שימש כאמצעי הגנה ללא הרף. כמו כן, נרשם כי ב-122 זוגות שהשתמשו בקונדום מעת לעת, התרחשה זיהום ב-10% מהמקרים (12 בני זוג שלילי HIV נדבקו). במחקרים אחרים, ב-171 זוגות שבהם נעשה שימוש קבוע בקונדום, נדבקו שלושה בני זוג (2%), בעוד שבזוגות שבהם לא נעשה שימוש בקונדום בכל פעם, נדבקו 8 אנשים (15%). לפיכך, ניתן לטעון שהקונדום נותר האמצעי הפשוט והיעיל ביותר להגנה מפני הידבקות ב-HIV.

ניתן להידבק באיידס לא רק באמצעות יחסי מין. במהלך מין אוראלי, זיהום עשוי בהחלט להתרחש אם יש פצעים או פצעים פתוחים בחלל הפה של בן זוג בריא. מאמינים כי הסיכון להעברת HIV גבוה במיוחד במהלך מגע אנאלי (בהשוואה למגע בנרתיק), שכן הקרום הרירי של פי הטבעת ופי הטבעת נפגע, והדבר יוצר תנאים נוחים לחדירה מהירה של הנגיף לדם האדם. .

לפיכך, על כל מגע מיני עם בן זוג שנדבק ב-HIV או עם בן זוג מקבוצת סיכון גבוה, עליך להשתמש בקונדום.

זה עדיין נפוץ ש-HIV מועבר מאם לילד במהלך הריון, לידה או הנקה.

אישה נגועה ב-HIV יכולה ללדת גם אישה נגועה ב-HIV וגם ילד בריא. על פי הסטטיסטיקה, מתוך 100 ילדים שנולדו לנשים נגועות HIV, בממוצע, 30% מהילדים נדבקים, מתוכם 5 עד 11% נדבקים ברחם, 15% - במהלך הלידה, 10% - בזמן הנקה, וב 70% מהמקרים הילד אינו נגוע.

עד לגיל 3 לא מתבצעת האבחנה. זה נובע מהעובדה שנוגדנים ל-HIV של האם נשארים בדמו של הילד במשך שלוש שנים, ואם הם נעלמים לאחר מכן, הילד נחשב לשלילי ל-HIV, אך אם מופיעים הנוגדנים שלו עצמו, נרשם זיהום, וה ילד נחשב חיובי ל-HIV.

זה לא נדיר שאמא מסרבת לילד בבית יולדות, לכן יש צורך לעבוד עם נשים הרות נגועות ב-HIV ולהסביר להן שהסיכוי ללדת ילד בריא גבוה (אם התנהגות נכונהבמהלך ההריון).

כדאי גם להתעכב על העובדות שמגבירות את הסיכון להידבקות ב- HIV:

רמת נגיף הכשל החיסוני האנושי בדם האם או בהפרשות הנרתיק (מצב ויראלי). בהתאם לכך, ככל שריכוז הנגיף גבוה יותר, וככל שהמצב החיסוני נמוך יותר, כך עולה הסיכון להעברת הזיהום לילד.

ביטויים כואבים של איידס (נוכחותם אצל האם). מעמדה החברתי של אישה (תנאי מחיה, תזונה, היגיינה, טיפול רפואי). במדינות מפותחות, בהן האישה יצרה תנאים מיטביים להתפתחות תקינה וללידת ילד, הסיכון ללדת ילד עם נגיף הכשל החיסוני האנושי פוחת בחצי (בהשוואה למדינות עולם שלישי).

נצפתה תלות: מאשר עוד הריונותהאישה חוותה, ככל שהסיכון שהילד יידבק ב-HIV גבוה יותר - העובר יכול להידבק כבר בשבועות 8-12 להריון. אבל לרוב הילד נדבק במהלך הלידה.

תינוקות פגים או לאחר לידה נוטים יותר להידבק ב-HIV, והסיכון להדבקה עולה אם הלידה ממשיכה עם תוספות (במיוחד בשלב השני של הצירים, כאשר התינוק עובר בתעלת הלידה של האם).

ללא ספק, הסיכון לזיהום מאם לילד עולה אם יש תהליך דלקתי בנרתיק (כיבים או סדקים), נרשם קרע מוקדם של ממברנות השפיר. במקרים כאלה, רופאים משתמשים לעתים קרובות חתך קיסרייתרה מכך, לפני קריעת הקרומים והופעת הצירים - כדי להפחית את הסבירות שהילד יידבק ב-HIV במהלך הלידה.

נכון להיום קיים קורס טיפול מונע לנשים בהריון, שמטרתו להפחית את הסיכון להעברת HIV מאם נגועה לילדה במהלך הלידה. טיפול זה נועד אך ורק להגנה על העובר מפני הידבקות בנגיף הכשל החיסוני, ולא לשיפור בריאות האם. בעת החלת קורס טיפול כזה, ההסתברות לזיהום של הילד מופחתת ב-2/3. הטיפול מסתיים לאחר הלידה.

אי אפשר לשלול את הסיכון להעברת HIV לילד מהאם בזמן הנקה, לכן, תינוקות שנולדו מאמהות נשאיות HIV מוזנים באופן מלאכותי (מומלץ על ידי רופאים).

אופנים אחרים של העברת HIV טרם הוקמו, אם כי ישנם מיתוסים רבים לגבי אופי התפשטות הזיהום.

נגיף הכשל החיסוני האנושי אינו מועבר באמצעים ביתיים - באמצעות לחיצות ידיים, חיבוקים. עור בריא- מחסום אמין, אך לא ניתן לשלול לחלוטין את האפשרות של זיהום אם לשני בני הזוג יש פצעים פתוחים על פני עור הידיים. מצבים כאלה, כמובן, נדירים ביותר.

HIV אינו מועבר דרך בגדים, מצעים, כלים. הנגיף מת במהירות בסביבה.

אין סיבה להאמין שחרקים מוצצי דם יכולים להעביר את נגיף ה-HIV. הנגיף האנושי אינו חי בגוף של חרק, וחוץ מזה, היתוש אינו מחדיר דם לפצע אנושי (רק רוק). רוק גם אינו יכול להיכנס לזרם הדם האנושי, לשם כך יש צורך לרסק את היתוש על הפצע הפתוח שלו, ובמקביל יש למלא את היתוש בדם הנגוע ב-HIV של הקורבן הקודם לפני הליך זה.

HIV אינו שורד בסביבה המימית, ולכן אין טעם לפחד מזיהום באמבטיה, בבריכה או בסאונה. מגע מיני לא מוגן בבריכה כמובן לא יגן מפני זיהום ולא יפחית את הסיכון.

נשיקות אינן מובילות להידבקות, למרות שרוב האנשים ממשיכים לפחד ממגעים כאלה עם אנשים נגועים ב-HIV. הרוק של אדם נגוע מכיל כמות קטנה של הנגיף, ונדרשים לפחות שני ליטר רוק כדי להדביק בן זוג, כך שלא ניתן להתייחס לנשיקות כאחת הדרכים שבהן מועבר נגיף הכשל החיסוני האנושי. כל מגע עם אנשים נגועים ב-HIV, למעט יחסי מין, בטוח לחלוטין עבור אחרים. זו עובדה מוכחת שאנשים רבים, אפילו אנשים די משכילים, עדיין לא רוצים להודות. אפשר לישון באותה מיטה, להשתמש בכלים משותפים, ללטף ולחבק אחד את השני – בפעולות אלו אין סיכון לשני בני הזוג. יש להימנע רק ממגע דם בדם, מגע מיני ישיר ללא שימוש בקונדום. אל תפחד להידבק תחבורה ציבורית, מסעדות, בתי חולים ומרפאות. כל הטיעונים של המתנגדים בנוגע לדרכים אחרות לחדירה (למעט האמור לעיל) של HIV לדם אנושי לא קיבלו אישור אחד.

בתור כתב יד

PETRENKO

טטיאנה איגורבנה

שחפת ריאות בשילוב עם

דלקת כבד ויראלית כרונית:

אבחון, טיפול, פרוגנוזה

14.00.26 - Phthisiology

עבודת גמר לתואר

דוקטורים למדעי הרפואה

נובוסיבירסק - 2008

העבודה בוצעה במכון המחקר של נובוסיבירסק לשחפת של הסוכנות הפדרלית לבריאות ו התפתחות חברתית

יועצים מדעיים:

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור קרסנוב ולדימיר אלכסנדרוביץ'

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור טולוקונסקאיה נטליה פטרובנה

יריבים רשמיים:

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור קונוננקו ולדימיר גריגורייביץ'

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור צ'ויקובה קירה איגורבנה

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור קופילובה איננה פדורובנה

ארגון מוביל:מכון המחקר של סנט פטרסבורג ל-Pthisiopulmonology של הסוכנות הפדרלית לבריאות ופיתוח חברתי

ההגנה תתקיים ב"___" ______ 2008 בשעה ___ שעות בישיבת מועצת הדוקטורט D 208.062.01 באוניברסיטה הרפואית הממלכתית של נובוסיבירסק של הסוכנות הפדרלית לבריאות ופיתוח חברתי בכתובת: 630091, נובוסיבירסק, קרסני פרוספקט , 52.

ניתן למצוא את עבודת הגמר בספריית האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של נובוסיבירסק

המזכיר המדעי של מועצת הדוקטורט,

מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר N. G. Paturina

תיאור כללי של העבודה

דחיפות הבעיה.שחפת ריאתית (TB) היא אחת הבעיות הרפואיות והחברתיות המודרניות החשובות ביותר בשל שכיחותה הרחבה, המגמה המתמשכת של הגדלת מספר החולים, נכותם והתמותה הגבוהה שלהם, מוגבלויותורעילות של טיפול נגד שחפת (Krasnov V. A. et al., 2003; Levashev Yu. N., 2003; Shilova M. V., 2005; Mishin V. Yu., 2007). בשנים האחרונות, עלייה בשכיחות זיהומים משותפים הכרוכים וירוסים שונים. התפתחות מחלה זיהומית נקבעת על ידי מגוון גורמים: השפעת קסנוביוטיקה במקרה של כישלון מנגנוני ניקוי רעלים, הפרה סביבה פנימיתאורגניזם ומערכת חיסון, דלדול של עתודות פיצויים אצל אנשים עם פתולוגיה משולבת (Tolokonskaya N.P. et al., 2007). שינויים בהומאוסטזיס, אופי התגובות המטבוליות והחיסוניות בתנאים של זיהומים ויראליים מתמשכים גורמים למאפיינים איכותיים חדשים של שחפת.

במאה הקרובה, שחפת, צהבת נגיפית B ו-C מוכרות כפתולוגיה המובילה (WHO, 2002). שאלת ההשפעה ההדדית של שני זיהומים - TL והפטיטיס נגיפית כרונית (CH) מעוררת עניין רב בגלל השכיחות הגבוהה של שילובם (Elkin A. V. et al., 2005) ובקשר לתפקיד המוביל של הכבד ב התגובה החיסונית, בניקוי רעלים ומטבוליזם של תרופות נגד שחפת (Mishin V. Yu., 2007).

עיכוב של מערכת מונואוקסיגנאז בכבד (MOS) מוביל לעלייה בתדירות התגובות הרעילות לתרופות, שהשבתתן מתבצעת על ידי הכבד (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004). אחד המדדים האינפורמטיביים ביותר לפעילות MOS הוא בדיקת האנטי-פירין, הנחשבת כמשקפת את "חילוף החומרים החמצוני של תרופות בכבד" (Gurley B. J. et al., 1997), וכ"בדיקה מטבולית כללית" (Matzke G. R. et al. ., 2000). למרות מספר לא מבוטל של עבודות המוקדשות לחילוף החומרים של אנטיפירין במחלות שונות, רק מעטים מעריכים את הפעילות של MOS בחולים עם TL (Hamide A. et al., 1990), את התלות של מצב MOS בשיטות ו לא נקבעה תדירות נטילת תרופות נגד שחפת.

טיפול בקטריוסטטי יומי רב-חודשי מסורתי בשחפת גורם לעיתים קרובות לתגובות לוואי (במיוחד בכבד) בחולים, מחלה תרופתית, ויכול לגרום למותו של החולה (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. , 1998). בהקשר לגידול של צורות עמידות לתרופות של שחפת, מומחי WHO ממליצים לרשום 6-8 תרופות נגד שחפת (ATDs) מדי יום, מבלי לקחת בחשבון מחלות נלוות ופעילות MOS. טיפול כזה גורם להופעת תגובות שליליות לתרופות העיקריות נגד שחפת ב-17% מהמקרים (Mishin V. Yu. et al., 2003), ולתרופות קו 2 ב-73% (Chukanov V. I. et al., 2004). . התפתחות תגובות שליליות מגבילה את אפשרויות הכימותרפיה ומפחיתה את יעילות הטיפול בחולים עם LT על פי קריטריונים כמו עיתוי הפסקת הפרשת החיידקים וסגירת המערות (Mishin V. Yu., 2007).

מאז שנות ה-70, מכון המחקר לשחפת נובוסיבירסק מפתח ומיישם כימותרפיה תוך ורידי קוטל חיידקים בחולים עם שחפת במשטר לסירוגין מהימים הראשונים של הטיפול (Ursov I. G. et al., 1979). הניסוי הראה שטיפול תוך ורידי 2 ו-3 פעמים בשבוע, בהשוואה למתן אוראלי או תוך ורידי יומי של תרופות נגד שחפת, מפחית באופן משמעותי את חומרת המבנה הפרעות מטבוליותבכבד (Kurunov Yu. N. et al., 1982). במרפאה, משטר הטיפול תוך ורידי 2 או 3 פעמים בשבוע יעיל ביותר, מפחית באופן משמעותי את מספר התגובות השליליות (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). עם זאת, הכנסת טכניקת כימותרפיה זו לפרקטיקה הרווחת של מוסדות נגד שחפת קשה בגלל צו מס' 109 של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 21 במרץ 2003, המסדירה את מינוי 4 או יותר נגד שחפת. תרופות לשחפת דרך הפה מדי יום במשך חודשיים או יותר. הרציונל הוא הדעה המקובלת לפיה אי המשכיות של טיפול נגד שחפת מובילה להתפתחות של עמידות לתרופות משנית (SDR) של הפתוגן. אך הדבר לא הוכח במקרה של רישום POPs לווריד 2 או 3 פעמים בשבוע, כאשר ריכוזי התרופות בדם גבוהים פי כמה מהריכוז המעכב המינימלי שלהן, והטיפול מבוקר.

כימותרפיה אטיוטרופית בלבד, מבלי להשפיע על המנגנונים תהליך פתולוגי, לעתים קרובות אינו מאפשר להשיג תוצאות טובות של טיפול. הצטברו עובדות משכנעות המעידות על דיכוי חסינות בחולים עם צורות הרסניות של TL (Vasilyeva G. Yu., 2004), דלקת כבד כרונית B ו-C (Zmyzgova A. V., 2002). שינויים שליליים בחסינות הן בשחפת והן בצהבת מתבטאים בירידה במספר תאי ה-T, בשינוי במבנה תת-האוכלוסיה שלהם, באופי השגשוג של התגובה של לימפוציטים מסוג T למיטוגנים, תוך הפרה של הפעילות התפקודית של מונוציטים, וחוסר איזון במערכת הציטוקינים (Royt A. et al., 2000; Voronkova O. V. et al., 2007; Lai C. K. et al., 1997). הנוכחות של דיכוי חיסוני וההתאמה של חומרתו עם חומרת הפתולוגיה הזיהומית הנלווית (שחפת ריאתית ודלקת כבד נגיפית) מכתיבה את הצורך בחיפוש אחר אמצעים יעילים לתיקון חיסוני. מרכיב חשובתֶרַפּיָה. נכון לעכשיו, אחד התחומים המבטיחים טיפול ביולוגיב תרופה קליניתהוא השימוש בציטוקינים כגון אינטרפרון-α. פעולתו כיוזמת ייצור מאוזן של ציטוקינים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים הוכחה קודם לכן. סוגים שוניםפתולוגיה זיהומית (Rakhmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 2003; Zein N. N., 1998). נדרש לפתח טיפול אוניברסלי המכוון לוויסות עצמי של הגוף, בעל אופי אות, אשר מושג על ידי בחירת מינוני תרופה, נמוכים ככל האפשר, ושיטות מתן (Kolpakov M.A., 2001; Tolokonskaya N.P. et al. ., 2007). טיעונים אלה שימשו לתכנון המטרה והמטרות של מחקר זה, המוקדש לנושאים חשובים של אבחון, טיפול ופרוגנוזה בפתולוגיה זיהומית נלווית.

מַטָרָה.בהתבסס על חקר מאפיינים אבחנתיים, דפוסים כמובן, השוואת משטרי טיפול נגד שחפת וקביעת גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה, מפתחים גישה טיפולית לטיפול בחולים עם פתולוגיה זיהומית משולבת - שחפת ריאתית ודלקת כבד כרונית B ו/או C.

נושאי מחקר:

1. קבע קצב זיהוי וספקטרום סמני אבחוןזיהומי HBV ו-HCV בחולים בבתי חולים נגד שחפת עם תקופות שונות של מהלך שחפת ריאתית.
2. לזהות גורמים רפואיים וחברתיים הקשורים למהלך שלילי של שחפת ריאתית (במטופלים עם דלקת כבד נגיפית כרונית בהשוואה לחולים ללא הפטיטיס).
3. לקבוע את הקשר של פעילות מורפולוגית של תהליכים פתולוגיים בכבד עם מאפיינים אימונולוגיים ותגובה לטיפול נגד שחפת בחולים עם פתולוגיה זיהומית משולבת.
4. להעריך את מצב מערכת המונואוקסיגנאז בכבד בחולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה במהלך טיפול לסירוגין תוך ורידי בהשוואה לטיפול יומיומי מסורתי נגד שחפת.
5. לחקור את התדירות, העיתוי של הפיתוח והספקטרום של עמידות לתרופות משנית של tuberculosis של mycobacterium בחולים חדשים שאובחנו עם שחפת ריאתית שקיבלו כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי.
6. לנתח את תוצאות הטיפול בשחפת ריאתית בחולים עם זיהומים חד ומעורבים, תוך התחשבות במשטרים שונים של טיפול (לסירוגין תוך ורידי ומסורתי יומיומי).
7. לפתח טקטיקה טיפולית יעילה לטיפול באשפוז בחולים עם שחפת ריאתית בשילוב עם דלקת כבד ויראלית כרונית עם הכללת ריפרון בטיפול נגד שחפת.
8. להעריך את ההשפעה של טיפול באינטרפרון על המאפיינים של תגובות רקמות בחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C במקביל.

חידוש מדעי.בפעם הראשונה נחקרו דפוסי התגובה של המטופל לתבוסה בו-זמנית של מספר מערכות של המקרואורגניזם על ידי גורמים זיהומיים שונים, ההשפעה של תהליכים פתולוגיים של אטיולוגיות שונות זה על זה ועל הצלחת הטיפול בכל אחד מהם הייתה. מְחוֹשָׁב.

בפעם הראשונה, נקבע פרופיל סמן של הפטיטיס כרונית הנישאת בדם בחולים עם בתי חולים לשחפת עם תקופות שונות של מהלך ה-LT. הוכח כי שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה קשורה לסיכון יחסי מוגבר לזיהום HBV, וזרם ארוך טווח, כולל LT כרוני, קשור לזיהום HCV ו-HCV + HBV.

הוכחו גורמים הקשורים לאיתור דלקת כבד נגיפית כרונית בחולים עם TL. נחשפו המאפיינים הקליניים של מהלך הזיהום המעורב, כמו גם פרמטרים אימונולוגיים, מורפולוגיים, ביוכימיים המשפיעים לרעה על הפרוגנוזה של שחפת ריאתית. הוכח כי נוכחות של פתולוגיה זיהומית משולבת משפיעה לרעה על תוצאות הטיפול בחולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה.

נקבע כי לצורך ניבוי ומעקב אחר סיבוכים רעילים של כימותרפיה, לקביעת קצב התהליכים המטבוליים בכבד של חולה שחפת ריאתית, שיטת המחקר האופטימלית היא בדיקת אנטי-פירין קלה לפירוש, פשוטה לביצוע. , אטראומטית למטופל (פטנט להמצאה "שיטה לקביעת אנטי-פירין ברוק" מס' 2004127706/15 מיום 16/09/2004).

הוכח לראשונה שפעילות מערכת מונואוקסיגנאז בכבד בחולים עם שחפת ריאתית במהלך טיפול יומיומי בתרופות נגד שחפת יורדת בהשוואה לחולים שקיבלו כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי, מה שמעיד על אופי אגרסיבי יותר של כימותרפיה LT יומית. קשר לתפקוד המטבולי של הכבד.

נקבע כי לחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C במקביל, עדיפה שיטת טיפול יעילה ביותר המונעת התרחשות של תגובות רעילות - כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי 2 פעמים בשבוע.

לראשונה, נבדקה השכיחות של עמידות לתרופות משנית בחולים שטופלו בכימותרפיה לסירוגין תוך ורידי בהשוואה לקבוצת הטיפול הפה היומי. נמצא כי השכיחות של LU משני בקבוצות החולים הייתה זהה, ו-LU מרובה עם טיפול לסירוגין התפתח בתדירות נמוכה יותר. במהלך של כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי, LU משני הופיע לאט יותר מאשר בכימותרפיה יומית, בממוצע לאחר 3 חודשים מתחילת הכימותרפיה.

אינדיקטור של "צפיפות המינון" של תרופות נגד שחפת פותח ויישם על מנת לחלק באופן אובייקטיבי את החולים לקבוצות של טיפול יומיומי ולסירוגין ולהעריך ללא משוא פנים את תוצאות הטיפול בשחפת בהם. אינדיקטור זה איפשר לזהות קבוצת ביניים של חולים "בעייתיים", שסדירות משטר התרופות עבורה נפגעת מסיבות שונות, ולנתח את הגורמים הפרוגנוסטיים הבלתי חיוביים שלהם למהלך של שחפת ריאתית.

