כיב 12 של דימום התריסריון. סימנים קליניים מוקדמים. תסמינים אופייניים של כיב תריסריון

- סיבוך כיב פפטי, המורכב ביציאת דם לחלל הקיבה מכלי דם פגומים (עורקים מושפלים, ורידים או נימים). התסמינים נקבעים על פי חומרת הדימום; הביטויים העיקריים הם הקאות של "שטחי קפה", צואה "זפתית", סימנים של היפובולמיה והפרעות המודינמיות מערכתיות. שיטת האבחון החשובה ביותר היא esophagogastroduodenoscopy, שבמהלכה ניתן לבצע דימוסטזיס. הטיפול ברוב המקרים הוא כירורגי; עם כמות קטנה של איבוד דם, כמו גם בחולים של הקבוצה סיכון גבוהמבוצע דימום שמרני.

מידע כללי

כיב קיבה מדמם הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של כיב קיבה, המופיע ב-10-15% מכלל החולים. קבוצת גילומהווה כ-50% מכלל הדימומים במערכת העיכול. עם זאת, הנתונים הסטטיסטיים אינם מדויקים: אחוז גדול מהמקרים פשוט לא מתועד - איבוד דם קל מוסווה על ידי תסמינים של החמרה של המחלה הבסיסית. לרוב, מצב פתולוגי זה מתפתח עם כיבים הממוקמים על העקמומיות הפחותה של הקיבה. דימום קיבה הוא בעיה ממשית של גסטרואנטרולוגיה, שכן השכיחות שלו הולכת וגדלה, ולמרות השיפור המתמיד בשיטות של דימום דם אנדוסקופי, רפואי ו אבחון מוקדם, התמותה נותרה גבוהה - כ-9%.

גורמים לכיב קיבה מדמם

לרוב, הדימום מסובך על ידי כיבי קיבה חריפים כרוניים בנוכחות פתולוגיה אצל המטופל. של מערכת הלב וכלי הדם, כמו גם פגמים כיבים המתפתחים על רקע השימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים. הסיבות העיקריות להתפתחות סיבוך זה הן התקדמות תהליכים דלקתיים והרסניים באזור הפגם, חדירות מוגברתנימים, כמו גם הפרה של קרישת דם. בדרך כלל עורק מדמם, לעתים רחוקות יותר וריד או מספר גדול של כלים קטניםממוקמת בתחתית הכיב (במקרה זה מתפתח דימום סותתי סמוי). ניתן להקל על היווצרותו של כיב מדמם על ידי פציעות מכניות או כימיות של הרירית, עומס יתר פיזי או פסיכו-רגשי, נגעים נוירוטרופיים ותרומבואמבוליים של דופן הקיבה והיפווויטמינוזיס.

גורם מצב רציניחולים מדמם. עם אובדן של פחות מ-15% מנפח הדם, הפרעות משמעותיות המודינמיקה מערכתיתלא, כי הם מופעלים מנגנוני הגנה: עווית של כלי דם של העור ואיברי הבטן, פתיחת shunts arteriovenous, קצב לב מוגבר. זרימת דם חיונית איברים חשוביםנשמר, ובתנאים של הפסקת איבוד הדם, מחזירים את נפח הדם במחזור עקב מאגרים טבעיים. עם אובדן של יותר מ-15% מה-BCC, עווית כללית של כלי דם, עלייה משמעותית בתדירות התכווצויות הלב והמעבר של נוזל בין תאי לתוך מיטת כלי הדם הם תחילה מפצים באופיים, ולאחר מכן פתולוגיים. זרימת הדם המערכתית מופרעת, המיקרו-סירקולציה סובלת, כולל בלב, במוח, בכליות, מתפתח תת לחץ דם עורקי, מנגנוני הפיצוי מתרוקנים. אולי התפתחות של אי ספיקת כבד, כליות, בצקת מוחית, אוטם שריר הלב והלם hypovolemic.

תסמינים של כיב קיבה מדמם

תסמינים של זה מצב פתולוגינקבע על פי מידת איבוד הדם ומשך הדימום. מופיעים כיבים מדממים נסתרים חולשה כללית, סחרחורת, עור חיוור. המוגלובין בסביבה החומצית של הקיבה עובר חילוף חומרים, מקבל צבע כהה, ובמקרה של הקאות אופיינית צביעה של הקיא בצבע "קפה עם חלב".

במקרה של דימום רב, הסימפטום העיקרי הוא המטמזיס, שיכול להיות יחיד או חוזר. להקאה צבע "שטחי קפה" אופייני. במקרים נדירים של דימום מסיבי מעורק, תיתכן הקאות של דם ארגמן עם קרישים.

סימן חובה לכיב קיבה מדמם עם איבוד של יותר מ-50 מ"ל דם הוא צואה זפת המתרחשת לאחר מספר שעות או למחרת. עם דימום, שנפחו אינו עולה על 50 מ"ל, צואה עקביות רגילהצבוע בצבע כהה.

חולים רבים מציינים עלייה בעוצמת התסמינים של כיב פפטי (כאבי בטן, דיספפסיה) במשך מספר ימים, וכן היעלמותם עם תחילת הדימום (תסמין של ברגמן). ייתכנו גם סימנים כמו צמא, עור יבש, ירידה בשתן, כאב במישוש של הבטן.

התסמינים הכלליים של כיב מדמם נובעים ממידת איבוד הדם. עם מחסור בנפח הדם במחזור של פחות מ-5 אחוז (דרגת חומרה אחת), מתרחשות הפרות קלות של המודינמיקה מערכתית; בריאותו של המטופל נותרת משביעת רצון, לחץ הדם בתוך הנומה, הדופק מהיר במקצת. עם גירעון של 5-15 אחוזים מנפח הדם במחזור הדם (דרגה 2 של איבוד דם), החולים מדווחים על עייפות, סחרחורת, התעלפות אפשרית, לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית. אמנות, הדופק מואץ משמעותית. עם אובדן של יותר מ-15-30 אחוז מה-BCC (דרגה 3), מצבם של החולים חמור, יש חיוורון בולט של העור והריריות, הדופק חוטי, תכוף, לחץ הדם הסיסטולי נמוך 60. מחסור של יותר מ-30 אחוז מנפח הדם (דרגה 4) מלווה בהפרעה בהכרה, המצב חמור ביותר, לחץ הדם יורד לרמה קריטית, הדופק אינו נקבע.

אבחון של כיב קיבה מדמם

התייעצות עם גסטרואנטרולוג עם מחקר מפורט של ההיסטוריה של המחלה, תלונות חולים ונתונים אובייקטיביים מרמזת על נוכחות של פתולוגיה זו אפילו עם כמות קטנה של איבוד דם. בְּ בחינה אובייקטיביתתשומת הלב של המטופל נמשכת לחיוורון העור, ירידה בטורגור העור, כאב במישוש הבטן באזור האפיגסטרי אפשרי. בבדיקת הדם הכללית נקבעת ירידה בהמוגלובין ובכדוריות הדם האדומות.

שיטת אבחון חובה עבור דימום בקיבההיא esophagogastroduodenoscopy. אנדוסקופיה אבחנתית מתבצעת בכל המקרים בהם קיים חשד סביר לדימום כיב. התווית הנגד היחידה היא המצב העגוני של החולה, כאשר תוצאות המחקר אינן יכולות להשפיע על תוצאות המחלה. אנדוסקופיה מאפשרת לדמיין את מקור הדימום, להבדיל בין כיב מדמם לבין גורמים אחרים לדימום במערכת העיכול. ברוב המקרים הליך אבחוןהולך לחדר הטיפולים. הוכח שדימום אנדוסקופי מוקדם מפחית משמעותית את שיעור ההישנות, הצורך בהתערבויות כירורגיות ותמותה.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם דימום קיבה של אטיולוגיה שונה: עם גידולים ממאירים, פוליפים בקיבה, תסמונת מלורי-וייס, פתולוגיה של מערכת קרישת הדם, מערכת הלב וכלי הדם.

טיפול בכיב קיבה מדמם

חשד לכיב קיבה מדמם מהווה אינדיקציה ישירה לאשפוז חירום של חולים ב מחלקת כירורגיה. הבחינה אסורה בהחלט הגדרות אשפוז. לכל החולים נקבע מחמיר מנוחה במיטה, רעב מוחלט (לאחר הפסקת הדימום - דיאטת Meilengracht). דימום שמרני כולל עירוי של מוצרי דם, פלזמה, החדרת פיברינוגן, חומצה אמינוקפרואית, סידן כלורי, ויקסול, אטרופין, כמו גם מתן פומי של חומצה אמינוקפרואית. טיפול שמרניניתן לעשות בחולים בסיכון גבוה ( גיל מבוגר, פתולוגיה נלווית חמורה), כמו גם עם חומרת דימום קלה ומתונה.

כרגע מפותח שיטות יעילותדימום אנדוסקופי: תרמי (אלקטרו-קרישה, תרמו-פרוב, לייזר, קרישת פלזמה בתדר רדיו וארגון), הזרקה (מתן מקומי של אדרנלין, נובוקאין, מי מלח וסקלרוסנטים), מכני (עצירת דימום קיבה-תריסריון על ידי גזירה או קשירה של כלי דם מדממים במהלך שימוש בגסטרודואודן) של חומרים hemostatic (דבק ביולוגי, אבקת hemostatic).

אינדיקציות לביצוע טיפול כירורגיהם דימום חמור ללא קשר לסוג הכיב, שילוב עם סיבוכים אחרים של כיב פפטי (חדירה, היצרות פילורו-דואודנל), חוזרים ואינם מפסיקים תחת השפעת שיטות שמרניותדימום דימום. הבחירה הספציפית של הפעולה נקבעת על ידי לוקליזציה של כיב ו תכונות בודדות. ניתן לבצע כריתה של הקיבה לפי Billroth I או II, כריתה, תפירת כיב קיבה, תפירת כלי תחתית הכיב, יתכן בשילוב וגוטומיה.

תחזית ומניעה

הפרוגנוזה נקבעת על פי נפח איבוד הדם וזמן ההפרשה טיפול מיוחד. כיום, הפעילים טקטיקות כירורגיותטיפול (בהיעדר התוויות נגד). בנוסף לקצב עצירת הדימום, הפרוגנוזה תלויה בבטיחות מנגנוני הפיצוי של המטופל, חידוש נאות של נפח הדם במחזור. עם דימום רב, נרשם אחוז גבוה של תמותה.

מניעת כיב קיבה מדמם מורכבת בפנייה בזמן לגסטרואנטרולוג בנוכחות תלונות מהקיבה, טיפול הולם בכיב פפטי על פי הסטנדרטים העדכניים, בדיקה רפואית של חולים ובדיקה שוטפת.

בדרך כלל הגורם לדימום חריף בקיבה התריסריון נחשב לסיבוך של כיב קיבה תְרֵיסַריוֹן. כיב בקיבה ובתריסריון - מחלות נלוות המתרחשות עם תסמינים דומים. דימום מאובחן לעתים קרובות יותר עם כיבים בתריסריון מאשר עם כיבי קיבה. בחצי הזכר, תדירות הדימום גבוהה בהרבה מאשר בחצי הנקבה.

הגורמים העיקריים לפתולוגיה

דימום פנימי הוא תופעה שכיחה מאוד, שהתרחשותו אינה תלויה בשלב המחלה. במצבים מסוימים, דימום יכול להופיע בשלב הראשוני של המחלה, ולעיתים הוא מעיד על תהליכי שחיקה ארוכי טווח המתרחשים באיברי העיכול.

הגורם העיקרי לדימום פנימי הוא שחיקה של הריריות של הקיבה או התריסריון, וכתוצאה מכך הרס של רקמות האיברים. הם הופכים דקים ונוטים לנזק.

המקור הישיר של הפתולוגיה הוא העורק המושפע מהתהליך הכיבי. דימום עורקי-ורידי פחות שכיח.

עם כיב פפטי, אי אפשר לחזות את התרחשות אובדן דם מראש, שכן הפתולוגיה הזואינו תלוי בגיל, מין או לוקליזציה של שחיקה.

סוגים

דימום עם כיב פפטי של האיברים מערכת עיכולהם סימפטום נפוץ למדי.

דימום פנימי מסווג:

1. מוּסתָר. להופיע במקרה של נזק לכלי קטן ולהמשיך ללא תסמינים בולטים במיוחד.
2. לִפְתוֹחַ. נוצר כתוצאה מפגיעה בעורקים גדולים.

