דימום כיבי. כיב קיבה פתוח עם דימום: סכנה וטיפול

כיב קיבה חריף עם דימוםהוא הסיבוך העיקרי של כיבי קיבה (GU) של כל אטיולוגיה.
כיבים חריפים על ידי אטיולוגיה, ככלל, הם כיבים סימפטומטיים ומתח.

תַחַת כיב קיבה חריף(AI) צריך להיות מובן כ-SI של כל אטיולוגיה, בעל מורפולוגיה של כיב חריף. יש להבחין בין IL לבין שחיקה וכיבי קיבה כרוניים. חלק מהכותבים מבינים גם את המונח הזה ככיב קיבה שאובחן לאחרונה או כשלב מהלך של כיב קיבה תְרֵיסַריוֹן(כולל אטיולוגיה של הליקובקטר פילורי).

שְׁחִיקָה- פגם רדוד, פגיעה בקרום הרירי בגבולות האפיתל. היווצרות השחיקה קשורה לנמק של אזור הרירית. ככלל, השחיקות הן מרובות וממוקמות בעיקר לאורך העקמומיות הפחותה של הגוף והחלק הפילורי של הקיבה, לעתים רחוקות יותר בתריסריון (תריסריון). לשחיקה יכולה להיות צורה שונה בגודל של 1-2 מ"מ עד כמה סנטימטרים. החלק התחתון של הפגם מכוסה ברובד סיבי, הקצוות רכים, אחידים ואינם שונים מהקרום הרירי שמסביב במראה.
ריפוי שחיקה מתרחש תוך 3-4 ימים על ידי אפיתל (התחדשות מלאה) ללא היווצרות צלקת. עם מהלך לא חיובי, מעבר לכיב חריף אפשרי.

כיב חריףהוא פגם עמוק של הקרום הרירי, החודר אל הצלחת השרירית התקינה של הקרום הרירי ועמוק יותר. הסיבות להיווצרות כיב חריף דומות לאלו של שחיקות. כיבים חריפים הם לעתים קרובות יותר בודדים; יש צורה עגולה או אליפסה; על הקטע הם נראים כמו פירמידה. גודלם של כיבים חריפים הוא מכמה מ"מ למספר ס"מ. הם ממוקמים על העקמומיות הפחותה. החלק התחתון של הכיב מכוסה רובד סיבי, יש לו קצוות חלקים, אינו מתנשא מעל הקרום הרירי שמסביב ואינו שונה ממנו בצבעו. לעתים קרובות לתחתית הכיב יש צבע אפור או שחור מלוכלך עקב תערובת המטין הידרוכלוריד.

מיקרוסקופית: תהליך דלקתי בעל ביטוי חלש או בינוני בקצוות הכיב; לאחר דחייה של מסות נמק בתחתית הכיב - כלי פקקת או פעורים. כאשר כיב חריף מחלים, נוצרת צלקת תוך 7-14 ימים (התחדשות לא מלאה). עם תוצאה שלילית נדירה, מעבר לכיב כרוני אפשרי.

כיב כרוני- דלקת אופיינית והתפשטות של רקמת צלקת (חיבור) באזור התחתית, הקירות והקצוות של הכיב. לכיב יש צורה עגולה או אליפסה (לעתים רחוקות ליניארית, דמוית חריץ או לא סדירה). גודלו ועומקו עשויים להשתנות. קצוות הכיב צפופים (כיב קשוח), אפילו; מתערער בקטע הפרוקסימלי שלו ומשופע בעדינות בדיסטאלי.
מורפולוגיה של כיב כרוני במהלך החמרה: גודלו ועומקו של הכיב גדלים.
שלוש שכבות נבדלות בתחתית הכיב:
- שכבה עליונה- אזור מוגלתי-נמק;
- שכבה אמצעית- רקמת גרנולציה;
- שכבה תחתונה- רקמת צלקת חודרת לתוך קרום השריר.
אזור מוגלתי-נמק יורד במהלך הפוגה. רקמת גרנולציה, גדלה, מבשילה והופכת לרקמת חיבור סיבית גסה (צלקת). באזור התחתית והקצוות של הכיב, תהליכי הטרשת מתגברים; החלק התחתון של הכיב הוא אפיתל.
צלקת הכיב אינה מביאה לריפוי מחלת כיב פפטי, שכן החמרה של המחלה יכולה להתרחש בכל עת.

כיב חריף מובן בדרך כלל ככיב מאמץ סימפטומטי עם מורפולוגיה אופיינית שאינה נוטה לכרוניות (כיב קושינג). כיב קושינג - כיב בקיבה או בתריסריון, לפעמים מתפתח עם פגיעה במרכז מערכת עצביםלמשל לאחר פגיעה מוחית טראומטית
, כיב של קרלינג כיב קרלינג - כיב בקיבה או בתריסריון הנובע מפציעה חמורה או כוויה נרחבת של איברים אלו
).
לפעמים כיב קיבה חריף יכול להיות מובן ככיב קיבה שאובחן לאחרונה מבלי לקחת בחשבון את המורפולוגיה שלו. נראה שגישה זו אינה נכונה לחלוטין והיא מקובלת רק אם אי אפשר לקבוע באופן מהימן (ויזואלית, היסטולוגית, אטיולוגית) את המורפולוגיה או האטיולוגיה של הכיב שזוהה.

כיב קיבה חריף נבדל מכיב כרוני הקשור להליקובקטר פילורי בנוסף ל תכונות מורפולוגיותגם העובדה שכמעט תמיד ניתן לזהות גורם מעורר, שעם הרחקתו הריפוי של הכיב וההחלמה מתרחשים די מהר.

טווח כיב פפטי, בשימוש בספרות זרה, מאפשר פרשנות רחבה למדי של האטיולוגיה של כיבי קיבה, כולל כיבי קיבה, למשל, עם תסמונת זולינגר-אליסון, נטילת NSAIDs ואחרים, שהרפואה הביתית מתייחסת אליהם באופן מסורתי ככיבים סימפטומטיים.

דימום מכיב קיבה חריףמוגדר כאפיזודה אחת לפחות של שאריות קפה או מלנה שהתגלתה במהלך שטיפת קיבה או לאחר חוקן (ללא קשר אם ההמטוקריט ירד או לא). יש לציין כי הקריטריונים המשמשים להגדרת דימום בפורסם מחקר קליני, משתנים במידה רבה (לדוגמה, בדיקת צואה גואיאק חיובית או נוכחות של דם בשאיבה נאזוגסטרית, המטמזיס, מלנה או צורך בעירוי דם). לפיכך, מחברים שונים משתמשים בקריטריונים שונים לאבחון מצב זה.

דוגמאות לאבחונים:
1. חד דלקת כיס המרה החשונית, כריתת כיס המרה (תאריך); מתח חריף שחיקות מרובות וכיבים חריפים קטנים של האנטרום של הקיבה, מסובכים על ידי דימום בחומרה בינונית.
2. דלקת מפרקים שגרונית; שלושה כיבים תרופות חריפים גדולים בדופן הקדמית של גוף הקיבה (נטילת NSAIDs תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות / סוכנים, NSAIDs, NSAIDs, NSAIDs, NSAIDs) - קבוצה תרופות, בעלי השפעות משככות כאבים, נוגדות חום ואנטי דלקתיות, מפחיתות כאב, חום ודלקת.
- אינדומתצין).

מִיוּן

סיווג פורסט:

סוג F I- דימום פעיל
- אני א- סילון פועם;
-איב- לזרום.

סוג FII- סימנים של דימום אחרון:
- II א- כלי גלוי (לא מדמם);
-IIb- קריש פקקת קבוע;
- ב' ס- שטוח נקודה שחורה(תחתית שחורה של הכיב).

סוג FIII- כיב עם תחתית נקייה (לבנה).

אטיולוגיה ופתוגנזה

מידע כללי

את כל כיבים סימפטומטייםהבטן מאוחדת בצורה כזו תכונה נפוצה, כמו היווצרות של פגם כיבי של רירית הקיבה בתגובה להשפעות של גורמים כיביים (גורמים המובילים להיווצרות כיב).

1. כיבי קיבה סימפטומטיים(בדרך כלל מלחיץ)

כיבי מאמץ של הקיבה הם אחד מזני המחלות של הקרום הרירי. מערכת עיכול(GIT) הקשור ללחץ (מה שנקרא מחלת רירית הקשורה ללחץ, SRMD).

SRMD במערכת העיכול מתבטא בשני סוגים של נגעים ברירית:
- פגיעה היפוקסית הקשורה ללחץ, המתבטאת בנזק שטחי מפוזר ברירית (שחיקות לא דימומיות, שטפי דם פטכיאליים ברירית);
- כיבי מאמץ דיסקרטיים, המאופיינים בנגעים מוקדיים עמוקים, עם חדירה לתוך התת-רירית, לרוב בקרקעית הקיבה.
נגעים ברירית הנגרמים על ידי מתח משפיעים בסופו של דבר על אזורים רבים של מערכת העיכול העליונה.

התרחשות של כיבים סימפטומטיים נקשרה בעבר להפעלה של ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, ואחריו עלייה בייצור הורמוני קורטיקוסטרואידים. הפעולה של האחרון גורמת לנזק למחסום הרירי המגן, איסכמיה חריפה של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, טונוס מוגבר עצב הוואגוס, הפרעות בתנועתיות קיבה תריסריון.
גישות מודרניותלפי הפתופיזיולוגיה של התהליך, לא שוללים מנגנון זה, עם זאת, נראה שהם רב גורמים וקשורים בעיקר להיפוקסיה של רירית מערכת העיכול.

גורמי ה-SRMD העיקריים שהוכרו עד כה הם:
- ירידה בזרימת הדם;
- נזק הקשור לאיסכמיה, היפופרפוזיה וריפרפוזיה.

בתנאים רגילים, שלמות רירית הקיבה נשמרת על ידי מספר מנגנונים, כולל מיקרו-סירקולציה תקינה ברירית. מיקרו-סירקולציה טובה מזינה את הממברנה הרירית, מסלקת יוני מימן, רדיקלים חופשייםוחומרים אחרים שעלולים להיות רעילים הנוצרים בלומן המעי. "מלכודות" ריריות מופרשות בצורה של יוני ביקרבונט יכולות לנטרל יוני מימן.
אם המחסום הרירי אינו מסוגל לחסום את ההשפעות המזיקות של יוני מימן ורדיקלי חמצן, מתפתח נזק לרירית. תפקיד מסוים ממלא על ידי עלייה בסינתזה של תחמוצת חנקן, אפופטוזיס ושחרור ציטוקינים מתאי פגום. בנוסף, חלה האטה בפריסטלטיקה במערכת העיכול העליונה. ירידה בקצב התרוקנות הקיבה גורמת לחשיפה ממושכת של הרירית לחומצה, ובכך מגבירה את הסיכון לכיב.

רמה מקובלת של SaO 2 אינה מצביעה על נאותות זלוף הרירית. לרוב, בחולים קשים המטופלים בהנשמה מכנית, הרוויה ההיקפית אינה סובלת או סובלת באופן מתון, מה שלא מעיד על היעדר איסכמיה של רירית הקיבה והתריסריון.

כיבים של קושינגתואר במקור בחולים עם גידול מוחי או פגיעה מוחית, כלומר בקבוצת חולים עם לחץ תוך גולגולתי. לרוב מדובר בכיבים עמוקים בודדים, המועדים לנקב ולדימום. הם קשורים לשיעור גבוה של חומצה הידרוכלורית בקיבה וממוקמים בדרך כלל בתריסריון או בקיבה.
כוויות נרחבות קשורות למה שנקרא " כיבים מסתלסלים".
הגורמים המפורטים לעיל להופעת כיבי מאמץ רלוונטיים במיוחד בילדים ובמטופלים מבוגרים.