בפעם הראשונה לטיפול בחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C במקביל, נעשה שימוש בריפרון (אינטרפרון-α), שניתן במינון של 3 מיליון IU באופן פי הטבעת בימי טיפול לסירוגין תוך ורידי נגד שחפת (פטנט להמצאה מס' 2002131208/14 מיום 20.11.2002) . הוכח כי בקבוצת החולים שטופלו בריפרון, היו יותר חולים שהשיגו את הפסקת הפרשת החיידקים וסגירת חלל/ים הריקבון בשלב הטיפולי, ובמועד מוקדם יותר מאשר בקבוצת ההשוואה. נקבע כי טיפול משולב עם ריפרון בשילוב עם כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי 2 פעמים בשבוע הוביל לירידה בזמן ההחלמה של פרמטרי ההמוגרמה, לעלייה במספר הלימפוציטים בדם ותתי הקבוצות שלהם ולירידה בביטויי הציטוליזה. וכולסטאזיס.

בפעם הראשונה התקבלו סימנים מורפולוגיים של הפעולה האנטי דלקתית של ריפרון (כאשר הוא נכלל בטיפול בחולים עם TL) הן ישירות באזור הדלקת הספציפית והן ברקמות הריאה שמסביב.

משמעות תיאורטית ומעשית.תוצאות המחקר מאפשרות לנו להרחיב את הרעיונות הקיימים לגבי האינטראקציה של זיהום מעורב (TL + CG) בגוף המטופל, לגבי השפעת נגיפים הפטוטרופיים על מהלך, טיפול ופרוגנוזה של שחפת ריאתית.

פותחה מערכת לבדיקת חולי שחפת ריאתית המאפשרת לזהות אצלם דלקת כבד נגיפית כרונית בהתאם לאטיולוגיה, פעילות ביוכימית ומורפולוגית שלהם, ובהתחשב בכך, לתכנן אמצעים טיפוליים.

המאפיינים הנחשפים של המהלך הקליני של זיהום משולב, המאופיין בחומרת חלשה של הסימפטומים של כל אחת מהמחלות בנפרד, המצביעים על פעילות לא מספקת של התגובות המטבוליות והחיסוניות של המאקרואורגניזם, קובעות את החיפוש אחר אמצעים אבחנתיים וטיפוליים נוספים. בריפוי קליני מלא של החולה משחפת ריאתית בתנאים של התמדה של וירוסים.

כדי לחזות את המהלך והתוצאות של שחפת ריאתית ודלקת כבד כרונית B ו-C, כמו גם תגובות שליליות בחולים עם TL, הוצעה בדיקת אנטי-פירין פשוטה מאוד, לא פולשנית וקלה לפירוש, המתבצעת לאורך זמן. במהלך טיפול נגד שחפת.

על מנת לחלק מטופלים באופן אובייקטיבי לקבוצות לפי משטר הטיפול ולהעריך את יעילות הכימותרפיה, הוצע אינדיקטור ל"צפיפות המינון" של תרופות נגד שחפת.

השימוש בבדיקת האנטי-פירין ובאינדיקטור "צפיפות המינון", יחד עם שיטות מחקר קליניות ומעבדתיות מסורתיות, אפשרו להוכיח כי כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי עדיפה בחולים עם TL עם CG במקביל, כשיטת טיפול יעילה המונעת תגובות רעילות במצבים של כבד שנפגע על ידי הנגיף.

הנתונים הקליניים, הביוכימיים, האימונולוגיים והמורפולוגיים שהתקבלו מצביעים על היעילות הטיפולית הגבוהה של ריפרון בחולים עם TL עם דלקת כבד כרונית נלווית ומאפשרים לנו להמליץ ​​עליו עבור יישום מעשי.

הטקטיקה המפותחת של ניהול חולים עם זיהום מעורב מאפשרת לשפר את אימות האבחנה של דלקת כבד נגיפית כרונית בתרגול phthisiatric ב-89%, להגביר את יעילות הטיפול בשחפת ריאתית: להפחית את זמן הפסקת הפרשת החיידקים ב-1.8 חודשים, סגירת חללים - עד 1.4 חודשים.

הוראות הגנה:

1. בדיקה אימונו-ביוכימית מקיפה של חולים בבתי חולים לשחפת בנובוסיבירסק מאפשרת לזהות סמנים אבחנתיים של זיהום HBV ו-HCV ב-32-48% מהמקרים. בחולים עם שחפת ריאתית ארוכת טווח, הסיכון היחסי לזיהום ב-HCV-ו-HCV+HBV גדל, ולאלה עם שחפת שאובחנה לאחרונה יש סיכון מוגבר לזיהום ב-HBV.
2. בחולים לא מותאמים חברתית עם שחפת ריאתית, הסיכון היחסי לגילוי דלקת כבד ויראלית כרונית גדל. השילוב של שחפת ריאתית ודלקת כבד כרונית B ו-C מאופיין ב: תסמינים קלים בעיקר של שיכרון שחפת ללא תגובה לטמפרטורה; מהלך אוליגוסימפטומטי של הפטיטיס עם רמות גבוהות של ALT, AST ו-GGTP; ירידה של פי 2 בהסתברות להפסקה מוקדמת (עד 3 חודשים) של הפרשת חיידקים עם סיכון יחסי לפתח עמידות לתרופות לאתמבוטול וקנאמיצין; ירידה של פי 2.3 בהסתברות לתמונת רנטגן חיובית עם השחרור מבית החולים. בהיעדר סימנים קליניים ברורים לתחלואה נלווית (TL + CG), גובר תפקידן של שיטות בדיקה נוספות (מעבדתיות, מורפולוגיות), שחשוב לקחת בחשבון בשילוב לפיתוח גישות מיטביות לטיפול ולפרוגנוזה.
3. גורמים למהלך לא חיובי של שחפת ריאתית בחולים עם תחלואה נלווית הם: א) נוכחות CHC או CHCV בהשוואה ל-CHB; ב) פיברוזיס קלה בכבד לעומת בינוני או חמור; ג) רמה נמוכה של פעילות מורפולוגית של הפטיטיס בהשוואה לרמה בינונית או גבוהה; ד) רמות תקינות של ALT ו-AST בהשוואה לרמות גבוהות; ה) נויטרופיליה חמורה בסינוסואידים וליפופוסצינוזה של הפטוציטים בהשוואה להיעדר או חומרה קלה של פרמטרים אלה; ה) הרמה של כל הלימפוציטים נמוכה מ-1000 ל-μl ורמת CD4+ נמוכה מ-400 תאים ל-μl בהשוואה לרמתם הגבוהה יותר.
4. לכימותרפיה לסירוגין תוך ורידי יש מספר יתרונות על פני כימותרפיה יומיומית: א) סגירה תכופה יותר של חללי ריקבון, ב) היעדר דיכוי של מערכת המונואוקסיגנאז של הכבד והתפתחות נדירה של סיבוכים רעילים, ג) היעדר עלייה ב תדירות LU משני, ובמקרים של התרחשותו, התפתחות במועד מאוחר יותר.
5. התוצאות של הפעולה האימונומודולית של ריפרון בשילוב עם כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי (פעמיים בשבוע) בחולים עם שחפת עם דלקת כבד נגיפית כרונית כרונית הן: א) קיצור הזמן להפסקת הפרשת החיידקים וסגירת חללי ריקבון, ב) א. ירידה בסימני ציטוליזה וכולסטזיס, ג) ירידה בביטויים מורפולוגיים ספציפיים ולא ספציפיים בדלקת ברקמת הריאה.

אישור עבודה.חומרי עבודת הגמר דווחו ונדונו ב: הקונגרס הרוסי השביעי של רופאי הרופאים "שחפת היום" (מוסקבה, 2003), בקונגרס הבינלאומי של האגודה האירופית לנשימה (Glasgow, 2004), בכנס הבינלאומי "פיתוח שיתוף פעולה בינלאומי במחקר של מחלות זיהומיות" (Novosibirsk, 2004), בכנס הפנימי המדעי והמעשי של NNIIT (Novosibirsk, 2005), בישיבת המועצה המדעית של NNIIT (24 ביוני 2005), בקונגרס הבינלאומי של האגודה האירופית לנשימה. (קופנהגן, 2005), בחברה האזורית של רופאי רופאים (נובוסיבירסק, 31 במאי 2006), בקונגרס הבינלאומי של האגודה האירופית לנשימה (מינכן, 2006), בכנס הרוסי-גרמני השני "שחפת, איידס, דלקת כבד נגיפית" (טומסק, 2007), בכנס יום השנה הבין-אזורי המדעי והמעשי " שירותי בריאות מודרניים: בעיות וסיכויים" (נובוסיבירסק, 2007).

יישום תוצאות המחקר.חומרי העבודה, מסקנותיה והמלצותיה משמשים בתהליך החינוכי של החוג לשחפת בפקולטה ללימודים מתקדמים והמחלקה אנטומיה פתולוגיתהאוניברסיטה הממלכתית לרפואה של נובוסיבירסק. הטקטיקה שפותחה לניהול חולים עם זיהום מעורב מיושמת ב פרקטיקה קליניתהעבודה של המרפאות של מכון המחקר של נובוסיבירסק לשחפת, מכון המחקר של סנט פטרסבורג ל-Pthisiopulmonology, מכון המחקר של יקטרינבורג ל-Pthisiopulmonology, בית חולים מיוחד לשחפת מס' 3 (נובוסיבירסק).

נפח ומבנה עבודת הדוקטורט.העבודה מורכבת ממבוא, 4 פרקים הכוללים סקירה אנליטית של הספרות, תיאור שיטות מחקר ומאפיינים של מטופלים, תוצאות מחקר משלהם ודיון בתוצאות, מסקנות והמלצות מעשיות. עבודת הגמר מוגשת על 232 עמודים של טקסט מודפס, וכוללת 58 טבלאות ו-32 דמויות. אינדקס הביבליוגרפיה מכיל 120 מקורות מקומיים ו-157 מקורות זרים.

תרומתו האישית של המחבר.העבודה בוצעה על בסיס המרפאה של מכון המחקר של נובוסיבירסק לשחפת (מנהל - פרופסור V.A. Krasnov), במחלקה לאנטומיה פתולוגית של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של נובוסיבירסק (ראש המחלקה - אקדמאי של האקדמיה הרוסית של מדעי הרפואה, פרופסור V.A. Shkurupiy), במכון לאימונולוגיה קלינית של הסניף הסיבירי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה (מנהל - אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור V.A. Kozlov), בית חולים קליני לילדים מס' 3 בנובוסיבירסק (רופא ראשי - מועמד למדעי הרפואה N.A. Nikiforova), בית חולים לשחפת מס' 3 בנובוסיבירסק (רופא ראשי - E. I. Vitenkov).

המחבר אסף, עיבד וניתח באופן עצמאי את כל הנתונים שהתקבלו. הניסוי הקליני שנערך אושר על ידי הוועדה האתית המקומית של מכון המחקר נובוסיבירסק לשחפת של Rosmedtekhnologii.

המחבר מביע את תודתו הכנה לעמיתיו במחקר המשותף: פרופסור חבר במחלקה לאנטומיה פתולוגית, NSMU, MD. P N. פילימונוב, ראש מעבדה לאימונולוגיה קלינית, IKI SB RAMS, MD, פרופ. לעומת. קוז'בניקוב, חוקר, המעבדה לאימונולוגיה, NNIIT, Ph.D. V.V. רומנוב, רופאי המעבדה הקלינית והביוכימית של NNIIT, Ph.D. יו.מ. חרלמובה ונ.ס. קיזילובה, ראש מוזר. DIKB מס' 3 Ph.D. כפי ש. פוזדניקוב, עובדי בית החולים NNIIT ושחפת מס' 3 בנובוסיבירסק. המחבר מודה במיוחד למוריו, פרופ. I.G. אורשוב, פרופ. יו.נ. קורונוב ויועצים מדעיים - MD, פרופ. V.A. קרסנוב, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור נ.פ. טולוקונסקאיה.

חומרים ושיטות מחקר

מאפיינים של חולים שנכללו במחקר, המושג של "צפיפות המינון" מחוון.בסך הכל נבדקו במרפאת NNIIT ובבית החולים לשחפת מס' 3 בנובוסיבירסק 566 חולים עם צורות שונות של שחפת ריאתית בשנים 2000-2007.

איור 1 מציג באופן סכמטי את שלבי המחקר.

תמונה 1.תכנית לימודים

מבנה מחקר. בשלב 1 של המחקר - פתרון בעיית הזיהום הנגרמת על ידי הפתוגנים של שחפת והפטיטיס נגיפית B ו/או C. תדירות הגילוי וספקטרום הסמנים האבחוניים של זיהום HBV ו-HCV נקבעו ב-188 חולים אשר התקבלו ברציפות ל-NNIIT בשנים 2002-2003. וב-154 חולים שאושפזו בבית החולים לשחפת מס' 3 בנובוסיבירסק בשנים 2003-2004. עם תקופות שונות של מהלך שחפת ריאתית. שחפת ממושכת כללה חולים שתקופת המעקב שלהם בשירות השחפת הייתה שנה או יותר.

בדקנו את הגורמים הרפואיים והחברתיים הגורמים למהלך שלילי של שחפת ריאתית (במטופלים עם דלקת כבד ויראלית כרונית בהשוואה לחולים ללא דלקת כבד). 224 חולים נבדקו ונצפו פרוספקטיבית במרפאת NNIIT, מתוכם 95 חולים לא סבלו מהפטיטיס (קבוצה 1), 129 חולים סבלו מהפטיטיס B ו-C כרונית (קבוצה 2): B (CHB) - ב-58 חולים, C (CHC) ) - ב-29, B + C (CHC) - ב-42. חולים עם CHB היו מבוגרים יותר (36.3 ± 12.2 שנים) מאלו עם CHC (26.6 ± 5.6 שנים, p = 0.0003) ו-CHCV (29.7 ± 8.7 שנים, p = 0.005). הגיל הממוצע של חולים ללא הפטיטיס היה 30.9 ± 11.2 שנים. מטופלים בקבוצה 1 נבחרו בשיטה מספרים אקראיים. קריטריונים לאי-הכללה: שחפת מוקדית וסיבית-מערית, דלקת ריאות קיזוזית, צורות ראשוניות של שחפת, שחפת כללית, גיל החולים מתחת ל-17 ויותר מ-70 שנים.

בשלב השני של המחקר, בחולים עם פתולוגיה זיהומית משולבת, הוערך הקשר בין הפעילות המורפולוגית של תהליכים פתולוגיים בכבד לבין מאפיינים אימונולוגיים והתגובה לטיפול נגד שחפת. במהלך שבועיים הראשונים לאשפוז, 84 חולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C עברו ביופסיית כבד ניקור. בחולים אלו נקבעו קשרים בין פרמטרים קליניים, ביוכימיים, מורפולוגיים ואימונולוגיים. בנוסף, השווינו את התוצאות של בדיקה אימונולוגית וטיפול באשפוז של חולים אלו ו-49 חולי שחפת שלא חלו בצהבת. הקבוצות לא היו שונות במין, גיל, צורות של תהליך השחפת.

בשלב ה-3 של המחקר - חקר התגובה של מאקרו ומיקרואורגניזם למשטרי טיפול שונים נגד שחפת. מצב מערכת המונואוקסיגנאז בכבד של חולים עם LT שאובחן לאחרונה במהלך טיפול לסירוגין תוך ורידי הוערך בהשוואה לצריכה היומית המסורתית של תרופות נגד שחפת. בדיקת האנטי-פירין נחקרה במהלך שבועיים הראשונים לשהות במרפאת מכון המחקר לשחפת ולאחר 6 חודשים ב-47 חולים מקבוצת הטיפול לסירוגין (על רקע טיפול תוך ורידי 2 פעמים בשבוע) וב-52 מטופלים חדשים שאובחנו בקבוצת הטיפול היומי.

קבענו את התדירות והתזמון של הפיתוח, הספקטרום של עמידות לתרופות משנית (SDR) של Mycobacterium tuberculosis (MBT) בחולים חדשים שאובחנו עם LT (כולל אלה עם הפטיטיס כרונית במקביל) המקבלים כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי. ניתחנו את נתוני בדיקת הרגישות לתרופות של מיקובקטריה ב-76 חולים - מפרשי חיידקים עם LT שאובחן לאחרונה, אשר התקבלו לטיפול במרפאה של מכון המחקר של נובוסיבירסק לשחפת בשנים 2004-2005. כל החולים הללו לא קיבלו טיפול נגד שחפת לפני האשפוז בבית החולים. בחירת המטופלים בקבוצות של טיפול יומי וסירוגין בוצעה באופן אקראי. תקופת המעקב אחר המטופלים הייתה 5-14 חודשים. כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי נקבעה מהימים הראשונים של הטיפול ל-38 חולים (קבוצה עיקרית); צריכה יומית של תרופות נגד שחפת - 38 חולים שהיוו את קבוצת ההשוואה. היו 11 חולים עם CHB ו/או CHC במקביל לשחפת בקבוצה הראשית, ו-8 בקבוצת ההשוואה. תנאי הצפייה בחולים נעו בין 5 ל-14 חודשים (במשך כל זמן השהייה בבית החולים).

בשלב הרביעי של המחקר - ניתוח תוצאות הטיפול בשחפת ריאתית בחולים עם זיהומים חד- ומעורבים, תוך התחשבות במשטרי כימותרפיה שונים (לסירוגין תוך ורידי ומסורתי יומיומי) ופיתוח טקטיקות טיפוליות מיטביות. מידע על בדיקה דינמית קלינית, ביוכימית, רדיולוגית, בקטריולוגית, סרולוגית, ביוכימית, אימונולוגית, מורפולוגית של 224 מטופלים בדינמיקה במהלך הטיפול באשפוז הוכנס לטבלה הסטטיסטית של SPSS. בניתוח שלאחר מכן של משטרי הטיפול המיושמים, התברר שלא כל החולים הצליחו להשלים את משטרי הטיפול נגד שחפת בצורה שבה הוא נקבע. לפיכך, אצל חלק מהחולים נצפתה התפתחות של תגובות לוואי בלתי הפיכות או חמורות לטיפול, אשר אילצו את ביטולן של תרופות נגד שחפת למשך זמן מה, ולאחר מכן בחירה הדרגתית של תרופות ומינונים. במספר חולים אחרים זוהתה עמידות לתרופות MBT במהלך הטיפול, מלווה בסימנים קליניים ורדיולוגיים של התקדמות המחלה, מה שאילץ את השינוי של משטרי הטיפול ומשטרי הטיפול. חילקנו את מספר הימים שכל חולה טופל בתרופות נגד שחפת (מספר מנות) במספר ימי השינה שהם בילו במרפאה, והגענו למדד שקראנו לו "צפיפות המינון". זה איפשר לייחד קבוצה של חולים (X) מתוך 224 חולים שלא ניתן היה לשייך לא לקבוצה המפסקת (פעמיים בשבוע) או לקבוצת הטיפול היומי.

חולים עם "צפיפות מינון" של 0.22 עד 0.3 חולקו לקבוצה A: 128 אנשים (במשך כל תקופת השהות בבית החולים הם עקבו אחר משטר הטיפול פעמיים בשבוע); פחות מ-0.22 ומ-0.31 ל-0.6 - לקבוצה X: 45 חולים (משטר הטיפול שונה מהסיבות המפורטות לעיל); מ-0.61 ויותר - לקבוצה B: 51 חולים (נוטלים תרופות 5-7 פעמים בשבוע). חולים שלא השלימו את מהלך הטיפול באשפוז (שוחררו מוקדם עקב הפרת המשטר; יום השינה שלהם היה בין 8 ימים ל-3 חודשים) לא נכללו בניתוח התוצאות של טיפול נגד שחפת.

כדי לפתח גישה טיפולית יעילה לטיפול באשפוז בחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C במקביל, הערכנו את תוצאות הטיפול עם reaferon-EC כחלק מכימותרפיה מורכבת לסירוגין תוך ורידי ב-134 חולים עם שחפת, ב-92 (68.7% ) מהם - בשילוב עם CG B ו/או C. בחירת החולים בקבוצות ההשוואה בוצעה על פי הקריטריונים של מחקר עוקבה פרוספקטיבי: 67 אנשים קיבלו רפרון והרכיבו את קבוצה I, ו-67 חולים של קבוצה II לא קיבלה רפרון. מהלך הטיפול בריפרון היה 6 חודשים או יותר.

כדי לזהות סימנים להשפעה של טיפול באינטרפרון על המאפיינים של תגובות רקמות בשחפת ריאתית, נבחרו 34 חולים עם LT מסתנן בשלב הדעיכה, אשר עברו בעבר קורס מקדים של 5-6 חודשים של טיפול ב-PTP בשילוב עם ריפרון. , ולאחר מכן בוצע טיפול כריתה כירורגית. בזמן הניתוח, ב-25 חולים מקבוצה זו, התהליך הריאתי היה מיוצג על ידי שחפת, ב-9 - על ידי שחפת סיבית-מערית. קבוצת ההשוואה כללה 35 חולים מנותחים עם שינויים דומים בריאות (שחפת - ב-25 אנשים, מערות סיביות - ב-10 אנשים), אשר טופלו באותם תנאים, אך ללא ריפרון. בבחירת המטופלים בקבוצת ההשוואה ניסינו להתאים את כל הפרמטרים: מין, גיל, אופי תהליך השחפת בזמן הניתוח, האטיולוגיה של הפטיטיס ויראלית כרונית.

מטרת המחקר הייתה החומר הניתוחי של הריאות. פיסות רקמה מדפנות מערות, כמוסות של מוקדים ושחפת, אזורים ללא שינוי מקרוסקופית, עברו בדיקה מיקרוסקופית, הסמפונות נבדקו במקום הצומת שלו לאורך שולי הכריתה. השתמשנו בצביעה המטוקסילין ואאוזין, פיקרופוקסין לפי ואן גיסון בשילוב עם פוקסלין וצביעה של Ziehl-Nelsen על MBT.