על פי מקורם, איבוד דם מתחלק מסימפטומטי, כרוני או כיב חריף.

לפי מיקום הדימום:

1. מהתריסריון:

• נורות;
• postbulbar;
• מחלקה יורדת.

1. מהבטן:

• גוּף;
• שׁוֹעֵר
• אזור אנטרלי;
• סוגר תחתון.

אופי איבוד הדם פתולוגיות כיביםקורה:

• מוּחזָק;
• מתמשך.

לפי חומרת מהלך הדימום, יש אובדן דם בינוני או מסיבי.

תסמינים של איבוד דם פנימי במחלת כיב פפטי

לעתים קרובות קשה מאוד לזהות דימום פנימי של איברי העיכול עם כיב פפטי, מכיוון צורה נסתרתפתולוגיה לתקופה ארוכה יכולה להמשיך ללא סימנים ותסמינים בולטים.

דרך זמן מסוייםניתן להבחין בתסמינים של אנמיה:

• סְחַרחוֹרֶת;
• עייפות מהירה;
• חיוורון של העור.

לחץ הדם עשוי להשתנות עם שינויים בתנוחת הגוף.

מתי דימום פתוח, עם איבוד דם גדול, אפשר להבחין התסמינים הבאיםפָּתוֹלוֹגִיָה:

1. דם ברוק עם צרבת כתוצאה מרפלוקס של תוכן מהקיבה לחלל הפה.
2. חיוורון של העור, אובדן ורידים שטחיים.
3. ירידה בטמפרטורה.
4. פוטופוביה. עם סימפטום זה, מומלץ לבדוק אם אדם חולה בדלקת קרום המוח.
5. סְחַרחוֹרֶת.
6. בחילות והקאות עם זיהומים בדם.
7. עם כיב קיבה נצפית צואה שחורה אופיינית, ובכיב תריסריון נצפים פסי דם בצואה.
8. הזעה מוגברת.
9. תסמינים של התייבשות.
10. רַעַד.

סימנים ותסמינים של פתולוגיה תלויים ישירות בכמות הדם שאבד.

יַחַס

טיפול רפואי

אם אובחן כיב מדמם של התריסריון או הקיבה, אזי יש לאשפז את החולה. לפני הגעת סיוע חירום, יש להניח אדם אופקית על הגב ולהניח משהו קר, כמו קרח, על בטנו. חל איסור מוחלט על החולה לאכול כל מזון ואף לשתות מים.

הטיפול במחלה תלוי במיקום הדימום ומורכב מהשיטות הבאות:

1. רְפוּאִי. כדי לחסום את מוקד הדלקת, משתמשים בתרופות מקבוצות שונות.
2. גוּפָנִי. הדימום נעצר באמצעות לייזר או מכשיר חשמלי אחר.

אם שטפי דם ממוקמים בחלק התחתון של הקיבה, הטיפול מתבצע באמצעות צנתר בלון. במצבים מסוימים, הטיפול בכיב פפטי של התריסריון והקיבה מתבצע בשיטה אנדוסקופית.

רופאים פונים לניתוח רק במקרים קיצוניים, כאשר לא ניתן היה לעצור את הדימום בדרכים אחרות. בְּ איבוד דם רברשאי לרשום עירוי דם, ולאחריו ניתן למטופל טיפול כדי לשמור על מצבו.

חשוב לזכור שהדימום לא ייפסק מעצמו. לכן, יש צורך בגישה משולבת כדי לפתור בעיה זו.

בנוסף לטיפול הרפואי והכירורגי, מומלצת תזונה תזונתית מיוחדת לטיפול בפתולוגיה. במשך 3 ימים אסור בהחלט לאכול. אם החולה צמא, ניתן לשתות 2 כפיות מים.

לאחר מכן המטופל מתחיל בהדרגה להכניס מזון בצורה נוזלית. ארוחות דיאטה עיקריות:

• ג'לי ונשיקות;
• ביצים;
• שמנת וחלב;
• מיצים וכו'.

למטופל מותר כל מזון בצורת פירה.:

1. קציצות בשר.
2. סופלה בשר או גבינת קוטג'.
3. דייסה מרוסקת בצורה נוזלית.
4. מחית ירקות.
5. לפתנים שונים ומרתחי צמחים.

אסור בתכלית האיסור על אלכוהול, בשר מעושן, מאכלים חריפים ומלוחים.

יש לעקוב אחר התפריט התזונתי במהלך הטיפול, וכן מספר חודשים לאחריו. אז האדם יכול לחזור בהדרגה לתזונה רגילה.

הסיבוך השכיח והמסוכן ביותר של דימום פנימי של כיב פפטי הוא ניקוב פנימה חלל הבטן. פתולוגיות אלה נצפות בדרך כלל כתוצאה ממתח, מחלות זיהומיות, שימוש לרעה באלכוהול, תזונה מופרעת, וגם לאחר מאמץ גופני חזק. במקרה של נקב, המטופל מנותח בדחיפות. במצב זה, אתה לא יכול להסס, כי בכל דקה הסיכון לפתח דלקת צפק פיברו-מוגלתית עולה. ב-4 מתוך 100 מקרים, דימום מסתיים במותו של החולה.

בנוסף, עלולות להתפתח ההשלכות המסוכנות הבאות:

• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• נפיחות של המוח;
• תת לחץ דם;
• כשל בכבד;
• שיכרון עם תוצרי פירוק דם.

אם אובדן דם במהלך דימום פנימי הוא יותר מ-50%, החולה עלול לאבד את ההכרה. במצב הזה, דביק זיעה קרה, והדופק כבר לא מורגש. זה הופך להיות בלתי אפשרי למדוד לחץ דם בגלל ריקנות בכלי הדם. בשלב זה הטיפול אינו מבטיח עוד הצלת חיי המטופל.

מניעת דימום

כדי להפחית את הסיכון לפתח מצב מסוכן כמו דימום עם כיב פפטי, עליך לעקוב אחר כל המלצות הרופא, לשלוט בתזונה. אבל גם המטופל צריך להימנע ממצבי לחץ, להוביל אורח חיים בריאחַיִים. בנוסף, אתה צריך להגן על הגוף מפני מאמץ פיזי חזק. מומלץ לוותר על הרגלים רעים.

אבחון בזמן של פתולוגיה יבטל לחלוטין סיבוכים כאלה. עם טיפול מתאים, הסבירות להישנות תהיה קטנה ביותר.

אטיולוגיה ופתוגנזה.מְדַמֵם מעלות משתנותהעוצמה יכולה להגיע מעורקים, ורידים, נימים. להבחין דימום סמוי (נסתר), לידי ביטוי משני אנמיה היפוכרומית, ודימום נסתר ברור הוא לעתים קרובות כרוני ומקורו בנימים, מלווה ב אנמיה מחוסר ברזל, חולשה, ירידה בהמוגלובין ובאריתרוציטים.

ניתן לזהות דימום סמוי על ידי בדיקת צואה או תוכן קיבה על נוכחות דם (בדיקת בנזידין או גואיאק).

מקורות לדימום במערכת העיכול הם לרוב כיבי קיבה או תריסריון, כיבי מאמץ, שחיקה חריפה של הקרום הרירי (דלקת קיבה שחיקה). לעתים רחוקות יותר, דימום נצפה בתסמונת Mallory-Weiss (קרע אורכי של הקרום הרירי של החלק הלבבי של הקיבה, המתרחש עם הקאות חוזרות). דימום נדיר מאוד עם כיב פשוט של דיאולפוי (כיב עגול קטן בחזית או קיר אחוריקיבה, הממוקמת מעל עורק בקוטר גדול יחסית בדופן הקיבה, שהיא נדירה יחסית (0.7-2.2%), אך מהווה סכנה גדולה, שכן דימום מתרחש, ככלל, מעורק קיבה. כלי גדול, הוא בדרך כלל מסיבי ולעתים קרובות חוזר על עצמו. להפסקתו נדרש טיפול כירורגי - קשירה טרנסגסטרית של כלי מדמם או כריתה של כיב מדמם.

ב-3-10% מהחולים מתרחש דימום מדליות של הוושט עם יתר לחץ דם פורטלי.

לעתים נדירות, מקור הדימום יכול להיות טלנגיאקטזיה בתסמונת אוסלר-רנדו, כלי דם של גידולים שפירים וממאירים של הקיבה, דיברטיקולה של התריסריון והקיבה, בקע היאטלי.

דימום במחלת כיב פפטי הוא הסיבוך המסוכן ביותר. זה מתרחש עקב שחיקה של הענפים של עורקי הקיבה (ימין או שמאל). עם כיב תריסריון, מקור הדימום הוא aa. pancreaticoduodenales בתחתית הכיב.

במקרה של דימום קל חריף (פחות מ-50 מ"ל), הצואה שנוצרה בצבע שחור. מצב כלליהמטופל נשאר משביע רצון. ל סימנים ברוריםדימום רב כולל המטמזיס וצואה מדממת. הקאות דם (hematemesis) - שחרור של דם ללא שינוי או שונה (בצבע שטח קפה) עם הקאות, נצפה עם דימום מהקיבה, הוושט, התריסריון. מלנה - שחרור דם שונה עם צואה (צואה זפתית), נצפה עם דימום מהתריסריון ודימום קיבה מסיבי עם איבוד דם שמגיע ל-500 מ"ל. ועוד.

התגובה של גופו של המטופל תלויה בנפח ובמהירות איבוד הדם, מידת איבוד הנוזלים והאלקטרוליטים, גיל המטופל, מחלות נלוותבמיוחד לב וכלי דם.

איבוד של כ-500 מ"ל דם (10-15% מנפח הדם במחזור הדם) לרוב אינו מלווה בתגובה ניכרת של מערכת הלב וכלי הדם. אובדן של 25% של BCC גורם לירידה בסיסטולי לחץ דםעד 90-85 מ"מ כספית. אמנות, דיאסטולי - עד 45-40 מ"מ כספית. אומנות. דימום מסיבי עם אובדן דם כה משמעותי גורם: 1) הלם היפו-וולמי; 2) אי ספיקת כליות חריפה עקב ירידה בסינון, היפוקסיה, נמק של האבובות המפותלות של הכליות; 3) אי ספיקת כבד עקב ירידה בזרימת הדם בכבד, היפוקסיה, ניוון של הפטוציטים; 4) אי ספיקת לב עקב רעב חמצןשריר הלב; 5) בצקת מוחית עקב היפוקסיה; 6) קרישה תוך וסקולרית מפושטת; 7) שיכרון עם תוצרים של הידרוליזה של דם שנשפך לתוך המעיים. כל הסימנים הללו אומרים שהמטופל פיתח אי ספיקת איברים מרובה.

תמונה קלינית ואבחון. סימנים מוקדמיםאיבוד דם מסיבי חריף הם חולשה פתאומית, סחרחורת, טכיקרדיה, יתר לחץ דם, לפעמים התעלפות. מאוחר יותר, המטמזיס מתרחשת (כאשר הקיבה עולה על גדותיה בדם), ולאחר מכן מלנה. אופי ההקאה (דם ארגמן, קרישים בצבע דובדבן כהה או תכולת קיבה בצבע שארית קפה) תלוי בהמרה של המוגלובין בהשפעת חומצה הידרוכלורית להמטין הידרוכלורי. המטמזיס חוזר ונשנה והופעה של מלנה לאחר מכן נצפים עם דימום מסיבי. הקאות שחוזרות על עצמן במרווחים קצרים מעידות על דימום מתמשך; הקאות חוזרות ונשנות של דם לאחר תקופה ארוכה היא סימן לחידוש הדימום. בְּ דימום רבדם תורם לפתיחה מהירה של הפילורוס, האצת פריסטלטיקה של המעי ושחרור צואה בצורה של "ג'לי דובדבן" או תערובת של דם שהשתנה מעט.

לדימום חריף במערכת העיכול, שהתסמין העיקרי שלו הוא מלנה בלבד, יש פרוגנוזה נוחה יותר מדימום, המתבטא בעיקר בהמטמזיס חוזר ונשנה. ההסתברות הגבוהה ביותר לפרוגנוזה לא חיובית היא עם הופעה בו זמנית של המטמזיס ומלנה.

מקור הדימום המתרחש במהלך החמרה אצל צעירים הוא לעתים קרובות יותר כיב תריסריון, בחולים מעל גיל 40 - כיב קיבה. לפני הדימום הכאב מתגבר פעמים רבות, ומרגע תחילת הדימום הוא פוחת או נעלם (תסמין של ברגמן). הפחתה או חיסול של כאב פפטי נובע מהעובדה שהדם מנטרל חומצה הידרוכלורית.