נכון לעכשיו, הורחבה רשימת האיומים הפוטנציאליים להתפתחות כיבים חריפים מלחיצים (מחלות, מצבים, מצבים).
תקדימים מרכזיים:
- אלח דם;
- תסמונת אי ספיקת איברים מרובים;
- תרבית דם חיובית מבודדת (גם ללא כל מרפאה);
- כיב פפטי מאושר אנדוסקופית או רדיולוגית של הקיבה והתריסריון תוך 6 שבועות לפני הכניסה ליחידה לטיפול נמרץ;
- השתלת איברים;
- אפיזודה של דימום ממערכת העיכול בהיסטוריה תוך 48 ימים לפני הכניסה ליחידה לטיפול נמרץ טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ
;
- קרישה קרישת דם - הפרה של תפקוד מערכת קרישת הדם
(כולל עקב שימוש בהפרין, וורפרין, אספירין ונוגדי קרישה אחרים);
- אוורור מלאכותי של הריאות הנמשך יותר מ-48 שעות;
- ניתוח באבי העורקים למפרצת;
- גיל מבוגר;
- קבלת קורטיקוסטרואידים מערכתיים GCS (גלוקוקורטיקואידים, גלוקוקורטיקוסטרואידים) - תרופות שאחת מתכונותיהן המובילות היא לעכב שלבים מוקדמיםסינתזה של המשתתפים העיקריים בגיבוש תהליכים דלקתיים(פרוסטגלנדינים) ברקמות ואיברים שונים.
בתוך/בתוך או בפנים יותר מ-40 מ"ג ליום. (לפי מחברים בודדים, יותר מ-250 מ"ג בהידרוקורטיזון שווה ערך);
- אוטם שריר הלב חריף;
- מצב לאחר פעולות נוירוכירורגיות נרחבות;
- כל סוג אי ספיקה חריפה(כבד, כליות, ריאתי, לב וכלי דם).

2.כיב של דיאולפוי
התיאוריה של מחלת דיאולפוי כאחד הגורמים לכיב קיבה חריף עם דימום שנויה במחלוקת. הסיבה האפשרית שלו היא עורק מפותל ומורחב בצורה יוצאת דופן של השכבה התת-רירית של הקיבה. יחד עם זאת, אפילו מחקר ממוקד, ככלל, אינו חושף סימנים של דלקת כלי דם. Vasculitis (syn. angiitis) - דלקת של דפנות כלי הדם
, טרשת עורקים או מפרצת שנוצרה מפרצת - התרחבות לומן של כלי דם או חלל הלב עקב שינויים פתולוגייםהקירות שלהם או חריגות התפתחותיות
. ורידים וכלי שכנים בקליבר בינוני דומים לתמונה של חריגות עורקיות - אנגיודיספלסיות.

גורם דימום כיבבעיקר תהליך נמק כיבי מקומי גרידא במהלך החמרה של המחלה עם נזק לכלי. במקרים מסוימים, נגעים כלי דם טרשתיים מקבלים משמעות עצמאית כגורם לדימום כיבי. במקביל, ככל הנראה משניים, מתגלים שינויים בכלי הדם מהסוג של אנדרטריטיס פרודוקטיבי. Endarteritis - דלקת בדופן הפנימית של העורק, המתבטאת בצמיחתו והיצרות לומן של העורקים, פקקת ופגיעה באספקת הדם לאיברים או חלקי הגוף הרלוונטיים.
, אנדופלביטיס אנדופלביטיס - דלקת של הציפוי הפנימי של הווריד
לפעמים עם פקקת כלי דם. התפתחות הדימום מועדפת על ידי מחסור נלווה בויטמינים (ויטמינים C ו-K).

3.כיבים חריפים הקשורים לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).
נטילת NSAIDs לעתים קרובות יותר מובילה להיווצרות כיבי קיבה כרוניים. מחברים רבים משתמשים במונח "גסטרופתיה הקשורה ל-NSAID" ביחס לכיבים כאלה ולתהליכים אחרים הקשורים לנטילת NSAIDs. עם זאת, במקרים מסוימים, על רקע פתולוגיה אינטראקטיבית חמורה, נטילת NSAIDs מעוררת ישירות התפתחות של כיבי סטרס ומחמירה דימום מהם.

הגורמים הבאים נחשבים כגורמים אטיופתוגנים בהתפתחות גסטרופתיה של NSAID:
- גירוי מקומי של רירית הקיבה (GM) והיווצרות של כיב לאחר מכן;
- עיכוב סינתזה של פרוסטגלנדינים (PGE2, PGI2) והמטבוליטים שלהם prostacyclin ו-thromboxane A2 בנוזל הקירור, המבצעים את הפונקציה של cytoprotection;
- הפרה של זרימת הדם בקרום הרירי על רקע נזק קודם לאנדותל כלי הדם לאחר נטילת NSAIDs.

ההשפעה המזיקה המקומית של NSAIDs מתבטאת בעובדה שזמן מה לאחר מתן תרופות אלו, נצפית עלייה בחדירה של יוני מימן ונתרן לקרום הרירי. NSAIDs מדכאים את ייצור הפרוסטגלנדינים לא רק במוקדי הדלקת, אלא גם ברמת המערכת, ולכן התפתחות גסטרופתיה היא מעין מתוכנתת השפעה פרמקולוגיתהתרופות הללו.

ההנחה היא ש-NSAIDs באמצעות ציטוקינים פרו-דלקתיים יכולים לגרום לאפופטוזיס. אפופטוזיס הוא מוות תאי מתוכנת על ידי מנגנונים פנימיים.
תאי האפיתל. בעת שימוש בתרופות אלה, השכבה ההידרופובית על פני נוזל הקירור מושפעת, הרכב הפוספוליפידים מתרוקן והפרשת רכיבי ריר הקיבה מופחתת.
לשינויים בחמצן שומנים יש תפקיד חשוב במנגנון הפעולה הכיבית של NSAIDs. התוצרים המתקבלים של חמצון רדיקלים חופשיים גורמים לנזק לנוזל הקירור ולהרס של מוקופוליסכרידים.
בנוסף, ל-NSAIDs יש השפעה מסוימת על סינתזה של לויקוטריאנים, שירידה במספרם מביאה לירידה בכמות הריר שיש לו תכונות ציטו-פרוטקטיביות. ירידה בסינתזה של פרוסטגלנדינים מובילה לירידה בסינתזה של ריר וביקרבונטים, שהם המחסום המגן העיקרי של נוזל הקירור מפני גורמים אגרסיביים של מיץ קיבה.

בעת נטילת NSAIDs יורדת רמת הפרוסטציקלין והחנקן אוקסיד, מה שמשפיע לרעה על זרימת הדם בשכבת התת-רירית של מערכת העיכול ויוצר סיכון נוסף לפגיעה ברירית הקיבה ובתריסריון. שינוי באיזון של סביבות הגנה ואגרסיביות של הקיבה מוביל להיווצרות כיבים ולהתפתחות סיבוכים: דימום, ניקוב, חדירה.

4. מנגנונים ותנאי התרחשות אחרים.
כיב קיבה חריף המסובך על ידי דימום מתרחש בחולים עם hypergastrinemia, hypercalcemia (מקרים בודדים).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

גיל: למעט ילדים גיל צעיר יותר

סימן שכיחות: נדיר

יחס מין (מ/ר): 2

על פי הסטטיסטיקה, כיבי מאמץ הם הנפוצים ביותר (כ-80%). ב-10-30% מהחולים, כיבים סימפטומטיים נמצאים במחלות לב וכלי דם. כיבים סימפטומטיים הם הנדירים ביותר מחלות אנדוקריניות(תסמונת זולינגר-אליסון תסמונת זולינגר-אליסון (syn. gastrinoma) - שילוב של כיבים פפטי של הקיבה והתריסריון עם אדנומה של איי הלבלב, המתפתחים מאינסולוציטים אסידופיליים (תאי אלפא)
- לא יותר מ-4 לכל מיליון אוכלוסייה בשנה).

כיבי מתח של הקיבה
נגעי מאמץ של רירית הקיבה (לא רק כיבים, אלא גם פטכיות תת-ריריות פטכיה - נקודה על העור או הקרום הרירי בקוטר של 1-2 מ"מ, הנגרמת על ידי דימום נימי
שחיקות שאינן מדממות) מתגלות אנדוסקופית ב-75-100% מהחולים בטיפול נמרץ טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ
בתוך 24 השעות הראשונות לאחר הקבלה. רק 6-10% מהנגעים שהתגלו ברירית הקיבה (עד 30% מהכיבים) מלווים בדימום, המוגדר כאפיזודה אחת לפחות של שאריות קפה או מלנה המתקבלת במהלך שטיפת קיבה או לאחר חוקן (ללא קשר לשאלה אם ההמטוקריט ירד או לא). רק ל-2-5% מהחולים עם נגעים ברירית מתח יש דימום הדורש עירוי.

כיבים סימפטומטיים של תרופות:
1. הוכח שכ-50% מהכיבים הקשורים לשימוש ב-NSAIDs מסובכים על ידי דימום.
2. כ-80% מהדימום בכיב מפסיק באופן ספונטני וכ-20% ממשיך או חוזר לאחר הפסקה.
3. כ-80% מחזרות הדימומים מתרחשות ב-3-4 הימים הראשונים.
4. עד 10% מהדימומים החוזרים מובילים למוות (0.5% - באנשים מתחת לגיל 60, 20% - מעל גיל 80).

כיבים סימפטומטיים במחלות אחרות
תדירות ההתפתחות של גסטרופתיה הפטוגנית גסטרופתיה הוא השם הכללי למחלות קיבה.
עם שחמת הכבד הוא 50-60%, כיבים במערכת העיכול - מ 5.5 עד 24%. זה גבוה פי 2.6 מהשכיחות של כיב קיבה וכיב תריסריון בקרב שאר האוכלוסייה.

מחלת דיאולפויהוא יחסית סיבה נדירהדימום ממערכת העיכול העליונה.

כיבים, כמקור לדימומים מסיביים במערכת העיכול (דימום), נראים ב-0.3-5.8% מהמקרים.
הדימום מתחדש אצל 18-100% מהחולים - זהו סימן ההיכר של המחלה. דימום חמור מופיע ביותר משליש מהחולים.

גורמים וקבוצות סיכון

I. עבור כיבי קיבה סטרסולנזק שנגרם כתוצאה מלחץ ברירית מערכת העיכול (GIT), גובשו גורמי הסיכון הבאים (על פי ועדת ASHP לטיפול ואושר על ידי דירקטוריון ASHP, 1998, עם תוספות ושינויים משנת 2012)

1. גורמי סיכון בלתי תלויים:
- קרישה (כולל - נגרמת תרופות) עם האינדיקטורים הבאים: מספר הטסיות<50 000 мм 3 , INR (INR International Normalized Ratio (INR) - אינדיקטור מעבדה שנקבע להערכת המסלול החיצוני של קרישת דם
) > 1.5 או PTT (זמן טרומבופלסטין חלקי) > 2 אינדיקטורים רגילים;
- כשל נשימתי: אוורור מכני (MV) ≥ 48 שעות.

2. גורמי סיכון נוספים:
- פגיעה בחוט השדרה;
- פציעות מרובות: פגיעה ביותר מאזור אחד בגוף;
- אי ספיקת כבד: רמת בילירובין כוללת > 5 מ"ג/ד"ל, AST > 150 U/l (או יותר מפי 3 מהגבול העליון הרגיל) או ALT > 150 U/l (או יותר מפי 3 מהערכים הנורמליים) לאורך העליון גבול);

כוויות תרמיות > 35% משטח הגוף;
- כריתה חלקית כריתה - פעולה כירורגית להסרת חלק מאיבר או תצורה אנטומית, לרוב עם חיבור חלקיו המשומרים.
כָּבֵד;
- פגיעה מוחית טראומטית עם תרדמת וציון גלזגו ≤10 או חוסר יכולת לבצע פקודות פשוטות;
- השתלת כבד או כליות;
- היסטוריה של כיב קיבה או דימום בתוך שנה לפני הכניסה ליחידה לטיפול נמרץ טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ
;
- אלח דם או הלם ספטי, עם תמיכה המודינמית עם תרופות כלי דם ו/או תרבית דם חיובית או חשד קליני לזיהום;
- להישאר בטיפול נמרץ טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ
יותר משבוע אחד;
- דימום נסתר או ברור הנמשך יותר מ-6 ימים;
- טיפול בקורטיקוסטרואידים, ללא קשר לדרך המתן.