כדי להחפץ את המאפיינים המורפולוגיים של רקמת הריאה בחולים מהקבוצות שהושוו, נבדקו תכשירים היסטולוגיים ללא כל מידע על המטופל באותו רגע. התאים המבניים העיקריים של הריאות הוערכו באמצעות התאים שפותחו על ידינו יחד עם MD. תוכניות P.N. Filimonov של מורפומטריה חצי כמותית:

1. אזורים מובלעים של נמק קיסתי (מוקדים וטוברקולומות)
1. בשלות הקפסולה: בוגר - 0 (הפיברוציטים שולטים, סידור צפוף של צרורות קולגן ללא חדירת לימפוציטית, לימפוציטים רק סביב הקפסולה בצורה של אשכולות קטנים נדירים), לא בשל - 1 (הפיברובלסטים שולטים, צרורות הקולגן רפויים, בצקתיים, הקפסולה היא הסתננו בצורה מפוזרת עם תאים חד-גרעיניים)
2. סימנים של נגע ספציפי של הקפסולה: לא - 0, כן - 1 (אזורי קיסוזיס של מבני הקפסולה)
3. חדירת רקמות דלקתיות סביב הקפסולה: פרודוקטיבית מינימלית - 0, פרודוקטיבית בולטת - 1, exudative - 2
2. רקמת ריאה במרחק מהמוקדים של דלקת ספציפית
1. סימנים של ברונכיטיס כרונית: אין - 0, הפוגה - 1 (חדירה חד-גרעינית מוקדית של הרקמה הפריברונכיאלית ללא סימנים של אפיתליוטרופיזם), החמרה - 2 (אופי מפוזר, לעתים קרובות דמוי בום של החדירה הפריברונכיאלית, תערובת משמעותית של תאי פלזמה ונויטרופילים גרנולוציטים בין תאי ההסתננות, סימני פגיעה באפיתל הסימפונות, בצקת סטרומה)
2. אופי חסימתי של ברונכיטיס: לא - 0, כן - 1 (נוכחות של אקסודאט רירי ו/או מוגלתי בלומן של הסימפונות, אפיתליוציטים מפורקים)
3. דלקת ריאות מוקדית: לא - 0, כן - 1 (אזורים נטולי אוויר, אקסודאט בלומן של alveoli, חדירת נויטרופילי של המחיצות הבין-אלוואולריות)
4. דלקת ריאות אינטרסטיציאלית-דסקוואמטית (עיבוי מוקדי או מפוזר של המחיצות הבין-לבלוריות עקב חדירת תאים חד-גרעיניים, היפרפלזיה ופיזור של מקרופאגים אלוויאולריים ו-alveolocytes סוג 2 לתוך לומן של alveoli): לא - 0, מינימלי - 1, בינוני / חמור 2
3. שחפת של הסימפונות: לא - 0, כן - 1 (כל סימני קיסיפיקציה של דופן הסימפונות עם פגיעה באפיתל שלו)
4. פנאומופיברוזיס (שקיעה מוגזמת של המוני קולגן, שגשוג של פיברובלסטים מעלות משתנותבַּגרוּת)
1. פריוואסקולרי ופריברונכיאלי: לא או מינימלי - 0, בינוני - 1, חמור - 2
2. ביניים (מחוץ לחיבור גלוי עם כלי דם וסמפונות): לא - 0, מינימלי - 1, בינוני / חמור - 2.

בדיקת חולים עם שחפת ריאתית.מידע על כל החולים שנכללו במחקר הוכנס לטבלה מיוחדת. הם כיסו נתוני דרכונים, אנמנזה, תלונות ו סימנים אובייקטיבייםמחלות, מחלות נלוות, סיבוכי תהליך השחפת, תוצאות שיטות מחקר מעבדתיות ואחרות, אופי הטיפול ותוצאותיו. הדינמיקה של התסמינים הקליניים של המחלה הוערכה על בסיס נתוני אנמנזה ותוצאות יומיות בדיקות קליניותחולים שנבדקו.

בדיקת הרנטגן כללה צילום רנטגן פנורמי של בית החזה בשתי הקרנות, טומוגרפיה ממוקדת של אזור התגובה הדלקתית של רקמת הריאה, לפי האינדיקציות, טומוגרפיה דיגיטלית ו טומוגרפיה ממוחשבתאיברי החזה. בקרת רנטגן של הדינמיקה של תהליך השחפת בוצעה מדי חודש. תהליך שחפת, המכסה 3 מקטעים או יותר של הריאות, נחשב "נפוץ".

בדיקה בקטריולוגית כללה תרביות כיח עבור MBT ומיקרוסקופ פלואורסצנטי, שבוצעו שלוש פעמים בכניסה ופעמיים בחודש במהלך טיפול נגד שחפת. בחולים עם הפרשת חיידקים, בדיקת הרגישות לתרופות MBT נקבעה עבור כל התרופות נגד שחפת (שורה 1 ו-2) ומחקר זה חזר על עצמו כל חודשיים אם הפרשת חיידקים נמשכה במהלך הכימותרפיה.

ניטור זהיר כזה איפשר לזהות עמידות ראשונית לתרופות ולוודא הופעת עמידות משנית לתרופות של MBT, לבסס את רגע הפסקת הפרשת החיידקים, התמדה של שליליות ליחה, לשפוט את מועד סגירת חללי הריקבון והדינמיקה הרדיולוגית. בקבוצות המושוואות.

היקף הבדיקה לאבחון של הפטיטיס ויראלית.הפטיטיס בחולים זוהה במהלך סקר מיוחדשכלל אנמנזה, תלונות, בחינה אובייקטיבית, ניתוח ביוכימי של דם, בדיקת אולטרסאונד של איברים חלל הבטן, שיטת ניסוי חיסוני אנזימים שאפשרה לזהות סמנים של הפטיטיס B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBeIgG), הפטיטיס C (aHCV total, aHCVIgM, aHCVcoreIgG, aHCVHCVNS4, hepatitis, aHCVHCVNSG, hepatitis סך הכל), תגובת שרשרת פולימראז של דם ורקמת כבד שנלקחה במהלך ביופסיית ניקוב, מחקר מורפולוגי של דגימות ביופסיית כבד.

השימוש התכוף באלכוהול במהלך איסוף האנמנזה כלל אינדיקציות לנטילת משקאות חריפים פעם בשבוע או לעתים קרובות יותר.

מחקר ביוכימיבוצעו על מנתח אוטומטי של מערכת Konelab 20, עם קיבולת של 200 מחקרים פוטומטריים בשעה. השתמשנו בערכות ביוכימיות של Konelab ובחומרי בקרה מ-Thermo Clinical Labsystems, פינלנד.

דינמיקה של מדדי מפתח מצב תפקודיהכבד בוצע על פי בדיקת הדם הביוכימית, שבוצעה עם האשפוז בבית החולים, ולאחר מכן מדי חודש. הוערכו רמת הבילירובין הכולל, הקשור והחופשי, פעילות אנזימי כבד סמן (ALT, AST, GGTP, phosphatase alkaline), אינדקס פרוטרומבין - PTI, פיברינוגן, בדיקת תימול.

חולים עם סמנים של הפטיטיס B ו/או C עברו ביופסיית כבד ניקוב, דלקת וטרשת בתכשירים היסטולוגיים הוערכו על פי R.G. Knodell (1981), V.V. Serov, L.O. סברגינה (1996).

ביופסיית ניקור מלעור של הכבד בוצעה עם מחט מנגיני בהרדמה בחדר הניתוח. חומר הדקירה נשלח למעבדה הפתומורפולוגית. שברי רקמות נקבעו בפורמלין נייטרלי 10%, התייבשו באלכוהול עולים, והוטמעו בפרפין. בחתכים שנצבעו בהמטוקסילין ואאוזין ולפי ואן גיסון, הפעילות של שינויים נקרו-דלקתיים נקבעה על פי עקרונות R.G. Knodell וחב', לפי הסכמה של V.V. Serova, L.O. סברגינה עם תוספת של פרמטרים כגון ניוון שומני של הפטוציטים (0-3 נקודות), נוכחות של גרנולוציטים נויטרופיליים בסינוסים (0-3 נקודות), פרי-תאי (0-3 נקודות) ופיברוזיס פרי-מרכזי (0-3 נקודות) , גופים apoptotic perisinusoidally (0-2 נקודות), חדירת plasmacytic של דרכי הפורטל (0-3 נקודות).

השתמשנו בבדיקת אנטיפירין משופרת המבוססת על B.B. Brodie et al. (1949) כפי ששונה על ידי D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (פטנט המצאה מס' 2004127706/15 מיום 16 בספטמבר 2004).

שיטות מחקר אימונולוגיות.הבדיקה האימונולוגית כללה הערכה כמותית של לימפוציטים ותתי הקבוצות שלהם הנושאים מולקולות CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ באמצעות נוגדנים חד שבטיים המסומנים בפלואורכרומים (FITC, phycoerythrin, peridide-chlorophyll protein) המיוצרים על ידי Sorbent, MedRtonussiak (ארה"ב). הפעילות התפקודית של הקשר מונוציטים-מקרופאג הוערכה על ידי קביעת הגרנולוציטים והמונוציטים שספגו לטקס המסומן ב-FITC, הביטוי של מולקולות HLA-DR (סורבנט, רוסיה) על מונוציטים; כימיluminescence מופעלת וספונטנית תלוית lucigenin של נויטרופילים, התוכן של תאים המייצרים TNF.

ציטומטריה בוצעה באמצעות תוכנית CellQuest (Becton Dickinson, ארה"ב) על מכשיר FACSCalibur (Becton Dickinson, ארה"ב). שיטות אלו בוצעו כמתואר בהוראות יצרן הנוגדנים.

משטרי טיפול נגד שחפת.קבוצת הטיפול לסירוגין קיבלה ארבע תרופות נגד שחפת (ATDs) פעמיים בשבוע: אתמבוטול פומי בשיעור של 20 מ"ג/ק"ג או פירזינאמיד 25 מ"ג/ק"ג, לאחר שעה - סטרפטומיצין תוך שרירי או קנאמיצין במינון של 16 מ"ג/ק"ג. , ועוד לאחר שעה - איזוניאזיד 12 מ"ג/ק"ג תוך ורידי, ולאחר מכן ריפמפיצין 7.5 מ"ג/ק"ג. צפינו ברצף קפדני של רישום תרופות, תוך התחשבות במהירות של יצירת הריכוז המרבי של תרופות בריאות עם דרכים שונותההקדמות שלהם.

הכימותרפיה היומית בוצעה בהתאם לתקנות הקבועות בצו מס' 109 מיום 21.3.03.

על רקע כימותרפיה למשך שישה חודשים או יותר, נחקרה הדינמיקה של תהליך השחפת תוך שימוש בקריטריונים הבאים: קצב הפסקת הפרשת החיידקים וסגירת חללי ריקבון.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה טיפול מורכבחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית נלווית, כולל טיפול לסירוגין עם תרופות נגד שחפת ו-reaferon. על מנת להגביר את יעילות הטיפול הטיפולי בחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C במקביל, נעשה שימוש באינטרפרון-α - reaferon-EC רקומביננטי (Vector-Medica, נובוסיבירסק, רוסיה) במינון של 3 מיליון IU של יבש. חומר מומס ב-50 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית טפטוף פי הטבעת במשך 30 דקות לאחר 15-20 דקות לאחר מתן תוך ורידיתרופות כימותרפיות 2 פעמים בשבוע, בימי הטיפול נגד שחפת.

בממוצע, חולים קיבלו ריפרון במשך 6 חודשים במקביל לטיפול לסירוגין נגד שחפת (פטנט להמצאה מס' 2002131208/14 מיום 20.11.2002).

שיטות מחקר סטטיסטיות.עיבוד סטטיסטי של תוצאות המחקר בוצע על פי שיטות סטנדרטיות באמצעות תוכנת Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 ו-SPSS 12.0. במקביל, נקבעו אינדיקטורים סטטיסטיים כמו הממוצע האריתמטי, סטיית התקן, טעות התקן של הממוצע. בתנאי ההתפלגות הנורמלית (מבחן Kolmogorov–Smirnov), המובהקות הסטטיסטית של ההבדלים (p) נקבעה באמצעות מבחן t Student, מבחן χ של פירסון, מבחן Mann–Whitney u ומבחן זוגי של Wilcoxon. אם בטבלה 2 x 2 לפחות אחד מהתדרים ההשוואה היה קטן מ-5, נעשה שימוש במבחן המדויק של פישר כדי לקבל את הערך של רמת המובהקות שהושגה p.

הסיכון היחסי חושב כיחס השכיחות בקרב אנשים שנחשפו לגורמי סיכון ולא חשופים לגורמי סיכון. יחס הסיכויים (OR) הוגדר כיחס בין הסיכויים לאירוע בקבוצה אחת לבין הסיכויים לאירוע בקבוצה השנייה. הדיוק הסטטיסטי של האומדן של גודל ההשפעה הנצפה הובע באמצעות רווח סמך של 95% (95% CI).

ההסתברות לתוצאה (הפסקת הפרשת חיידקים או סגירת חללים) הוערכה בשיטת קפלן-מאייר (K-M) והשוואה זוגית באמצעות מבחן דירוג לוגריתמי. הנתונים בטבלאות מוצגים כממוצע האריתמטי ± טעות תקן של הממוצע. הבדלים נחשבו מובהקים סטטיסטית בעמוד< 0,05.

תוצאות ודיון

השילוב של שחפת ריאתית ודלקת כבד נגיפית כרונית B ו/או C מהווה בעיה דחופה ברפואה עקב ההתרחשות התכופה, היעדר טקטיקות מפותחות לניהול וטיפול בחולים כאלה, חוסר הידע על הפרוגנוזה של הקורס. ותוצאות של שחפת ריאתית בחולים עם דלקת כבד כרונית במקביל.

מחקרים של מחברים בודדים ותצפיות משלהם מצביעים על שכיחות גבוהה של זיהומי HBV ו-HCV בקרב חולים עם שחפת ריאתית. הנתונים של שיעור זיהוי זה משתנים במידה ניכרת, דבר שניתן להסביר על ידי הבדלים במצב המגיפה (בהתאם לטריטוריה ותקופת הזמן), נפח השיטות המשמשות לאבחון CG וכן הבדלים בהתנות החולים שנבדקו.

אז, Zaretsky B.V. (1997) ו- Kamelzhanova B.T. (2003) מספקים מידע על חולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה. מה שהוביל אותם היה זיהום HBV.

כאשר בחנו 188 חולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה, אשר אושפזו ברציפות ל-NIIT בשנים 2002-2003 (שחפת ריאות מסתננת - 165 אנשים, שחפת ריאתית מפושטת - 19, שחפת ריאתית - 4.), נמצא כי (3 אנשים) היו חיוביים עבור סמן ELISA אחד או יותר לזיהומי HBV ו-HCV. הם היו בסבירות גבוהה בהרבה ללקות בזיהום ב-HCV ו-HBV + HCV מאשר במחקרים שלעיל (טבלה 1).

בשנים 2003 - 2004 154 חולים שאושפזו ברציפות בבית החולים לשחפת מס' 3 של נובוסיבירסק נבדקו לאיתור סמנים של זיהום HBV ו-HCV. מתוכם, ל-74 חולים (48%) היו סמנים. בעיקר גברים נדבקו (65 חולים - 87.8%) בהחמרה צורות כרוניות TL, חולה ממושך. לפיכך, החמרה בתהליך השחפת בצורה של שחפת מפושטת נצפתה ב-7 אנשים (9.5%), הסתננות - ב-15 (20.3%), שחפת סיבית-מערית - ב-19 (25.7%), דלקת ריאות מקרה (כתוצאה מכך). של שחפת סיבית-מערית) - ב-3 (4%), כלומר. בסך הכל, היו 44 (59.5%) חולים ארוכי טווח כאלה. החולים הראשונים שזוהו עם שחפת מפושטת היו 7 (9.5%), עם מסתננים - 23 (31%). הפרופורציות של חולים עם סוגים שונים של הפטיטיס היו זהים בערך (איור 2).

שולחן 1.תדירות ההופעה של סמני ELISA שונים של זיהום HBV ו-HCV בחולים עם שחפת ריאתית לפי מחברים שונים (ב-%)

אינדקס	התוצאות שלנו n = 188	נתוני זרצקי B.V. (1997) n = 266	נתונים מ-Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252
סמני זיהום HBV
- כולל HBsAg בלבד
סמנים של זיהום HCV
סמנים HBV + HCV			אין מידע

הסמנים הבאים זוהו: aHBcorIgM ב-1 (1.35%), HBsAg ב-8 (10.8%), aHBcorIgG ב-48 (64.9%), HBeAg ב-1 (1.35%) ו-HCVIgG ב-50 (67.6)%, ו-HCVIgM - ב-22 (29.7%), כלומר, аHBcorIgG ו- аHCVIgG נתקלו לרוב, וב-22 מתוך 50 חולים עם аHCVIgG (44%), זוהה aHCVIgM, מה שמעיד על פעילות הרבייה האפשרית של נגיף HCV.

בקבוצת החולים הסובלים מ-LT לאורך זמן (n=44), שיעור החולים בזיהום ב-HCV (43.2%) ו-HBV + HCV (43.2%) התברר כגדול, ושיעור החולים ב-HBV הזיהום היה 13.6%. בקבוצת המטופלים עם LT שאובחן לאחרונה (n=30), שיעור האנשים עם זיהום HBV (63.3%) גבר מאשר אלו עם HBV (20%) ו- HBV + HCV (16.7%) (לעומת חולים ארוכי טווח מטופלים p = 0.0001,). לפיכך, בחולים נגועים בנגיף עם שחפת ארוכת טווח, בהשוואה לאלו שזוהו לאחרונה, הסיכונים היחסיים לזיהום HCV (פי 2.2, 95% CI 1.8-2.5), HCV + HBV (פי 2, 6, 95% CI 2.1-3), בעוד שהסיכון היחסי לזיהום HBV, להיפך, יורד (פי 4.6, 95% CI 3.7-5.6). ניתן להסביר זאת בעובדה שחולים הסובלים משחפת במשך זמן רב פי 4.3 מצביעים על שהייה במקומות של שלילת חירות בעבר (p=0.006). כמו כן, תפקיד מסוים בתהליך זה עשוי למלא תדירות גבוהה של צורות אינטגרטיביות של זיהום HBV, שקשה לאבחן.

זיהוי גורמים המצביעים על הדרה חברתית של חולים עם שחפת ריאתית מגביר את הסיכונים היחסיים שלהם לאיתור דלקת כבד נגיפית כרונית B ו-C:

• הֶעְדֵר עבודה קבועה(p = 0.03);
• שימוש לרעה באלכוהול (p=0.009), עישון (p=0.047), שימוש בסמים (p=0.0005);
• שהות במקומות של שלילת חירות בעבר (p = 0.0003);
• היצמדות לקויה לטיפול נגד שחפת (p=0.01).

היעדר תסמינים קליניים של שחפת ריאתית זוהה ב-33 (34.7%) מתוך 95 חולים מקבוצה 1 (עם שחפת ריאתית) ו-53 (41.1%) מתוך 129 חולים מקבוצה 2 (עם דלקת כבד שחפת כרונית במקביל B ו-C) ( p > 0.05, χ2). כלומר, 38.4% מהמטופלים ציינו היעדר תלונות כלשהן. שחפת ריאתית התגלתה כאשר הם עברו בדיקה פלואורוגרפית, לרוב בעת הגשת מועמדות לעבודה.

לרוב, מטופלים מקבוצות 1 ו-2 עם תלונות היו שיעול (62.9%) עם ייצור כיח - (50.4%), חולשה (45.1%), הזעה (41.1%), ירידה במשקל, מצב תת חום, קוצר נשימה פעילות גופנית. פחות שכיחות היו תלונות על חום עד למספרי חום, כאבים בחזה בזמן נשימה ושיעול, אובדן תיאבון. אחת התלונות השכיחות ביותר שדווחו על ידי מטופלים הייתה חום, עלייה בטמפרטורת הגוף מתת-חום למספר חום (50.9%), מה שגרם למטופלים לפנות לעזרה רפואית. התלונה הזונצפתה בתדירות נמוכה משמעותית בחולים עם הפטיטיס: 58 מתוך 129 בהשוואה ל-56 מתוך 95 (p = 0.04, χ2).

מטופלים מקבוצות 1 ו-2 הציגו באופן נדיר תלונות במערכת העיכול בעת הקבלה: 6 מתוך 95 בקבוצה 1 ו-11 מתוך 129 חולים בקבוצה 2 (p = 0.7, χ2). התלונות השכיחות ביותר היו בחילות, כבדות וכאבים בהיפוכונדריום הימני, חוסר תיאבון.

הערכת נתונים פיזיים (קהות צליל הקשה, נשימה שונה, צפצופים על הריאות) בעת הקבלה לא גילתה הבדלים משמעותיים בחולים מהקבוצות שהשוו. לא נמצאו הבדלים בפרמטרים של בדיקת הדם הכללית בקבוצות המושוואות, כמו גם בתדירות הפרשת החיידקים, שזוהתה בקבוצה 1 מתוך 74 (77.9%) מתוך 95, ובקבוצת החולים עם TL. בשילוב עם הפטיטיס B ו-C כרונית - ב-105 (81.4%) מתוך 129 חולים (p = 0.4, χ2).

ראויה לציון העובדה של סיכון גבוה פי 2.2 לעמידות לתרופות לאתמבוטול (עמ'< 0,05) и в 2,9 раза – к канамицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

נוכחות הפטיטיס הייתה בסיכון גבוה פי 3 לרמות גבוהות של ALT (עמ'< 0,01), в 3,3 раза – АСТ (р < 0,001) и в 4,6 раза – ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (r = 0,49, p = 0,000003), АСТ (r = 0,45, p = 0,00002) и ГГТП (r = 0,4, p = 0,00033).

לפיכך, חולי LT עם CG במקביל היו בסבירות גבוהה יותר לסבול מצורות אסימפטומטיות של הפטיטיס B ו/או C כרונית (91.5%), המאופיינת בהיעדר תסמינים כלשהם במערכת העיכול, היעדר או עלייה קלה בפעילות ALT ו-AST (ב 1.25 -2.45 פעמים). הם לא הבחינו בצהבת במהלך כל השהות בבית החולים.

המהלך הסמוי של דלקת כבד כרונית מוביל לעתים קרובות לתת-אבחון ולהערכת חסר של התפקיד של נזק לכבד בשחפת. התברר כי דלקת כבד כרונית משפיעה לרעה על התהליך הריאתי: נוכחות של דלקת כבד נגיפית בחולים עם שחפת ריאתית הפחיתה פי 2 את הסבירות להפסקה מוקדמת (עד 3 חודשים) של הפרשת חיידקים ופי 2.3 הפחיתה את הסבירות ל-x חיובי. -תמונת קרן עם השחרור מבית החולים.