דימום עשוי להיות הסימן הראשון של כיב קיבה או תריסריון א-סימפטומטי בעבר (כ-10%) או ביטוי של כיב חריף (כיב סטרס).

בבדיקה מפנים את תשומת הלב לפחד ולחרדה של המטופל. עורחיוור או ציאנוטי, לח, קר. הדופק מואץ; לחץ הדם עשוי להיות תקין או נמוך. הנשימה מהירה. עם אובדן דם משמעותי, החולה מרגיש צמא, מציין יובש של הריריות של חלל הפה.

הערכה משוערת של חומרת איבוד הדם אפשרית על בסיס חיצוני ביטויים קלינייםדימום, קביעת מדד ההלם לפי קצב הלב (ראה "בטן חריפה"), לחץ דם, מדידת כמות הדם המשתחררת עם הקאות ו צואה נוזלית, כמו גם שאיבת תוכן מהקיבה. אינדיקטורים של המוגלובין, המטוקריט, לחץ ורידי מרכזי (CVP), נפח הדם במחזור (CBV), משתן שעתי מאפשרים לך להעריך בצורה מדויקת יותר את חומרת איבוד הדם ואת יעילות הטיפול. במחקר של דם בשלבים המוקדמים (מספר שעות) לאחר הופעת דימום חריף, מספר אריתרוציטים ותכולת ההמוגלובין עשוי להישאר ב- רמה נורמלית. זאת בשל העובדה שבשעות הראשונות יש שחרור של כדוריות דם אדומות מהמחסן.

בהתבסס על הנתונים לעיל, ניתן להבחין בארבע דרגות חומרה של איבוד דם.

דרגה 1 - דימום סמוי (נסתר) כרוני, תכולת ההמוגלובין בדם מופחתת מעט, אין סימנים להפרעות המודינמיות.

דרגה II - דימום קל חריף, קצב הלב ולחץ הדם יציבים, תכולת ההמוגלובין היא 100 גרם/ליטר או יותר.

תואר שלישי - איבוד דם חריףחומרה בינונית (טכיקרדיה, ירידה קלה בלחץ הדם, מדד הלם מעל 1, תכולת המוגלובין נמוכה מ-100 גרם/ליטר).

דרגת IV - דימום כבד מסיבי (לחץ דם מתחת ל-80 מ"מ כספית, קצב לב מעל 120 לדקה, מדד הלם כ-1.5, תכולת המוגלובין פחות מ-80 גרם לליטר, המטוקריט פחות מ-30, אוליגוריה - משתן פחות מ-40 מ"ל לשעה ).

בדיקה וטיפול בחולים עם דימום חריף מתבצעים ביחידה לטיפול נמרץ, שם ננקטים האמצעים העדיפות הבאים:

צנתור של הווריד התת-שפתי או של כמה הורידים היקפיים כדי לחדש במהירות את גירעון ה-BCC, למדוד CVP;

חיטוט בקיבה כדי לשטוף אותה ולשלוט בהתחדשות האפשרית של הדימום;

חירום esophagogastroduodenoscopy וניסיון בו זמנית לעצור דימום על ידי סתת כיב מדמם או קרישה של כלי מדמם;

צנתור מתמשך של שלפוחית ​​השתן כדי לשלוט בשתן (זה צריך להיות לפחות 50-60 מ"ל לשעה);

• קביעת מידת איבוד הדם;
• טיפול בחמצן;
• טיפול המוסטטי;
• עירוי אוטומטי (חבישת רגל);
• ניקוי חוקנים כדי להסיר דם שזרם למעיים.

חיטוט בבטן ושטוף אותה מים קרים(3-4 ליטר) לייצר (הסרת דם שנשפך, קרישים) כדי להתכונן לבדיקה אנדוסקופית ולהפסיק דימום. מים קרים מתייחסים למים בטמפרטורה של 4 מעלות צלזיוס, המאוחסנים במקרר או מקוררים לטמפרטורה שצוינה על ידי הוספת חתיכות קרח. הכנסת בדיקה לקיבה ושאיפת התוכן במרווחים מסוימים מאפשרים לך לעקוב אחר הדינמיקה של הדימום.

Esophagogastroduodenoscopy היא השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון דימום. על פי בדיקה אנדוסקופית, ישנם שלושה שלבים של דימום כיבי (לפי פורסט), החשובים באלגוריתם לבחירת שיטת טיפול:

• שלב I - כיב מדמם באופן פעיל.

שלב II - סימנים של דימום טרי שהופסק, כלי פקקת נראים בתחתית הכיב, קריש דם המכסה את הכיב או דם בקיבה או בתריסריון.

שלב ג' - היעדרות סימנים גלוייםמְדַמֵם. לפעמים שלבים אלה מכונים פורסט 1; 2; 3.

בדיקת רנטגן באבחון דימום כיבי פחות אינפורמטיבית. זה נמוג ברקע מבחינת דיוק ותוכן מידע.

דימום במערכת העיכולצריך להבדיל מ דימום ריאתי, שבו להמטמזיס יש אופי קצף, מלווה בשיעול, בריאות נשמעות לעתים קרובות רטיות לחות שונות.

יַחַס.בבחירת שיטת טיפול יש לקחת בחשבון את נתוני האנדוסקופיה (שלב הדימום בזמן האנדוסקופיה לפי פורסט), עוצמת הדימום, משך הזמן שלו, הישנות, מצב כללי וגיל המטופל.

אמצעים שמרניים צריכים להיות מכוונים למניעה וטיפול בהלם, דיכוי ייצור של חומצה הידרוכלורית ופפסין על ידי מתן תוך ורידי של חוסמי קולטן H2 - רניטידין (והאנלוגים שלו - gistak, ranital), famotidine (quatemal). אם אפשר צריכה דרך הפהתרופות, רצוי לרשום חוסמי משאבת פרוטון יעילים יותר עבור כיבים מדממים - אומפרזול, תרופות אנטיכולינרגיות (גסטרוצפין), נוגדי חומצה ותרופות המפחיתות את אספקת הדם לקרום הרירי (וזופרסין, פיטואטרין, סומטוסטטין).

באנדוסקופיה ניתן לעצור את הדימום על ידי החדרה לתת הרירית ליד הכיב חומרים המסייעים להפסקת דימום (פיברינוגן נוזלי, דצינון ועוד), לבצע מריחת תרומבין או דבק רפואי, קרישת כלי הדם המדמם (דיאתרמוקואגולציה, פוטוקואגולציה בלייזר). ברוב המקרים (כ-90%) ניתן לשלוט בדימום חריף באמצעים שמרניים.

טיפול עירוי מתבצע על מנת לנרמל את ההמודינמיקה, כדי להבטיח זלוף רקמות נאות. הוא כולל חידוש BCC, שיפור מיקרו-סירקולציה, מניעת הצטברות תוך-וסקולרית, מיקרוטרומבוזה, שמירה על לחץ אונקוטי בפלזמה, תיקון מאזן מים ואלקטרוליטים ומאזן חומצה-בסיס, ניקוי רעלים.

בְּ טיפול בעירוישואפים להשיג דילול מתון (תכולת המוגלובין צריכה להיות לפחות 100 גרם/ליטר, והמטוקריט צריך להיות בטווח של 30%), מה שמשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם, מיקרו-סירקולציה, מפחית את הפריפריה התנגדות כלי דםזרימת הדם, מקל על עבודת הלב.

טיפול בעירוי צריך להתחיל בעירוי של תמיסות ריאולוגיות המשפרות את המיקרו-סירקולציה. עם איבוד דם קל, עירוי של rheopolyglucin, hemodez מבוצעת בנפח של עד 400-600 מ"ל בתוספת של מלח ותמיסות המכילות גלוקוז.

במקרה של איבוד דם מתון, תמיסות מחליפות פלזמה, רכיבים תרם דם. הנפח הכולל של העירויים צריך להיות 30-40 מ"ל לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל. היחס בין תמיסות מחליפות פלזמה ודם במקרה זה צריך להיות שווה ל-2:1. הקצה polyglucin ו-reopoliglyukin עד 800 מ"ל, הגדל את המינון של תמיסות מלח ותמיסות המכילות גלוקוז.

עבור דימום חמור ו הלם דימומיהיחס בין תמיסות עירוי ודם הוא 1:1 או 1:2. המינון הכולל של הכספים לטיפול בעירוי צריך לעלות על כמות הדם שאבד בממוצע של 200-250%.

משמש לשמירה על לחץ דם אונקוטי מתן תוך ורידיאלבומין, חלבון, פלזמה. ניתן לקבוע את הנפח המשוער של העירויים לפי הערך של CVP ומשתן שעתי (לאחר הטיפול, זה צריך להיות יותר מ-50 מ"ל לשעה). תיקון היפובולמיה משפר את ההמודינמיקה המרכזית ואת זלוף רקמות נאות, בתנאי שהמחסור בקיבולת החמצן בדם יבוטל.

כִּירוּרגִיָהכיב מדמם. ניתוח חירום מיועד לחולים עם דימום פעיל (פורסט 1) שלא ניתן לשלוט בשיטות אנדוסקופיות ואחרות; זה חייב להתבצע בשלבים המוקדמים מתחילת הדימום, שכן הפרוגנוזה להתערבויות מאוחרות מתדרדרת בחדות.

במקרה של הלם דימומי ודימום מתמשך, הפעולה מתבצעת על רקע עירוי דם מסיבי, תמיסות מחליפות פלזמה ואמצעים נוספים נגד הלם. ניתוח דחוף מיועד לחולים בהם אמצעים שמרניים ועירוי דם (עד 1500 מ"ל ב-24 שעות) לא אפשרו לייצב את מצבו של החולה.

לאחר הפסקת דימום (פורסט 2-3), הניתוח מיועד למטופלים עם היסטוריה ארוכה של כיבים, דימומים חוזרים, כיבים קשים והיצרות, כאשר גיל המטופל מעל 50 שנים. יש צורך להחליט על בחירת אופציית הניתוח תוך התחשבות במחלות נלוות, שעלולות להגביר את הסיכון להתערבות כירורגית מוקדמת ומאוחרת כאחד.

עם כיב מדמםשל הקיבה, מומלצות הפעולות הבאות: כריתת גזע עם כריתה חסכונית של הקיבה ואסטומוזיס גסטרוג'ונלי לפי Roux או Billroth-I. בחולים תשושים עדיף ניתוח פחות טראומטי - כריתת גזע, גסטרוטומיה עם כריתת כיב ופילורופלסטיקה. לבסוף, במצב כללי חמור ביותר, גסטרוטומיה עם תפירת כלי מדמם או כריתה של כיב עם תפירה מקובלת.

כיב תריסריון מדמםלייצר גזע או ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית עם תפירה של כלי דם מדממים ופילורופלסטיקה; עם כיבים משולבים של התריסריון והקיבה - כריתת גזע בשילוב עם כריתת אנטרומקטומי ו- Roux-en-Y anastomosis.

אם טיפול שמרניהיה יעיל, הדימום לא התחדש, ואז המטופלים מנותחים באופן מתוכנן לאחר מכן הכנה לפני הניתוח, מבוצעת במשך 2-4 שבועות על מנת לרפא את הכיב או להפחית דלקת periulcerous. התמותה לאחר ניתוח נעה בין 5 ל-15%.

עם תסמונת מלורי-וייסלמרוח טמפונדה עם בדיקה בלייקמור. אם הטמפונדה נכשלת, מתבצעת פעולת גסטרוטומיה עם תפירה של הפגם הרירי.

דימום משחיקות(דלקת קיבה שחיקה) כיבי מאמץ יכולים להיות מאיימים. שחיקות, שהן פגמים מרובים שטחיים קטנים של הקרום הרירי בגודל של 2-3 מ"מ, ממוקמות בעיקר בחלק הפרוקסימלי של הקיבה. להופעת שחיקות וכיבי מאמץ קודמים חמורים פגיעה מכנית, כוויות נרחבות, הלם, היפוקסיה, טראומה כירורגית קשה, שיכרון אקסוגני ואנדוגני. סיבה מרכזית דלקת קיבה שחיקההיא היפוקסיה של הממברנה הרירית עקב פגיעה במיקרו-סירקולציה, חדירות מוגברת של נימים ואיסכמיה של דופן הקיבה. הקרום הרירי הוא בצקתי, מכוסה בדרך כלל בפטריות מרובות ושטפי דם. על רקע היחלשות של המחסום הרירי-ביקרבונט המגן, מתרחשת פגיעה בקרום הרירי עם חומצה הידרוכלורית ופפסין. תפקיד חשוב בהפרה של microcirculation ונזק לקרום הרירי הוא שיחק על ידי דיפוזיה הפוכה של יוני מימן.