הערה.כמה חוקרים מארה"ב מצביעים על אי ספיקת כליות (רמת קריאטינין בסרום מעל 4 מ"ג/ד"ל) בקבוצת גורמי הסיכון האחרים.

II. כיבים הקשורים ל-NSAIDs
על פי המלצות ה-American College of Gastroenterology (2009) למניעת סיבוכים של גסטרופתיה הנגרמת על ידי NSAIDs, ניתן לחלק את כל החולים לקבוצות הבאות לפי מידת הסיכון להשפעות רעילות של NSAIDs על מערכת עיכול:

1. סיכון גבוה:
- יש כיב מסובך באנמנזה, במיוחד לאחרונה;
- גורמי סיכון מרובים (יותר מ-2).

2. סיכון בינוני (1-2 גורמי סיכון):
- גיל מעל 65;
- מינון גבוה NSAIDs;
- היסטוריה של כיב לא מסובך;
- קליטה בו זמנית חומצה אצטילסליצילית(כולל - במינונים נמוכים), קורטיקוסטרואידים או נוגדי קרישה.

3. סיכון נמוך: ללא גורמי סיכון.

נטילת NSAIDs מגבירה את הסיכון לדימום פי 2.74; בגיל יותר מ-50 שנים - 5.57 פעמים; עם פרקים קודמים של דימום או בעת נטילת גלוקוקורטיקואידים - 4.76 פעמים; בשילוב עם NSAIDs עם נוגדי קרישה - פי 12.7.

תמונה קלינית

קריטריונים קליניים לאבחון

המטמזיס, מלנה, כאב אפיגסטרי, טכיקרדיה, חולשה, סחרחורת, יתר לחץ דם עורקי, קריסה אורתוסטטית

תסמינים, כמובן

חולים עם דימום חריף במערכת העיכול מופיעים בהמטמזיס Hematemesis - הקאות של דם או דם מעורב עם הקאה; מתרחש עם דימום קיבה.
, מלנה מלנה - הפרשת צואה בצורה של מסה שחורה דביקה; בדרך כלל סימן דימום במערכת העיכול.
, כמו גם תסמינים וסימנים של היפובולמיה בדרגות שונות.

סימנים של היפובולמיה Hypovolemia (syn. oligemia) - כמות מופחתת של דם הכוללת.
:
- ירידה בלחץ הדם (סיסטולי או ממוצע) ביותר מ-20 מ"מ כספית. אמנות, בשכיבה, או יותר מ-10 מ"מ כספית. אמנות, ישיבה;
- קצב לב מוגבר ביותר מ-20/דקה;
- ירידה בהמוגלובין ביותר מ-20 גרם/ליטר.

בית קפה עבה, מלנה מלנה - הפרשת צואה בצורה של מסה שחורה דביקה; בדרך כלל סימן לדימום במערכת העיכול.
, תערובת של דם בשאיבה מהקיבה דרך הבדיקה, בדיקות חיוביות לדם בצואה מאשרות את עובדת הדימום ממערכת העיכול העליונה (GIT).

המטמזיסמתבטא בצורה של הקאות דם, או הקאות ללא שינוי, או הקאות בצורת חומר גרגירי חום כהה ("שטחי קפה") - נוצר כתוצאה משהייה ארוכה של דם בקיבה הפיכת המוגלובין למתמוגלובין על ידי חומצה הידרוכלורית.

מלנה(הופעה של דם שונה בפי הטבעת) מזוהה על ידי צואה שחורה רפויה, לפעמים עם גוון אדום (כאשר הדם טרי ויש לו מאפיין ריח חזק). זה נובע מחמצון heme על ידי אנזימי מעיים וחיידקים ומצביע על כך שמקור הדימום הוא ככל הנראה במערכת העיכול העליונה ובהחלט פרוקסימלי לאילאוצקל. Ileocecal - הנוגע למפגש של ileum ו caecum.
מוּרְסָה. יש לזכור כי מלנה מלנה - הפרשת צואה בצורה של מסה שחורה דביקה; בדרך כלל סימן לדימום במערכת העיכול.
עשוי להימשך מספר ימים לאחר הפסקת הדימום הפעיל. עובדה זו עלולה לבלבל את הרופאים. בנוסף, יש להבחין בין מלנה לתוצאות של בליעת תכשירי ברזל, הגורמות להופעה של דביק, אך יחסית שרפרף קשהאפור שחור.
עם פריסטלטיקה מוגברת של מערכת העיכול (לדוגמה, גירוי עם פרוזרין) וירידה בתפקוד יצירת החומצה של הקיבה, מלנה מלנה - הפרשת צואה בצורה של מסה שחורה דביקה; בדרך כלל סימן לדימום במערכת העיכול.
עשוי להכיל תערובת של דם טרי ללא שינוי, אשר יכול גם לגרום לשגיאת אבחון.

דימום רקטלי עם דם ללא שינוימצביע ישירות על כך שמקור הדימום הוא המעי הגס, פי הטבעת או פִּי הַטַבַּעַת. עם זאת, יש לזכור שדימום כבד ממערכת העיכול העליונה יכול להתבטא באותו אופן. לכן, בחולה עם דימום מסיבי מפי הטבעת עם דם ללא שינוי, במיוחד אם יש סימנים של היפובולמיה Hypovolemia (syn. oligemia) - כמות מופחתת של דם הכוללת.
, יש לשלול דימום מהקיבה או התריסריון.
אם מטופלים עברו בעבר ניתוח אבי העורקים עם תותב, יש לשקול פיסטולה אבי העורקים בייעוץ של מנתח כלי דם.

אבחון

החדרה מוקדמת של צינורית אף לפינוי קרישי דם ושיפור דיוק האנדוסקופיה לא זכתה להכרה אוניברסלית.

השיטה העיקרית היא אנדוסקופיה (EGD), שאמור להסתיים בהקדם האפשרי (ביום הראשון לאחר הקבלה). בדיקה אנדוסקופית מתבצעת בהרגעת בנזודיאזפינים, אך אם החולה מקיא כמות גדולה של דם, אזי ניתן להשתמש הרדמה כלליתעם אינטובציה אנדוטרכיאלית עם צינור אזוק.

יש להתחיל בבדיקה אנדוסקופית כאשר המטופל נמצא רק בצד שמאל, שכן הדבר מבטיח הצטברות דם בקרקעית הקיבה, שם כיבים נדירים. אם יש צורך לבחון את קרקעית הקיבה, המטופל מופנה על צד ימין וקצה ראשו של הארבה מורם כך שהדם עובר אל האנטרום. לאחר שהאנדוסקופ עבר דרך אנסטומוזיס הוושט-קיבה, בדרך כלל לא מתגלה הצטברות חסימתית לכאורה של דם וקרישים. כל עוד הקיבה מסוגלת להתרחב, כמות מתונה של דם לעיתים רחוקות מפריעה להדמיה נאותה של מקור הדימום. סביר להניח, קריש המכסה את הכיב יהיה גלוי. חשוב לנסות לשטוף אותו כדי לקבוע כמה חזק הוא מוחזק במקומו - זה משפיע על הפרוגנוזה והטיפול, ושטיפה זהירה רק לעתים נדירות מזרזת דימום.

במקרה שיש יותר מדי דם בקיבה כדי לבצע בדיקה מספקת, יש צורך שטיפה. צינור השטיפה 40 Fr מונחה בצורה אידיאלית לתוך הקיבה, שם היא נשאבת ישירות. לפיכך, בדרך כלל מסירים מספיק דם וקרישי דם כדי לאפשר בדיקה. אם זה לא עוזר, אז שטפו שטיפה - שטיפה של חלל גוף (כגון המעי הגס או הקיבה) במים או תמיסה רפואית
מתבצע עם הכנסת ליטר מים דרך הערוץ. בשל כך, הקרישים יתפרקו ואז קל להסיר אותם דרך הצינור המותקן במיקום המתאים.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoscopy (בדיקה אינסטרומנטלית של הוושט, הקיבה והתריסריון באמצעות אנדוסקופ סיבים אופטיים)
יש לבצע על בסיס חירום לכל החולים בסיכון שיש להם מרפאה לדימום ממערכת העיכול העליונה, ירידה בלתי מוסברת בהמוגלובין (המטוקריט בילדים), או בדיקות חיוביות לדם סמוי בצואה.

אבחון מעבדה

בדיקת דם: המוגלובין, המטוקריט, ספירת אריתרוציטים, ספירת טסיות דם, זמן קרישה, קרישה, סוג דם וגורם Rh, איזון חומצה-בסיס KShchS - מצב חומצה-בסיס - מאזן החומצות והבסיסים, כלומר היחס בין יוני מימן והידרוקסיד במדיה הביולוגית של הגוף (דם, בין-תאי ו- נוזל מוחיוכו.)
.

ניתוח צואה:הגדרה של דם נסתר.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין דימום מחלקים אחרים של מערכת העיכול (וושט, תריסריון, מעי דק); עם דימום קיבה של אטיולוגיה אחרת (חריפה דלקת קיבה שחיקה, ורידים בולטיםורידים, מום בכלי הדם, פוליפ, קרצינומה, ליומיומה, לימפומה וכו').

סיבוכים

סיבוכים אפשריים:
- הלם;
- אנמיה;
- קרישיות צריכה;
- דימום חוזר.

על פי התפיסות הנוכחיות, הסיכון לדימום חוזר ו/או מוות קשור לגורמים הבאים: סימנים אנדוסקופיים:
- זיהוי של כלי עירום בתחתית הכיב (סיכון של 90%);
- כלי חשוף בתחתית הכיב ללא דימום גלוי (סיכון של 50%);
- פקקת "אדום" גדולה שלא נוצרה המכסה את הפגם ואינה נסגרת כאשר הכיב מושקה בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית (סיכון של 25%).

על פי ההנחיות הקליניות הבינלאומיות לניהול חולים עם דימום גסטרואנטי עליון שאינו דלי (ביוני 2002 נערכה פגישת קונצנזוס בחסות האגודה הקנדית לגסטרואנטרולוגית), ניתן לקבוע את הסיכון לדימום חוזר לפי הטבלה שלהלן.

מנבאים מובהקים סטטיסטית של דימום חוזר

גורמי סיכון	מדדי סיכון מוגברים
גורמים קליניים
גיל מעל 65 שנים	1,3
גיל מעל 70 שנים	2,3
הלם (מערכת BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
סטטוס כללי (ASA*)	1,94-7,63
מחלות נלוות	1,6-7,63
רמת תודעה לא יציבה	3,21 (1,53-6,74)
המשך דימום	3,14 (2,4-4,12)
עירוי דם הועבר	לא נקבע
גורמי מעבדה
הֵמוֹגלוֹבִּין< 100 г/л или המטוקריט< 0,3	0,8-2,99
קרישה (APTT ממושך)	1,96 (1,46-2,64)
סימני דימום
מלנה	1,6 (1,1-2,4)
דם ארגמן ב בדיקה פי הטבעת	3,76 (2,26-6,26)
דם בקיבה או בצינור	1,1-11,5
המטמזיס	1,2-5,7
גורמים אנדוסקופיים
דימום פעיל במהלך אנדוסקופיה	2,5-6,48
שלטים סיכון גבוה	1,91-4,81
קריש בתחתית הכיב	1,72-1,9
גודל כיב > 2 ס"מ	2,29-3,54
נוכחות של כיב פפטי	2,7 (1,2-4,9)
לוקליזציה של כיב
עיקול קטן יותר של הקיבה	2,79
קיר עליון	13,9
קיר אחורי	9,2

* ASA - האגודה האמריקאית של מרדימים

תיירות רפואית

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

תיירות רפואית

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

דימום חריף במערכת העיכול הוא שכיח פתולוגיה כירורגית, הסיבה העיקרית - . לעתים קרובות הסיבה היא כיב מחורר.