ביופסיית כבד ניקור בוצעה ב-84 חולים עם LT שאובחנו לאחרונה, אשר עם קבלתם למרפאת NNIIT נמצאו כסובלים מ: הפטיטיס כרונית B - 36 (42.9%), C - 23 (27.4%), B + C - 25 ( 29.8%. בקבוצת ההשוואה, היו 49 חולים עם TL ללא סימני הפטיטיס.

נמצאו מאפיינים מורפולוגיים של הפטיטיס בחולים עם שחפת ריאתית: זיהוי תכוף יותר של המרכיב התגובתי של הדלקת - לויקוציטים פולימורפונוקלאריים בין תאי החדיר הדלקתי של דרכי הפורטל והפרנכימה הלובולית; lipofuscinosis, בעיקר חלקים פרי-מרכזיים של האונות; שפע centro-pericentral, לפעמים מלווה בנייוון של trabeculae hepatocytic של החלקים המרכזיים של האונות; פיברוזיס פרי-מרכזי. כל המאפיינים הללו מצביעים, ככל הנראה, על נוכחות של הפרה ארוכת טווח של יציאת ורידים מהכבד בחולים והם גם השתקפות מורפולוגית של שינויים הקשורים לשימוש תכוף יותר באלכוהול ובסמים על ידי חולי הקבוצות הנבדקות (מחצית החולים עם דלקת כבד כרונית משתמשים בווריד - 1/5 מהחולים).

בכל הפרמטרים של ההערכה הכמותית למחצה של שינויים היסטולוגיים בכבד, האינדיקטורים ל-CHC ו-CHCV עלו על אלו של CHB. זה מעניין להשוות שינויים מורפולוגיים, שהם בין מה שנקרא "סמנים מורפולוגיים" של האטיולוגיה של CG. שלשת הסימנים האופייניים ל-CHC (ניוון שומני של הפטוציטים, זקיקים לימפואידים, נזק ל דרכי מרה), היה פחות נפוץ משמעותית בחולים עם CHB. נוכחותם של שני וירוסים (B + C) הובילה לנזק מוגבר בכבד (טבלה 2). הנתונים שלנו מצביעים גם על שלב בולט יותר של כרוניות (פיברוזיס) בזמן המחקר בחולים עם הפטיטיס C כרונית והפטיטיס C כרונית, מה שמאפשר לנו להתייחס לקבוצת חולים זו במוסדות נגד שחפת כקבוצה בשיעור מוגבר. סיכון לפתח תגובות הפטוטוקסיות במהלך טיפול נגד שחפת.

שולחן 2.תוצאות של הערכה חצי כמותית* של פרמטרים פתומורפולוגיים של דגימות ביופסיית כבד בחולים עם הפטיטיס ויראלית

אפשרויות	סוג של הפטיטיס
נמק פריפורטל
נמק לובולרי
ניוון שומני
זקיקים לימפואידים
פגיעה באפיתל של דרכי המרה
פיברוזיס פורטל, שלב
פעילות, תואר
פיברוזיס פרי תאי
Lipofuscinosis

הערות: * - לפי Serov V.V. ו-Severgina L.O. (1996, בתוספת);

** - מבחן מאן-וויטני; # – הבדלים מובהקים סטטיסטית (עמ'< 0,05)

לעתים קרובות, חומרת השינויים המורפולוגיים שזוהו לא התאימה לתמונה ביוכימית וקלינית חיובית, אך היא אפשרה לבסס את פעילות הדלקת ואת השלב של פיברוזיס בכבד, כדי להבהיר את האבחנה של CG בחולים עם TL.

בזמן ביצוע ביופסיית כבד נקב בחולים עם כל סוגי הפטיטיס, דרגת הפעילות המורפולוגית של הדלקת שררה - ב-49 אנשים (58.3%) ומתונה - ב-35 (41.7%) (לפי V.V. Serov, L. O. Severgina) , 1996). יחד עם זאת, התפלגות רמות הפעילות בין הפטיטיס לא הייתה שווה (איור 3), עם CHB הפעילות הייתה נמוכה באופן מובהק סטטיסטית מאשר עם CHC ו-CHCV (p = 0.0001, χ2).

התברר כי עלייה במידת הפעילות המורפולוגית של הפטיטיס (CHC + CHCV בסך הכל) מביאה לירידה בטווח הממוצע להפסקת הפרשת חיידקים: עם פעילות של 2-3 נקודות לפי V. V. Serov, 3.4 חודשים ( 95% CI 2.5-4.3), ועם פעילות של 1 נקודה - 7.4 חודשים (95% CI 4-10.8, p = 0.014, ניתוח קפלן-מאייר).

עם CHC + CHCV ונוכחות של פיברוזיס חמור (3-4 נקודות לפי ישק), הפרשת חיידקים נעצרה בכל 14 החולים, ועם פיברוזיס קלה (1-2 נקודות) רק ב-18 מתוך 25 (p=0, 08, χ2).

נוצר קשר בין סמנים של ציטוליזה בכבד ויעילות הטיפול בשחפת: הפרשת חיידקים הופסקה עם רמה מוגברת של ALT ב-23 מתוך 24 חולים (TL + CG), ועם תקין - ב-9 מתוך 15 (p=0.016 ,) ; החללים נסגרו (טיפולית) עם רמת ALT מוגברת ב-23 מתוך 24 חולים (TL + CG), ועם רמה רגילה מתוך 11 מתוך 20 (p=0.0045,). מגמה דומה נמצאה עבור AST. לפיכך, עם שיעורים גבוהים יותר בתחילה של פעילות ביוכימית של הפטיטיס, התגובה לטיפול בתהליך השחפת הייתה גבוהה יותר.

היעדר או חומרה חלשה של ביטויים מורפולוגיים וביוכימיים של CG, כלומר. סוג התגובה ההיפו-רגנרטיבי של המקרואורגניזם לזיהום ויראלי מצביע על כישלון מנגנוני ההסתגלות והחסינות, אשר אינו מאפשר למטופל להשיג תרופה קלינית מלאה לשחפת ריאתית.

עם נויטרופיליה קלה של הסינוסואידים, רק ל-2 חולים מתוך 44 לא היו חללים סגורים, ועם נויטרופיליה משמעותית, 10 מתוך 34 (p = 0.007, χ2). נויטרופיליה סינוסואידית משקפת הן את הרמה הכוללת של נויטרופילים בדם והן את חומרת המרכיב התגובתי של הפטיטיס, ויכולה להיות קשורה במידה רבה למחלת כבד אלכוהולית. הנתונים מצביעים על כך שעם מרכיב תגובתי בולט יותר של הפטיטיס, התחדשות הריאות נפגעת: חללי הריקבון נסגרים לעתים קרובות יותר בנוכחות רמה מינימלית של נויטרופיליה סינוסואידית בהשוואה לרמה משמעותית (OR 8.8; 95% CI 1.8-43.5) .

בדוגמה של חולי שחפת ריאתית עם CHC ו-CHCV במקביל, נמצא כי בנוכחות ליפופוסצינוזה חמורה של הפטוציטים, החללים לא נסגרו ב-3 מתוך 5 חולים, בעוד שבמקרה של ליפופוסצינוזה קלה או היעדרה, רק ב-5 מתוך 41 (p = 0.042, χ2). lipofuscinosis חמור של הפטוציטים יכול גם להפוך לסמן של סיכון מוגבר לשמירה על הפרשת bacilli: בנוכחות פרמטר זה, הפרשת חיידקים פסקה אצל מטופל 1 מתוך 4, ובהיעדר פרמטר זה, ב-31 מתוך 35 (p = 0.015, χ2), כלומר. נויטרופיליה סינוסואידית חמורה וליפופוסצינוזה של הפטוציטים הם גורמים שליליים המשפיעים לרעה על הפרוגנוזה של שחפת ריאתית.

באנשים ללא דלקת כבד, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בסבירות להשגת התוצאה של TL (סגירת חללים) בין שתי הקבוצות עם רמות שונות של לימפוציטים בדם CD4+, בעוד בחולים עם הפטיטיס כרונית במקביל (תקופת סגירת החללים בתוך תקופה של לא יותר מ-6 חודשים, סגירה באמצעים טיפוליים) היו הבדלים כאלה: ברמת CD4+ (בכניסה) של פחות מ-400 תאים, התקופה הממוצעת של סגירת חלל הייתה 5.4 חודשים (95% CI 4.7-6.1 ), וברמה של יותר מ-400 תאים, 3.6 חודשים (95% CI 3-4.1, p = 0.013, K-M). אותו דפוס נמצא עבור ספירת לימפוציטים כוללת של פחות מ-1000/mcL בחולים עם דלקת כבד כרונית במקביל: זמן הסגירה החציוני היה 5.6 חודשים (95% CI 4.9-6.3), בעוד שבאנשים עם ספירת לימפוציטים גבוהה יותר, משך הזמן היה 3.6 חודשים (95% CI 3-4.1, p = 0.01, K-M). בעת חישוב תנאי סגירת החללים בריאות באמצעים טיפוליים בכל החולים (כולל אלה ללא CG), נמצא גם כי עם רמת לימפוציטים כוללת של פחות מ-1000 ל-μl, התאריכים לסגירת החללים התארכו ב- כמעט חודשיים בהשוואה לחולים בהם רמת הלימפוציטים עלתה על 1000 ל-µL (6.9 חודשים, 95% CI 5.6-8.1 ו-5.1 חודשים, 95% CI 4.3-5.9, p = 0.036, K-M). התוצאות שהתקבלו מצביעות על כך שבאנשים עם לימפפניה מוחלטת ו-CD4+ (הקשורה, כפי שניתן לשער, עם נוכחות של זיהומים הפטוטרופיים ואחרים, תת משקל, שימוש בסמים וכו'), תהליכי תיקון הריאות מואטים בבירור.

הוכח כי בחולים עם TL בשילוב עם CG, מהלך לא חיובי של שחפת נצפה עם:

• נוכחות CHC או CHV בהשוואה לנוכחות CHB;
• רמה נמוכה של פעילות מורפולוגית של הפטיטיס בהשוואה לפעילות בינונית או גבוהה;

• פיברוזיס קל בכבד בהשוואה לבינוני או חמור;
• רמות נורמליות ALT ו-AST בהשוואה לרמות גבוהות;
• נויטרופיליה חמורה בסינוסואידים של הכבד בהשוואה לקטנה;
• lipofuscinosis בולט של hepatocytes בהשוואה חלש או נעדר;
• רמת המספר הכולל של לימפוציטים היא פחות מ-1000 ל-μl ורמת CD4+ היא פחות מ-400 תאים ל-μl בהשוואה לרמתם הגבוהה.

יש לקחת בחשבון את הסימנים המפורטים לעיל בעת בחירת הטקטיקה של ניהול וטיפול בחולים עם LT עם דלקת כבד כרונית נלווית. נושאים אלה חריפים עבור רופאים מעשיים, מכיוון שהם אינם נלמדים ודורשים דיון מיוחד. ידוע כי תרופות נגד שחפת גורמות לתגובות שליליות, מהן החמורות ביותר בחומרתה ו השלכות אפשריותכוללים נוירו-טוקסי. לפי משין מ' יו' ואח'. (2004) במהלך כימותרפיה משולבת יש הפרה של הרקע המטבולי הכללי (הומאוסטזיס) של הגוף, העבודה של האיברים העיקריים של מערכת ניקוי הרעלים - הכבד והכליות. הפרה של תפקודי הכבד במהלך הטיפול בתרופות נוגדות שחפת נובעת מכך שתרופות רבות עוברות בו חילוף חומרים, וזה גורם להשפעות הכבד שלהן, המאופיינת בהפרה של הפונקציות האנטי-רעילות, סינתטיות חלבון של הכבד, הפיך. עלייה באנזימי האינדיקטור - ALT, AST, GGTP, פוספטאז אלקליין, בילירובין כולל וישיר. התברר שבדיקת אנטי-פירין פשוטה מאוד, לא פולשנית וקלה לפירוש, המתבצעת בדינמיקה במהלך טיפול נגד שחפת, מאפשרת לחזות התפתחות של תגובות שליליות בחולי שחפת.

על פי נתוני בדיקת האנטיפירין, נרשמה ירידה מובהקת סטטיסטית בפעילות MOS בכבד (עלייה במחצית החיים של אנטיפירין (p=0.001), ירידה בקבוע האלימינציה (p=0.001)) בחולי LT. במהלך טיפול יומי נגד שחפת (n=52) בהשוואה לקבוצת המטופלים טיפול לסירוגין (n=47). השכיחות של תגובות שליליות בקבוצת הטיפול היומי הייתה גם גבוהה יותר באופן משמעותי, כאשר תגובות רעילות שולטות, הדורשות ביטול של תרופות כימותרפיות וטיפול פתוגנטי ארוך טווח (מ-2 שבועות עד 3 חודשים) (OR 4.3, 95% CI 1.8-10.5 ) (שולחן 3).

שולחן 3מאפיינים של תגובות שליליות בחולים מהקבוצות המושוואות על רקע טיפול נגד שחפת

חולים	תגובות אלרגיות	תגובות רעילות			תגובות רעילות-אלרגיות
		נוירוטוקסי		רעיל לכבד
		חומרה בינונית	כבד במיוחד
קבוצת טיפול יומית (n = 52)
קבוצת טיפול לסירוגין (n = 47)

בקבוצת הטיפול לסירוגין, נצפו בעיקר תגובות אלרגיות, שנעצרו במהירות על ידי מינוי תרופות לחוסר רגישות (1-2 ימים).

טבלה 4 מציגה נתונים המצביעים על עלייה ברמת הסמנים הביוכימיים של ציטוליזה וכולסטזיס בחולים על רקע כימותרפיה יומית, בניגוד לקבוצת הטיפול לסירוגין.

כל העובדות הללו מצביעות על היתרון החשוב ביותר של טכניקת הכימותרפיה לסירוגין תוך ורידי – סבילות טובה יותר שלה בשל עומס תרופות מופחת על גופו של המטופל. גישה זו לטיפול ב-TL היא הבלתי מזיקה מבין הקיימות כיום, שכן היא אינה משפיעה על פעילות מערכת המונואוקסיגנאז של הכבד, אינה גורמת לביטויים של ציטוליזה וכולסטזיס אצל המטופל. יש להמליץ ​​על השיטה של ​​כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי בטיפול בחולים עם שחפת ריאתית בשילוב עם דלקת כבד כרונית כחוסכת ומונעת השפעות רעילות בכבד שנפגע.

בחולים עם LT עם דלקת כבד כרונית נלווית עם רמות "נורמליות" של ALT ו-AST, שיעור השבתת האנטיפירין היה גבוה יותר מאשר בחולים עם רמות גבוהות של סמני ציטוליזה, ולא השתנה במהלך הטיפול נגד שחפת. אולי אחת הסיבות לרמות ה"נורמליות" של ALT ו-AST בחולים עם הפטיטיס כרונית היא היכולת הגנטית להשבית במהירות את הקסנוביוטיקה, כולל סמנים ביוכימיים אלו. נראה כי קצב חילוף החומרים הגבוה בחולים אלו אחראי לרמות הנורמליות (הנמוכות) של ALT ו-AST. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחולים כאלה, שכן יש להם אותה תדירות של תגובות לוואי לכימותרפיה כמו בחולים עם CG שיש להם רמות ALT ו-AST מוגברות (תגובות שליליות התרחשו ב-3 מתוך 11 חולים עם רמות ALT תקינות). ו-AST וב-3 מתוך 12 חולים עם ערכים מוגברים של סמנים ביוכימיים אלו (p=1.0, TTP)), ושיעור גבוה של אי-אקטיבציה של תרופות כימותרפיות עלול להוביל לכשלים בטיפול ב-LT, להתפתחות של VLU mycobacteria .

טבלה 4פרמטרים ביוכימיים של דם בחולים מקבוצות השווות

עם האשפוז בבית החולים ולאחר 3 חודשים של אנטי שחפת

חולים ביוכימי אינדיקטורים		קבוצה יומית- הטיפול (n = 52)		קבוצה לסירוגין. טיפול (n=47)		טווח של ערכים נורמליים
סך הבילירובין (מיקרומול/ליטר)
	בדינמיקה
ALT (U/l)
	בדינמיקה
AST (U/l)
	בדינמיקה
GTP (U/l)
	בדינמיקה

הערות: * - השוואה של הבדלים בוצעה באמצעות מבחן הצמד Wilcoxon

# - הבדלים מובהקים סטטיסטית בהשוואה לערכי הבסיס (עמ'< 0,05)

בשנים האחרונות הצביעו חוקרים על כך שערך ה-ALT בסרום אינו מתאם לחומרת מחלת הכבד והוא כשלעצמו בעל ערך פרוגנוסטי מועט (Kaplan M. M., 2002). למרות שרמות ALT גבוהות קשורות בדרך כלל לנזק משמעותי להפטוציטים, ערך נמוךפעילות ALT לא תמיד מעידה על מחלת כבד קלה. מחקרים הראו של-1-29% מהחולים עם זיהום HCV ורמות ALT תקינות יש פיברוזיס בשלב 3-4 לפי נתוני ביופסיה (Bacon B. R., 2002). שיפמן וחב'. (2000) גילה נזק מתקדם לכבד (פיברוזיס מגשר/שחמת) ב-11.4% מהחולים עם פעילות ALT תקינה, ושינויים דלקתיים בדרכי השער ב-25.7% נוספים. אחד ההסברים לתופעה זו, לדעתנו, עשוי להיות השבתה המואצת של ALT ו-AST על ידי מערכת המונואוקסיגנאזות "מטבוליזרים מהירים".

לפיכך, קשה להפריז בחשיבותה של בדיקת האנטי-פירין, המאפשרת לקבוע את קצב חילוף החומרים בחולה עם שילוב של LT ו-CG במהלך טיפול בתרופות רעילות נגד שחפת, כאשר מאחור ניתן להסתיר נזק חמור לכבד. הערך התקין של ALT ו-AST.

בחולים עם פעילות מתונה של דלקת כבד כרונית, בהשוואה לחולים עם פעילות דלקתית מינימלית (לפי תוצאות ביופסיית כבד), במהלך הטיפול נגד שחפת, נטייה לעיכוב קצב השבתת האנטיפירין, לירידה בכבד התגלתה פעילות MOS (טבלה 5). הדבר לא השפיע על שכיחות תופעות הלוואי בחולים אלו, שכן רובם (7 מתוך 9) טופלו על פי שיטת הטיפול לסירוגין. תגובות לוואי התרחשו ב-3 חולים עם פעילות CG מינימלית וב-3 חולים עם פעילות CG מתונה (p=0.9, TTF).

טבלה 5הפרמטרים הפרמקוקינטיים העיקריים של בדיקת אנטי-פירין בחולים עם שחפת ריאתית עם פעילות הפטיטיס מינימלית ומתונה בקו הבסיס ובמהלך טיפול נגד שחפת

חולים אינדיקטורים	מינימום פעילות בתחילה	לְמַתֵן. פעילות בתחילה		מינימום פעילות בדינמיקה (n = 14)	לְמַתֵן. פעילות בדינמיקה (n = 9)
פינוי (מ"ל/שעה/ק"ג)
קבוע חיסול (שעה-)

הערה: * - מבחן מאן-וויטני

תגובות שליליות אובחנו ב-32 מתוך 76 (42.1%) חולי LT ללא הפטיטיס וב-6 מתוך 23 (26.1%) חולים עם דלקת כבד כרונית במקביל (р = 0.26, χ2).

משטרים לסירוגין (לסירוגין) של תרופות נגד שחפת מובילים לפיתוח עמידות לתרופות משנית (SDR) ב-Mycobacterium tuberculosis. עם זאת, סוגיה זו אינה סגורה: ישנם מחקרים על קורסים קצרים של כימותרפיה לסירוגין המפריכים את הדעה הנ"ל. על מנת לחקור את השכיחות והספקטרום של VLU של mycobacterium tuberculosis בחולים חדשים עם TL המקבלים כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי בהשוואה לחולים דומים בקבוצת הטיפול היומי, בדיקה בקטריולוגית 76 חולי הפרשת חיידקים, 38 מהם השתייכו לקבוצת הטיפול היומי ו-38 לקבוצת הטיפול לסירוגין.

כתוצאה מכימותרפיה, הפרשת חיידקים נעצרה ב-36 (94.7%) מטופלים מהקבוצה הראשית וב-34 (89.5%) מקבוצת ההשוואה לאחר ממוצע של 3.17 ± 0.4 ו-2.7 ± 0.5 חודשים, בהתאמה (p = 0.17, מבחן U-Man-Whitney). הפרשת חיידקים בזמן השחרור מבית החולים נותרה ב-2 חולים מהקבוצה הראשית וב-4 חולים בקבוצת ההשוואה.

במהלך של כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי, VLU התרחש ב-5 (13.2%) מטופלים, מתוכם אחד סבל עמידות לתרופות. בקבוצת הטיפול היומי התפתח VLU ב-4 אנשים (10.5%), מתוכם MDR התפתח ב-3. משך הזמן הממוצע של הופעת VLU היה 3 ± 0.3 ו-2 ± 0 חודשים, בהתאמה (p = 0.03, Mann–Whitney u-test).

לפיכך, השכיחות של VLU עם כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי זהה לזו של תרופות יומיות נגד שחפת דרך הפה, אך עמידות משנית לריבוי תרופות מתפתחת בתדירות נמוכה יותר. במהלך כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי, VLU מופיע לאט יותר מאשר בכימותרפיה יומית.

הערכנו באופן חיובי את העובדה שלא זוהה VLU ל-Rifampicin בקבוצת הטיפול לסירוגין (למעט חולה אחד עם עמידות שניונית לריבוי תרופות), שכן ידוע שעמידות לתרופה לתרופה זו מביאה לעלייה משמעותית במספר הכישלונות בטיפול. הישנות של התהליך, אפילו עם משטרי כימותרפיה סטנדרטיים עם 3 או 4 תרופות (Spinal M.A., 2000). מומחי WHO מדגישים כי ריפמפיצין הוא רכיב מפתחכימותרפיה מודרנית בשחפת והתרופה החשובה ביותר במשטר קצר טווח (טומן, 2004). בקבוצת הטיפול היומי, נצפתה עמידות משנית למספר תרופות ב-3 מטופלים ובמטופל 1, עמידות לתרופות ל-Rifampicin, Rifabutin ו-Prothionamide. בהתבסס על תוצאות אלו, התקבלה מסקנה כי מתן תוך ורידי של rifampicin מונע התפתחות של VLU לתרופה זו, המספקת אפקט עיקור של כימותרפיה בחולים עם שחפת.