האבחנה מבוססת על ממצאים אנדוסקופיים קליניים ואופייניים. הטיפול הוא בדרך כלל שמרני. תרופות נוגדות הפרשה נקבעות: אומפרזול, מעכבי קולטן H2 (רניטידין, פמוטידין), סוכרלפט, נוגדי חומצה, תרופות המפחיתות את מילוי הדם של הקרום הרירי (סקרטין, אוקטפרסין), תמיסת אדרנלין בפנים להשפעות מקומיות על הנימים. הקיבה נשטפת מעת לעת במים קרים (בטמפרטורה של כ-4 מעלות צלזיוס) כדי להסיר קרישי דם ולהפסיק את הדימום. על ידי תוכנית מלאהלבצע טיפול אינטנסיבי. שחיקות דימום וכיבים קרושים דרך האנדוסקופ. שיעור ההצלחה של הטיפול הוא 90%. הצורך בניתוח נדיר. החל וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, לעיתים פגמים בתפירה, קשירת העורקים המזינים את הקיבה, ולעתים רחוקות מאוד - כריתה של הקיבה.

כיב פפטי של התריסריון- מחלה רב-פקטוריאלית עם היווצרות כיבים בתריסריון (DU), עם התקדמות אפשרית, כרוניות והתפתחות של סיבוכים.

כיב חריףהוא פגם עמוק של הקרום הרירי, החודר אל הצלחת השרירית התקינה של הקרום הרירי ועמוק יותר. הסיבות להיווצרות כיב חריף דומות לאלו של שחיקות. כיבים חריפים הם לעתים קרובות יותר בודדים; יש צורה עגולה או אליפסה; על הקטע הם נראים כמו פירמידה. גודלם של כיבים חריפים הוא מכמה מ"מ עד כמה ס"מ. הם ממוקמים על העקמומיות הפחותה. החלק התחתון של הכיב מכוסה ברובד סיבי, יש לו קצוות חלקים, אינו מתנשא מעל הקרום הרירי שמסביב ואינו שונה ממנו בצבעו. לעתים קרובות לתחתית הכיב יש צבע אפור או שחור מלוכלך בגלל התערובת של המטין הידרוכלוריד.
מבחינה מיקרוסקופית: קל או בינוני תהליך דלקתיבקצוות הכיב; לאחר דחייה של מסות נמק בתחתית הכיב - כלי פקקת או פעורים. כאשר כיב חריף מחלים, נוצרת צלקת תוך 7-14 ימים (התחדשות לא מלאה). עם תוצאה שלילית נדירה, מעבר לכיב כרוני אפשרי.

כיב חריף בתריסריון עם דימוםהוא סיבוך של סטרס (סימפטומטי) כיבים בתריסריון.

מִיוּן

מִיוּן פורסט(1974) ממלא תפקיד חשוב בהערכת הסיכון לדימום חוזר ולמוות של החולה. בהתבסס על התמונה האנדוסקופית, ניתן לקבוע את היקף המניפולציות האנדוסקופיות להשגת דימום או לקבוע את האינדיקציות להתערבות כירורגית.

- F1A- דימום סילון מכיב;

- F1B- דימום בטפטוף מכיב;

-FIIA- כלי פקקת בתחתית הכיב;

-FIIB- קריש דם המכסה את הכיב;

- FIIC- כיב ללא סימני דימום או הכללת המטין חומצה הידרוכלורית בתחתית הכיב;

- FIII- לא נמצאו מקורות דימום או כיב ללא סימני דימום.

מבחינת האבחנה והמשמעות של פרוגנוזה של הישנות, סוג IIA (כלי גלוי) הוא השנוי ביותר במחלוקת. כלי גלוי בתחתית הכיב יכול להיות מיוצג על ידי פקקת "שעון" או פקעת "פנינה".

פקקת "Sentry".הוא פקקת הסותם פגם בכלי נשחק, ונראה כמו פקעת אדומה או שחורה הבולטת מעל התחתית הצהובה של הכיב. בחלק מהמקרים ניתן לראות חלק מדופן הכלי שהשתמר בצורת שפת פנינה מסביב לפקקת ה"שעון".

פקעת "פנינה".הוא כלי נשחק, שהפגם בדופן שלו נסגר בגלל העווית שלו, ולא על ידי פקקת. לפקעת צבע לבנבן פניני והיא עולה מעל תחתית הכיב.

נוכחות או היעדר כלי גלוי, מספר חוקרים ממליצים לשקף בפרוטוקול עם סימנים " v+"ו" v-". לפיכך, נוכחות של פקעת "פנינה" או פקקת "שעון" עם שפת פנינה תתפרש כסוג FIIA v+(הסיכון לדימום חוזר במקרה זה גבוה במיוחד). סוג של FIIA v-מאובחן בנוכחות פקקת "שעה" ללא שפת פנינה.

מחקר השוואתיתמונה אנדוסקופית ומחקרים מורפולוגיים מצאו שאם EGDS מצאה פקעת בצבע פנינה או פקעת אדומה עם שפת פנינה (סוג FIIA v +) בתחתית הכיב, אזי בדיקה מורפולוגית של דופן כלי הדם בולטת מעל לתחתית הכיב. קיים נזק חמור יותר קיר כלי דםמאשר במקרים בהם EGDS מגלה פקקת "שעה" ללא שפת פנינה (סוג FIIA v-) (Chen et al., 1997).

במחקריו של J.W. Law et al. (1998) הראו כי ברוב החולים הכלי הנשחק מכוסה בקריש-פקק קבוע.

הסיכון לדימום חוזר נחשב נמוך עם תמונה אנדוסקופית FIIC (נקודה שחורה שטוחה).

במחקר מורפולוגי ב-20% מהחולים עם תחתית נקייה (לבנה) (סוג FIII), נמצא כלי שחיק בתחתית הכיב. ככל הנראה צבע לבןכלי הדם אינו נראה במהלך בדיקה אנדוסקופית עקב מיסוך על ידי פיברין. במצב זה, לתמונה הקלינית ולנתוני המעבדה חשיבות מיוחדת עבור האנדוסקופיסט, שכן מגבלות מסוימות של ההערכה החזותית הרגילה יוצרות תנאים מוקדמים לקביעה מוטעית של הסיכון לדימום חוזר כמינימלי. השימוש באנדוסקופ וידאו ומחקרי דופלר מגדילים את האפשרות לגלות כלי בתחתית הכיב.

סוגיית המשך הטיפול בחולה מוכרעת לאחר הערכה ויזואלית של מקור הדימום.

אטיולוגיה ופתוגנזה

כיבים סימפטומטיים של מערכת העיכול

1. כיבי "סטרס":

• - כיבים של קרלינג - עם כוויות נפוצות;
• - כיבים של קושינג - עם פציעות קרניו-מוחיות, שטפי דם במוח, פעולות נוירוכירורגיות;
• - כיבים אצל אחרים מצבים מלחיצים: אוטם שריר הלב, אלח דם, פצעים קשים וניתוחי בטן.

2. כיבים רפואיים.

3. כיבים אנדוקריניים:

• - תסמונת זולינגר-אליסון תסמונת זולינגר-אליסון (syn. gastrinoma) - שילוב של כיבים פפטי של הקיבה והתריסריון עם אדנומה של איי הלבלב, המתפתחים מאינסולוציטים אסידופיליים (תאי אלפא)
  ;
• - כיבים במערכת העיכול בהיפפרפאראתירואידיזם Hyperparathyroidism (syn. hyperparathyroidism) היא מחלה של המערכת האנדוקרינית הנגרמת על ידי הפרשת יתר של הורמון פארתירואיד ומאופיינת בהפרה בולטת של חילוף החומרים של סידן וזרחן.
  .

4. כיבים במערכת העיכול בכמה מחלות של האיברים הפנימיים:

• - במחלות ריאה לא ספציפיות כרוניות;
• - עם שיגרון, לַחַץ יֶתֶרוטרשת עורקים;
• - במחלות כבד ("כיבים הפטוגניים");
• - במחלות של הלבלב ("כיבים לבלב");
• - באי ספיקת כליות כרונית;
• - בשעה דלקת מפרקים שגרונית;
• - עם מחלות אחרות ( סוכרת, אריתמיה, תסמונת קרצינואיד, מחלת קרוהן מחלת קרוהן היא מחלה שבה אזורים מסוימים מערכת עיכוללהיות דלקתי, מעובה וכיב.
  ).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סימן שכיחות: נדיר ביותר

באופן כללי, הסיכון לדימום בכיב התריסריון הוא 15-20%.
דימום בכיב התריסריון הוא כ-30% מכלל הדימומים ממערכת העיכול העליונה.

ייתכן שהסיבות לדימום מהתריסריון אינן קשורות ישירות לכיב. מחלת תריסריון(לדוגמה, 10% עבור תריסריון תריסריון - דלקת בתריסריון.
, כ-15% בשחמת הכבד וכו').

גורמים וקבוצות סיכון

עישון, שתיית אלכוהול, נטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, נוגדי קרישה.

תמונה קלינית

קריטריונים קליניים לאבחון

המטמזיס, מלנה, כאבי בטן, טכיקרדיה, חיוורון, חולשה, הקאות שאריות קפה

תסמינים, כמובן

חולים עם דימום חריף במערכת העיכול מראים המטמזיס, מלנה ותסמינים וסימנים נוספים של היפובולמיה. Hypovolemia (syn. oligemia) - כמות מופחתת של דם הכוללת.
מעלות משתנות. לפעמים בחזית בתמונה הקלינית של דימום נמצאים תסמינים כלליים hypovolemia (חולשה, סחרחורת, אובדן הכרה, הורדת לחץ דם, טכיקרדיה), בעוד מלנה עשויה להופיע לאחר מספר שעות.

המטמזיסמתבטא כהקאה של דם, או הקאה ללא שינוי, או הקאה כחומר גרגירי חום כהה (" שטחי קפה") - נוצר כתוצאה משהייה ארוכה של דם בקיבה והפיכת המוגלובין למתמוגלובין על ידי חומצה הידרוכלורית.

מלנה(הופעה של דם שונה בפי הטבעת) מזוהה על ידי צואה נוזלית שחורה, לעיתים עם גוון אדום (כאשר הדם טרי ובעל ריח חריף אופייני). זה נובע מחמצון heme על ידי אנזימי מעיים וחיידקים ומצביע על כך שמקור הדימום הוא ככל הנראה במערכת העיכול העליונה ובהחלט פרוקסימלי לאילאוצקל. Ileocecal - הנוגע למפגש של ileum ו caecum.
מוּרְסָה. יש לזכור כי המלנה עשויה להימשך מספר ימים לאחר הפסקת הדימום הפעיל. עובדה זו עלולה לבלבל את הרופאים. בנוסף, יש להבחין בין מלנה לתוצאות של בליעת תכשירי ברזל, הגורמות להופעה של דביק, אך יחסית שרפרף קשהאפור שחור.

דימום רקטלידם ללא שינוי מרמז ישירות על כך שמקור הדימום הוא המעי הגס, פי הטבעת או פִּי הַטַבַּעַת. עם זאת, יש לזכור שדימום כבד ממערכת העיכול העליונה יכול להתבטא באותו אופן. לכן, בחולה עם דימום מסיבי מפי הטבעת של דם ללא שינוי, במיוחד אם יש סימנים של היפובולמיה, יש לשלול דימום מהקיבה או התריסריון.
אם חולים נחשפו בעבר התערבות כירורגיתעל אבי העורקים עם התקנת תותבת, יש לשקול את האפשרות של פיסטולה אבי העורקים עם ייעוץ של מנתח כלי דם.

סימנים קליניים של אנמיה פוסט-המורגית חריפה או כרונית מתחילים להתגלות רק כמה ימים לאחר דימום כיבי.

סימנים אחרים (כאב, בחילות וכו') תואמים צורה לא מסובכת של כיב פפטי.

אבחון

אנדוסקופיה עם אנדוסקופ גמישהוא החשוב ביותר בעת בחינת חולים עם דימום חריף מהתריסריון. גם כאשר מבוצעת בדיקה אנדוסקופית מסיבות לא חיוניות, יש לבצע אותה תוך 24 שעות מהאשפוז, שכן הדבר מגדיל את הסבירות לאבחנה ומשפר את תוצאות הטיפול הכוללות.