עם כיב מדמם בקיבה, לתסמינים יש מראה מדאיג: סימן אופייני הוא או שאריות קפה, דם בצואה, הצואה מקבלת מראה שחור וזפת.

טיפול נוסף

טקטיקות נוספות לטיפול בדימום כיב קיבה תלויות ישירות בלוקליזציה של הכיב. אם הדימום מקורו בוושט התחתון, הטמפונדה מתבצעת באמצעות צנתר בלון מתנפח המוחדר לתוך חלל פהחוֹלֶה. הבלון מנופח באוויר, שדוחס את הכלי הפגוע, עוצר את הדימום. מותר להפסיק דימום מכלי הוושט בעזרת טרשת כימית. סוכן פיברוזה מיוחד מוצג.

כיב תריסריון מטופל לעתים קרובות דרכים שמרניות. כאשר האזור הפגוע נתפר. כיב תריסריון מחורר נתפר בכיוון הרוחבי, ומונע התפתחות של היצרות ציטריות של המעי.

טיפול אנדוסקופי

טיפול אנדוסקופי בכירורגיה ניתוחית מודרנית תופס מקום גדול, לעיתים מחליף התערבויות כירורגיות נרחבות. קטגוריה דומה של מחלות כוללת כיב קיבה, המסובך על ידי דימום. בעזרת ציוד מיוחד, לומן של הכלי הפגוע נצרב באמצעות זרם חשמלי בתדירות מסוימת. במקביל מוזרק לווריד חומר המעורר עלייה בקרישת הדם.

אם האמצעים לעיל אינם מביאים את התוצאות הצפויות, הרופא המטפל מחליט לבצע התערבות כירורגית. כיב קיבה מדמם נתפר או מבצעים כריתה של האיבר. היקף הניתוח תלוי במיקום ובאזור הפציעה.

תרופות המוסטטיות

חומצה אפסילון-אמינקפרואית - מפחיתה את עוצמת הספיגה של קרישי דם, מפעילה את מערכת קרישת הדם. זה ניתן תוך ורידי.
Dicynon - מפעיל את היווצרות טרומבופלסטין בזרם הדם - אחד המרכיבים העיקריים של מערכת קרישת הדם. הודות לייצור טרומבופלסטין, חלה עלייה במספר והפעלת הטסיות במיטה כלי הדם. התרופה מסוגלת לעצור במהירות דימום.
סידן כלורי או גלוקונאט - במגע עם חמצן אטמוספרי, יוני סידן עוזרים ליצור קריש דם. פרוטרומבין בהשפעת יונים הופך לטרומבין. יש ירידה בחדירות של דפנות כלי הדם, הם מתחילים להתכווץ הרבה יותר טוב, מה שמפסיק את הדימום.
ויטמין K מפעיל את הסינתזה של מרכיבי מערכת קרישת הדם. הפעולה מתעכבת. ויטמין K יפעל 24 שעות לאחר מתן.
פלזמה טריה קפואה - טבעית תרופה מורכבת, מכיל סט שלם של גורמי קרישה. זה מנוהל תוך ורידי, בטפטוף, כדי לעצור דימום ולחדש את נפח הדם במחזור.
Cryoprecipitate הוא תכשיר פלזמה מאוזן המכיל גורמים הכרחייםמִתקַרֵשׁ. תרופה יעילהלהפסיק דימום מכיב קיבה.

טיפול בהמוסטטי מכני

הסר דימום מ כלים גדוליםעם משטח נרחב של כיב קיבה או כיב תריסריון, הוא מיוצר באמצעים מכניים:

תפירה (קשירה) של הכיב בשליטה של האנדוסקופ. הכיב נתפר יחד עם הכלי הפגוע.
סִמרוּר. עבור השיטה המוזכרת, מומחים משתמשים במכשיר מיוחד הנקרא קוצץ. כלי הדם המדמם מבודד בשליטה של האנדוסקופ, מורחים עליו קליפסים מיוחדים. שיטת הטיפול נפוצה במקרים בהם למטופל יש דימום מדליות של הוושט. דֶרֶך טיפול דומהיעיל, מבטל נזק לכלי הדם תוך זמן קצר. עבור התערבות אחת, עד 16 קליפים מיוחדים מוחלים על הכלי.
אמבוליזציה אנגיוגרפית. העיקרון של עצירת דימום בדרך זו מבוסס על החדרת תסחיף מיוחד לומן של כלי מדמם. כמיקרואמבולוס משתמשים בספירלות מיקרוסקופיות מיוחדות. משתמשים בספוגים של ג'לטין או בתסחיפים של אלכוהול פוליוויניל.
עם חוסר היעילות של אמצעים אלה, מתבצעת ניתוח ממושך של כריתת קיבה. הכיב נכרת לגבולות הרקמה הבריאה, דפנות הקיבה נתפרים בכיוון הרוחבי. לאחר ניתוח כזה נדרשת תקופת החלמה ארוכה.

עם שיטת הטיפול שנבחרה, על המטופל לציית מנוחה במיטהו דיאטה קפדנית. לאחר השחרור מבית החולים, נדרש ניטור מתמיד של גסטרואנטרולוג וקורסים תקופתיים של טיפול שמרני.

דימום כיבי מתרחש באופן פתאומי ואינו תלוי בשלב ההתפתחות ובאופי המחלה הבסיסית. במקרים נדירים, סיבוך הופך לתסמין הראשון של כיב קיבה. דימום הוא סכנת חיים, ובעזרה מאוחרת, לרוב מסתיים במותו של החולה.

הסיבות

הגורם העיקרי לדימום במחלת כיב קיבה הוא כיב עמוק של הדפנות, כאשר תחתית הנגע מגיעה לעורקים ולכלי הדם. דימום מסובך לרוב על ידי ליקויים יבלות חריפים וכרוניים בנוכחות גורמים נטייה.

הם עשויים להיות:

צריכה מופרזת של מזונות גסים הפוגעים בדפנות ובתחתית הכיב;
העדפה למאכלים חמים או קרים מאוד מעצבנים פצע פתוחוגורם לה לדמם;
שתייה ועישון, במיוחד על בטן ריקה;
טראומה בבטן;
טיפול ארוך טווח עם גלוקוקורטיקוסטרואידים, NSAIDs, אנטיביוטיקה;
קרישת דם לקויה;
מחלות של מערכת העיכול;
פתולוגיה של הלב וכלי הדם;
מתח, התמוטטות רגשית.

לפעמים דימום קיבה מתרחש בהשפעת עומס גופני מוגזם או הרמה חדה של משקולות, מתח נפשי ממושך. פתולוגיה יכולה להיות מעוררת גם על ידי beriberi, פקקת ורידים גפיים תחתונות, אי ציות למשטר העבודה והמנוחה.

כיב קיבה פתוח מדמם לעתים קרובות בחולים סוכרת, טרשת עורקים, חולים עם לחץ דם גבוה. חלק מהרופאים מציינים את האופי התורשתי של הסיבוך - אם קיים פגם באחד ההורים, הסבירות להתרחשותו בילדים עולה באופן ניכר.

תסמינים

סימנים של כיב קיבה מדמם מחולקים בדרך כלל לסמויים, אופייניים לכל שטפי דם, וברורים, האופייניים לדימום פנימי.

תסמינים סמויים מתבטאים בחולשה, פגיעה בקואורדינציה של תנועות, טכיקרדיה, קוצר נשימה, התכהות בעיניים. ירידה בלחץ הדם, הופעת הזעה מרובה, תסיסה או אובדן הכרה נחשבים לסימנים של הלם דימומי ומחייבים טיפול חלופי דחוף.

עם דימום תוך-לומינלי מהבטן, הסימפטומים מקבלים אופי ברור:

כאב חד וצריבה בבטן;
הופעת בחילה;
חיוורון עור;
הקאות עם דם;

לוקליזציה אִי נוֹחוּתתלוי במקום בו התפוצץ כיב הקיבה. כדי להקל על הסבל, המטופל נוטל את תנוחת העובר כשהברכיים משוכות עד לבטן.

עם דימום קל, צואה נרכשת צבע כהה, עבור שטפי דם בשפע, המראה של מלנה אופייני - צואה זפת בעלת עקביות צמיגה עם ריח רע. במקרה של איבוד דם מסיבי, ייתכן שלא תהיה צואה שחורה, ודם ארגמן מתחיל לבלוט מהפי הטבעת.

ביטויים של איבוד דם כיבי יכולים לעלות במשך מספר ימים או שבועות, או להתרחש בו-זמנית.

עזרה ראשונה

אם כיב קיבה נפתח ולאדם יש תסמינים ראשונים של דימום, יש צורך לפעול מהר מאוד. הצעד הראשון בסיוע לנפגע צריך להיות התקשרות לצוות הרפואי.

לספק למטופל חוסר תנועה מוחלט;
הנח אותו על משטח אופקי, הנח כרית או גליל בגדים מקופלים מתחת לרגליים;
לקרר את אזור הקיבה עם קרח או מוצר קפוא;
לדבר עם המטופל מבלי לאבד את ההכרה.

מה לא ניתן לעשות עם כיב קיבה חריף עם דימום? אסור להאכיל או להשקות את הנפגע, לתת משככי כאבים, להרים ולשתול אותו.

איזה רופא מטפל בכיב קיבה מדמם?

כיב מתפוצץ מאפשר רק לעתים רחוקות להתייעץ עם רופא בעצמך. לעתים קרובות יותר, החולה נלקח לבית החולים באמבולנס, שם גסטרואנטרולוג ומנתח דואגים לבריאותו. אם ישנן מחלות נלוות שגרמו לדימום, מומחים אחרים מעורבים בטיפול.

במידה והדימום מתון והמטופל מצליח להגיע למרפאה, עליו לפנות לגסטרואנטרולוג ובהיעדרו לרופא כללי.

אבחון

בדיקה ראשונית של חולה עם תסמינים אופייניים, אפילו עם איבוד דם קטן, מעידה על קרע של כיב קיבה. כדי להבהיר את האבחנה, נרשם לקורבן מספר מחקרים:

בדיקת דם קלינית;
קרישה;
בדיקת בילירובין;
אולטרסאונד חלל הבטן.

שיטת האבחון העיקרית של כיב קיבה עם דימום היא esophagogastroduodenoscopy. עם דימום מתמשך, ניתן לרשום מחקר רדיונוקלידים.

עם קבלת החולה לבית החולים, אם מצב הבריאות מאפשר זאת, קודם כל מבצעים בדיקה אנדוסקופית ולאחר מכן שאר אמצעי האבחון.

יַחַס

כיב עם דימום פתוח הוא תמיד סיכון עבור המטופל. מטופל כזה צריך ניטור מסביב לשעון, ציוד מודרני ושיקום מוכשר של דימום.

טיפול רפואי

כיב קיבה מדמם הדורש טיפול עירוי תוך ורידיתחליפי פלזמה ומסת אריתרוציטים, מתבצעת ביחידה לטיפול נמרץ.

טיפול המוסטטי כולל:

תרופות לווריד - חומצה אמינוקפרואית, דיצינון, פיברינוגן, המופובין, גלוקונאט או סידן כלורי;
אנדוסקופיה טיפולית;
טיפול מקומי - מנוחה במיטה, נטילת נוראפינפרין או אדרנלין, קר באזור האפיגסטרי;
תסחיף כלי דם דרך עורק הירך.

בנוסף, המטופל מקבל תרופות לבביות, נתרן ביקרבונט משמש לנרמל את מאזן החומצה. שיקום המיקרו-סירקולציה ועלייה בנפח הנוזל בעורקים מתבצע עם Reopoliglyukin ו-Trental.

טיפול נגד אולקוס לאחר הפסקת דימום כולל נטילת פילובקט. סוגיית עצירת הדימום נפתרת באמצעות בדיקה או FGDS.