בעזרת מחוון "צפיפות המינון" של תרופות נגד שחפת, בוצעה חלוקה אובייקטיבית של החולים לקבוצות של טיפול לסירוגין (A) ויומי (B) על מנת להעריך את תוצאות הטיפול ב-LT בהם. אינדיקטור זה איפשר לזהות קבוצת ביניים של חולים עם משטר טיפול משתנה (קבוצה X) ולנתח את הגורמים הפרוגנוסטיים הבלתי חיוביים שלהם למהלך של שחפת ריאתית.

כך, בקבוצה X היו יותר חולים עם מחלת ריאות דו-צדדית מפושטת (p=0.02, TTF), עם ביטויים קליניים של שחפת: הופעה חריפה של המחלה (p=0.036), חוסר תיאבון (p=0.08, TTF), auscultatory - גלים רטובים ויבשים על הריאות (p = 0.069,), כמעט מחצית מהחולים בודדו MBT עם עמידות לריבוי תרופות (p = 0.07, TTF). כאשר ניתחו את האינדיקטורים ליעילות של כימותרפיה, הם ציינו ירידה בשיעור הפסקת הפרשת החיידקים (p=0.005, K–M) וסגירת חללי ריקבון (p=0.047, K–M) בהשוואה לחולים ב-. קבוצות טיפול לסירוגין ויומיומיות.

לחולים משתי הקבוצות האחרות (A ו-B) הייתה תמונה קלינית דומה של שחפת ריאתית ואותו שיעור בערך של הפסקת הפרשת חיידקים וסגירת חללי ריקבון. עם זאת, היו יותר חולים בקבוצת הטיפול לסירוגין עם סגירה מוחלטת של החללים מאשר בקבוצת הטיפול היומי (p = 0.012, χ2) (טבלה 6).

טבלה 6סגירת חללי ריקבון בחולים מקבוצות שונות

סוגרים את הריקבון			קבוצה X (n = 37)
חלקי
לא נסגר

עם עלייה ב"צפיפות המינון", נצפתה עלייה בתדירות ההתפתחות ובחומרת התגובות הרעילות (p = 0.0001, TTF) (טבלה 7). לא היה מתאם בין התפתחות תגובות רעילות לבין נוכחות של דלקת כבד כרונית נלווית (p = 0.78, χ2). בחולים עם תגובות רעילות, היעילות של טיפול נגד שחפת הייתה גרועה יותר בהשוואה לחולים ללא תגובות רעילות: נמצאה עלייה בזמן סגירת חללי הריקבון בחולים מקבוצה B וקבוצה X בהשוואה לקבוצה A (p= 0.059, K-M) ועלייה בזמן להפסקת הפרשת חיידקים בחולים מקבוצה X בהשוואה לקבוצות A ו-B (p = 0.04, K-M). זה לא נצפה בחולים ללא תגובות רעילות בקבוצות השווות. בשל העובדה שברוב החולים התפתחו תגובות רעילות במהלך 10-14 ימי האשפוז הראשונים (32 מתוך 40 חולים), השיטה הטובה ביותר למניעת התפתחות תגובות רעילות הייתה השיטה לסירוגין של מתן תרופות נוגדות שחפת. ימים ראשונים לטיפול.

טבלה 7סבילות לטיפול נגד שחפת בחולים מקבוצות שונות

סבילות נגד שחפת	קבוצה A (n = 113)
משביע רצון
לא מספק, - כולל:
תגובות אלרגיות
תגובות רעילות
תגובות רעילות-אלרגיות

הערה: * – χ2 של פירסון; # – הבדלים מובהקים סטטיסטית (עמ'< 0,05)

על מנת לפתח אסטרטגיית ניהול יעילה לחולי שחפת עם הפטיטיס B ו-C במקביל, בדיקה והערכה מקיפה של יעילות הטיפול שלהם עם ריפרון (אינטרפרון) במינון של 3 מיליון IU בטפטוף פי הטבעת בימי בוצע טיפול תוך ורידי לסירוגין נגד שחפת (פעמיים בשבוע).

בקבוצת החולים שטופלו בריפרון (קבוצה I), היו יותר חולים שהשיגו את הפסקת הפרשת החיידקים בשלב הטיפולי, ובזמן מוקדם יותר בהשוואה לקבוצה II (מוקדם יותר ב-1.8 חודשים, p=0.02). כאשר ניתחו את קצב הפסקת הפרשת החיידק באמצעים טיפוליים בקרב חולים עם דלקת כבד כרונית נלווית, ההבדלים בין הקבוצות התבררו גם כמשמעותיים סטטיסטית. בקבוצה I, מתוך 46 חולים עם שחפת ריאתית, MBT+, עם CG B ו/או C במקביל, הפרשת חיידקים הופסקה במהלך שהותם בבית החולים ב-43 (93.5%). בקבוצה II, מתוך 37 חולים עם TL, MBT+, עם CG B ו/או C במקביל, הפרשת חיידקים הופסקה במהלך האשפוז ב-27 (73.0%). הפרשת חיידקים לא פסקה (מקרים מצונזרים) ב-3 (6.5%) ו-10 (27.0%) חולים עם CG במקביל, בהתאמה (p=0.01, TTF).

ל-53 חולים מקבוצה I ול-59 חולים מקבוצה II היו חללי ריקבון. במהלך השהות והטיפול במרפאת NNIIT, חללי הריקבון נסגרו טיפולית ב-47 מטופלים מקבוצה I בממוצע לאחר 5.2 ± 0.4 חודשים, בעוד שבקבוצה II - ב-42 מטופלים בממוצע לאחר 6.6 ± 0.5 חודשים היו 6 (11.3%) מקרים מצונזרים (כלומר, אלו שלא הגיעו לסגירת חללי הריקבון במהלך כל השהות בבית החולים) בקבוצה I (11.3%), בקבוצה II - 17 (28.8%). עבור חולי TL עם דלקת כבד כרונית במקביל המטופלים בריפרון, סגירה מוקדמת יותר של חלל הריקבון אופיינית בהשוואה לקבוצת החולים שלא טופלו בריפרון (מוקדם יותר ב-1.4 ​​חודשים, p = 0.045). בקבוצה I, מתוך 44 חולי LT עם CG B ו/או C במקביל, התרחשה סגירה מוחלטת של ריקבון במהלך שהותם בבית החולים ב-38 (86.4%). בקבוצה II, מתוך 35 חולים עם TL עם CG B ו/או C במקביל, חללי הריקבון נסגרו לחלוטין במהלך שהותם בבית החולים ב-24 (68.6%). החללים לא נסגרו (מקרים מצונזרים) ב-6 (13.6%) ו-11 (31.4%) חולים, בהתאמה (p=0.05, TTF).

במהלך הטיפול בריפרון, נצפתה ירידה בסמנים של ציטוליזה וכולסטזיס (איור 4), שלא נצפתה בקבוצת ההשוואה (איור 5).

הערה: # - הבדלים מובהקים סטטיסטית (עמ'< 0,05)

טיפול עם reaferon בחולים תרם לנורמליזציה מוקדמת יותר של פרמטרי ההמוגרמה בהשוואה לחולים מקבוצה II (p = 0.048, K-M).

ב-45 מטופלים מקבוצה I וב-37 מטופלים מקבוצה II עם זיהום מעורב, בוצעה בדיקה אימונולוגית בתחילת הטיפול ולאחר 4 חודשי טיפול, שכללה הערכה כמותית של לימפוציטים ותתי הקבוצות שלהם הנושאים CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, מולקולות CD19+ (טבלה שמונה).

בחולים מקבוצה I, במהלך הטיפול בריפרון, נרשמה עלייה בתכולת הלימפוציטים ותתי הקבוצות שלהם CD3+, CD4+, CD8+, CD19+. בקבוצת ההשוואה (Group II), לא נמצאו שינויים משמעותיים במספר הלימפוציטים ותתי הקבוצות שלהם במהלך הטיפול נגד שחפת, למעט עלייה בתכולת לימפוציטים CD8+. כלומר, השיפור הקליני והביוכימי נמצא בקורלציה עם עלייה בתכולת תאי הדם החיסוניים בחולים במהלך הטיפול בריפרון.

חלק מהמטופלים בקבוצת ה-reaferon (n=34) ובקבוצת ההשוואה (n=35) עברו ניתוחי כריתה לאחר 5-6 חודשים של טיפול נגד שחפת. החומר הניתוחי של הריאות עבר בדיקה היסטולוגית, קידוד מראש, כך שלפתולוג לא היה מידע על המטופל בזמן המיקרוסקופיה. תוצאות המורפומטריה הוצגו כציונים וטבלאות מגירה שימשו להערכתן עם החישוב של קריטריון 2 (או המבחן המדויק של פישר). התוצאות שהתקבלו מוצגות בטבלאות 9 ו-10.

טבלה 8התוכן של תת-האוכלוסיות העיקריות של לימפוציטים בדם של חולים מקבוצות I ו-II בקו הבסיס ולאחר 4 חודשי טיפול

(אלפים בµl)	תורמים (n=68)	קבוצה I (n = 45)			קבוצה II (n = 37)
			לאחר 4 חודשים			לאחר 4 חודשים
לימפוציטים

הערה: * - מבחן Wilcoxon מזווג לקבוצה I; ** - מבחן Wilcoxon מזווג לקבוצה II; # - הבדלים מובהקים סטטיסטית בהשוואה לערכי הבסיס (עמ'< 0,05)

טבלה 9הערכה של בדיקה מיקרוסקופית של רקמת הריאה שנכרתה עצמה במקום של נגע ספציפי בחולים מהקבוצות השווות

חולים		קבוצת Reaferon (n = 34)	קבוצת השוואה (n = 35)
בשלות הקפסולה
	לֹא מְפוּתָח
נגע ספציפי של הקפסולה	חָסֵר
דלקת סביב הקפסולה	מינימום פרודוקטיבי
	מבוטא פרודוקטיבי
	אקסודטיבי

< 0,05)

טבלה 10הערכת בדיקה מיקרוסקופית של רקמת ריאה שנכרתה מחוץ לאתר של נגע ספציפי בחולים

השוו קבוצות

חולים		קבוצת ריפרון	קבוצת השוואה (n = 35)
ברונכיטיס כרונית	הֲפוּגָה
	הַחמָרָה
חסימה של הסימפונות	חָסֵר
דלקת ריאות מוקדית	חָסֵר
דלקת ריאות Desquamative Interstitial	חָסֵר
	מִינִימוּם
	הביע
שחפת של הסימפונות	חָסֵר
שינויים פיברוטיים לאורך הכלים והסמפונות	מִינִימוּם
	לְמַתֵן
	הביע
פיברוזיס אינטרסטיציאלי	חָסֵר
	מִינִימוּם
	הביע

הערה: * – χ2 של פירסון; ** - TTF; # – הבדלים מובהקים סטטיסטית (עמ'< 0,05)

בחולים מקבוצת ה-reaferon נמצאה לעתים קרובות יותר כמוסה בוגרת של מיקוד השחפת, נצפתה פחות חומרת דלקת סביב הקפסולה, וביטויים של ברונכיטיס כרונית, חסימת סימפונות ושחפת ממקום הניתוק היו פחות שכיחים ב רקמת הריאה שמסביב מאשר בקבוצת ההשוואה. התוצאות המורפולוגיות שהתקבלו מצביעות על כך שהשימוש בריפרון יחד עם כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי בחולים עם שחפת מלווה בירידה בביטוי הדלקת הן ישירות במוקד השחפת והן מרחוק.

הנתונים הקליניים, הביוכימיים, האימונולוגיים והמורפולוגיים לעיל מדגימים את היעילות הטיפולית הגבוהה והסבילות הטובה של ריפרון בחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד נגיפית כרונית כרונית ומאפשרים לנו להמליץ ​​עליו לשימוש מעשי.

מסקנות

1. שיעור החולים בבתי חולים נגד שחפת בהם זוהו סמנים של הפטיטיס B ו-C נגיפי נע בין 32 ל-48%. שחפת ריאתית שהתגלתה לאחרונה קשורה לסיכון יחסי מוגבר לזיהום HBV, וזיהום נוכחי ארוך טווח - HCV ו-HCV + HBV.

2. זוהו גורמים רפואיים וחברתיים הקשורים למהלך הבלתי חיובי של שחפת ריאתית:

2.1. חולים עם שחפת ריאתית וסימנים של חוסר הסתגלות חברתי (היעדר עבודה קבועה; שימוש לרעה באלכוהול, עישון, שימוש בסמים; מאסר בעבר; היצמדות לקויה לטיפול נגד שחפת) בעלי סיכונים יחסיים לדלקת כבד ויראלית כרונית.

2.2. השילוב של שחפת ריאתית ודלקת כבד כרונית B ו-C מאופיין בתסמינים קלים בעיקר של שיכרון שחפת ללא תגובה לטמפרטורה, תדירות גבוהה של הפרשת חיידקים עם סיכון יחסי לפתח עמידות לתרופות לאתמבוטול וקנאמיצין, מהלך קליני אסימפטומטי של הפטיטיס. עם רמות גבוהות של ALT, AST ו-GGTP.

2.3. נוכחות של הפטיטיס נגיפית בחולים עם שחפת ריאתית מפחיתה פי 2 את הסבירות להפסקה מוקדמת (עד 3 חודשים) של הפרשת חיידקים ופי 2.3 מהסבירות לתמונת רנטגן חיובית עם השלמת שלב האשפוז של הטיפול.

3. בחולים עם שחפת ריאתית בשילוב עם הפטיטיס כרונית, נצפה מהלך לא חיובי של שחפת ב: נוכחות CHC או CHCV בהשוואה ל-CHB; פיברוזיס קל בכבד בהשוואה לבינוני או חמור; רמה נמוכה של פעילות מורפולוגית של הפטיטיס בהשוואה לפעילות בינונית או גבוהה; רמות "נורמליות" של ALT ו-AST בהשוואה לרמות גבוהות; נויטרופיליה חמורה בסינוסואידים של הכבד בהשוואה לקטנה; lipofuscinosis בולטת של הפטוציטים בהשוואה לחלש או היעדרו; רמת המספר הכולל של לימפוציטים היא פחות מ-1000 ל-μl ורמת CD4+ היא פחות מ-400 תאים ל-μl בהשוואה לרמתם הגבוהה.

4. טיפול נגד שחפת לסירוגין תוך ורידי אינו מעכב את פעילות מערכת המונואוקסיגנאז בכבד בהשוואה לטיפול קונבנציונלי יומיומי, הקשור קלינית לירידה במספר סיבוכים של תרופות רעילות (OR 4.3; 95% CI 1.8-10.5) .

5. תדירות ההתפתחות של עמידות לתרופות משנית הייתה דומה במשטרי טיפול שונים (לסירוגין תוך ורידי ומסורתי יומיומי). בטיפול כימותרפי לסירוגין תוך ורידי, הסיכון לתנגודת רב-תרופתית משנית מופחת, VLU מופיע לאט יותר מאשר בכימותרפיה יומית, בממוצע לאחר 3 חודשים מתחילת הכימותרפיה, החופף לזמן הפסקת הפרשת החיידקים בחולים משתי הקבוצות.

6. בעת ניתוח תוצאות הטיפול בשחפת ריאתית בחולים עם זיהומים חד ומעורבים, תוך התחשבות במשטרים שונים של טיפול, התקבלו הנתונים הבאים:

6.1. שיעור החולים עם סגירת חללי הריקבון עם כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי היה גבוה ב-12.5% ​​בהשוואה לטיפול יומיומי. עם עלייה ב"צפיפות המינון" של תרופות נגד שחפת, עלו התדירות והחומרה של תגובות רעילות שליליות, מה שהשפיע לרעה על יעילות הטיפול נגד שחפת. לא הייתה תלות כמותית של תגובות רעילות בנוכחות של הפטיטיס כרונית נלווית.

6.2. בחולים עם "צפיפות מינון" של פחות מ-0.22 ומ-0.31 עד 0.6, זוהו גורמים הקשורים באופן מובהק לפרוגנוזה לא חיובית של שחפת: מחלת ריאות דו-צדדית מפושטת, הופעה חריפה של המחלה, חוסר תיאבון, התפרצויות לחות ויבשות. הריאות, הפרשת מיקובקטריות עמידות לתרופות, עלייה בשכיחות וחומרת תגובות רעילות.

7. שילוב של כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי עם טפטוף פי הטבעת של ריפרון 2 פעמים בשבוע לשחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C במקביל מגביר את יעילות הטיפול, המתבטא בקיצור הפסקת הפרשת חיידקים וסגירת חללי ריקבון. , נורמליזציה של פרמטרי המוגרמה, הפחתת ביטויים של ציטוליזה וכולסטזיס, שחזור התוכן של תאים אימונו-מוכשרים בדם של חולים.

8. כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי מורכבת בשילוב עם ריפרון מביאה לירידה בביטויים המורפולוגיים של דלקת ספציפית ולא ספציפית ברקמת הריאה.

1. על מנת להעריך את ההפרעות התפקודיות של מערכות רגולטוריות הקובעות את אופי מהלך הזיהומים הנלווים (שחפת ריאתית ודלקת כבד כרונית B ו/או C), יש צורך להשתמש במספר אינדיקטורים: בדיקת דם ביוכימית (בילירובין ו השברים שלו, ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGTP, בדיקת תימול), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, assay immunoassay של האנזים aHCV-total, מחקר מורפולוגי של דגימות ביופסיה של הכבד, מדדי מצב חיסוני.
2. כדי לחזות את המהלך, תוצאות של שחפת ריאתית ותגובות שליליות של טיפול נגד שחפת, בתחילת ובמהלך כימותרפיה בחולים עם זיהום מעורב, יש צורך להעריך את הפרמטרים הפרמקוקינטיים של מטבוליזם אנטי-פירין, לשים לב לעלייה במחצית -חיים והירידה בקבוע הפינוי והאלימינציה.
3. להשוואה בלתי משוחדת של תוצאות הטיפול בחולים המקבלים תרופות כימותרפיות לסירוגין ויומיומיות, אנו ממליצים להשתמש במדד "צפיפות המינון", השווה למספר ימי הטיפול בתרופות נגד שחפת (מספר מנות) חלקי ב המספר הכולל של ימי השינה שבילה המטופל בבית החולים. גישה זו למחקר מאפשרת לנו לזהות קבוצה של מטופלים "בעייתיים" אשר מסיבות שונות אינם יכולים להשלים את משטרי הכימותרפיה שנקבעו להם ודורשים הערכה פרטנית של יעילותם של אמצעים טיפוליים.
4. מכיוון שברוב החולים התפתחו תגובות רעילות במהלך השבועיים הראשונים של נטילת תרופות נגד שחפת, רצוי לבצע כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי כבר מהימים הראשונים של הטיפול.
5. על מנת להגביר את היעילות הטיפולית של הטיפול בחולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו-C במקביל, יש צורך לרשום reaferon-EC במינון של 3 מיליון IU, מומס ב-50 מ"ל של מי מלח פיזיולוגי, פי הטבעת, 15 –20 דקות לאחר מתן תוך ורידי של תרופות כימותרפיות, מהימים הראשונים לטיפול 2 פעם בשבוע, בימי הטיפול נגד שחפת. מהלך הטיפול בריפרון צריך להיות 6 חודשים או יותר, תוך התחשבות בנתונים קליניים, ביוכימיים, רדיולוגיים.