עדות אנדוסקופית של כיב פפטי שדימם או עדיין מדמם מספקת מידע פרוגנוסטי רב ערך שניתן להשתמש בו כדי לחזות את התוצאה והסיכון לדימום חוזר.

סימנים אנדוסקופיים של כיב עם דימום:

1. דימום עורקי פעיל.
מעיד על שחיקה של עורק או עורק. למרות שמחקרים מצביעים על כך שסוג זה של דימום עשוי להפסיק באופן ספונטני ב-40% מהחולים, דימום כזה נחשב קריאה מוחלטתלהתערבות.

2. דימום פעיל שאינו פועם או הפרשה מתחתית הכיב.
מעיד על דימום מתמשך כתוצאה מחסום חלקי חסימה היא הפרה של החסינות של כמה תצורות חלולות בגוף (כלי דם וכלי לימפה, חללים תת-עכבישיים ובורות מים), עקב סגירה מתמשכת של הלומן שלהם בכל אזור.
כְּלִי שַׁיִט. ב-20-30% מהמקרים יתכן המשך דימום. יש להבחין בין דימום כזה לבין דימום מגע מקצה הכיב, שאינו משמעותי.

3. כלי גלוי -הוא היווצרות פתולוגית העולה בתחתית הכיב - כלי עירום או פקקת מאורגנת שסגרה את החור בכלי התחתון. כגון שינוי פתולוגיהוא משמעותי מכיוון שהוא טומן בחובו סיכון משמעותי לדימום חוזר אם לא מטופל.
קשה לקבוע את מידת הסיכון המדויקת, שכן בין האנדוסקופיסטים קיים הבדל משמעותי בדעות לגבי מה יקרה בהמשך לכלי הגלוי, אך ההסתברות לדימום נעה בטווח של 30-50%.

4. קריש דם חזק.
קשה להבדיל מכלי גלוי, אך הבחנה זו אינה הכרחית קטגורית, שכן הסיבות שגרמו להן לרוב זהות.

5. משטח אדום/בלאי או כתם שחור.
מעיד על דם מיובש בתחתית הנמק של הכיב והוא בעל משמעות מועטה, עם שיעור דימום חוזר של פחות מ-5%.

סימנים אלו משתנים די מהר, ומחקר בסין מראה שהכלי הנראה נעלם לאחר כ-4 ימים.

שיטות אחרותהכרחי כאשר אנדוסקופיה על ידי אנדוסקופיסט מנוסה לא מצליחה לקבוע אבחנה.
במקרה שבו לא נראה דם, והמטופל אינו יציב מבחינה המודינמית ונשארו סימני דימום, אז, ככל הנראה, הטקטיקה הנוספת הטובה ביותר תהיה מיידית ביצוע אנגיוגרפיה מזנטרית אנגיוגרפיה היא בדיקת רנטגן של הדם וכלי הלימפה לאחר החדרת חומר ניגוד לתוכם.
.

בנוכחות מלנה שהופיעה לאחרונה, קולונוסקופיה קולונוסקופיה היא שיטה לבדיקת פני השטח הפנימיים של המעי הגס, על סמך בדיקתו בקולונוסקופ.
בדרך כלל לא יעיל. אם אנגיוגרפיה מראה אובדן דם של יותר מ-0.5 מ"ל לדקה, מקור הדימום יהיה גלוי כניגוד הנכנס לומן המעי. עם זאת, כאשר המקור נמצא במעי הדק, עלול להיות קושי לקבוע את המיקום, ורצוי להשאיר את הצנתר האנגיוגרפי הסלקטיבי ביותר קרוב ככל האפשר למקור הדימום, כדי ללפרוטומיה. לפרוטומיה - כִּירוּרגִיָה: פתיחה של חלל הצפק.
ניתן לזהות את החלק הפגוע של המעי באמצעות זריקה של מתילן כחול.

אם למטופל יש דימום לסירוגין, לעיתים לא ניתן לקבוע את מקור איבוד הדם באמצעות אנגיוגרפיה. במקרה הזה סינטיגרפיה עם אריתרוציטים מסומניםעשוי לספק מידע שימושי. נלקחת דגימת דם, האריתרוציטים מסומנים באיזוטופ, למשל, Wm Tc-methyl bisphosphonate או "" In (אינדיום), ואז הדם מוזרק למטופל. כאשר מתרחש דימום, חלק מהתאים ייכנסו למעי וייראו כ"אדמומיות" מבודדת בתמונה המתקבלת באמצעות מצלמת גמא. עם זאת, הגדרת המקור עשויה להיות לא מדויקת, כמו דם, ברגע שנכנס למעי, מתפשט דרכו במהירות. מסיבה זו, חשוב לבצע סקרינטוגרפיה קבועה ותכופה למשך זמן רב, שלרוב אינו בר ביצוע.

עם חוסר היעילות של שיטות אלו ואיבוד דם מתמשך, נושא הלפרוטומיה אבחנתית עם רוויזיה של מערכת העיכול נפתרת.

אטיולוגיה ופתוגנזה.

דימום בדרגות שונות של עוצמה יכול להתרחש מעורקים, ורידים ונימים. להבחין בדימום נסתר (נסתר), המתבטא באנמיה היפוכרומית משנית, ומפורש.

דימום סמוי הוא לרוב כרוני ומקורו בנימים, מלווה באנמיה מחוסר ברזל, חולשה וירידה בהמוגלובין ובכדוריות הדם האדומות. ניתן לזהות דימום סמוי על ידי בדיקת צואה או תוכן קיבה על נוכחות דם (בדיקת בנזידין או גואיאק).

דימום במחלת כיב פפטי הוא הסיבוך המסוכן ביותר. זה מתרחש עקב שחיקה של הענפים של עורקי הקיבה (ימין או שמאל). עם כיב תריסריון, מקור הדימום הוא aa. pancreaticoduodenales בתחתית הכיב.

במקרה של דימום קל חריף (˂ 50 מ"ל), הצואה שנוצרה בצבע שחור. מצבו הכללי של המטופל נותר משביע רצון. סימנים ברורים של דימום רב כוללים המטמזיס וצואה מדממת. הקאות דם (hematemesis) - הפרשת דם ללא שינוי או השתנה (שטחי קפה) עם הקאות, נצפה עם דימום מהקיבה, הוושט, התריסריון. מלנה - שחרור דם שונה עם צואה (צואה זפתית), נצפה עם דימום מהתריסריון ודימום קיבה מסיבי עם איבוד דם המגיע ל-500 מ"ל או יותר.

תגובת גופו של המטופל תלויה בנפח ובמהירות איבוד הדם, מידת איבוד הנוזלים והאלקטרוליטים, גיל המטופל, מחלות נלוות, בעיקר לב וכלי דם.

איבוד של כ-500 מ"ל דם (10-15% מה-BCC) בדרך כלל אינו מלווה בתגובה ניכרת של מערכת הלב וכלי הדם. איבוד של 25% מ-BCC גורם לירידה בלחץ הדם הסיסטולי ל-90-85 מ"מ כספית, דיאסטולי - ל-45-40 מ"מ כספית. דימום מסיבי עם אובדן כה משמעותי של דם יכול לגרום: 1) הלם היפו-וולמי; 2) אי ספיקת כליות חריפה עקב ירידה בסינון, היפוקסיה, נמק של האבובות המפותלות של הכליות; 3) אי ספיקת כבד עקב ירידה בזרימת הדם בכבד, היפוקסיה, ניוון של הפטוציטים; 4) אי ספיקת לב הנגרמת על ידי רעב חמצן של שריר הלב; 5) בצקת מוחית עקב היפוקסיה; 6) קרישה תוך וסקולרית מפושטת; 7) שיכרון עם תוצרים של הידרוליזה של דם שנשפך לתוך המעיים. כל הסימנים הללו אומרים שהמטופל פיתח אי ספיקת איברים מרובה.

תמונה קלינית ואבחון.

סימנים מוקדמים לאובדן דם מסיבי חריף הם חולשה פתאומית, סחרחורת, טכיקרדיה, יתר לחץ דם ולעיתים התעלפות. מאוחר יותר, המטמזיס מתרחשת (כאשר הקיבה עולה על גדותיה בדם), ולאחר מכן מלנה. אופי ההקאה (דם ארגמן, קרישים בצבע דובדבן כהה, או תכולת קיבה בצבע שארית קפה) תלוי בהמרה של המוגלובין (Hb) בהשפעת חומצה הידרוכלורית להמטין הידרוכלורי. המטמזיס חוזר ונשנה והופעה של מלנה לאחר מכן נצפים עם דימום מסיבי. הקאות שחוזרות על עצמן במרווחים קצרים מעידות על דימום מתמשך; הקאות חוזרות ונשנות של דם לאחר תקופה ארוכה היא סימן לחידוש הדימום. בדימום כבד, הדם תורם לפתיחה מהירה של הפילורוס, להאצת תנועתיות המעיים ולשחרור צואה בצורת "ג'לי דובדבן" או תערובת של דם שהשתנה מעט.

מקור הדימום המתרחש בתקופת ההחמרה אצל צעירים הוא לעתים קרובות יותר כיב תריסריון, בחולים מעל גיל 40 - כיב קיבה. לפני הדימום הכאב מתגבר פעמים רבות, ומרגע תחילת הדימום הוא פוחת או נעלם (תסמין של ברגמן). הפחתה או הפסקת כאב פפטי נובעת מכך שהדם מנטרל חומצה הידרוכלורית.

דימום עשוי להיות הסימן הראשון של כיב קיבה או תריסריון א-סימפטומטי בעבר (כ-15-20%), או ביטוי של כיב חריף (כיב סטרס).

בבדיקה, הפחד והחרדה של המטופל מושכים תשומת לב. העור חיוור או ציאנוטי, לח, קר. הדופק מואץ; לחץ דם יכול להיות תקין או נמוך. הנשימה מהירה. עם אובדן דם משמעותי, החולה מרגיש צמא, מציין יובש של הריריות של חלל הפה.

הערכה משוערת של חומרת איבוד הדם אפשרית על בסיס ביטויים קליניים חיצוניים של דימום, בהתאם לקצב הלב (HR), לחץ הדם, כמות הדם המשתחררת בהקאות ובצואה רופפת וכן שאיבת תכולה הקיבה.

מדד נפוץ לאובדן דם הוא מדד ההלם אלגובר, המחושב כיחס בין הדופק ללחץ הדם הסיסטולי. בדרך כלל, יחס זה הוא 0.5. מדד הלם של 1 מתאים לכ-30% מהגירעון של BCC (דופק - 100 לדקה, לחץ דם סיסטולי - 100 מ"מ כספית). מדד הלם של 2 מעיד על מחסור ב-BCC של כ-70% (דופק - 120 לדקה, לחץ דם סיסטולי - 60 מ"מ כספית).

אינדיקטורים של Hb, hematocrit, לחץ ורידי מרכזי (CVP), BCC, משתן שעתי מאפשרים לך להעריך בצורה מדויקת יותר את חומרת איבוד הדם ואת יעילות הטיפול. במחקר של דם בשלבים המוקדמים (מספר שעות) לאחר הופעת דימום חריף, מספר האריתרוציטים ותכולת Hb עשויים להישאר ברמה תקינה. זאת בשל העובדה שבשעות הראשונות יש שחרור של כדוריות דם אדומות מהמחסן.

ישנן 4 דרגות חומרה של איבוד דם:

תואר I - דימום סמוי (נסתר) כרוני, תכולת Hb בדם מופחתת מעט, אין סימנים להפרעות המודינמיות.

תואר II - דימום קל חריף, קצב הלב ולחץ הדם יציבים, תכולת Hb היא 100 גרם/ליטר או יותר.

דרגה III - איבוד דם חריף בחומרה בינונית (טכיקרדיה, ירידה קלה בלחץ הדם, מדד הלם ˃ 1, תכולת Hb ˂ 100 גרם/ליטר).

דרגת IV - דימום כבד מסיבי (BP מתחת ל-80 מ"מ כספית, קצב לב ˃ 120 לדקה, מדד הלם בערך 1.5; תכולת Hb ˂ 80 גרם/ליטר, המטוקריט ˂ 30, אוליגוריה - משתן ˂ 40 מ"ל/שעה).