פעולה

אם טיפול שמרני בכיב קיבה פתוח אינו נותן את התוצאה הצפויה או שהמטופל נמצא גיל מבוגר, נשקלת האפשרות להתערבות כירורגית. יכולות להיות סיבות נוספות לניתוח:

דימום מסיבי;
חזרות קבועות של דימום;
מציאת כיב ליד עורקים גדולים.

כיום, כריתת קיבה נחשבת לסוג ההתערבות היעיל ושומר האיברים. בחולים מבוגרים ותשושים, ניתן לבצע תפירה עם או בלי טרנסקציה של עצב הוואגוס. בכל שיטה של התערבות, על המטופל לציית למנוחה קפדנית במיטה ולמלא אחר כל הוראות הרופא.

תזונה נכונה

דיאטה עבור כיבי קיבה תנאי הכרחיהחלמה מהירה. בשבוע הראשון לאחר הדימום, המטופל רושם טבלה מספר 1, שאינה כוללת את המוצרים הבאים:

מנות שומניות, מלוחות, מטוגנות ומעושנות;
קטניות ואפונה;
ירקות ופירות חמוצים;
לחם וממתקים;
מים מוגזים, קפה, אלכוהול.

על ידי שמירה על הדיאטה, אתה יכול לא רק להאיץ את ההתאוששות, אלא גם למנוע את הסיכון להישנות חוזרות ונשנות.

סיבוכים

כיב קיבה לא מטופל עם דימום יכול לעורר סיבוכים רציניים רבים:

בצקת מוחית;
תפקוד לקוי של הכבד;
הרעלה רעילה;
אֲנֶמִיָה;
הפרעה במערכות הגוף.

וזה לא כל ההשלכות. דימום כיב מסובך מוביל לעתים קרובות למוות של החולה. דחיפות הבעיה מודגשת בנתונים - שיעור התמותה מדימום הוא 10-15%, ובקרב חולים עם דימום מסיבי הוא מגיע ל-50-55%.

מְנִיעָה

אין מניעה ספציפית של איבוד דם כיבית, אך הקפדה על כללים מסוימים תסייע בשמירה על בריאותו ולעיתים על חיי המטופל.

אמצעי מניעה:

לטפל בזמן בכל מחלות הקיבה והתריסריון;
לאכול באופן חלקי ולעתים קרובות;
הימנע ממתח, מעבודת יתר נפשית ופיזית;
לעבור באופן קבוע בדיקה רפואית ולמלא אחר כל הוראות הרופא.

לחולה עם כיב קיבה, חשוב מאוד לשמור על קצב חיים מתון, לשמור על קצב זמין. פעילות גופנית, הקפידו על דיאטה קפדנית ותוותרו לחלוטין על אלכוהול ועישון.

הפרוגנוזה של כיב פפטי עם דימום תלויה בזמן ובאוריינות של הסיוע הניתן, כמו גם בכמות איבוד הדם. האחריות הגדולה ביותר מוטלת על המטופל. אין לחכות עד שהכיב ייפתח. בכל חשד, ולו הקטן ביותר, לדימום, מומלץ לפנות מיד לעזרה. זה בדיוק המקרה כאשר עדיף לשחק בו בטוח.

סרטון שימושי על עזרה ראשונה לדימום במערכת העיכול

אטיולוגיה ופתוגנזה.

דימום בדרגות שונות של עוצמה יכול להתרחש מעורקים, ורידים ונימים. להבחין בדימום נסתר (נסתר), המתבטא באנמיה היפוכרומית משנית, ומפורש.

דימום סמוי הוא לרוב כרוני ומקורו בנימים, מלווה באנמיה מחוסר ברזל, חולשה, ירידה בהמוגלובין ובכדוריות דם אדומות. ניתן לזהות דימום סמוי על ידי בדיקת צואה או תוכן קיבה על נוכחות דם (בדיקת בנזידין או גואיאק).

דימום במחלת כיב פפטי הוא הסיבוך המסוכן ביותר. זה מתרחש עקב שחיקה של הענפים של עורקי הקיבה (ימין או שמאל). עם כיב תריסריון, מקור הדימום הוא aa. pancreaticoduodenales בתחתית הכיב.

לדימום קל חריף (˂ 50 מ"ל) שְׁרַפרַףהם בצבע שחור. מצב כלליהמטופל נשאר משביע רצון. סימנים ברורים של דימום רב כוללים המטמזיס וצואה מדממת. הקאות דם (hematemesis) - הפרשת דם ללא שינוי או השתנה (שטחי קפה) עם הקאות, נצפה עם דימום מהקיבה, הוושט, התריסריון. מלנה - שחרור דם שונה עם צואה (צואה זפתית), נצפה עם דימום מהתריסריון ודימום קיבה מסיבי עם איבוד דם שמגיע ל-500 מ"ל או יותר.

תגובת הגוף של החולה תלויה בנפח ובמהירות איבוד הדם, מידת איבוד הנוזלים והאלקטרוליטים, גיל החולה, מחלות נלוות, בעיקר לב וכלי דם.

איבוד של כ-500 מ"ל דם (10-15% מה-BCC) בדרך כלל אינו מלווה בתגובה ניכרת של מערכת הלב וכלי הדם. איבוד של 25% מ-BCC גורם לירידה בלחץ הדם הסיסטולי ל-90-85 מ"מ כספית, דיאסטולי - ל-45-40 מ"מ כספית. דימום מסיבי עם אובדן כה משמעותי של דם יכול לגרום: 1) הלם היפו-וולמי; 2) אי ספיקת כליות חריפה עקב ירידה בסינון, היפוקסיה, נמק של האבובות המפותלות של הכליות; 3) אי ספיקת כבד עקב ירידה בזרימת הדם בכבד, היפוקסיה, ניוון של הפטוציטים; 4) אי ספיקת לב הנגרמת על ידי רעב חמצן של שריר הלב; 5) בצקת מוחית עקב היפוקסיה; 6) קרישה תוך וסקולרית מפושטת; 7) שיכרון עם תוצרים של הידרוליזה של דם שנשפך לתוך המעיים. כל הסימנים הללו אומרים שהמטופל פיתח אי ספיקת איברים מרובה.

תמונה קלינית ואבחון.

סימנים מוקדמים לאובדן דם מסיבי חריף הם חולשה פתאומית, סחרחורת, טכיקרדיה, יתר לחץ דם ולעיתים התעלפות. מאוחר יותר, המטמזיס מתרחשת (כאשר הקיבה עולה על גדותיה בדם), ולאחר מכן מלנה. אופי ההקאה (דם ארגמן, קרישים בצבע דובדבן כהה, או תכולת קיבה בצבע שארית קפה) תלוי בהמרה של המוגלובין (Hb) בהשפעת חומצה הידרוכלורית להמטין הידרוכלורי. המטמזיס חוזר ונשנה והופעה של מלנה לאחר מכן נצפים עם דימום מסיבי. הקאות שחוזרות על עצמן במרווחים קצרים מעידות על דימום מתמשך; הקאות חוזרות ונשנות של דם לאחר תקופה ארוכה היא סימן לחידוש הדימום. בדימום כבד, הדם תורם לחשיפה מהירה של הפילורוס, להאצת תנועתיות המעיים ולשחרור צואה בצורת "ג'לי דובדבן" או תערובת של דם שהשתנה מעט.

מקור הדימום המתרחש בתקופת ההחמרה אצל צעירים הוא לעתים קרובות יותר כיב תריסריון, בחולים מעל גיל 40 - כיב קיבה. לפני הדימום הכאב מתגבר פעמים רבות, ומרגע תחילת הדימום הוא פוחת או נעלם (תסמין של ברגמן). הפחתה או הפסקת כאב פפטי נובעת מכך שהדם מנטרל חומצה הידרוכלורית.

דימום עשוי להיות הסימן הראשון של כיב קיבה או תריסריון א-סימפטומטי בעבר (כ-15-20%), או ביטוי של כיב חריף (כיב סטרס).

בבדיקה, הפחד והחרדה של המטופל מושכים תשומת לב. העור חיוור או ציאנוטי, לח, קר. הדופק מואץ; לחץ דם יכול להיות תקין או נמוך. הנשימה מהירה. עם אובדן דם משמעותי, החולה מרגיש צמא, מציין יובש של הריריות של חלל הפה.

הערכה משוערת של חומרת איבוד הדם אפשרית על בסיס ביטויים קליניים חיצוניים של דימום, בהתאם לקצב הלב (HR), לחץ הדם, כמות הדם המופרשת בהקאות ובצואה רופפת, וכן שאיבת תכולה מ הקיבה.

מדד נפוץ לאובדן דם הוא מדד ההלם אלגובר, המחושב כיחס בין הדופק ללחץ הדם הסיסטולי. בדרך כלל, יחס זה הוא 0.5. מדד הלם של 1 מתאים לכ-30% מהגירעון של BCC (דופק - 100 לדקה, לחץ דם סיסטולי - 100 מ"מ כספית). מדד הלם של 2 מעיד על מחסור ב-BCC של כ-70% (דופק - 120 לדקה, לחץ דם סיסטולי - 60 מ"מ כספית).

אינדיקטורים של Hb, hematocrit, לחץ ורידי מרכזי (CVP), BCC, משתן שעתי מאפשרים לך להעריך בצורה מדויקת יותר את חומרת איבוד הדם ואת יעילות הטיפול. במחקר של דם בשלבים המוקדמים (מספר שעות) לאחר הופעת דימום חריף, מספר האריתרוציטים ותכולת Hb עשויים להישאר ברמה תקינה. זאת בשל העובדה שבשעות הראשונות יש שחרור של כדוריות דם אדומות מהמחסן.

ישנן 4 דרגות חומרה של איבוד דם:

תואר I - דימום סמוי (נסתר) כרוני, תכולת Hb בדם מופחתת מעט, אין סימנים להפרעות המודינמיות.

תואר II - דימום קל חריף, קצב הלב ולחץ הדם יציבים, תכולת Hb היא 100 גרם/ליטר או יותר.

דרגה III - איבוד דם חריף בחומרה בינונית (טכיקרדיה, ירידה קלה בלחץ הדם, מדד הלם ˃ 1, תכולת Hb ˂ 100 גרם/ליטר).

דרגת IV - דימום כבד מסיבי (BP מתחת ל-80 מ"מ כספית, קצב לב ˃ 120 לדקה, מדד הלם בערך 1.5; תכולת Hb ˂ 80 גרם/ליטר, המטוקריט ˂ 30, אוליגוריה - משתן ˂ 40 מ"ל/שעה).

בדיקה וטיפול בחולים עם דימום חריף מתבצעים ביחידה לטיפול נמרץ, שם ננקטים האמצעים העדיפות הבאים:

צנתור של הווריד התת-שוקי או של מספר ורידים היקפיים כדי לחדש במהירות את המחסור ב-BCC, מדידת לחץ ורידי מרכזי (CVP);

שטיפת קיבה להכנה לבדיקה אנדוסקופית חירום;

אנדוסקופיה חירום לאימות מקור הדימום וביצוע דימום אנדוסקופי;

צנתור מתמשך של שלפוחית השתן כדי לשלוט בשתן (זה צריך להיות לפחות 50-60 מ"ל לשעה);

קביעת מידת איבוד הדם;

טיפול בחמצן;

טיפול המוסטטי;

ניקוי חוקנים כדי להסיר דם שזרם למעיים.

מתבצעת שטיפת קיבה מי קרח(בהן צפות חתיכות קרח) בתוספת תמיסה של אדרנלין (1:1000). זה מאפשר לא רק לשטוף את רירית הקיבה מדם, אלא גם להפחית את עוצמת הדימום ואת מידת ההיפרמיה של הקרום הרירי, מה שמשפר משמעותית את הנראות של מקור הדימום ואת יעילות המניפולציות האנדוסקופיות.