1. Petrenko T. I. השימוש בטיפול לימפוטרופי ואנדולימפטי בחולים עם מחלות ריאה / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, L. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // עלון של הסניף הסיבירי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. - 1995. - מס' 2. - ש' 96-98.
2. Petrenko T. I. יעילות צורת המינון הליפוזומלית של תרופות אנטיבקטריאליות ב טיפול באינהלציהשחפת ניסיונית / יו. נ. קורונוב, י. ג. אורסוב, ו. א. קרסנוב, טי. אי. פטרנקו, נ. נ. יעקובצ'נקו, א. ו. סוויסטלניק, פ. נ. פילימונוב // בעיות של שחפת. - 1995. - מס' 1. - עמ' 38-40
3. Petrenko T. I. כניסה לימפוגנית למחזור הדם הריאתי של ריפמפיצין במתן דרך הפה בצורות קונבנציונליות וליפוזומליות / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin, L. D. Sidorova // בעיות של שחפת. - 1995. - מס' 3. - ש' 53-54.
4. Petrenko T.I. רקמת הריאותאנטיביוטיקה ליפופילית במתן דרך הפה / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // עלון של הסניף הסיבירי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה.– 1999. - מס' 2. - ש' 52-54.
5. Petrenko T. I. הערכה השוואתית של המצב החיסוני של חולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה ושילובה עם הפטיטיס כרונית / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater. מדעית-מעשית. conf. "חידושים בהגנה על בריאות האדם". - נובוסיבירסק. - 2001. - ש' 172-173.
6. פטרנקו טי.אי. טיפול אמבולטורי בחולים עם שחפת ריאתית. שיטה קוטל חיידקים/ I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina. - נובוסיבירסק. : בית הדפוס של המכון לפיזיקה תרמית SB RAS, 2001. - 124 עמ'.
7. Petrenko T. I. מאפיינים קליניים וביוכימיים של מהלך שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה בשילוב עם פתולוגיה בכבד / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko // Mater. מדעית-מעשית. conf. "חידושים בהגנה על בריאות האדם". - נובוסיבירסק. - 2001. - ש' 97-99.
8. Petrenko T. I. ארגון ויעילות של טיפול חוץ בשחפת מוגבלת בסיביר / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater. מדעית-מעשית. conf. "חידושים בהגנה על בריאות האדם". - נובוסיבירסק. - 2001. - ס' 203-205.
9. Petrenko T. I. השוואת תוכניות לאבחון מהיר של הפטיטיס ויראלית / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Second Scientific Conf. "בעיות של פתולוגיה זיהומית באזורי סיביר, המזרח הרחוקוהצפון הרחוק. - נובוסיבירסק. - 2002. - ס' 52.
10. Petrenko T. I. מאפיינים קליניים ומעבדתיים של שחפת בשילוב עם הפטיטיס / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Second Scientific Conf. "בעיות של פתולוגיה זיהומית באזורי סיביר, המזרח הרחוק והצפון הרחוק". - נובוסיבירסק. - 2002. - ס' 209.
11. Petrenko T. I. מאפיינים קליניים וביוכימיים של מהלך שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה בשילוב עם פתולוגיה בכבד / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko // International Conf. שחפת היא בעיה ישנה במילניום החדש. - נובוסיבירסק. - 2002. - ס' 101-102.
12. Petrenko T. I. הערכה השוואתית של המצב החיסוני של חולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה והשילוב שלה עם הפטיטיס כרונית / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N Kurunov, V. S. Kozhevnikov // International Conf. שחפת היא בעיה ישנה במילניום החדש. - נובוסיבירסק. - 2002. - ס' 144.
13. Petrenko T. I. ארגון ויעילות טיפול חוץ בשחפת מוגבלת בסיביר / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. שחפת היא בעיה ישנה במילניום החדש. - נובוסיבירסק. - 2002. - ש' 166-168.
14. Petrenko T. I. תכונות של מהלך שחפת ריאתית בשילוב עם פתולוגיה בכבד / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N. Kurunov // הקונגרס הלאומי ה-12 על מחלות נשימה. - 2002. - מס' 129.
15. Petrenko T. I. טיפול אמבולטורי בחולים עם שחפת על השלב הנוכחי/ I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko // הקונגרס הלאומי ה-12 על נשימה של מחלות איברים. - 2002. - מס' 177.
16. Petrenko T. I. אופי השינויים המורפולוגיים בחולים עם שחפת ריאתית בשילוב עם הפטיטיס / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // הקונגרס הלאומי ה-12 בנושא מחלות נשימה. - 2002. - מס' 180.
17. Petrenko T. I. על העברה מוקדמת לטיפול חוץ של חולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת ריאתית / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E. G Ronzhina, T. I. Petrenko // בעיות שחפת– 2003. - מס' 2. - ש' 25-27.
18. Petrenko T. I. תכונות של מהלך שחפת ריאתית בחולים עם פתולוגיה בכבד / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Muzyko , P. N. Filimonov, N. P. Tolokonskaya. // בעיות שחפת.– 2003. – № 4. - ס' 26-28.
19. Petrenko T. I. דינמיקה של ייצור TNFa במונוציטים בחולים עם שחפת ריאתית / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // הקונגרס הלאומי ה-13 על מחלות מערכת הנשימה. - סנט פטרסבורג. - 2003. - ש' 289 - מס' 106.
20. Petrenko T. I. ייצור של גורם נמק הגידול על ידי מונוציטים בשחפת ריאתית / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // הליכים של הקונגרס הרוסי השביעי של רופאי פטריות היום "Tuberculosis". - מוסקבה. - 2003. - ש' 70.
21. Petrenko T. I. מאפיינים מורפולוגיים של נזק לכבד בחולים עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // הליכים של הקונגרס הרוסי השביעי לשחפת היום. - מוסקבה. - 2003. - ס' 75.
22. Petrenko T. I. תכונות של שינויים מורפולוגיים בכבד בחולים עם שחפת ריאתית בשילוב עם דלקת כבד כרונית של אטיולוגיות שונות / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V. Krasnov , T. G. Countless of the All-// Proceedings רוסי מדעי ומעשי. כנס "שחפת. בעיות של אבחון, טיפול ומניעה". - סנט פטרסבורג. - 2003. - ס' 156-157.
23. Petrenko T. I. מצב חיסוני של חולים עם שחפת ריאתית ובשילוב עם נגעים בכבד של אטיולוגיות שונות (הפטיטיס כרונית B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // אוסף מדעי. הליכים של מכון המחקר של נובוסיבירסק לשחפת של משרד הבריאות של רוסיה (1999-2003) - נובוסיבירסק. - 2003. - ש' 86-102.
24. Petrenko T. I. השפעת Liv-52 על פעילות מערכות מונואוקסיגנאז בכבד בחולים עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // – 2004. –כרך א. 24.– Supp. 34. – עמ' 340
25. Petrenko T. I. פעילות מערכת מונואוקסיגנז הכבד בחולים עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Abstracts of the Intern. conf. "פיתוח שיתוף פעולה בינלאומי בתחום חקר מחלות זיהומיות". - נובוסיבירסק. - 2004. - ס' 149.
26. Petrenko T. I. מאפיינים מורפולוגיים של מצב הכבד בחולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Abstracts of International Conf. "פיתוח שיתוף פעולה בינלאומי בתחום חקר מחלות זיהומיות". - נובוסיבירסק. - 2004. - ס' 150.
27. Petrenko T. I. תכונות המרפאה, אבחון וטיפול בחולים עם שחפת ריאתית שלא טופלה בעבר / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, L. V. Muzyko, E. M. Zhukova // אוסף עבודות מדעיות-מעשיות . conf. בעיות של שחפת ודרכים מודרניות לפתרון שלהן. - טומסק. - 2004. - ש' 121-122
28. Petrenko T. I. יישום שיטת HPLC לחקר פרמקוקינטיקה בטיפול חיידקי בשחפת ריאתית / L. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, L. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // VII Conference "Analytics and the Far East". - נובוסיבירסק. - 2004. - ס' 125.
29. Petrenko T. I. הופעת סמנים של הפטיטיס B ו-C בחולים עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // ביקור במליאת NOGR "אופקים חדשים של גסטרואנטרולוגיה". - מוסקבה. - 2004. - G-23. - ס' 200-201.
30. Petrenko T. I. השפעת Liv-52 על פעילות מערכת מונואוקסיגנאז הכבד בחולים עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, Yu. Gastroenterology". - מוסקבה. - 2004. - G-23. – ש' 193-194.
31. טְפִיחָה. 2228197 הפדרציה הרוסית, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. שיטה לטיפול בשחפת ריאתית / Petrenko T. I.; מבקש ובעל פטנט נובוסיביב. מכון המחקר של צינורות. - מס' 2002131208/14; דצמבר 20/11/02; publ. 10.05.04, בול. מס' 13. - 420 עמ'. : חולה.
32. טְפִיחָה. 2243776 הפדרציה הרוסית, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. שיטה לטיפול בשחפת ריאתית / Petrenko T. I.; מבקש ובעל פטנט נובוסיביב. מכון המחקר של צינורות. - מס' 2003120877/14; דצמבר 08.07.03; publ. 10.01.05, בול. מס' 1. - 615 עמ'. : חולה.
33. Petrenko T. I. תכונות של אבחון, קליניקה וטקטיקות של טיפול בצורות פרוגרסיביות של שחפת ריאתית במצבים אפידמיולוגיים מודרניים / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Zhukova // All-Russian מדעי- מעשי conf. "נושאים בפועל של אבחון וטיפול בשחפת". - סנט פטרסבורג. - 2005. - ש' 91-93.
34. Petrenko T. I. אומדן הפנוטיפ של הידרוקסילציה בחולים עם שחפת ריאתית כשיטה לחיזוי תוצאות הפוליכימותרפיה / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // כתב העת האירופי לנשימה.– 2005. –כרך א. 26.– Supp. 49. – עמ' 656.
35. Petrenko T. I. מצב קליני וביוכימי של חולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו / או C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // בעיות של שחפת ומחלות ריאה.– 2006. – № 3. - ס' 42-45.
36. Petrenko T. I. מאפיינים קליניים וביוכימיים של חולים עם שחפת ריאתית עם דלקת כבד כרונית B ו/או C/T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova / מחלות מדבקות.– 2006. –v. 4.– № 1. - ס' 41-44.
37. Petrenko T. I. תוצאות קליניות ומורפולוגיות של שחפת ריאתית במקביל לדלקת כבד כרונית / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // כתב העת האירופי לנשימה.– 2006. –כרך יד. 28.– Supp. 50. – עמ' 13. – E 194.
38. Petrenko T. I. Interferon-a ומערכת monooxygenas הכבד בחולים עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // כתב העת האירופי לנשימה.– 2006. –כרך יד. 28.– Supp. 50. – עמ' 140. – עמ' 876.
39. Petrenko T. I. השפעת הפנוטיפ של הידרוקסילציה על רעילות הכבד הנגרמת על ידי תרופות נגד שחפת / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // כתב העת האירופי לנשימה.– 2006. –כרך יד. 28.– Supp. 50. – עמ' 505. – E 2913.
40. טְפִיחָה. 2272286 הפדרציה הרוסית, MPK7 G 01 N 33/48. שיטה לקביעת אנטיפירין ברוק / Petrenko T.I. ; מבקש ובעל פטנט נובוסיביב. מכון המחקר של צינורות. - מס' 2004127706/15; דצמבר 16.09.04; publ. 20/03/06, בול. - מס' 8. - 673 עמ'. : חולה.
41. Petrenko T. I. מאפיינים קליניים ומורפולוגיים השוואתיים של המהלך והתוצאות של התהליך הריאתי בחולים עם שחפת בשילוב עם הפטיטיס כרונית / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // המועצה הסיבירית.– 2006. – № 3. - ס' 25-31.
42. Petrenko T. I. דלקת כבד ויראלית כרונית בחולה עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // הליכים של הקונגרס הרוסי השמיני של Phthisiologists "שחפת ברוסיה. שנת 2007". - מוסקבה. - 2007. - ס' 412.
43. Petrenko T. I. עמידות לתרופה משנית בחולים המקבלים כימותרפיה לסירוגין תוך ורידי / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, L. V. Muzyko // Proceedings of the VIII Russian Congress of Tuberculosis in Russia . שנת 2007". - מוסקבה. - 2007. - ס' 443.
44. Petrenko T. I. דלקת כבד כרונית B ו-C בחולים עם שחפת ריאתית / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II הכנס הרוסי-גרמני של פורום Koch-Mechnikov "שחפת, איידס, הפטיטיס ויראלית...". - טומסק. - 2007. - ס' 104-105.
45. Petrenko T. I. Marker profile of hepatitis B and C בחולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה וכרונית / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R. Amitina , I. K. Pasazhennikova, E. E. Lipkina Council //. - 2007. - מס' 8. - ש' 70-72.

רשימת קיצורים

ALT - אלנין aminotransferase

AST - אספרטאט aminotransferase

VG - וירוסי הפטיטיס

SDR - עמידות לתרופות משנית

GGTP - gamma glutamyl transpeptidase

CI - רווח סמך

ELISA - אנזים immunoassay

K-M - שיטת קפלן-מאייר

MBT - mycobacterium tuberculosis

MOS - מערכת מונואוקסיגנאז

NNIIT - מכון המחקר של נובוסיבירסק לשחפת

OR - יחס סיכויים

תרופות נגד שחפת

TL - שחפת ריאתית

TTF - מבחן המדויק של פישר

HCG - דלקת כבד כרונית

CHB - דלקת כבד ויראלית כרונית B

CHC - דלקת כבד ויראלית כרונית C

CHV - דלקת כבד נגיפית כרונית B + C

AP - פוספטאז אלקליין

HBV - וירוס הפטיטיס B

HCV - וירוס הפטיטיס C

כמה עולה לכתוב את המאמר שלך?

בחר את סוג העבודה עבודת גמר (בוגר/מומחה) חלק מהעבודה תעודת מוסמך קורס עם תרגול תורת הקורס חיבור חיבור בחינת משימות עבודת אישור (VAR/VKR) תוכנית עסקית שאלות מבחן תעודת MBA תזה (מכללה/בית ספר טכני) מקרים נוספים עבודת מעבדה, RGR עזרה מקוונת דוח תרגול חיפוש מידע מצגת PowerPoint חיבור לבית הספר לתארים מתקדמים חומרים נלווים לתעודה מאמר מבחן שרטוטים נוספים »

תודה, נשלח אליך מייל. בדוק את הדואר שלך.

האם אתה רוצה קוד הנחה של 15%?

קבלת SMS
עם קוד הטבה

בְּהַצלָחָה!

?ספר לקוד ההטבה במהלך שיחה עם המנהל.
ניתן להשתמש בקוד ההטבה רק פעם אחת בהזמנה הראשונה שלך.
סוג שובר פרסום - " עבודה לתואר שני".

מחלות חברתיות וסכנתן לחברה

מבוא

מחלת נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV).

שַׁחֶפֶת

דלקת כבד נגיפית

גַחֶלֶת

הלמינתיאזות

סיכום

רשימת ספרות משומשת

מבוא

מחלות בעלות משמעות חברתית - מחלות הנגרמות בעיקר מתנאים סוציו-אקונומיים, הגורמות לנזק לחברה ודורשות הגנה חברתית של אדם.

מחלות חברתיות הן מחלות אנושיות, שהתרחשותן והתפשטותן תלויות במידה מסוימת בהשפעה של תנאים לא נוחים של המערכת החברתית-כלכלית. לס' ב. כוללים: שחפת, מחלות מין, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, רככת, בריברי ומחלות אחרות של תת תזונה, כמה מחלות מקצוע. התפשטות המחלות החברתיות מתאפשרת על ידי תנאים המביאים לאנטגוניזם מעמדי ולניצול של האנשים העובדים. ביטול הניצול ואי השוויון החברתי הוא תנאי הכרחי למאבק מוצלח במחלות חברתיות. עם זאת, לתנאים סוציו-אקונומיים יש השפעה ישירה או עקיפה על הופעתן והתפתחותן של מחלות אנושיות רבות אחרות; אי אפשר גם לזלזל בתפקיד המאפיינים הביולוגיים של הפתוגן או גוף האדם כאשר משתמשים במונח "מחלות חברתיות". לכן, מאז שנות ה-60 וה-70 המונח הופך מוגבל יותר ויותר.

בהקשר לבעיה המחמירה של מחלות משמעותיות מבחינה חברתית, ממשלת הפדרציה הרוסית הוציאה צו מ-1 בדצמבר 2004 N 715 מוסקבה "על אישור רשימת המחלות המשמעותיות מבחינה חברתית ורשימת המחלות המהוות סכנה לאחרים"

ההחלטה כוללת:

1. רשימה של מחלות בעלות משמעות חברתית:

1. שחפת.

2. זיהומים המועברים בעיקר במגע מיני.

3. הפטיטיס B.

4. הפטיטיס C.

5. מחלה הנגרמת על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV).

6. ניאופלזמות ממאירות.

7. סוכרת.

8. הפרעות נפשיות והתנהגותיות.

9. מחלות המאופיינות בלחץ דם גבוה.

2. רשימת מחלות המהוות סכנה לאחרים:

1. מחלה הנגרמת על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV).

2. חום נגיפי המועבר על ידי פרוקי רגליים וקדחת דימומית ויראלית.

3. הלמינתיאזות.

4. הפטיטיס B.

5. הפטיטיס C.

6. דיפטריה.

7. זיהומים המועברים במגע מיני.

9. מלריה.

10. pediculosis, acariasis ואחרים.

11. בלוטות ומליואידוזיס.

12. אנתרקס.

13. שחפת.

14. כולרה.

שקול כמה מהמחלות הנפוצות והמסוכנות ביותר מהרשימה לעיל, הכלולות בקבוצה הראשונה והשנייה.

1. מחלת נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV).

הדבקה ב-HIV, כמו שריפה בשדה קוצים, פקדה כעת כמעט את כל היבשות. תוך זמן קצר במיוחד, הוא הפך לדאגה מספר אחת של ארגון הבריאות העולמי והאו"ם, ודחף את הסרטן ומחלות לב וכלי דם למקום השני. אולי אף מחלה לא נתנה למדענים חידות כה רציניות בפרק זמן כה קצר. המלחמה נגד נגיף האיידס מתנהלת על פני כדור הארץ במאמצים הולכים וגוברים. מידע חדש על זיהום HIV והגורם הסיבתי שלו מתפרסם מדי חודש בעיתונות המדעית העולמית, שלעתים קרובות מאלצים שינוי קיצוני בנקודת המבט על הפתולוגיה של מחלה זו. כל עוד יש עוד תעלומות. קודם כל, ההופעה הבלתי צפויה ומהירות ההתפשטות של HIV. עד כה, שאלת הסיבות להתרחשותה לא נפתרה. המשך הממוצע והמקסימלי של התקופה הסמויה שלו עדיין לא ידוע. הוכח כי ישנם מספר זנים של הגורם הסיבתי של איידס. השונות שלו ייחודית, ולכן יש כל סיבה לצפות שהגרסאות הבאות של הפתוגן יימצאו באזורים שונים בעולם, והדבר עלול לסבך באופן דרמטי את האבחנה. תעלומות נוספות: מה הקשר של איידס בבני אדם לאיידס - מחלות דומות בבעלי חיים (קופים, חתולים, כבשים, בקר) ומהי האפשרות להטמיע את הגנים של הגורם הגורם לאיידס במנגנון התורשתי של תאי הנבט? נוסף. האם השם עצמו נכון? איידס קיצור של תסמונת הכשל החיסוני הנרכש. במילים אחרות, הסימפטום העיקרי של המחלה הוא התבוסה של מערכת החיסון. אבל בכל שנה מצטברים יותר ויותר נתונים, המוכיחים שהגורם הסיבתי לאיידס משפיע לא רק על מערכת החיסון, אלא גם על מערכת העצבים. בפיתוח חיסון נגד נגיף האיידס נתקלים בקשיים בלתי צפויים לחלוטין. המוזרויות של איידס כוללות את העובדה שזהו, ככל הנראה, הכשל החיסוני הנרכש הראשון בהיסטוריה של הרפואה, הקשור לפתוגן ספציפי ומאופיין בהתפשטות מגיפה. התכונה השנייה שלו היא תבוסה כמעט "ממוקדת" של עוזרי T. התכונה השלישית היא המגיפה הראשונה של המחלה האנושית הנגרמת על ידי רטרו-וירוסים. רביעית, איידס, מבחינת מאפיינים קליניים ומעבדתיים, אינו דומה לכל כשל חיסוני נרכש אחר.

טיפול ומניעה: טרם נמצאו טיפולים יעילים לזיהום ב-HIV. נכון לעכשיו, במקרה הטוב, אפשר רק לדחות את ההשלכה הקטלנית. מאמצים מיוחדים צריכים להיות ממוקדים במניעת זיהומים. תרופות ואמצעים מודרניים המשמשים לזיהום ב-HIV ניתן לחלק לאטיולוגי, המשפיעים על נגיף הכשל החיסוני, פתוגנטי, תיקון הפרעות חיסוניות וסימפטומטים, שמטרתם לחסל זיהומים אופורטוניסטיים ותהליכים ניאופסטיים. מבין נציגי הקבוצה הראשונה, יש להעדיף כמובן אזידותימידין: בזכותו ניתן להחליש ביטויים קליניים, לשפר את מצבם הכללי של החולים ולהאריך את חייהם. עם זאת, לאחרונה, אם לשפוט לפי כמה פרסומים, מספר חולים פיתחו התנגדות לתרופה זו. הקבוצה השנייה כוללת אימונומודולטורים (levamisole, isopripozin, thymosin, thymopentin, impreg, indomethacin, cyclosporin A, interferon and inducers שלו, taktivin וכו') ותחליפים אימונו (תימוציטים בוגרים, מח עצם, שברי תימוס). התוצאה של השימוש בהם מוטלת בספק, ומספר מחברים בדרך כלל מכחישים את כדאיות כל גירוי של מערכת החיסון בחולים עם זיהום ב-HIV. הם מאמינים שאימונותרפיה עשויה לקדם רבייה לא רצויה של HIV. טיפול סימפטומטי מתבצע על פי עקרונות נוסולוגיים ולעתים קרובות מביא להקלה ניכרת למטופלים. כהמחשה, אנו יכולים להתייחס לתוצאה של הקרנת קרן אלקטרונים של המוקד העיקרי של הסרקומה של קפוסי.

מניעת התפשטותו צריכה להוות את הבסיס למאבק המודרני בזיהום HIV. כאן, יש להפנות תשומת לב מיוחדת לחינוך לבריאות על מנת לשנות הרגלי התנהגות והיגיינה. בעבודה סניטרית וחינוכית, יש צורך לחשוף את דרכי העברת המחלה, תוך הדגשה כי העיקרית שבהן היא מינית; להראות את הרסניות של הפקרות ואת הצורך להשתמש בקונדומים, במיוחד עם מגעים מזדמנים. לאנשים בסיכון מומלץ לא להשתתף בתרומה, ולנשים נגועות - להימנע מהריון; חשוב להזהיר מפני שיתוף של מברשות שיניים, סכיני גילוח ופריטי היגיינה אישית אחרים שעלולים להיות מזוהמים בדם ובנוזלי גוף אחרים של הנדבקים.

עם זאת, הדבקה בלתי אפשרית על ידי טיפות מוטסות, דרך מגעים ביתיים ודרך מזון. תפקיד חשוב במאבק נגד התפשטות זיהום HIV שייך לזיהוי פעיל של הנדבקים באמצעות שימוש במערכות בדיקה לקביעת נוגדנים אנטי-ויראליים. הגדרה כזו כפופה לתורמים של דם, פלזמה, זרע, איברים ורקמות, כמו גם הומוסקסואלים, זונות, מכורים לסמים, פרטנרים מיניים של חולים עם נגיף HIV ונדבקים, חולים עם מחלות מין, בעיקר עגבת. בדיקות סרולוגיות ל-HIV צריכות להתבצע על ידי אזרחים רוסים לאחר שהות ארוכה בחו"ל וסטודנטים זרים המתגוררים ברוסיה, במיוחד אלו המגיעים מאזורים אנדמיים לזיהום ב-HIV. האמצעי הדחוף למניעת הידבקות ב-HIV נותר החלפת כל המזרקים החד-פעמיים, או לפחות הקפדה על כללי העיקור והשימוש במזרקים קונבנציונליים.

איידס היא אחת הבעיות החשובות והטרגיות ביותר שעומדות בפני כל האנושות בסוף המאה ה-20. וזה לא רק שמיליונים רבים של אנשים שנדבקו ב-HIV כבר נרשמו בעולם ויותר מ-200 אלף כבר מתו, אדם אחד נדבק בכל חמש דקות על הגלובוס. איידס היא בעיה מדעית מורכבת. עד כה, אפילו גישות תיאורטיות לפתרון בעיה כמו ניקוי המנגנון הגנטי של תאים ממידע זר (במיוחד, ויראלי) אינן ידועות. ללא פתרון לבעיה זו, לא יהיה ניצחון מוחלט על האיידס. והמחלה הזו העלתה הרבה שאלות מדעיות כאלה...