בדיקה וטיפול בחולים עם דימום חריף מתבצעים ביחידה לטיפול נמרץ, שם ננקטים האמצעים העדיפות הבאים:

צנתור של הווריד התת-שפתי או של מספר ורידים היקפיים כדי לחדש במהירות את הגירעון של ה-BCC, מדידת לחץ ורידי מרכזי (CVP);

שטיפת קיבה להכנה לבדיקה אנדוסקופית חירום;

אנדוסקופיה חירום כדי לאמת את מקור הדימום ולבצע דימום אנדוסקופי;

צנתור מתמשך של שלפוחית ​​השתן כדי לשלוט בשתן (זה צריך להיות לפחות 50-60 מ"ל לשעה);

קביעת מידת איבוד הדם;

טיפול בחמצן;

טיפול המוסטטי;

ניקוי חוקנים כדי להסיר דם שזרם למעיים.

שטיפת קיבה מתבצעת עם מי קרח (בהם צפות חתיכות קרח) בתוספת תמיסה של אדרנלין (1:1000). זה מאפשר לא רק לשטוף את רירית הקיבה מדם, אלא גם להפחית את עוצמת הדימום ואת מידת ההיפרמיה של הקרום הרירי, מה שמשפר משמעותית את הנראות של מקור הדימום ואת יעילות המניפולציות האנדוסקופיות.

EGDS היא השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון דימום. על פי בדיקה אנדוסקופית, ישנם 3 שלבים של דימום כיבי (לפי הסיווג של J. Forrest, 1974), שיש להם חֲשִׁיבוּתבאלגוריתם לבחירת שיטת טיפול:

שלב FIA - דימום עורקי פעיל;

שלב FIB - דליפת דם מתחת לקריש;

שלב FIIA - סימנים של דימום טרי שהופסק, כלי פקקת נראים בתחתית הכיב או קריש דם המכסה את הכיב, כמו גם שאריות דם בקיבה או בתריסריון;

שלב FIIB - קרישי דם קטנים קבועים והמטין על פני הכיב;

שלב FIII - הכיב מכוסה בפיברין, אך יש עקבות של המטין בקיבה. יש להבדיל בין דימום במערכת העיכול לבין דימום ריאתי, שבו להמטמזיס יש אופי קצף, מלווה בשיעול, ולעיתים קרובות נשמעים רעידות לחות שונות בריאות.

יַחַס.

בבחירת שיטת טיפול יש לקחת בחשבון את נתוני האנדוסקופיה (שלב הדימום בזמן האנדוסקופיה לפי פורסט), עוצמת הדימום, משך הזמן שלו, הישנות, מצב כללי וגיל המטופל.

אנדוסקופיה טיפולית ואבחנתית על רקע אמצעים נגד הלם ותיקון איבוד דם משחקת תפקיד מרכזי בשלב הראשון של הטיפול. הוא מאפשר לזהות את מקור הדימום, לבצע דימום אנדוסקופי ולהעריך את הסבירות לדימום חוזר בהתאם למיקום וגודל הכיב, כמו גם לשלב לפי פורסט.

דימום אנדוסקופי מתבצע על ידי השפעה פיזית על מקור הדימום (דיאתרמו, לייזר, ארגון-פלזמה ותרמוקרישה), דחיסה מכנית של כלי הדם המדמם (החדרת אתנול, אדרנלין ותמיסות פעילות אוסמוטיות אחרות לאזור הכיב, גזירה). ). דימום אנדוסקופי מתבצע לא רק עם דימום מתמשך, אלא גם עם הפסקת דימום, כאשר קיים סיכון גבוה להישנותו (FIIA). היעילות של הפסקת הדימום הסופית בשיטות של דימום אינסטרומנטלי עולה על 90%.

אמצעים שמרניים צריכים להיות מכוונים למניעה ולטפל בהלם, דיכוי ייצור של HCl ופפסין על ידי מתן תוך ורידי של חוסמי קולטן H 2 - רניטידין (והאנלוגים שלו - gistak, ranital), פמוטידין (kvamatel) או חוסמי משאבת פרוטון (losek). ברוב המקרים (כ-90%) ניתן לשלוט בדימום חריף באמצעים שמרניים.

טיפול עירוי מתבצע על מנת לנרמל את ההמודינמיקה, כדי להבטיח זלוף רקמות נאות. הוא כולל חידוש BCC, שיפור מיקרו-סירקולציה, מניעת הצטברות תוך-וסקולרית, מיקרוטרומבוזה, שמירה על לחץ אונקוטי בפלזמה, תיקון מאזן מים ואלקטרוליטים ומאזן חומצה-בסיס, ניקוי רעלים.

בטיפול בעירוי, הם שואפים להשיג דילול מתון (Hb צריך להיות לפחות 100 גרם/ליטר, והמטוקריט צריך לנוע בתוך 30%), מה שמשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם, המיקרו-סירקולציה, מפחית את ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים לזרימת הדם, מקל על עבודת הלב.

טיפול בעירוי צריך להתחיל בעירוי של תמיסות ריאולוגיות המשפרות את המיקרו-סירקולציה. עם איבוד דם קל מבוצעת עירוי של ריאופוליגלוצין וגמודז בנפח של עד 400-600 מ"ל בתוספת תמיסות מלח ותמיסות המכילות גלוקוז.

עם איבוד דם מתון, תמיסות מחליפות פלזמה, ניתנים רכיבים של דם תורם. הנפח הכולל של העירויים צריך להיות 30-40 מ"ל לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל. היחס בין תמיסות מחליפות פלזמה ודם במקרה זה צריך להיות 2: 1. Polyglucin ו-reopoliglyukin נקבעים (עד 800 מ"ל), המינון של תמיסות מלוחות ותמיסות המכילות גלוקוז גדל.

באובדן דם חמור ובהלם דימומי, היחס בין תמיסות ודם שעבר עירוי הוא 1: 1 או 1: 2. המינון הכולל של טיפול עירוי צריך לעלות על כמות הדם שאבד בממוצע של 200-250%.

כדי לשמור על הלחץ האונקוטי של הדם, נעשה שימוש במתן תוך ורידי של אלבומין, חלבון ופלזמה. ניתן לקבוע את הנפח המשוער של העירויים לפי הערך של CVP ומשתן שעתי (לאחר הטיפול, זה צריך להיות 50 מ"ל לשעה). תיקון היפובולמיה משפר את ההמודינמיקה המרכזית ואת זלוף רקמות נאות, בתנאי שהמחסור בקיבולת החמצן בדם יבוטל.

טיפול כירורגי בכיב מדמם.

ניתוח חירום מיועד לחולים עם דימום פעיל (פורסט I) שאינו ניתן לשליטה בשיטות אנדוסקופיות. במקרה של הלם דימומי ודימום מתמשך, הפעולה מתבצעת על רקע עירוי דם מסיבי, תמיסות מחליפות פלזמה ואמצעים נוספים נגד הלם.

ניתוח דחוף מיועד לחולים לאחר עצירה אנדוסקופית של דימום פעיל ולאחר דימום אנדוסקופי של שלב FIIA, שבו אמצעים שמרניים לא אפשרו לייצב את המצב.

לאחר הפסקת הדימום (Forrest II-III), הניתוח מיועד למטופלים עם היסטוריה ארוכה של כיבים, דימומים חוזרים, כיבים קשים והיצרות בחולים מעל גיל 50. יש צורך להחליט על בחירת אופציית הניתוח תוך התחשבות במחלות נלוות, שעלולות להגביר את הסיכון להתערבות כירורגית מוקדמת ומאוחרת כאחד.

עם כיב קיבה מדמם, מומלצות הפעולות הבאות: בחולים תשושים עדיף ניתוח נמוך-טראומטי - כריתת גזע, גסטרוטומיה עם כריתת הכיב ופילורופלסטיקה. במצב כללי חמור ביותר, גסטרוטומיה עם תפירת כלי מדמם או כריתה של כיב עם תפירה מקובלת. הסיכון לכריתת הקיבה בשיא הדימום גבוה מאוד.

עם כיב תריסריון מדמם, אחת האפשרויות לכריתת וגוטומיה מתבצעת עם תפירה של כלי דם מדממים וניתוח פילורו או תריסריון.

חולים עם סיכון נמוך לדימום חוזר מנותחים באופן מתוכנן לאחר הכנה קדם ניתוחית המתבצעת במשך 2-4 שבועות על מנת לרפא את הכיב או להפחית דלקת periulcerous. התמותה לאחר ניתוחי חירום נעה בין 5 ל-15%.

חומר חינוכי ומתודולוגי

טבלאות, שקופיות, צילומים, צילומי רנטגן, גסטרוסקופים.

משימות בטופס המבחן לכל חלק של הנושא

משימות מצב

לפני כ-12 שעות, חולה בן 39 פיתח לפתע כאבים עזים באזור האפיגסטרי, שהתפשטו במהירות בכל הבטן וחולשה קשה. ידוע שהמטופל סובל מכיב תריסריון מזה 5 שנים.

מצבו של החולה בינוני. העור חיוור. דופק - 100 לדקה. BP - 110/60 מ"מ כספית. לשון יבשה. הבטן נסוגה ומשתתפת בפעולת הנשימה במידה מוגבלת. המישוש נקבע על ידי מתח שרירים ותסמין חיובי של שצ'טקין-בלומברג. קהות כבד של כלי הקשה אינה נקבעת.

מה האבחנה שלך?

אילו שיטות מחקר יכולות לאשר את האבחנה?

מהי אסטרטגיית הטיפול?

כיב תריסריון מחורר.

ניתן לאשר את האבחנה באמצעות צילום רנטגן בטן רגיל.

החולה זקוק לניתוח חירום. בקשר עם המרשם הארוך של ניקוב הכיב והתפתחות של דלקת צפק מפושטת, מצוינים תפירה של הפתח המחורר, תברואה וניקוז של חלל הבטן.

מטופל בן 39, שסובל מכיב תריסריון מזה שנים רבות, פיתח תחושת כבדות בבטן לאחר אכילה, גיהוק רקוב, הקאות יומיות של מזון שנאכל יום קודם לכן. מצבו של החולה משביע רצון. הבטן רכה. על בטן ריקה נקבע רעש התזה. צילום רנטגן הראה שהקיבה בגודל ניכר, הפינוי היה איטי, קטע הפילורו-דואודנל הצטמצם, ונמצא "מחסן" של תרחיף בריום בנורת התריסריון בדופן האחורית. לאחר 12 שעות, חלק ניכר ממשקל הבריום נשאר בקיבה.

תעשה אבחנה.

מהי אסטרטגיית הטיפול?

כיב פפטי של התריסריון, מסובך על ידי היצרות פילורית תת-פיצוי.

הניתוח מיועד למטופל - ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית עם פעולת ניקוז.

מטופל בן 70 נצפה במשך 5 שנים בגלל כיב קיבה שנמצא באנטרום. המטופל סירב לטיפול כירורגי. במהלך 3 החודשים האחרונים, כאב באזור האפיגסטרי הפך קבוע, יש סלידה מוצרי בשר, כושר העבודה ירד, משקל המטופל ירד.

על איזה סיבוך של המחלה ניתן לחשוב?

כיצד לקבוע אבחנה מדויקת?

מהי אסטרטגיית הטיפול?

כדאי לחשוב על הממאירות של כיב קיבה.

ניתן לקבוע אבחנה מדויקת על ידי גסטרוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת.

עם כיב קיבה ממאיר, הטקטיקות הניתוחיות זהות לאלו של סרטן הקיבה - כריתה תת-טואלית של הקיבה, הסרת האמנטים הגדולים והקטנים יותר.