EGDS היא השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון דימום. על פי בדיקה אנדוסקופית, ישנם 3 שלבים של דימום כיבי (לפי הסיווג של J. Forrest, 1974), החשובים באלגוריתם לבחירת שיטת טיפול:

שלב FIA - דימום עורקי פעיל;

שלב FIB - דליפת דם מתחת לקריש;

שלב FIIA - סימנים של דימום טרי שהופסק, כלי פקקת נראים בתחתית הכיב או קריש דם המכסה את הכיב, כמו גם שאריות דם בקיבה או בתריסריון;

שלב FIIB - קרישי דם קטנים קבועים והמטין על פני הכיב;

שלב FIII - הכיב מכוסה בפיברין, אך יש עקבות של המטין בקיבה. יש להבדיל בין דימום במערכת העיכול לבין דימום ריאתי, שבו להמטמזיס יש אופי קצף, מלווה בשיעול, ולעיתים קרובות נשמעים רעידות לחות שונות בריאות.

יַחַס.

בבחירת שיטת טיפול יש לקחת בחשבון נתוני אנדוסקופיה (שלב הדימום בזמן האנדוסקופיה לפי פורסט), עוצמת הדימום, משך הזמן שלו, הישנות, מצב כללי וגיל המטופל.

אנדוסקופיה טיפולית ואבחנתית על רקע אמצעים נגד הלם ותיקון איבוד דם משחקת תפקיד מרכזי בשלב הראשון של הטיפול. זה מאפשר לך לזהות את מקור הדימום, לבצע דימום אנדוסקופי ולהעריך את הסבירות לדימום חוזר בהתאם למיקום ולגודל של הכיב, כמו גם לשלב פורסט.

דימום דימום אנדוסקופי מתבצע על ידי השפעה פיזית על מקור הדימום (דיאתרמו, לייזר, ארגון-פלזמה ותרמוקרישה), דחיסה מכנית של כלי הדם המדמם (החדרת אתנול, אדרנלין ותמיסות פעילות אוסמוטיות אחרות לאזור הכיב, גזירה). ). דימום אנדוסקופי מתבצע לא רק עם דימום מתמשך, אלא גם עם הפסקת דימום, כאשר קיים סיכון גבוה להישנותו (FIIA). היעילות של הפסקת הדימום הסופית בשיטות של דימום אינסטרומנטלי עולה על 90%.

אמצעים שמרניים צריכים להיות מכוונים למניעה ולטפל בהלם, דיכוי ייצור HCl ופפסין על ידי מתן תוך ורידי של חוסמי קולטן H 2 - רניטידין (והאנלוגים שלו - gistak, ranital), פמוטידין (kvamatel) או חוסמי משאבת פרוטון (losek). ברוב המקרים (כ-90%) ניתן לשלוט בדימום חריף באמצעים שמרניים.

טיפול עירוי מתבצע על מנת לנרמל את המודינמיקה, כדי להבטיח זלוף רקמות נאות. הוא כולל חידוש BCC, שיפור מיקרו-סירקולציה, מניעת הצטברות תוך-וסקולרית, מיקרוטרומבוזה, שמירה על לחץ אונקוטי בפלזמה, תיקון מאזן מים ואלקטרוליטים ומאזן חומצה-בסיס, ניקוי רעלים.

עם טיפול בעירוי, הם שואפים להשיג דילול מתון (Hb צריך להיות לפחות 100 גרם/ליטר, והמטוקריט צריך לנוע בתוך 30%), מה שמשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם, מיקרו-סירקולציה, מפחית את ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים לזרימת הדם, מקל על עבודת הלב.

טיפול בעירוי צריך להתחיל בעירוי של תמיסות ריאולוגיות המשפרות את המיקרו-סירקולציה. עם איבוד דם קל מבוצעת עירוי של ריאופוליגלוצין וגמודז בנפח של עד 400-600 מ"ל בתוספת תמיסות מלח ותמיסות המכילות גלוקוז.

עם איבוד דם מתון, תמיסות מחליפי פלזמה, ניתנים רכיבים של דם תורם. הנפח הכולל של העירויים צריך להיות 30-40 מ"ל לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל. היחס בין תמיסות מחליפות פלזמה ודם במקרה זה צריך להיות 2: 1. Polyglucin ו-reopoliglyukin (עד 800 מ"ל) נקבעים, המינון של תמיסות מלוחות ותמיסות המכילות גלוקוז גדל.

באובדן דם חמור ובהלם דימומי, היחס בין תמיסות ודם שעבר עירוי הוא 1: 1 או 1: 2. המינון הכולל של טיפול עירוי צריך לעלות על כמות הדם שאבד בממוצע של 200-250%.

כדי לשמור על הלחץ האונקוטי של הדם, נעשה שימוש במתן תוך ורידי של אלבומין, חלבון ופלזמה. ניתן לקבוע את הנפח המשוער של העירויים לפי הערך של CVP ומשתן שעתי (לאחר הטיפול, זה צריך להיות 50 מ"ל לשעה). תיקון היפובולמיה משפר את ההמודינמיקה המרכזית ואת זלוף רקמות נאות, בתנאי שהמחסור בקיבולת החמצן בדם יבוטל.

טיפול כירורגי בכיב מדמם.

ניתוח חירום מיועד לחולים עם דימום פעיל (פורסט I) שלא ניתן לשלוט בשיטות אנדוסקופיות. במקרה של הלם דימומי ודימום מתמשך, הפעולה מתבצעת על רקע עירוי דם מסיבי, תמיסות מחליפות פלזמה ואמצעים נוספים נגד הלם.

ניתוח דחוף מיועד לחולים לאחר מעצר אנדוסקופי של דימום פעיל ולאחר דימום אנדוסקופי של שלב FIIA, בהם אמצעים שמרניים לא אפשרו לייצב את המצב.

לאחר הפסקת הדימום (Forrest II-III), הניתוח מיועד למטופלים עם היסטוריה ארוכה של כיבים, דימומים חוזרים, כיבים קשים והיצרות בחולים מעל גיל 50. יש צורך להחליט על בחירת אפשרות הניתוח תוך התחשבות במחלות נלוות, שעלולות להגביר את הסיכון להתערבות כירורגית מוקדמת ומאוחרת כאחד.

עם כיב קיבה מדמם, מומלצות הפעולות הבאות: בחולים תשושים עדיף ניתוח נמוך טראומטי - כריתת גזע, גסטרוטומיה עם כריתת כיב ופילורופלסטיקה. במצב כללי חמור ביותר, גסטרוטומיה עם תפירה של כלי מדמם או כריתה של כיב עם תפירה מקובלת. הסיכון לכריתת הקיבה בשיא הדימום גבוה מאוד.

עם כיב תריסריון מדמם, אחת האפשרויות לכריתת וגוטומיה מתבצעת עם תפירה של כלי דם מדממים וניתוח פילורו או תריסריון.

חולים עם סיכון נמוך לדימום חוזר מנותחים באופן מתוכנן לאחר הכנה קדם ניתוחית המתבצעת במשך 2-4 שבועות על מנת לרפא את הכיב או להפחית דלקת periulcerous. התמותה לאחר ניתוחי חירום נעה בין 5 ל-15%.

חומר חינוכי ומתודולוגי

טבלאות, שקופיות, צילומים, צילומי רנטגן, גסטרוסקופים.

משימות בטופס המבחן לכל חלק של הנושא

משימות מצב

חולה בן 39 התפתח לפתע לפני כ-12 שעות כאב חמורבאזור האפיגסטרי, התפשטות מהירה בכל הבטן, וחולשה קשה. ידוע שהמטופל סובל מכיב תריסריון מזה 5 שנים.

מצבו של החולה בינוני. העור חיוור. דופק - 100 לדקה. BP - 110/60 מ"מ כספית. לשון יבשה. הבטן נסוגה ומשתתפת בפעולת הנשימה במידה מוגבלת. המישוש נקבע על ידי מתח שרירים ותסמין חיובי של שצ'טקין-בלומברג. קהות כבד של כלי הקשה אינה נקבעת.

מה האבחנה שלך?

אילו שיטות מחקר יכולות לאשר את האבחנה?

מהי אסטרטגיית הטיפול?

כיב תריסריון מחורר.

ניתן לאשר את האבחנה באמצעות צילום רנטגן בטן רגיל.

החולה זקוק לניתוח חירום. בקשר עם המרשם הארוך של ניקוב הכיב והתפתחות של דלקת צפק מפושטת, מצוינים תפירה של הפתח המחורר, תברואה וניקוז של חלל הבטן.

חולה בן 39, שסובל מכיב תריסריון מזה שנים רבות, פיתח תחושת כבדות בבטן לאחר אכילה, גיהוק רקוב, הקאות יומיות של מזון שנאכל יום קודם לכן. מצבו של החולה משביע רצון. הבטן רכה. על בטן ריקה נקבע רעש התזה. צילום רנטגן גילה כי הקיבה בגודל ניכר, הפינוי איטי, הקטע פילורו-תריסריון הצטמצם, בנורה התריסריון על קיר אחורינמצא "מחסן" של תרחיף בריום. לאחר 12 שעות, חלק ניכר ממשקל הבריום נשאר בקיבה.

תעשה אבחנה.

מהי אסטרטגיית הטיפול?

כיב פפטי של התריסריון, מסובך על ידי היצרות פילורית תת-פיצוי.

הניתוח מיועד למטופל - ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית עם פעולת ניקוז.

מטופל בן 70 נצפה במשך 5 שנים בגלל כיב קיבה שנמצא באנטרום. המטופל סירב לטיפול כירורגי. במהלך 3 החודשים האחרונים, כאב באזור האפיגסטרי הפך קבוע, יש סלידה מוצרי בשר, כושר העבודה ירד, משקל המטופל ירד.

על איזה סיבוך של המחלה ניתן לחשוב?

כיצד לקבוע אבחנה מדויקת?

מהי אסטרטגיית הטיפול?

כדאי לחשוב על הממאירות של כיב קיבה.

ניתן לקבוע אבחנה מדויקת על ידי גסטרוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת.

עם כיב קיבה ממאיר טקטיקות כירורגיותזהה לסרטן הקיבה - כריתה תת-טואלית של הקיבה, הסרת האומות הגדולות והקטנות.

בקרת מבחן עבור כל החומר של הנושא

1. עבור כיבים כרוניים בקיבה

מאפיין:

א) קצוות הדוקים

ב) יכולת לחדור לעומק הקיר

ג) גדלים שונים (מ-0.3 עד 6-8 ס"מ או יותר) של הכיב

ד) חוסר התכנסות של קפלי רירית לקצוות הכיב

ה) האפשרות לפתח סיבוכים שונים

2. לא מאפיין כיב פפטי דואודי

הקרביים הם:

א) שכיחות גבוהה של המחלה

ב) התפתחות תכופה יותר אצל גברים

ג) חינוך מועדף בגיל צעיר

ד) יותר עקשן מאשר עם כיב קיבה, לזרום

ה) ניוון ממאיר נדיר ביותר

3. כיב קיבה אינו אופייני:

א) בידוד נוזולוגי ברור יותר

ב) נוכחות של גסטריטיס עם התרחבות אנתרו-לב בולטת

ג) הפחתה של בלוטות הקיבה

עם עקירה של הצומת האנתרו-פונדי לכיוון הקרדיה

ד) הדומיננטיות של האופי ההורמונלי של היווצרות חומצה

ה) חינוך מועדף לאחר 40 שנה

4. בכיב קיבה:

א) הרבה יותר מאשר עם כיב תריסריון,

נעשה שימוש בטיפול כירורגי

ב) תפקוד מוטורי מוגבר של הקיבה בתקופה הבין עיכול

ג) ערכי pH נמוכים באנטרום

ד) נדיר יותר מאשר עם כיב תריסריון, ניוון לסרטן

ה) דלקת קיבה בולטת פחות מאשר עם כיב תריסריון

5. גורמים כיביים אנדוקריניים אינם יכולים:

א) להוביל להתפתחות כיב פפטי

ב) לגרום להיווצרות כיבים סימפטומטיים

ג) לעכב את יכולות ההתחדשות של הקרום הרירי

ד) להפחית את נטרול החומצה התריסריון

ה) לעורר את תפקוד ייצור החומצה של בלוטות הקיבה

6. גורמים כיביים

(כל יחיד או בשילובים שונים)