איידס היא בעיה כלכלית גדולה. התחזוקה והטיפול בחולים ובנגועים, פיתוח וייצור תרופות אבחנתיות וטיפוליות, קיום מחקר מדעי בסיסי וכו' כבר שווים מיליארדי דולרים. בעיית ההגנה על זכויותיהם של חולי איידס ושל הנדבקים, ילדיהם, קרוביהם וחברים, היא גם בעיה קשה מאוד. כמו כן, קשה להתייחס לסוגיות הפסיכו-סוציאליות שעלו בקשר למחלה זו.

איידס מהווה לא רק בעיה עבור רופאים ועובדי בריאות, אלא גם עבור מדענים בתחומים רבים, מדינאים וכלכלנים, עורכי דין וסוציולוגים.

2. שחפת

שחפת תופסת מקום מיוחד בקרב מחלות הקשורות למחלות חברתיות. האופי החברתי של שחפת ידוע מזמן. עוד בתחילת המאה ה-20 כונתה מחלה זו "אחות העוני", "המחלה הפרולטרית". בסנט פטרסבורג הישנה בצד ויבורג, התמותה משחפת הייתה גבוהה פי 5.5 מאשר באזורים המרכזיים, ובתנאים מודרניים לרווחתם החומרית של אנשים יש תפקיד חשוב בהופעת השחפת. כפי שהראה מחקר שנערך במחלקת בריאות הציבור והבריאות של St. acad. IP Pavlov, ובסוף המאה ה-20, 60.7% מחולי שחפת הוגדרו כמצב כלכלי וחומרי לא מספק.

נכון להיום, שכיחות השחפת במדינות מתפתחות גבוהה בהרבה מאשר במדינות מפותחות מבחינה כלכלית. למרות ההישגים הגדולים של הרפואה בטיפול בחולי שחפת, בעיה זו ממשיכה להיות רלוונטית מאוד במדינות רבות. יש לציין כי בתקופה מסוימת ארצנו התקדמה משמעותית בהפחתת שכיחות השחפת. עם זאת, בעשור האחרון של המאה ה-20, עמדותינו בנושא זה נחלשו באופן ניכר. מאז 1991, לאחר שנים רבות של דעיכה, החלה לעלות שכיחות השחפת בארצנו. יתרה מכך, המצב מידרדר במהירות. בשנת 1998, מספר החולים החדשים עם שחפת בפדרציה הרוסית יותר מהכפיל את עצמו בהשוואה לשנת 1991. בסנט פטרסבורג, השכיחות של שחפת פעילה (לכל 100,000 אוכלוסייה) עלתה מ-18.9 בשנת 1990 ל-42.5 בשנת 1996. אינדיקטורים אפידמיולוגיים משמשים לאפיון היעילות של בקרת שחפת.

תחלואה. כפי שצוין לעיל, מספר החולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת פעילה בשנים האחרונות נוטה לעלות.

מתוך המספר הכולל של החולים עם אבחנה ראשונה, 213 היו גברים, וכמעט מחציתם בבני 20-40. יותר מ-40% מאלה שזוהו VC מבודדים, יותר מ-1/3 אובחנו לראשונה עם צורות מתקדמות של שחפת. ראשית, כל זה מצביע על מצב אפידמיולוגי שלילי לשחפת, ושנית, שהחלק הא-חברתי של החברה (הומלסים, אלכוהוליסטים, אנשים שנשללו חירות מפשעים) מהווה חלק נכבד ממיצוי השחפת שזה עתה חולה. כאשר מתייחסים למקרים בפעם הראשונה, הם אינם כוללים:

א) חולים הרשומים במחוז אחר;

ב) מקרים של הישנות המחלה.

כְּאֵב. מדדי התחלואה, בקשר להצלחת הטיפול בחולי שחפת, ובתקופה שבה חלה ירידה בשכיחות פי 5, ירדו רק פי 2. כלומר, מדד זה, עם עבודה מוצלחת להפחתת שחפת, משתנה בקצב איטי יותר מהשכיחות.

תמותה. הודות להתקדמות בטיפול בשחפת לאורך תקופה של 20 שנה, שיעור התמותה משחפת ירד פי 7. למרבה הצער, בשנים האחרונות נעצרו שינויים חיוביים בהפחתת שכיחות השחפת כתופעה חברתית ולהפך, יש מגמות שליליות. שיעור התמותה משחפת בפדרציה הרוסית יותר מהכפיל את עצמו, והסתכם ב-1998 ל-16.7 לכל 100,000 תושבים.

הניסיון העולמי, כמו גם הניסיון של ארצנו, הוכיח כי מוסד הטיפול והמניעה היעיל ביותר לעבודה עם חולי שחפת הוא מרפאה נגד שחפת. בהתאם לאזור השירות, המרפאה יכולה להיות מחוז, עיר, אזורי. מרפאת השחפת פועלת על בסיס טריטוריאלי-מחוזי. כל אזור השירות מחולק למקטעים ולכל אתר מוצמד רופא שחפת. בהתאם לתנאים המקומיים (מספר האנשים הרשומים ומוקדי הדבקה בשחפת, נוכחות של מפעלים תעשייתיים גדולים וכו'), האוכלוסייה באתר phthisiatric אחד יכולה לנוע בין 20-30 אלף ל-60 אלף. חשוב שהגבול של מספר אתרים טיפוליים מרפאות ואתר אחד לרופאי רפואה תאמו כך שהרופא המחוזי עבד בקשר הדוק עם רופאים כלליים מסוימים, רופאי ילדים ורופאים כלליים.

במבנה של מרפאת השחפת, החלק העיקרי הוא הקשר החוץ. בנוסף למשרדים הרגילים (משרדי רופאים, חדר טיפולים, משרד אבחון פונקציונלי, רצוי מאוד שיהיה רופא שיניים. מטבע הדברים, חלק בלתי נפרד הוא מעבדה בקטריולוגית וחדר רנטגן. בחלק מהמרפאות יש פלואורוגרפיה בנוסף יתכנו בתי חולים.

הרפואה מבצעת את כל העבודות למלחמה בשחפת באזור המבצע על בסיס אילן מקיף. השתתפות ביישום תוכנית כזו חשובה מאוד לא רק עבור מוסדות רפואיים, אלא גם עבור מחלקות אחרות. התקדמות אמיתית בהפחתת שכיחות השחפת יכולה להיות מושגת רק באמצעות יישום התוכנית הבין-מחלקתית "שחפת", שפותחה גם היא בסנט פטרסבורג. החלק העיקרי של התכנית הכוללת הוא אמצעים סניטריים ומנע:

ארגון זיהוי בזמן של חולים וחיסון מחדש של לא נגועים;

ארגון גילוי בזמן של חולים ובדיקות מניעתיות ממוקדות המוניות;

שיפור של מוקדי זיהום בשחפת, דיור של נשאי בצילוס;

סידור עבודה של חולים;

עבודה סניטרית וחינוכית.

מקום משמעותי בתכנית הכוללת תופסות שיטות חדשות לאבחון וטיפול בחולים, טיפול באשפוז וסנטוריום והכשרת רופאים בפתיסיולוגיה.

ישנן מספר דרכים לזהות חולים עם שחפת. המקום המרכזי תפוס (80% מכלל החולים המזוהים) על ידי זיהוי כאשר חולים פונים לעזרה רפואית. תפקידם של רופאי המרפאה חשוב כאן מאוד; ככלל, האדם החולה הולך לשם קודם כל. לבדיקות רפואיות מונעות ממוקדות יש תפקיד מסוים. מקום לא משמעותי תפוס על ידי התבוננות במגעים ובנתונים של מחקרים פתואנטומיים. השיטה האחרונה מעידה על ליקויים בעבודתם של מוסדות לטיפול ומניעת שחפת.

בית החולים לשחפת הוא מוסד סגור, כלומר. החולה נשלח לשם על ידי רופא שמזהה מחלה כזו. כאשר מתגלה שחפת בכל מוסד רפואי, נשלחת "הודעה על חולה עם אבחנה מבוססת של שחפת פעילה בפעם הראשונה בחייו" למרפאה נגד שחפת במקום מגוריו של החולה.

הרופא של מרפאת השחפת מארגן בדיקה יסודית, ובעת בירור האבחנה מעלה את המטופל ברשומה מרפאה.

בארצנו מניעת שחפת מתבצעת בשני כיוונים:

1. מניעה סניטרית.

2. מניעה ספציפית.

אמצעי מניעה סניטריים כוללים אמצעים שמטרתם למנוע הידבקות של אנשים בריאים בשחפת, לשיפור המצב האפידמיולוגי (כולל חיטוי נוכחי וסופי, חינוך מיומנויות היגייניות של חולי שחפת).

טיפול מונע ספציפי הוא חיסון וחיסון מחדש, כימופרופילקסיס.

לעבודה מוצלחת להפחתת שכיחות שחפת, יש צורך בהקצאות משמעותיות של המדינה לאספקת דיור לנשאי חיידק, לטיפול בסנטוריום בחולים, למתן תרופות חינם לאישפוזים וכו'.

אסטרטגיית השליטה בשחפת המובילה של ארגון הבריאות העולמי היא כיום תוכנית ה-DOTS (טיפול במעקב ישיר, קורס קצר). הוא כולל קטעים כמו זיהוי חולי שחפת מדבקים המבקשים טיפול רפואי על ידי ניתוח הביטויים הקליניים של מחלות ריאות וניתוח מיקרוסקופי של כיח עבור נוכחות של חיידקים מהירי חומצה; מינוי חולים מזוהים עם כימותרפיה דו-שלבית.

כיעד הספציפי העיקרי של המאבק בשחפת, ארגון הבריאות העולמי מציג את הדרישה להשיג החלמה של לפחות 85% מהחולים החדשים עם צורות זיהומיות של שחפת ריאתית. לתוכניות לאומיות שמצליחות לעשות זאת יש את ההשפעה הבאה על המגיפה; שכיחות השחפת ועוצמת התפשטות הגורם הזיהומי יורדות מיד, שכיחות השחפת יורדת בהדרגה, עמידות לתרופות מתפתחת לעתים רחוקות יותר, מה שמקל על המשך הטיפול בחולים והופכת אותו לנגיש יותר.

בתחילת 1995, כ-80 מדינות אימצו את אסטרטגיית ה-DOTS או החלו להתאים אותה לנסיבות שלהן; כאשר כ-22% מאוכלוסיית העולם מתגוררת באזורים שבהם מיושמת תוכנית ה-DOTS, מדינות רבות השיגו שיעורי ריפוי גבוהים של שחפת.

אימוץ החוק של הפדרציה הרוסית "על הגנת האוכלוסייה משחפת" (1998) מציע פיתוח של גישות מושגיות, מתודולוגיות וארגוניות חדשות להיווצרות מערכת של טיפול בשחפת במרפאות חוץ ובאשפוז. לעצור את החמרה של בעיית השחפת בתנאים הסוציו-אקונומיים המשתנים ברוסיה אפשרי רק עם חיזוק תפקידה של המדינה במניעת זיהום זה, יצירת קונספט חדש להתנהלות וניהול של אנטי. -פעילות שחפת.

אמצעי מניעה ננקטים בכל המוקדים, אבל קודם כל, במסוכנים ביותר. השלב הראשון הוא אשפוז המטופל. לאחר טיפול באשפוז, חולים נשלחים לבית הבראה (ללא תשלום).

אנשים שהיו במגע עם חולים נצפים במרפאת השחפת על פי הקבוצה הרביעית של רישום המרפאה. הם מקבלים כימופרופילקסיה, במידת הצורך, חיסון או חיסון מחדש BCG.

ארגון עבודה נגד שחפת.

אם העיקרון הראשון של המאבק בשחפת בארצנו הוא האופי הממלכתי שלה, אז העיקרון השני יכול להיקרא טיפול ומניעה, העיקרון השלישי הוא ארגון העבודה נגד שחפת על ידי מוסדות מיוחדים, השתתפות רחבה של כל המוסדות הרפואיים בעבודה הזו.

התוכנית המקיפה לבקרת שחפת כוללת את הסעיפים הבאים: חיזוק הבסיס החומרי והטכני, כולל. הצטיידות במתקנים רפואיים, אספקת כוח אדם נדרש ושיפור כישוריהם, נקיטת אמצעים שמטרתם צמצום מאגר ההדבקה בשחפת ומניעת התפשטותה בקרב האוכלוסייה הבריאה, זיהוי חולים וטיפול בהם.

יש לזכור ששחפת מסווגת כמבוקרת, כלומר. מחלות זיהומיות ניתנות לשליטה ויישום של אמצעים ברורים ובזמן למניעת שחפת יכולים להשיג הפחתה משמעותית בשכיחות של מחלה מסוכנת זו.

3. עגבת

תמורות חברתיות וכלכליות ברוסיה בשנות ה-90 לוו במספר השלכות שליליות. ביניהם מגיפת העגבת שפקדה את רוב שטחי הפדרציה הרוסית. בשנת 1997 עלתה השכיחות של זיהום זה בסך הכל פי 50 בהשוואה לשנת 1990, ושכיחות הילדים עלתה פי 97.3.

אוכלוסיית כל השטחים של האזור הצפון-מערבי של רוסיה הייתה מעורבת במגיפה. השיעורים הגבוהים ביותר של שכיחות עגבת התרחשו באזור קלינינגרד. יש לציין שאזור זה התברר כטריטוריה הראשונה שבה החלה מגיפת ה-HIV. שכיחות העגבת בילדים בשנת 1997 (שנת העלייה המקסימלית) בשטחי הצפון-מערב התאפיינה במדדים שונים.

הם היו הגבוהים ביותר באזורי נובגורוד, פסקוב, לנינגרד וקלינינגרד. אזורים כאלה נקראים אזורי סיכון. בשנים האחרונות שכיחות העגבת החלה לרדת בהדרגה, אך היא עדיין ברמה גבוהה. בשנת 2000, יותר מ-230,000 חולים עם כל צורות העגבת אובחנו בפדרציה הרוסית כולה, כולל יותר מ-2,000 מקרים שנרשמו בקרב ילדים מתחת לגיל 14 (בשנים 1997-1998 אובחנו יותר מ-3,000 מחלות מדי שנה, של אשר 700,800 מקרים בקרב ילדים מתחת לגיל שנה). על פי המרפאה הדרמטונרולוגית, באזור לנינגרד בשנים 1990-1991. נחשפו כ-90 חולים עם עגבת. בשנת 2000 אובחנו יותר מ-2,000 מקרים חדשים של המחלה. יחד עם זאת, יש לציין כי בקרב החולים 34% היו תושבים כפריים, כלומר, בעיה זו אינה רק בערים הגדולות. מחקר על מבנה הגילאים של חולי עגבת בשנת 2000 הראה שחלק הארי (42.8%) היו צעירים בגילאי 20-29 (איור 4).

יותר מ-20% במבנה היו תפוסים על ידי גברים ונשים בגילאי 30-39 שנים. עם זאת, קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר למחלה היא אנשים בני 18-19. קבוצה זו, הכוללת שתי קטגוריות גיל בלבד, תפסה כ-10% במבנה של חולי עגבת, בעוד שקבוצות אחרות כוללות 10 קטגוריות גיל או יותר של האוכלוסייה. 133 מקרים של עגבת התגלו גם בקרב ילדים ובני נוער.

לאמור לעיל יש להוסיף כי בשנים האחרונות עגבת תופסת את המקום הראשון בין הגורמים להפלה מסיבות רפואיות. חיים לא ממומשים, יחד עם שיעור הילודה הנמוך בעשור האחרון בכללותו, מאפיינים גם את שכיחות העגבת כבעיה חברתית חמורה. השכיחות הגבוהה של עגבת, המאששת את השינויים בהתנהגות המינית של האוכלוסייה, נותנת בסיס לניבוי עלייה בשכיחות של זיהומים אחרים המועברים במגע מיני, לרבות הידבקות ב-HIV.

המצב האפידמיולוגי הקשור לצמיחת מגיפה של מחלות מין, כולל עגבת, נעשה כה חמור עד שהוא שימש נושא לדיון מיוחד במועצת הביטחון של הפדרציה הרוסית, שם התקבלה החלטה מתאימה (יו. ק. סקריפקין et al., 1967). מאחר ולעגבת במהלך התפרצות מגיפה מאפיינים משמעותיים התורמים להפעלת התהליך, מוקדשת תשומת לב לשיפור יעילות הטיפול, השיקום והמניעה. תשומת הלב מופנית לנוכחותם של גורמים רבים המעוררים ותורמים לעלייה בשכיחות העגבת.

גורם ראשון - תנאים סוציאליים: רמת מידע נמוכה ביותר על מחלות מין בקרב אוכלוסיית המדינה; עלייה קטסטרופלית בשימוש בסמים; עלייה מתקדמת באלכוהוליזם; תעמולה פעילה ובלתי מוסרית של מין על ידי כל הסוגים וכלי התקשורת; צרות כלכליות של המדינה; עלייה הדרגתית במספר המובטלים; אין זנות חוקית.

גורם שני: המצב הרפואי הכללי של המדינה; ירידה בולטת בחסינות בחלק ניכר מהאוכלוסייה עקב התרוששות; עלייה במספר הצורות הנראות של עגבת וביטויים ממאירים, לא טיפוסיים; קשה לאבחן עגבת טרייה משנית וחוזרת עקב חוסר טיפוסיות ומספר קטן של פריחות, נגישות נדירה למוסדות רפואיים; עלייה במספר החולים עם עגבת סמויה ולא ידועה; נטייה לטיפול עצמי בקבוצה משמעותית של אנשים.

תשומת לב רצינית מופנית לעובדה שאנטיביוטיקה נמצאת בשימוש נרחב בארץ למחלות ביניים התורמות לדיכוי חיסוני ומשנות את המרפאה ומהלך של תהליך העגבת. זיהום עגבת עבר פתומורפיזם משמעותי בעשורים האחרונים. אז, V.P. Adaskevich (1997) מדגישה את המהלך הקל יותר של עגבת ללא ההשלכות החמורות שנצפו לפני מספר עשורים. בשנים האחרונות, עגבת שחפת וחניכיים הפכה נדירה, וכך גם נגעים חמורים של מערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח עגבת חריפה, כאבים ומשברים טאביים, ניוון טבטטי של עצבי הראייה, צורות מאניות ונסערות של שיתוק פרוגרסיבי, ארתרופתיה), גומאות. של עצמות הגולגולת והאיברים הפנימיים. נגעים עגבתיים חמורים של הכבד, מפרצת באבי העורקים, אי ספיקת מסתם אבי העורקים וכו' שכיחים הרבה פחות. אולם מחלות בעלות אופי משולב - שחפת ועגבת, עגבת וזיהום ב-HIV - הפכו לשכיחות יותר.

לצורך מידע מפורט יותר על המאפיינים של מרפאת העגבת המודרנית, V.P. Adaskevich (1997) סיכם את המוזרות הקלינית של הסימפטומים של התקופות הראשוניות והמשניות של עגבת, האופייניים להווה.

מאפיינים קליניים של התקופה הראשונית הם: היווצרות של צ'נקרים מרובים ב-50-60% מהחולים, עלייה במספר המקרים של צ'נקרים כיביים; צ'אנרים ענקיים הרפטיים נרשמים; צורות לא טיפוסיות של צ'אנרים נעשו תכופות יותר; לעתים קרובות יותר יש צורות מסובכות של chancres עם pyoderma, זיהומים ויראליים עם היווצרות של phimosis, paraphimosis, balanoposthitis.

מספר החולים עם צ'אנקרים חוץ-גניטליים גדל: אצל נשים - בעיקר על הריריות של חלל הפה, הלוע, אצל גברים - בפי הטבעת; מפנה את תשומת הלב להיעדר סקלרדיטיס אזורית ב-7-12% מהחולים.

מאפיינים קליניים של התקופה המשנית: אלמנטים roseolous ו- roseolous-papular נרשמים לעתים קרובות יותר; מצוינות פריחות של פריחה ורדרדית על הפנים, כפות הידיים, הסוליות. אלמנטים רוזאולוסים לא טיפוסיים אפשריים במספר לא מבוטל של חולים: מעלה, אורטיקריאלי, גרגירי, מתרכז, קשקשי. השילוב של עגבת palmar-plantar עם לויקודרמה והתקרחות הפך לשכיח יותר בחולים עם עגבת טרייה משנית.

בעגבת חוזרת משנית, פריחה פפולרית שולטת בחולים, לעתים רחוקות יותר פריחה ורדרדית. לעתים קרובות יש נגעים מבודדים עם תסמינים נמוכים של כפות הידיים והסוליות; במספר לא מבוטל של חולים, נרשמות לעתים קרובות פפולות שחיקות וקונדילומות רחבות של האזור האנוגניטלי. עגבת משנית פוסטולרית שכיחות פחות, ואם הן מתרחשות, אז עגבת שטחית.

תשומת הלב מופנית לדומיננטיות של מקרים של עגבת חוזרת משנית בקרב המטופלים המטופלים, שהיא תוצאה של סחירות מאוחרת וגילוי מאוחר של צורות טריות.

V.P. Adaskevich (1997) ומספר מחברים מציינים קשיים מסוימים בזיהוי טרפונומות חיוורות בהפרשת עגבת. תדירות הגילוי של טרפונומות חיוורות בהפרשת צ'אנקר בעגבת ראשונית אינה עולה על 85.6-94% ו-57-66% בהפרשה של אלמנטים פפולריים במהלך מחקרים חוזרים.

ביטויים של התקופה השלישונית של עגבת נרשמות כיום לעתים רחוקות ומאופיינות במיעוט של תסמינים קליניים, נטייה לביטויים בעלי אופי מערכתי מהאיברים הפנימיים, עם מהלך קל. אין כמעט מקרים של עגבת שלישונית עם פריחות שחפת בשפע, גומי, עיוותים משמעותיים בעצמות.

במהלך העשורים האחרונים חלה עלייה בולטת בצורות סמויות של עגבת, אשר, לפי נתונים מסוימים, מהוות בין 16 ל-28% מכלל מקרי המחלה המתגלים בשנה, שעלולים להסתבך בשל מצוקה אפידמיולוגית משמעותית.