בקרת מבחן עבור כל החומר של הנושא

1. עבור כיבים כרוניים בקיבה

מאפיין:

א) קצוות הדוקים

ב) יכולת לחדור לעומק הקיר

ג) גדלים שונים (מ-0.3 עד 6-8 ס"מ או יותר) של הכיב

ד) חוסר התכנסות של קפלי רירית לקצוות הכיב

ה) האפשרות לפתח סיבוכים שונים

2. לא מאפיין כיב פפטי דואודי

הקרביים הם:

א) שכיחות גבוהה של המחלה

ב) התפתחות תכופה יותר אצל גברים

ג) חינוך מועדף בגיל צעיר

ד) יותר עקשן מאשר עם כיב קיבה, לזרום

ה) ניוון ממאיר נדיר ביותר

3. כיב קיבה אינו אופייני:

א) בידוד נוזולוגי ברור יותר

ב) נוכחות של גסטריטיס עם התרחבות אנתרו-לב בולטת

ג) הפחתה של בלוטות הקיבה

עם עקירה של הצומת האנתרו-פונדי לכיוון הקרדיה

ד) הדומיננטיות של האופי ההורמונלי של היווצרות חומצה

ה) חינוך מועדף לאחר 40 שנה

4. בכיב קיבה:

א) הרבה יותר מאשר עם כיב תריסריון,

נעשה שימוש בטיפול כירורגי

ב) תפקוד מוטורי מוגבר של הקיבה בתקופה הבין עיכול

ג) ערכי pH נמוכים באנטרום

ד) נדיר יותר מאשר עם כיב תריסריון, ניוון לסרטן

ה) דלקת קיבה בולטת פחות מאשר עם כיב תריסריון

5. גורמים כיביים אנדוקריניים אינם יכולים:

א) להוביל להתפתחות כיב פפטי

ב) לגרום להיווצרות כיבים סימפטומטיים

ג) לעכב את יכולות ההתחדשות של הקרום הרירי

ד) להפחית את נטרול החומצה התריסריון

ה) לעורר את תפקוד ייצור החומצה של בלוטות הקיבה

6. גורמים כיביים

(כל יחיד או בשילובים שונים)

יכול ישירות:

א) להוביל להתפתחות כיב פפטי

ב) לגרום להיווצרות כיב סימפטומטי

ג) לגרום להיווצרות כיבים חריפים

ד) לגרום להתפתחות מצבים טרום כיביים

ה) להפעיל מנגנונים פתוגניים כלליים ומקומיים,

מסוגל לגרום לנזק ברירית

אזור קיבה תריסריון

7. הסיבה הסבירה ביותר להפחתה

התנגדות של רירית הקיבה,

מה שמוביל להתפתחות כיבים הוא:

א) מחסור בתאים הדרושים להתרבות

חומרים פלסטיים וחומרים פעילים ביוכימית

ב) שינויים מטבוליים בגוף

ג) איסכמיה מקומית של רירית הקיבה התריסריון

ד) דלקת קיבה כרונית

ה) שינויים הורמונליים בגוף

8. הפתוגנזה של כיב דואודינל הוא לא

א) היווצרות חומצה מתמשכת אינטנסיבית

ב) מצב בלם החומצה האנטראלית

ג) בלם חומצה תריסריון

ד) קיבה חמוצה משוחררת

ה) ייצור יתר של גסטרין אנטרלי

9. עיכוב היווצרות חומצת קיבה

מגיע ב-pH תוך דואודנל:

ה) 2.5 ומטה

10. השפעת בלימה תוך-דואדנלית ON

היווצרות חומצה מיושמת באמצעות:

א) עיכוב הפרשת הלבלב

ב) עלייה בייצור המרה

ג) הפרשה מוגברת של הלבלב

ד) ייצור סקריטין מוגבר

ה) ריפלוקס תריסריון

11. התהליך הראשוני של דלקת כיבים קשור ל:

א) עם דיפוזיה אחורית של יוני מימן

ב) עם דקומפנסציה של פונקציית נטרול החומצה האנטראלית

ג) עם הפרה של תפקוד מנטרל החומצה של התריסריון 12

ד) עם מנגנונים המפרים את האיזון בין גורמי ההגנה

ותוקפנות של אזור הקיבה התריסריון

ה) עם ירידה בתפקוד ההפרשה של הלבלב

12. פעולת בחירה עבור כיב פפטי עם הפרה

ביצועים דודניים הם:

א) כריתה של הקיבה (כריתת אנטרום) עם וגוטומיה לפי Billroth-1

ב) כריתה של הקיבה (כריתת אנטרום) עם כריתת וגוטומיה של Roux-en-Y

ג) כריתה של הקיבה (Antrumectomy) עם וגוטומיה

לפי צ'מברליין-פינסטרר

ד) SPV עם duodenojejunostomy

ה) PWV ללא תיקון מיוחד של תריסריון לקוי

סבלנות

13. אינדיקציה מוחלטת לניתוח לכיב

מחלות הן:

א) כיב חודר

עם היווצרות של פיסטולה פתולוגית בין איברים

ב) כיב גדול של הפילורוס,

מאיים לפתח היצרות במהלך הריפוי

ג) שילוב של כיבים ענקיים של הקיבה והתריסריון 12

ד) נוכחות של נטייה גנטית לכיב פפטי

ה) ריפלוקס תריסריון מתמשך עם גסטריטיס וכיב

14. אינדיקציות יחסיות לטיפול כירורגי

מחלת כיב מוגדרת כאשר:

א) היצרות פילורית

ב) הישנות של דימום כיבי

לאחר מעצר אנדוסקופי

ג) כיבים בולבוניים נמוכים

ד) ניוון ממאיר של הכיב

ה) ניקוב כיב לא טיפוסי

15. אינדיקציות לניתוח לכיב פפטי

הם יחסיים:

א) כאשר מתגלה אטיפיה של תאים

ב) עם החמרות שנתיות עונתיות שיטתיות

כיב פפטי מסובך על ידי דימום

ג) עם כיב פפטי, בעבר מסובך על ידי ניקוב

ולאחר תפירה נוטה להחמרות תכופות

ד) עם החמרות שנתיות חוזרות ונשנות

עם מהלך כמעט בלתי פוסק של המחלה

ה) עם כיבים חודרים קשיים ענקיים

16. בעת קביעת אינדיקציות לניתוח

הטיפול במחלת כיב אינו מביא בחשבון:

א) משך המחלה

ב) תדירות ההחמרות וחומרת הביטוי שלהן

ג) היעילות של טיפול שמרני מתמשך

ד) משך ההפוגות

ה) חומרת הפרי-תהליך

באזור הפילורוס והתריסריון 12

17. בעת קביעת אינדיקציות לניתוח לכיב

מחלה שאין צורך לדעת:

א) על אופי המחלה

ב) על סיבוכים של כיב פפטי שהתרחש

ג) נטייה לתסמונת השלכה

ד) על אופי הפרשת הקיבה

ה) על ריפלוקס תריסריון, חומרתו ואופיו

18. זיהוי אינדיקציות לטיפול כירורגי

מחלת כיב, זה אופציונלי לשקול:

א) נתונים של הערכה אנדוסקופית של הכיב והלוקליזציה שלו

ב) אינדיקציות לבדיקת רנטגן של הקיבה

ו-12 כיב תריסריון

ג) תפקוד פינוי מוטורי של הקיבה והתריסריון 12

ד) מצב תפקודי של המערכת המייצרת גסטרין

ה) הממדים האמיתיים של האנטרום של הקיבה

19. מבצע תכנון עבור כיב תריסריון,

לא חייב לעשות:

א) בדיקה אנדוסקופית של החלקים העליונים

מערכת עיכול

ג) חקר תפקוד ההפרשה של הלבלב

ד) בדיקת רנטגן של הקיבה

ה) חקר המצב התפקודי של התריסריון

20. לטיפול כירורגי מוצלח ב-DUODENAL

כיבים אינם נחוצים:

א) מחקר של סגירת תריסריון

ב) מחקר של הפרשת קיבה

ג) הערכת מצבו של שומר הסף

ד) קביעת גסטרין בסרום הדם

ה) קביעת אופי (סוג) ורמת הגסטרין האנטרלי

21. ביצוע מחקר חלקי של מערכת העיכול

לא ניתן לזהות הפרשות:

א) תפקוד יצירת חומצה של הקיבה

במהלך תקופת מערכת העיכול

ב) ייצור חומצה בסיסית

ג) גירוי היווצרות חומצה

ד) התגובה המקסימלית של בלוטות הקיבה

ה) קיבה חמוצה משוחררת

22. ESOPHAGOGASTRODUDENOSCOPY אינו מאפשר:

א) להעריך את מצב הסוגר הלבבי והפילורוס

ב) לתת הערכה מקיפה של הפגם בכיב

ולאתר אותו

ג) להעריך את מצב הרירית של הוושט, הקיבה והתריסריון

ד) לקבוע את חומרת הריפלוקס התריסריון

ה) לבצע מחקר אלקטרומטרי

היווצרות חומצה בסיסית

23. קביעת גבולות הקיבה האנטראלית

הכרחי עבור:

א) מיקום מדויק של האלקטרודות של בדיקת ה-pH

ב) ביצוע כריתה מבוססת אטיופתוגנטית של הקיבה

עם כיב תריסריון

ג) קביעת רמת הדנרבציה הנרתיקית של הקיבה

עם ואגוטומיה סלקטיבית

ד) ביצוע כריתת אנטרומקטומיה אמיתית

ה) קביעת הגבול הדיסטלי של אזור הביניים של הקיבה

24. לימוד הפתוגנזה של תסמונת ההטלה מאפשר

טען שהוא:

א) תגובת הגוף להתרוקנות המהירה של גדם הקיבה

ומתיחה יתרה של החלק הראשוני של הג'חנון

ב) התוצאה של היפראוסמוזה תוך-מעי

ג) עקב שינויים הורמונליים המתרחשים לאחר הניתוח

ד) סוג של ביטוי פסיכו-נוירוטי

ה) תגובה גנטית של הגוף

עבור מזונות מסוימים

25. ייצור מוגבר של חומצה ב-DUODENAL

הכיב הוא תוצאה של:

א) שחרור מוגבר של גסטרין על ידי תאי G

ב) היחלשות של בלם החומצה האנטראלית

ג) הורדת יכולת נטרול החומצה של הקיבה

ד) הפרות של נטרול חומצה תריסריון

ה) התפתחות של כיב אצל אנשים עם סוגים מעוררים ואסתניים

הפרשת קיבה

26. לאנשים בריאים אין סוג של מערכת העיכול

הפרשות:

א) רגיל

ב) מרגש

ג) אסתני

ד) אינרטי

ה) בלם

27. שיטה אטיופטוגנטית

פעולות עבור כיב דוודנלי לא מסובך

IS:

א) SPV (ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית)

ב) כריתת אנטרומקטומיה אידיאלית

ג) שילוב של כריתת אנטרומקטומי עם ואגוטומיה

ד) כריתה גבוהה (2/3 או יותר) של הקיבה

ה) גזע או וגוטומיה סלקטיבית

28. בפילורודאודנל מפוקע

שימוש מסומן על היצרות:

א) PPV עם פילורופלסטיקה

ב) וגוטומיה גזע עם gastroduodenoanastomosis

ג) וגוטומיה סלקטיבית עם גסטרוג'ינוסטומיה

ד) כריתה חסכונית של הקיבה עם PWS

ה) כריתה חסכונית של הקיבה

עם גזע או וגוטומיה סלקטיבית

29. התוצאות הפונקציונליות הטובות ביותר עם נמוכות

היצרות דוודנלית מתקבלת כאשר:

א) ניתוח פילורופלסטיקה של Heinecke-Mikulich

בשילוב עם ואגוטומיה סלקטיבית

ב) שילוב של SPV עם gastroduodenoanastomosis לפי Jabulei

ג) שילוב של SPV עם ניתוח תריסריון

ד) gastroenteroanastomosis עם ואגוטומיה של גזע

ה) כריתה חסכונית של הקיבה עם ואגוטומיה סלקטיבית

30. השיטה הפיזיולוגית ביותר לכריתת מערכת העיכול

ספירות:

א) Billroth-2 שונה על ידי Hofmeister-Finsterer

ב) כריתה בשינוי Roux

ג) בילרוט-1

ד) שינוי בלפור

ה) כריתה לפי רייכל - פוליה

31. השיטה הטובה ביותר לבקרה תוך ניתוחית עבור

וגוטומיה מלאה מזוהה:

א) מדידת pH תוך קיבה עם בדיקת pH מיוחדת

ב) מדידת pH אנדוסקופית

ג) כרומוגסטרוסקופיה עם קונגו-פה

ד) קביעת ה-pH תוך קיבה דרך פתח הגסטרוטומיה

ה) שילוב של כרומוגסטרוסקופיה עם תאורת תאורה

32. עבור PYLORODUODENAL פיצוי

היצרות היא מאפיין:

א) מצבם החמור של החולים, תשישות, התייבשות, חולשה

ב) הקאות מרובות מדי יום, לעיתים חוזרות ונשנות, לעיתים קרובות עם ריח רע

ג) צמא, ירידה בשתן, עצירות ולעיתים שלשולים

ד) התפרצויות כואבות קבועות עם ריח לא נעים

ה) כאבי רעב באזור האפיגסטרי

33. בכיב תריסריון מסובך על ידי STENOSE,

סלקטיבי פרוקסימלי וגוטומיה יכול

החל עם כל הפעולות למעט:

א) כריתת אנטרומקטומיה מושלמת

ב) ניתוח תריסריון

ג) פילורופלסטיקה

ד) gastroduodenoanastomosis לפי ג'בולי

ה) גסטרוג'ינוסטומיה

34. חולים עם PYLORODUODENAL מפצה

היצרות ללא סימנים של כיב פעיל:

א) אין צורך בניתוח

ב) נתונים לטיפול כירורגי

במקרה של החמרה של כיב פפטי

ג) מנותח רק במקרה של התקדמות של היצרות

ד) דורשים טיפול כירורגי חובה

ה) מנותחים לאחר קורס של חודשיים

טיפול אינטנסיבי נגד אולקוס

35. מההוראות המובאות נכון

הצהרה שבה:

א) בפתוגנזה של כיבים במערכת העיכול, התפקיד המוביל

שייך לייצור חומצה מגורה, לא בסיסית

ב) ככל שהכיב נמצא בצורה מרוחקת יותר באזור הגסטרו-תריסריון,

ככל שרמת הגורמים האגרסיביים גבוהה יותר וההגנה נמוכה יותר

מוצין קיבה

ג) אופי הכיבים אינו תלוי בלוקליזציה שלהם באזור הקיבה התריסריון

ד) עם היצרות pyloroduodenal, הפרשת יתר וייצור יתר

גורם חומצה-פפטי נמוך פי 1.5-2 מאלה

עם כיב תריסריון ללא היצרות

ה) שחזור או פגיעה בפטנטיות באזור ההיצרות

מלווה בעלייה משמעותית ברמה

הפרשת קיבה

36. מספרי החומציות הגבוהים ביותר נצפו

עבור כיב:

א) קרקעית הקיבה

ב) אנטרום

ג) תעלה פילורית

ה) קרדיה של הקיבה

37. עם כיב מדמם בגוף הקיבה ותואר קל

הסיכון התפעולי המוצג:

א) כריתה בצורת טריז של כיב מדמם

ב) כריתה של הקיבה עם כיב מדמם

ג) כריתה בצורת טריז של כיב מדמם עם spv

ד) תפירת כיב מדמם

עם פילורופלסטיקה וכריתת גזע

ה) כריתה של הכיב

38. שיטת האבחון האינפורמטיבית ביותר

כיבים נקביים הם:

א) esophagogastroduodenoscopy

ג) לפרוצנטיס

ד) לפרוסקופיה

ה) פלואורוסקופיה סקר

39. כריתת מערכת העיכול אינה מצוינת כאשר:

א) ניקוב של כיבים קשים כרוניים עם היסטוריה ארוכה

ב) כיבים משולבים - קיבה ותריסריון

ג) ניקובים חוזרים ונשנים

ד) ניקוב של כיבים פרה-פילוריים

ה) דימום חוזר מסיבי כיב קיבה תריסריון

הִיסטוֹרִיָה

40. VAGOTOMY מצוין בניקוב:

א) כיבים קדם-פילוריים וכיבים של התעלה הפילורית

ב) כיבים חריפים מכל סוג שהוא

ג) כיבים טריים ללא סימנים לתהליך כרוני בהיסטוריה

ד) כיבים בינוניים

ה) כיבים בתריסריון בתסמונת זולינגר-אליסון

41. כאשר יש חשד לכיב דוודנלי בשלב הראשון

התור מבוצע:

א) מחקר של הפרשת קיבה

ב) קביעת רמת הגסטרין בסרום הדם

ג) כולציסטוגרפיה

ד) סקר רונטגנוסקופיה של איברי הבטן

ה) esophagogastroduodenoscopy

42. בדיקה אנדוסקופית אינה מאפשרת

לְאַבחֵן:

א) סוג של גסטריטיס

ב) תסמונת מלורי-וייס

ג) סרטן קיבה מוקדם

ד) תסמונת זולינגר-אליסון

ה) דרגת היצרות פילורית

43. הסיבוך השכיח ביותר של כיב קיר קדמי

DUODIN 12 IS:

א) ניקוב

ב) דימום

ג) חדירה לראש הלבלב

ד) ממאירות

ד) הכל לא בסדר

44. סיבוך נדיר ביותר של כיב דואודינל

IS:

א) ניקוב

ב) ממאירות

ג) דימום

ד) חדירה

ה) עיוות ציטרי של המעי

45. סימן רדיולוגי אמין

ניקוב של כיב גסטרודואודנל הוא:

א) דיאפרגמה גבוהה

ב) נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן

ג) פנאומטיזציה של המעיים

ד) ה"כוסות" של קלובר

ה) בועת גז מוגדלת של הקיבה

46. ​​החזרה של דם אדום בהיר מוקצף,

מוגבר עם שיעול, מאפיין:

א) כיבי קיבה מדממים

ב) גידולים של הלב

ג) תסמונת מלורי-וייס

ד) דימום ריאתי

ה) תסמונת רנדו-אוסלר

47. עבור כיב גסטרודואודנלי נקב

מאפיין:

א) הופעה פתאומית כאבים חדיםבאפיגסטריום

ב) עלייה הדרגתית בתסמונת הכאב

ג) התכווצות כאבים חדים

ד) הקאות חוזרות ונשנות רבות

ה) חולשה גוברת במהירות, סחרחורת

48. עבור כיב קיבה חבוט במהלך 6 השעות הראשונות אל

מאפיין:

א) כאבי בטן חזקים

ב) בטן קרש

ג) היעלמות קהות כבד

ד) נפיחות

ה) "מגל" של גז מתחת לכיפת הדיאפרגמה

49. כאשר יש חשד לכיב קיבה

המחקר הראשון צריך להיות:

א) פלואורוסקופיה של הקיבה עם תרחיף בריום

ב) רדיוגרפיה סקר של חלל הבטן

ג) בדיקת ושט חירום

ד) אנגיוגרפיה (עורק צליאק סלקטיבי)

ה) לפרוסקופיה

50. הגדר את המקור של GASTRODUODENAL

דימום מאפשר:

א) בדיקת רנטגן של הקיבה

ב) לפרוסקופיה

ג) צינור אף

ה) קביעה חוזרת ונשנית של המוגלובין והמטוקריט

51. היעלמות הכאב והופעתה של "מלנה" עם

כיב דוודנלי מאפיין:

א) היצרות pyloroduodenal

ב) ניקוב כיב

ג) ממאירות כיב

ד) דימום

ה) חדירה לתוך הלבלב

52. תסמונת מלורי-ווייס היא:

א) דליות של הוושט והלב,

מסובך על ידי דימום

ב) כיב מדמם של הדיברטיקולום של מקל

ג) דימום מקרומים ריריים עקב אנגיומטוזיס דימומי

(מחלת רנדו-אוסלר)

ד) סדקים בחלק הלבבי של הקיבה עם דימום

ה) דימום שחיקתי גסטרודואודיטיס

53. ביסוס תיאורטי לדיאטת MEILENGRAFT

מבוסס על:

א) על חסכון מכני של רירית הקיבה

ב) על דיכוי הפרשת מיץ קיבה

ג) על מתן תזונה עתירת קלוריות

ד) כל האמור לעיל נכונים

ד) הכל לא בסדר

54. הסיבוך השכיח ביותר של כיב חודר

הבטן היא:

א) התפתחות של היצרות פילורית

ב) ממאירות כיב

ג) היווצרות פיסטולה בין איברים

ד) דימום רב

ה) ניקוב

55. אופי הניתוח

כיב קיבה מגדיר:

א) גיל המטופל

ב) לוקליזציה של החור המחורר

ג) חומרת דלקת הצפק

ד) התקופה מרגע הניקוב

ד. כל התשובות נכונות

השלמות של כיב תריסריון מוסבר:

א) חיבורי רפלקס דרך עצבי עמוד השדרה

ב) אוויר הנכנס לחלל הבטן

ג) דליפה של תוכן קיבה לתוך התעלה הצדדית הימנית

ד) התפתחות של דלקת צפק מפוזרת

ה) חיבורים קרביים-קרביים עם התוספתן

57. פעולה עבור כיב תריסריון אינו מצוין כאשר:

א) האופי ההורמונלי של המחלה

ב) דימום מסיבי

ג) התפתחות של היצרות

ד) התרחשות של כיב במהלך טיפול בתרופות כיבית

ה) חוסר השפעה מטיפול שמרני

58. אל תעשה

מאפיין:

א) התפתחות עיקרית בגיל 20-40 שנים

ב) טונוס מוגבר של מערכת העצבים הפאראסימפתטית

ג) ריכוז גבוה של גסטרין אנטרלי

ד) החמרות עונתיות

ה) היווצרות חומצה מתמשכת

59. טיפול שמרני לרכישת כיב

מותר רק כאשר:

א) למטופל אין היסטוריה של כיבית

ב) זקנה של חולים

ג) העדר תנאים למילוי

ניתוח חירום

ד) סיכון תפעולי גבוה במיוחד

ה) שילוב של כיב פפטי בקיבה ותריסריון 12

60. עמדה כפויה של מטופל עם ירידה ל

בטן עם רגליים וחוזק שרירים בצורת קרש

מאפיין בטן עבור:

א) נמק לבלב דימומי

ב) וולוולוס

ג) כיב מחורר

ד) קוליק כליות

ה) פקקת מזנטרית

61. בפעולה שעה לאחר שיחות

כיבי קיבה מצוינים:

א) כריתת אנטרומקטומיה אמיתית

ב) כריתה קלאסית של 2/3 מהקיבה

ג) תפירת כיב מחורר

ה) כל אחת מהפעולות המפורטות

62. עבור היצרות פילורית מפושטת, לא

מאפיין:

א) הקאות אוכל שנאכל יום קודם לכן

ב) מתח שרירים של דופן הבטן

ג) אוליגוריה

ד) "רעש התזה" בבטן על קיבה ריקה

ה) שמירה של בריום בקיבה במשך יותר מ-24 שעות

63. עבור דימום כיב דואודינאלי לא

מאפיין:

א) להקיא שאריות קפה

ב) כאב מוגבר בבטן

ג) ירידה בהמוגלובין

ד) מלנה

ה) ירידה ב-BCC

64. הפעולה הרציונלית ביותר עבור כיב קיבה

IS:

א) כריתה קלאסית של לפחות 2/3 מהקיבה

ב) כריתת אנטרום אידיאלית (אמיתית) עם הסרת כיב

ג) ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

ד) וגוטומיה גזע עם פילורופלסטיקה

ה) כריתה של הכיב

65. פעולת בחירה עבור העצמה בתת פיצוי

שוער השער הוא:

א) PPV עם פילורופלסטיקה

ב) גסטרודואודנוסטומיה

ג) כריתה של הקיבה

ד) גסטרואנטרוסטומיה

ה) כל אחת מהפעולות המוזכרות

66. ערבות מפני הישנות

כיב דואודינלי הוא:

א) ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

ב) וגוטומיה גזע עם פילורופלסטיקה

ג) כריתת אנטרומקטומיה אמיתית

ד) כריתת אנטרומקטומיה עם ואגוטומיה סלקטיבית

ה) כריתה של לפחות 2/3 מהקיבה

67. בהישנות של ulcerate GASTRODUODENAL

דימום הוצג:

א) ניתוח חירום

ב) התערבות כירורגית דחופה

ג) טיפול דימום סלקטיבי אנדווסקולרי

ד) טיפול דימום אנדוסקופי חוזר

ה) טיפול דימום שמרני אינטנסיבי

68. באיום של הישנות של גסטרודואודנל כיב

א) טיפול שמרני בלבד

ב) ניתוח חירום

ג) ניתוח חירום

ד) בקרה אנדוסקופית שיטתית

ה) טיפול כירורגי בצורה מתוכננת

69. וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מקובלת

להכל חוץ מ:

א) כיב בתריסריון עם תסמינים של היצרות תת-פיצוי

ב) כיב תריסריון מחורר

ג) כיב תריסריון לא מסובך

ד) כיב בתריסריון מסובך על ידי דימום

ה) כיב משולב של הקיבה והתריסריון 12

70. פעולת בחירה עבור אגרוף כיב קיבה פנימה

מצבים של דלקת צפק מוגלתית הם:

א) כריתה של הקיבה

ב) כריתה של הכיב עם ואגוטומיה גזע ופילורופלסטיקה

ג) תפירת ניקוב

ד) SPV עם תפירת ניקוב

ה) כריתת אנטרומקטומיה אמיתית