כדי להפחית בהצלחה את השכיחות של עגבת, נקבע הצורך בסט של אמצעים. אבחון בזמן עם זיהוי מקורות ואנשי קשר משולב עם מרשם פעיל של טיפול מודרני בהתאם למאפייני הגוף של המטופל ומקוריות הסימפטומולוגיה של התהליך. העבודה המבוצעת על ידי מכוני מחקר רבים, מחלקות למחלות עור ומחלות מין של מכונים רפואיים, שמטרתה לשפר את שיטות הטיפול בעגבת, נדונה שוב ושוב בקונגרסים ובסימפוזומים בינלאומיים של דרמטונרולוגים. במקביל, פותחו המלצות והנחיות לשימוש בשיטות ותכניות אשר הוכחו תיאורטית ואומתו באופן מעשי על ידי שנים רבות של תצפיות קליניות, המספקות אפקט טיפולי מלא.

עקרונות ושיטות טיפול. תרופות לטיפול בחולי עגבת נקראות תרופות אנטי עגבת. הם נקבעים לאחר הקמת האבחנה עם אישור חובה של נתוני המעבדה שלה. מומלץ להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר (עם אגבת פעילה מוקדמת - ב-24 השעות הראשונות), שכן ככל שמתחילים בטיפול מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה חיובית יותר ותוצאותיה יעילות יותר.

הפחתת שכיחות העגבת ומניעתה אינה רק משימה רפואית, אלא המדינה והחברה כולה.

4. דלקת כבד נגיפית

דלקת כבד נגיפית היא קבוצה של צורות נוסולוגיות של מחלות השונות באופי האטיולוגי, אפידמיולוגי וקליני, המתרחשות עם נגע דומיננטי בכבד. על פי המאפיינים הרפואיים והחברתיים-כלכליים שלהם, הם בין עשר המחלות הזיהומיות הנפוצות ביותר של אוכלוסיית רוסיה המודרנית.

נכון לעכשיו, הדברים הבאים כפופים לרישום רשמי בהתאם לטופס מס' 2 של התצפית הסטטיסטית של המדינה הפדרלית בהתאם ל-ICD-X:

דלקת כבד נגיפית חריפה, כולל דלקת כבד חריפה A, דלקת כבד חריפה B ודלקת כבד חריפה C;

דלקת כבד נגיפית כרונית (לראשונה הוקמה), כולל הפטיטיס B כרונית והפטיטיס C כרונית;

נשיאה של הגורם הסיבתי של הפטיטיס B ויראלית;

נשיאה של הגורם הסיבתי של הפטיטיס C ויראלית

חמש השנים האחרונות אופיינו בעלייה משמעותית בשכיחות כל הצורות הנוזולוגיות של הפטיטיס נגיפית, הקשורה הן לעלייה המחזורית הבאה והן למגוון רחב של תנאים חברתיים של האוכלוסייה התורמים ליישום העברת זיהום מסלולים. בשנת 2000, בהשוואה לשנת 1998, עלתה השכיחות של הפטיטיס A ב-40.7%, הפטיטיס B - ב-15.6% והפטיטיס C ב-45.1%. שיעורי הפטיטיס B סמויים עלו גם הם ב-4.1% והפטיטיס C ב-20.6%. החל רק ב-1999, הרישום הרשמי של מקרים חדשים של דלקת כבד נגיפית כרונית (B ו-C) גילה שהנתון לשנה עלה ב-38.9%. כתוצאה מכך, בשנת 2000 התגלו ונרשמו 183,000 מקרים של דלקת כבד נגיפית חריפה על ידי המוסדות הרפואיים בארץ (כולל: A - 84, B - 62, C - 31, אחרים - 6,000 מקרים); 296 אלף מקרים של נשיאה של הגורם הסיבתי של הפטיטיס B ו-C ויראלי (140 ו-156 אלף מקרים, בהתאמה); 56 אלף מקרים של דלקת כבד נגיפית כרונית כרונית B ו-C (21 ו-32 אלף מקרים, בהתאמה).

לפיכך, מספר כל המקרים של הפטיטיס נגיפית בשנת 2000 עלה על 500 אלף, כולל מספר המקרים החריפים של הפטיטיס (A, B, C), המתרחשים בצורה גלויה וסמויה - 479 אלף (מתוכם B ו-C - 390 אלף מקרים). היחס בין צורות מניפסט רשומות לאלו שאינם גלויים היה 1:2.2 עבור הפטיטיס B ו-1:5.0 עבור הפטיטיס C.

השכיחות הכוללת של כל צורות הפטיטיס B והפטיטיס C לכל 100,000 אוכלוסייה היא כמעט זהה - 152.4 ו-150.8. עם החרגת מספר המקרים החדשים של דלקת כבד נגיפית כרונית מהאינדיקטורים, הערכים ירדו ל-138.2 ו-129.6, בהתאמה. באשר לשכיחות של הפטיטיס A, היא פחות מפי 3 מכל אחד מהפטיטיס הפרנטרלי הנחשב.

נראים בבירור הבדלים בתדירות ובשיעור ההיארעות של ילדים עם צורות שונות של דלקת כבד נגיפית, המסתכמים בהתפשטות משמעותית של הפטיטיס A בקרב ילדים. בקרב צהבת פרנטרלית, לילדים יש סיכוי גבוה פי 2 ללקות בהפטיטיס B מאשר הפטיטיס C (הן צורות אקוטיות וכרוניות).

בהערכת המשמעות של הפטיטיס לבריאות הציבור, הבה נצטט גם סטטיסטיקת תמותה: בשנת 2000, 377 אנשים מתו מהפטיטיס נגיפית ברוסיה, כולל הפטיטיס A - 4, הפטיטיס חריפה B - 170, הפטיטיס חריפה C - 15 וצהבת ויראלית כרונית 188 אנשים (התמותה הייתה 0.005%, 0.27%, 0.04% ו-0.33%, בהתאמה).

ניתוח המידע הסטטיסטי הרשמי התווה את קווי המתאר החברתיים, הרפואיים והדמוגרפיים של בעיית הפטיטיס ויראלית. יחד עם זאת, ישנה חשיבות לא קטנה לאפיון הפרמטרים הכלכליים של זיהומים אלו, דבר המאפשר שימוש במספרים על מנת לשפוט את הנזק שנגרם למשק, ובסופו של דבר לבצע את הבחירה הנכונה היחידה לגבי האסטרטגיה והטקטיקה של המאבק בהם.

השוואה בין הפסדים כלכליים הקשורים למקרה אחד של דלקת כבד של אטיולוגיות שונות מצביעה על כך שהנזק הגדול ביותר נגרם על ידי הפטיטיס B ו-C, הקשורים הן למשך מהלך (הטיפול) במחלות אלו, והן עם האפשרות של כרוניות של מחלות אלו. התהליך.

ערכי הנזק הנתונים (עבור מקרה 1), המחושבים עבור הפדרציה הרוסית, יכולים לשמש לקביעת ההפסדים הכלכליים הכוללים הן עבור המדינה כולה והן עבור אזורים בודדים שלה. במקרה האחרון, גודל השגיאה בערכי המובהקות שהתקבלו יהיה תלוי בעיקר בכמה הפרמטרים הבסיסיים של נזק לכל מקרה אחד של המחלה שונים (היחס בין ילדים ומבוגרים חולים, משך הטיפול באשפוז, עלות יום אשפוז, שכר העובדים וכו') באזור ובממוצע למדינה.

ההפסדים הכלכליים הגדולים ביותר מתחלואה בשנת 2000 קשורים להפטיטיס B - 2.3 מיליארד רובל. מעט פחות נזק מהפטיטיס C - 1.6 מיליארד רובל. ואפילו פחות מהפטיטיס A - 1.2 מיליארד רובל.

בשנת 2000, הנזק הכלכלי מכל הפטיטיס הנגיפי בארץ עלה על 5 מיליארד רובל, אשר במבנה הנזק הכולל מהמחלות הזיהומיות הנפוצות ביותר (25 צורות נוזולוגיות ללא שפעת ו-SARS) היה 63% (איור 2). נתונים אלה מאפשרים לאפיין דלקת כבד נגיפית לא רק באופן כללי, אלא גם להשוות את המשמעות הכלכלית של צורות נוזולוגיות בודדות.

לפיכך, תוצאות הניתוח של השכיחות והפרמטרים הכלכליים של דלקת כבד נגיפית מאפשרים לנו לשקול מחלות אלה כאחת הבעיות העדיפות ביותר של פתולוגיה זיהומית ברוסיה המודרנית.

5. אנתרקס

אנתרקס היא מחלה זואונוטית זיהומית חריפה הנגרמת על ידי Bacillus anthracis ומופיעה בעיקר בצורה של צורה עורית, צורות שאיפה ומערכת העיכול פחות שכיחות.

בין 2000 ל-20000 מקרים של אנתרקס נרשמים מדי שנה בעולם. זיהום זה רכש רלוונטיות מיוחדת לאחר השימוש בנבגי Bacillus anthracis כנשק בקטריולוגי בארה"ב בסתיו 2001.

Bacillus anthracis שייך למשפחת Bacilaceae והוא חיידק גראם חיובי, לא תנועתי, יוצר נבגים וכמו כמוסה, הגדל היטב על חומרי הזנה פשוטים; צורות וגטטיביות מתות במהירות בתנאים אנאירוביים, בחימום ותחת פעולת חומרי חיטוי. נבגים עמידים מאוד בפני גורמים סביבתיים. המאגר העיקרי לפתוגן הוא האדמה. מקור ההדבקה הוא בקר, כבשים, עיזים, חזירים, גמלים. שער כניסה

הגורם הסיבתי של הפטיטיס B הוא DNA המכיל את וירוס הפטיטיס B (המכונה גם HBV ו-HVB), הנקרא גם חלקיק הדני.

מהי עגבת? איך אפשר לחלות בעגבת? מהי ההסתברות להידבקות במהלך מגע מיני בודד ללא קונדום עם חולה עם עגבת?

התמונה הקלינית הכללית של נגיף הכשל החיסוני, הסימפטומים הראשונים שלו וסדר הגילוי. דרכים אפשריות להידבקות אנושית באיידס, אמצעים למניעתו ומניעתו. טיפול שמרנימחלה ויעילותה. בדיקות איידס.

צהבת נגיפית B- זיהום ויראלי אנתרופונוטי מהקבוצה המותנית של דלקת כבד עירוי, המאופיין בנזק בתיווך אימונולוגי להפטוציטים ומופיע בצורות קליניות שונות (מנשאי וירוסים ועד שחמת הכבד).

מידע היסטורי קצר

במשך זמן רב, הפטיטיס B נגיפית נקראה סרום, פרנטרל, יאטרוגני, לאחר עירוי, מזרק. זה הדגיש את דרך ההעברה הפרנטרלית של הפתוגן דרך העור והריריות הפגומות (בניגוד לנגיף הפטיטיס A נגיפי, המועבר דרך צואה-פה).

בשנת 1963, B. Blumberg היה הראשון לבודד "אנטיגן אוסטרלי" מיוחד מדמם של אבוריג'ינים אוסטרלים, שנחשב מאוחר יותר לסמן של הפטיטיס בסרום. מאוחר יותר, D. Dane (1970) בודד לראשונה וירוס הפטיטיס חדש, ובכך ביסס את קיומה של צורה נוזולוגית חדשה - הפטיטיס B נגיפית.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורם הסיבתי הוא וירוס DNA-גנומי מהסוג Orthohepadnavirusמשפחות Hepadnaviridae.חלקיקים משלושה סוגים מורפולוגיים מסתובבים בדמם של חולים עם הפטיטיס B ויראלית. לרוב חלקיקים כדוריים נמצאים, לעתים רחוקות יותר - צורות חוטיות. חלקיקי וירוסים מסוג זה אינם מראים תכונות זיהומיות.רק 7% מהחלקיקים מיוצגים על ידי תצורות כדוריות דו-שכבתיות מורכבות בעלות מבנה שלם (מה שנקרא חלקיקי הדני), המפגינים זיהום בולט. השכבה העליונה שלהם יוצרת סופרקפסיד. הגנום מיוצג על ידי מולקולת DNA מעגלית דו-גדילית לא שלמה (גדיל אחד קצר יותר) ופולימראז ה-DNA המשויך לו. ל-Virions יש ארבעה אנטיגנים - משטח (HBsAg) ושלושה פנימיים (HBeAg, HBcAg ו-HBxAg).

האנטיגנים העיקריים של חלקיקי הדני הם HBsAg משטח ו-HBcAg הליבה. נוגדנים נגד HBsAg ו-HBcAg מופיעים במהלך המחלה. עלייה בטיטר של נוגדנים נגד HBcAg קשורה ישירות להיווצרות תגובות חיסוניות אנטי-ויראליות, HBcAg (אנטיגן ליבה או ליבה) ממלא תפקיד חשוב בהתרבות הנגיף. במהלך התהליך הזיהומי, הוא מזוהה רק בגרעיני ההפטוציטים. HBeAg ממוקם לא רק בליבת הנגיף, הוא מסתובב בדם בצורה חופשית או קשור לנוגדנים. זה מוגדר כאנטיגן של זיהום. HBsAg (אנטיגן פני השטח) קובע את יכולת ההתמדה לאורך זמן של הנגיף בגוף; יש לו אימונוגניות נמוכה יחסית, יציבות תרמית ועמידות בפני פרוטאזות וחומרי ניקוי. ישנם מספר תת-סוגים של HBsAg הנבדלים זה מזה בתת-קביעות: adw, adr, ayw, ayr.הקובע האנטיגני הנפוץ הוא אהקובע, כך שחסינות לאחר החיסון מגנה מפני כל תת-סוג של הנגיף. באוקראינה רשומים בעיקר תתי סוגים אהו adw.הביטויים הקליניים של המחלה אינם תלויים בתת-סוג הנגיף. HBxAg נותר הפחות נחקר. יש להניח שהוא מתווך את השינוי הממאיר של תאי כבד.

נגיף ההפטיטיס B יציב ביותר בסביבה החיצונית. בדם מלא ובהכנותיו הוא נמשך שנים. אנטיגן הנגיף נמצא על מצעים, מכשירים רפואיים ודנטליים, מחטים מזוהמות בסרום דם (כאשר מאוחסנים מספר חודשים בטמפרטורת החדר). הנגיף מושבת לאחר חיטוי ב-120 מעלות צלזיוס לאחר 45 דקות, עיקור בחום יבש ב-180 מעלות צלזיוס לאחר 60 דקות. זה מזיק למי חמצן, כלורמין, פורמלין.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקור ההדבקה- אנשים עם צורות ברורות או תת-קליניות של המחלה (חולים עם דלקת כבד חריפה וכרונית, עם שחמת הכבד ומה שנקרא נשאי וירוסים "בריאים"). בדמו של החולה, הנגיף מופיע הרבה לפני הופעת המחלה (2-8 שבועות לפני העלייה בפעילות האמינוטרנספראז) ומסתובב במהלך כל התקופה החריפה של המחלה, וכן בהובלה כרונית, שנוצרת ב-5- 10% מהמקרים. לדברי מומחים, ישנם 300-350 מיליון נשאי וירוסים בעולם, שכל אחד מהם מהווה איום ממשי כמקור לגורם המדבק. זיהומיות מקורות הזיהום נקבעת על פי פעילות התהליך הפתולוגי בכבד וריכוז האנטיגנים של הפטיטיס B ויראלית בדם.

מנגנון שידור.בידוד הנגיף עם סודות ביולוגיים שונים (דם, רוק, שתן, מרה, דמעות, חלב אם, זרע וכו') קובע את ריבוי דרכי העברת הזיהום. עם זאת, רק דם, זרע ואולי גם רוק מהווים סכנה אפידמיולוגית ממשית, שכן ריכוז הנגיף בנוזלים אחרים נמוך מאוד. המחלה מועברת בעיקר בדרך פרנטרלית במהלך עירויי דם ותחליפי דם, תוך שימוש במכשור רפואי ללא עיקור יעיל מספיק. אחוז הפטיטיס B נגיפית לאחר עירוי ירד משמעותית בשנים האחרונות. עדיין לעתים קרובות, חולים נדבקים במהלך יישום הליכי אבחון וטיפול שונים, מלווה בהפרה של היושרה עוראו ריריות (זריקות, טיפולי שיניים, בדיקה גינקולוגית וכו').

מבין מנגנוני ההעברה הטבעיים מתממש נתיב המגע (המיני), כמו גם העברת הנגיף דרך חפצי בית מזוהמים שונים (סכיני גילוח, מברשות שיניים, מגבות וכו') כאשר הפתוגן חודר לגוף דרך מיקרוטראומות על העור ו ריריות. זיהום מתרחש גם כתוצאה מקעקוע, ניקוב תנוכי האוזניים ומניפולציות אחרות. העברה מינית של הפטיטיס B נגיפית מתממשת במהלך מגע הומו והטרוסקסואל: הנגיף חודר דרך מיקרוטראומות של הקרום הרירי במהלך קיום יחסי מין. דרך המגע-בית להעברת זיהום היא זיהום תוך-משפחתי, זיהום בקבוצות מאורגנות של ילדים ומבוגרים. הסכנה העיקרית מוצגת על ידי נשאים של הפטיטיס B נגיפית במגע הדוק בקבוצות אלה.

זה גם אפשרי שידור אנכימְחוֹלֵל מַחֲלָה. בדרך כלל, זיהום מתרחש במהלך הלידה, אבל זיהום של העובר אפשרי ברחם כאשר השליה נקרעת. הסיכון להעברת זיהום עולה פי עשרה אם לאישה יש לא רק HBsAg, אלא גם HBeAg. אם לא ננקטים אמצעי מניעה מיוחדים, עד 90% מהילדים שנולדו לאמהות הנושאות את הנגיף נדבקים בהפטיטיס B ויראלית.

חלקם של דרכי ההדבקה הטבעיות הוא 30-35% ונוטה לעלות. סכנה חמורה היא התפשטות הפטיטיס B נגיפית בקבוצות עם שהות מסביב לשעון של ילדים: בבתי יתומים, בתי יתומים, פנימיות. לילדים אלה, ככלל, יש היסטוריה עמוסה ולעיתים קרובות עוברים הליכי אבחון וטיפול פרנטרליים. הסיכון להידבקות בהפטיטיס B נגיפית קיים גם עבור עובדים רפואיים של בתי יתומים המטפלים בילדים.

רגישות טבעיתגָבוֹהַ. ידוע שעירוי דם המכיל HBsAg מוביל להתפתחות הפטיטיס אצל 50-90% מהמקבלים, תלוי במינון הזיהומי. החסינות לאחר זיהום היא ארוכה, אולי לכל החיים. הישנות הם נדירים ביותר.

סימנים אפידמיולוגיים עיקריים.הפטיטיס B נגיפית היא אחת המחלות הזיהומיות הנפוצות ביותר. מאמינים כי כ-2 מיליארד בני אדם נגועים בנגיף, כ-2 מיליון חולים מתים מדי שנה. הנזק הכלכלי השנתי שנגרם כתוצאה מהיארעות של הפטיטיס B נגיפי באוקראינה ובמדינות חבר העמים עומד על כ-100 מיליון דולר. בשלבים המאוחרים של המחלה, קיים איום לפתח גידול ושחמת הכבד, במיוחד אצל אנשים שנדבקו בילדות. במספר מדינות, נגיף ההפטיטיס B אחראי ל-80% מכלל המקרים של קרצינומה כבדית ראשונית. צהבת נגיפית B מהווה כמחצית מכלל הצהבת הקלינית, והתמותה מהפטיטיס B ויראלית חריפה היא כ-1%.

השכיחות של הפטיטיס B נגיפית קשורה בעיקר לתנאי חיים חברתיים וכלכליים ירודים. ניתן לחלק את העולם כולו לאזורים בעלי אנדמיות גבוהה, בינונית ונמוכה. בקרב נשאים "בריאים", אחוז ניכר של צורות זיהום אסימפטומטיות שלא זוהו. יש כל סיבה להאמין שתהליך המגיפה הסמויה בהפטיטיס B נגיפית חורג מהמתבטא מבחינת עוצמתו ושיעורי הגדילה שלו.

תהליך המגיפה מערב באופן אינטנסיבי את האוכלוסייה הצעירה עם יכולת גוף: בקרב החולים שולטים בני 15 עד 30 שנה, המהווים כ-90% מהחולים. הרכב הגילאים הזה של חולי הפטיטיס נובע מכך שמבנה דרכי ההדבקה נשלט על ידי "תלוי תרופה" והעברה מינית של זיהום. צעירים מתחת לגיל 30 המשתמשים בסמים מהווים 80% ממקרי המוות כתוצאה מדלקת כבד נגיפית B. חלק ניכר אנשים שנפטרו(עד 42%) נגרמת כתוצאה מהדבקה בו-זמנית בצהבת נגיפית B, דלקת כבד נגיפית C ודלקת כבד נגיפית D. כיום, בארצנו, בעיית הצהבת פרנטרלית הופכת בעצם מרפואית לחברתית.

בקרב החולים שולטים אנשים שעברו עירויי דם ומניפולציות פרנטרליות רפואיות אחרות. קבוצות סיכון הן עובדים רפואיים אשר במסגרת פעילותם המקצועית באים במגע עם דם ותכשיריו (מנתחים, רופאי שיניים, עובדים בהמודיאליזה, מעבדות ועוד), וכן מכורים לסמים (בעיקר בשנים האחרונות) כאשר באמצעות מזרק בודד ומדביקים זה את זה בדרך איברי המין. האופי המשפחתי של השכיחות הוא אופייני, כאשר נתיבי זיהום מיניים ומגע מיושמים באופן פעיל. באזורים שונים בעולם שוררים דרכי הדבקה עיקריות שונות. במדינות מפותחות מאוד עם מצב מגיפה חיובי תחילה, יותר מ-50% מהמקרים החדשים של הפטיטיס B נגיפי נובעים מהעברה מינית של הזיהום. מתבגרים וצעירים, בשל חיי המין הפעילים שלהם, הם קבוצת סיכון גבוהה במיוחד להידבקות בצהבת נגיפית B. באזורים עם אנדמיות נמוכה חשיבות רבהבהעברת נגיף ההפטיטיס B יש זיהום בדרך פרנטרלית או דרך עורית. באזורים עם אנדמיות גבוהה, דרך ההעברה השכיחה ביותר היא זיהום סביב הלידה של הילד מהאם. כ-5-17% מהנשים ההרות הן נשאות של וירוס הפטיטיס B.