יכול ישירות:

א) להוביל להתפתחות כיב פפטי

ב) לגרום להיווצרות כיב סימפטומטי

ג) לגרום להיווצרות כיבים חריפים

ד) לגרום להתפתחות מצבים טרום כיביים

ה) להפעיל מנגנונים פתוגנטיים כלליים ומקומיים,

מסוגל לגרום לנזק ברירית

אזור הקיבה התריסריון

7. הסיבה הסבירה ביותר להפחתה

התנגדות של רירית הקיבה,

מה שמוביל להתפתחות כיבים הוא:

א) מחסור בתאים הדרושים להתרבות

חומרים פלסטיים וחומרים פעילים ביוכימית

ב) שינויים מטבוליים בגוף

ג) איסכמיה מקומית של רירית הקיבה התריסריון

ד) דלקת קיבה כרונית

ה) שינויים הורמונליים בגוף

8. הפתוגנזה של כיב דואודינל הוא לא

א) היווצרות חומצה מתמשכת אינטנסיבית

ב) מצב בלם החומצה האנטראלית

ג) בלם חומצה תריסריון

ד) קיבה חמוצה משוחררת

ה) ייצור יתר של גסטרין אנטרלי

9. עיכוב היווצרות חומצת קיבה

מגיע ב-pH תוך דואודנל:

ה) 2.5 ומטה

10. השפעת בלימה תוך-דואדנלית ON

היווצרות חומצה מיושמת באמצעות:

א) עיכוב הפרשת הלבלב

ב) עלייה בייצור המרה

ג) הפרשה מוגברת של הלבלב

ד) ייצור מוגבר של סקריטין

ה) ריפלוקס תריסריון

11. התהליך הראשוני של דלקת כיבים קשור ל:

א) עם דיפוזיה אחורית של יוני מימן

ב) עם דקומפנסציה של פונקציית נטרול החומצה האנטראלית

ג) עם הפרה של תפקוד מנטרל החומצה של התריסריון 12

ד) עם מנגנונים המפרים את האיזון בין גורמי ההגנה

ותוקפנות של אזור הקיבה התריסריון

ה) עם ירידה בתפקוד ההפרשה של הלבלב

12. פעולת בחירה עבור כיב פפטי עם הפרה

ביצועים דודניים הם:

א) כריתה של הקיבה (כריתת אנטרום) עם וגוטומיה לפי Billroth-1

ב) כריתה של הקיבה (כריתת אנטרום) עם כריתת וגוטומיה של Roux-en-Y

ג) כריתה של הקיבה (Antrumectomy) עם וגוטומיה

לפי צ'מברליין-פינסטרר

ד) SPV עם duodenojejunostomy

ה) PWV ללא תיקון מיוחד של תריסריון לקוי

סבלנות

13. אינדיקציה מוחלטת לניתוח לכיב

מחלות הן:

א) כיב חודר

עם היווצרות של פיסטולה פתולוגית בין איברים

ב) כיב גדול של הפילורוס,

מאיים לפתח היצרות במהלך הריפוי

ג) שילוב של כיבים ענקיים של הקיבה והתריסריון 12

ד) נוכחות של נטייה גנטית לכיב פפטי

ה) ריפלוקס תריסריון מתמשך עם גסטריטיס וכיב

14. אינדיקציות יחסיות לטיפול כירורגי

מחלת כיב מוגדרת כאשר:

א) היצרות פילורית

ב) הישנות של דימום כיבי

לאחר מעצר אנדוסקופי

ג) כיבים בולבוניים נמוכים

ד) ניוון ממאיר של הכיב

ה) ניקוב כיב לא טיפוסי

15. אינדיקציות לניתוח לכיב פפטי

הם יחסיים:

א) כאשר מתגלה אטיפיה של תאים

ב) עם החמרות שנתיות עונתיות שיטתיות

כיב פפטי מסובך על ידי דימום

ג) עם כיב פפטי, בעבר מסובך על ידי ניקוב

ולאחר תפירה נוטה להחמרות תכופות

ד) עם החמרות שנתיות חוזרות ונשנות

עם מהלך כמעט בלתי פוסק של המחלה

ה) עם כיבים חודרים קשיים ענקיים

16. בעת קביעת אינדיקציות לניתוח

הטיפול במחלת כיב אינו מביא בחשבון:

א) משך המחלה

ב) תדירות ההחמרות וחומרת הביטוי שלהן

ג) היעילות של טיפול שמרני מתמשך

ד) משך ההפוגות

ה) חומרת הפרי-תהליך

באזור הפילורוס והתריסריון 12

17. בעת קביעת אינדיקציות לניתוח לכיב

מחלה שאין צורך לדעת:

א) על אופי המחלה

ב) על סיבוכים של כיב פפטי שהתרחש

ג) נטייה לתסמונת השלכה

ד) על אופי הפרשת הקיבה

ה) על ריפלוקס תריסריון, חומרתו ואופיו

18. זיהוי אינדיקציות לטיפול כירורגי

מחלת כיב, זה אופציונלי לשקול:

א) נתונים של הערכה אנדוסקופית של הכיב והלוקליזציה שלו

ב) אינדיקציות לבדיקת רנטגן של הקיבה

ו-12 כיב תריסריון

ג) תפקוד פינוי מוטורי של הקיבה והתריסריון 12

ד) מצב תפקודי של המערכת המייצרת גסטרין

ה) הממדים האמיתיים של האנטרום של הקיבה

19. מבצע תכנון עבור כיב תריסריון,

לא חייב לעשות:

א) בדיקה אנדוסקופית של החלקים העליונים

מערכת עיכול

ג) חקר תפקוד ההפרשה של הלבלב

ד) בדיקת רנטגן של הקיבה

ה) חקר המצב התפקודי של התריסריון

20. לטיפול כירורגי מוצלח ב-DUODENAL

כיבים אינם נחוצים:

א) מחקר של סגירת תריסריון

ב) מחקר של הפרשת קיבה

ג) הערכת מצבו של שומר הסף

ד) קביעת גסטרין בסרום הדם

ה) קביעת אופי (סוג) ורמת הגסטרין האנטרלי

21. ביצוע מחקר חלקי של מערכת העיכול

לא ניתן לזהות הפרשות:

א) תפקוד יצירת חומצה של הקיבה

במהלך תקופת מערכת העיכול

ב) ייצור חומצה בסיסית

ג) גירוי היווצרות חומצה

ד) התגובה המקסימלית של בלוטות הקיבה

ה) קיבה חמוצה משוחררת

22. ESOPHAGOGASTRODUDENOSCOPY אינו מאפשר:

א) להעריך את מצב הסוגר הלבבי והפילורוס

ב) לתת הערכה מקיפה של הפגם בכיב

ולאתר אותו

ג) להעריך את מצב הרירית של הוושט, הקיבה והתריסריון

ד) לקבוע את חומרת הריפלוקס התריסריון

ה) לבצע מחקר אלקטרומטרי

ייצור חומצה בסיסית

23. קביעת גבולות הקיבה האנטראלית

הכרחי עבור:

א) מיקום מדויק של האלקטרודות של בדיקת ה-pH

ב) ביצוע כריתה מבוססת אטיופתוגנטית של הקיבה

עם כיב תריסריון

ג) קביעת רמת הדנרבציה הנרתיקית של הקיבה

עם ואגוטומיה סלקטיבית

ד) ביצוע כריתת אנטרומקטומיה אמיתית

ה) קביעת הגבול הדיסטלי של אזור הביניים של הקיבה

24. לימוד הפתוגנזה של תסמונת ההטלה מאפשר

טען שהוא:

א) תגובת הגוף להתרוקנות המהירה של גדם הקיבה

ומתיחה יתרה של החלק הראשוני של הג'חנון

ב) התוצאה של היפראוסמוזה תוך-מעי

ג) עקב שינויים הורמונליים המתרחשים לאחר הניתוח

ד) סוג של ביטוי פסיכו-נוירוטי

ה) תגובה גנטית של הגוף

עבור מזונות מסוימים

25. ייצור מוגבר של חומצה ב-DUODENAL

הכיב הוא תוצאה של:

א) שחרור מוגבר של גסטרין על ידי תאי G

ב) היחלשות של בלם החומצה האנטראלית

ג) הורדת יכולת נטרול החומצה של הקיבה

ד) הפרות של נטרול חומצה תריסריון

ה) התפתחות של כיב אצל אנשים עם סוגים מעוררים ואסתניים

הפרשת קיבה

26. לאנשים בריאים אין סוג של מערכת העיכול

הפרשות:

א) רגיל

ב) מרגש

ג) אסתני

ד) אינרטי

ה) בלם

27. שיטה אטיופטוגנטית

פעולות עבור כיב דוודנלי לא מסובך

IS:

א) SPV (ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית)

ב) כריתת אנטרומקטומיה אידיאלית

ג) שילוב של כריתת אנטרומקטומי עם ואגוטומיה

ד) כריתה גבוהה (2/3 או יותר) של הקיבה

ה) גזע או וגוטומיה סלקטיבית

28. בפילורודאודנל מפוקע

שימוש מסומן על היצרות:

א) PPV עם פילורופלסטיקה

ב) וגוטומיה גזע עם gastroduodenoanastomosis

ג) וגוטומיה סלקטיבית עם גסטרוג'ינוסטומיה

ד) כריתה חסכונית של הקיבה עם PWS

ה) כריתה חסכונית של הקיבה

עם גזע או וגוטומיה סלקטיבית

29. התוצאות הפונקציונליות הטובות ביותר עם נמוכות

היצרות דוודנלית מתקבלת כאשר:

א) ניתוח פילורופלסטיקה של Heinecke-Mikulich

בשילוב עם ואגוטומיה סלקטיבית

ב) שילוב של SPV עם gastroduodenoanastomosis לפי Jabulei

ג) שילוב של SPV עם ניתוח תריסריון

ד) gastroenteroanastomosis עם ואגוטומיה של גזע

ה) כריתה חסכונית של הקיבה עם ואגוטומיה סלקטיבית

30. השיטה הפיזיולוגית ביותר לכריתת מערכת העיכול

ספירות:

א) Billroth-2 שונה על ידי Hofmeister-Finsterer

ב) כריתה בשינוי Roux

ג) בילרוט-1

ד) שינוי בלפור

ה) כריתה לפי רייכל - פוליה

31. השיטה הטובה ביותר לבקרה תוך ניתוחית עבור

וגוטומיה מלאה מזוהה:

א) מדידת pH תוך קיבה עם בדיקת pH מיוחדת

ב) מדידת pH אנדוסקופית

ג) כרומוגסטרוסקופיה עם קונגו-פה

ד) קביעת ה-pH תוך קיבה דרך פתח הגסטרוטומיה

ה) שילוב של כרומוגסטרוסקופיה עם תאורת תאורה

32. עבור PYLORODUODENAL פיצוי

היצרות היא מאפיין:

א) מצבם החמור של החולים, תשישות, התייבשות, חולשה

ב) הקאות מרובות מדי יום, לעיתים חוזרות ונשנות, לעיתים קרובות עם ריח רע

ג) צמא, ירידה בשתן, עצירות ולעיתים שלשולים

ד) התפרצויות כואבות קבועות עם ריח לא נעים

ה) כאבי רעב באזור האפיגסטרי

33. בכיב תריסריון מסובך על ידי STENOSE,

סלקטיבי פרוקסימלי וגוטומיה יכול

החל עם כל הפעולות למעט:

א) כריתת אנטרומקטומיה מושלמת

ב) ניתוח תריסריון

ג) פילורופלסטיקה

ד) gastroduodenoanastomosis לפי ג'בולי

ה) גסטרוג'ינוסטומיה

34. חולים עם PYLORODUODENAL מפצה

היצרות ללא סימנים של כיב פעיל:

א) אין צורך בניתוח

ב) נתונים לטיפול כירורגי

במקרה של החמרה של כיב פפטי

ג) מנותח רק במקרה של התקדמות של היצרות

ד) דורשים טיפול כירורגי חובה

ה) מנותחים לאחר קורס של חודשיים

טיפול אינטנסיבי נגד אולקוס

35. מההוראות המובאות נכון

הצהרה שבה:

א) בפתוגנזה של כיבים במערכת העיכול, התפקיד המוביל

שייך לייצור חומצה מגורה, לא בסיסית

ב) ככל שהכיב נמצא בצורה מרוחקת יותר באזור הגסטרו-תריסריון,

ככל שרמת הגורמים האגרסיביים גבוהה יותר וההגנה נמוכה יותר

מוצין קיבה

ג) אופי הכיבים אינו תלוי בלוקליזציה שלהם באזור הקיבה התריסריון

ד) עם היצרות pyloroduodenal, הפרשת יתר וייצור יתר

גורם חומצה-פפטי נמוך פי 1.5-2 מאלה

עם כיב תריסריון ללא היצרות

ה) שחזור או פגיעה בפטנטיות באזור ההיצרות

מלווה בעלייה משמעותית ברמה

הפרשת קיבה

36. מספרי החומציות הגבוהים ביותר נצפו

עבור כיב:

א) קרקעית הקיבה

ב) אנטרום

ג) תעלה פילורית

ה) קרדיה של הקיבה

37. עם כיב מדמם בגוף הקיבה ותואר קל

הסיכון התפעולי המוצג:

א) כריתה בצורת טריז של כיב מדמם

ב) כריתה של הקיבה עם כיב מדמם

ג) כריתה בצורת טריז של כיב מדמם עם spv

ד) תפירת כיב מדמם

עם פילורופלסטיקה וכריתת גזע

ה) כריתה של הכיב

38. שיטת האבחון האינפורמטיבית ביותר

כיבים נקביים הם:

א) esophagogastroduodenoscopy

ג) לפרוצנטיס

ד) לפרוסקופיה

ה) פלואורוסקופיה סקר

39. כריתת מערכת העיכול אינה מצוינת כאשר:

א) ניקוב של כיבים קשים כרוניים עם היסטוריה ארוכה

ב) כיבים משולבים - קיבה ותריסריון

ג) ניקובים חוזרים ונשנים

ד) ניקוב של כיבים פרה-פילוריים

ה) דימום חוזר מסיבי כיב קיבה תריסריון

הִיסטוֹרִיָה

40. VAGOTOMY מצוין בניקוב:

א) כיבים קדם-פילוריים וכיבים של התעלה הפילורית

ב) כיבים חריפים מכל סוג שהוא

ג) כיבים טריים ללא סימנים לתהליך כרוני בהיסטוריה

ד) כיבים בינוניים

ה) כיבים בתריסריון בתסמונת זולינגר-אליסון

41. כאשר יש חשד לכיב דוודנלי בשלב הראשון

התור מבוצע:

א) מחקר של הפרשת קיבה

ב) קביעת רמת הגסטרין בסרום הדם

ג) כולציסטוגרפיה

ד) סקר רונטגנוסקופיה של איברי הבטן

ה) esophagogastroduodenoscopy

42. בדיקה אנדוסקופית אינה מאפשרת

לְאַבחֵן:

א) סוג של גסטריטיס

ב) תסמונת מלורי-וייס

ג) סרטן קיבה מוקדם

ד) תסמונת זולינגר-אליסון

ה) דרגת היצרות פילורית

43. הסיבוך השכיח ביותר של כיב קיר קדמי

DUODIN 12 IS:

א) ניקוב

ב) דימום

ג) חדירה לראש הלבלב

ד) ממאירות

ד) הכל לא בסדר

44. סיבוך נדיר ביותר של כיב דואודינל

IS:

א) ניקוב

ב) ממאירות

ג) דימום

ד) חדירה

ה) עיוות ציטרי של המעי

45. סימן רדיולוגי אמין

ניקוב של כיב גסטרודואודנל הוא:

א) דיאפרגמה גבוהה

ב) נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן

ג) פנאומטיזציה של המעיים

ד) ה"כוסות" של קלובר

ה) בועת גז מוגדלת של הקיבה

46. החזרה של דם אדום בהיר מוקצף,

מוגבר עם שיעול, מאפיין:

א) כיבי קיבה מדממים

ב) גידולים של הלב

ג) תסמונת מלורי-וייס

ד) דימום ריאתי

ה) תסמונת רנדו-אוסלר

47. עבור כיב גסטרודואודנלי נקב

מאפיין:

א) הופעה פתאומית עם כאבים חדים באפיגסטריום

ב) עלייה הדרגתית בתסמונת הכאב

ג) התכווצות כאבים חדים

ד) הקאות חוזרות ונשנות רבות

ה) חולשה גוברת במהירות, סחרחורת

48. עבור כיב קיבה חבוט במהלך 6 השעות הראשונות אין

מאפיין:

א) כאבי בטן חזקים

ב) בטן קרש

ג) היעלמות קהות כבד

ד) נפיחות

ה) "מגל" של גז מתחת לכיפת הדיאפרגמה

49. כאשר יש חשד לכיב קיבה

המחקר הראשון צריך להיות:

א) פלואורוסקופיה של הקיבה עם תרחיף בריום

ב) רדיוגרפיה סקר של חלל הבטן

ג) בדיקת ושט חירום

ד) אנגיוגרפיה (עורק צליאק סלקטיבי)

ה) לפרוסקופיה

50. הגדר את המקור של GASTRODUODENAL

דימום מאפשר:

א) בדיקת רנטגן של הקיבה

ב) לפרוסקופיה

ג) צינור אף

ה) קביעה חוזרת ונשנית של המוגלובין והמטוקריט

51. היעלמות הכאב והופעתה של "מלנה" עם

כיב דוודנלי מאפיין:

א) היצרות pyloroduodenal

ב) ניקוב כיב

ג) ממאירות כיב

ד) דימום

ה) חדירה לתוך הלבלב

52. תסמונת מלורי-ווייס היא:

א) דליות של הוושט והלב,

מסובך על ידי דימום

ב) כיב מדמם של הדיברטיקולום של מקל

ג) דימום מקרומים ריריים עקב אנגיומטוזיס דימומי

(מחלת רנדו-אוסלר)

ד) סדקים בחלק הלבבי של הקיבה עם דימום

ה) דימום שחיקתי גסטרודואודיטיס

53. ביסוס תיאורטי לדיאטת MEILENGRAFT

מבוסס על:

א) על חסכון מכני של רירית הקיבה

ב) על דיכוי הפרשת מיץ קיבה

ג) על מתן תזונה עתירת קלוריות

ד) כל האמור לעיל נכונים

ד) הכל לא בסדר

54. הסיבוך השכיח ביותר של כיב חודר

הבטן היא:

א) התפתחות של היצרות פילורית

ב) ממאירות כיב

ג) היווצרות פיסטולה בין איברים

ד) דימום רב

ה) ניקוב

55. אופי הניתוח

כיב קיבה מגדיר:

א) גיל המטופל

ב) לוקליזציה של החור המחורר

ג) חומרת דלקת הצפק

ד) התקופה מרגע הניקוב

ד. כל התשובות נכונות

השלמות של כיב תריסריון מוסבר:

א) חיבורי רפלקס דרך עצבי עמוד השדרה

ב) אוויר הנכנס לחלל הבטן

ג) דליפה של תוכן קיבה לתוך התעלה הצדדית הימנית

ד) התפתחות של דלקת צפק מפוזרת

ה) חיבורים קרביים-קרביים עם התוספתן

57. פעולה עבור כיב תריסריון אינו מצוין כאשר:

א) האופי ההורמונלי של המחלה

ב) דימום מסיבי

ג) התפתחות של היצרות

ד) התרחשות של כיב במהלך טיפול בתרופות כיבית

ה) חוסר השפעה מטיפול שמרני

58. אל תעשה

מאפיין:

א) התפתחות עיקרית בגיל 20-40 שנים

ב) טונוס מוגבר של מערכת העצבים הפאראסימפתטית

ג) ריכוז גבוה של גסטרין אנטרלי

ד) החמרות עונתיות

ה) היווצרות חומצה מתמשכת

59. טיפול שמרני לרכישת כיב

מותר רק כאשר:

א) למטופל אין היסטוריה של כיבית

ב) זקנה של חולים

ג) העדר תנאים למילוי

ניתוח חירום

ד) סיכון תפעולי גבוה במיוחד

ה) שילוב של כיב פפטי בקיבה ותריסריון 12

60. עמדה כפויה של מטופל עם ירידה ל

בטן עם רגליים וחוזק שרירים בצורת קרש

מאפיין בטן עבור:

א) נמק לבלב דימומי

ב) וולוולוס

ג) כיב מחורר

ד) קוליק כליות

ה) פקקת מזנטרית

61. בפעולה שעה לאחר שיחות

כיבי קיבה מצוינים:

א) כריתת אנטרומקטומיה אמיתית

ב) כריתה קלאסית של 2/3 מהקיבה

ג) תפירת כיב מחורר

ה) כל אחת מהפעולות המפורטות

62. עבור היצרות פילורית מפושטת, לא

מאפיין:

א) הקאות אוכל שנאכל יום קודם לכן

ב) מתח שרירים של דופן הבטן

ג) אוליגוריה

ד) "רעש התזה" בבטן על קיבה ריקה

ה) שמירה של בריום בקיבה במשך יותר מ-24 שעות

63. עבור דימום כיב דואודינאלי לא

מאפיין:

א) להקיא שאריות קפה

ב) כאב מוגבר בבטן

ג) ירידה בהמוגלובין

ד) מלנה

ה) ירידה ב-BCC

64. הפעולה הרציונלית ביותר עבור כיב קיבה

IS:

א) כריתה קלאסית של לפחות 2/3 מהקיבה

ב) כריתת אנטרום אידיאלית (אמיתית) עם הסרת כיב

ג) ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

ד) גזע וגוטומיה עם פילורופלסטיקה

ה) כריתה של הכיב

65. פעולת בחירה עבור העצמה בתת פיצוי

שוער השער הוא:

א) PPV עם פילורופלסטיקה

ב) גסטרודואודנוסטומיה

ג) כריתה של הקיבה

ד) גסטרואנטרוסטומיה

ה) כל אחת מהפעולות המוזכרות

66. ערבות מפני הישנות

כיב דואודינלי הוא:

א) ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

ב) וגוטומיה גזע עם פילורופלסטיקה

ג) כריתת אנטרומקטומיה אמיתית

ד) כריתת אנטרומקטומיה עם ואגוטומיה סלקטיבית

ה) כריתה של לפחות 2/3 מהקיבה

67. בהישנות של ulcerate GASTRODUODENAL

דימום הוצג:

א) ניתוח חירום

ב) התערבות כירורגית דחופה

ג) טיפול דימום סלקטיבי אנדווסקולרי

ד) טיפול דימום אנדוסקופי חוזר

ה) טיפול דימום שמרני אינטנסיבי

68. באיום של הישנות של גסטרודואודנל כיב

א) טיפול שמרני בלבד

ב) ניתוח חירום

ג) ניתוח חירום

ד) בקרה אנדוסקופית שיטתית

ה) טיפול כירורגי בצורה מתוכננת

69. וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מקובלת

להכל חוץ מ:

א) כיב בתריסריון עם תסמינים של היצרות תת-פיצוי

ב) כיב תריסריון מחורר

ג) כיב תריסריון לא מסובך

ד) כיב בתריסריון מסובך על ידי דימום

ה) כיב משולב של הקיבה והתריסריון 12

70. פעולת בחירה עבור אגרוף כיב קיבה פנימה

מצבים של דלקת צפק מוגלתית הם:

א) כריתה של הקיבה

ב) כריתה של הכיב עם ואגוטומיה גזע ופילורופלסטיקה

ג) תפירת ניקוב

ד) SPV עם תפירת ניקוב

ה) כריתת אנטרומקטומיה אמיתית

- סיבוך של כיב פפטי, המורכב ביציאת דם לחלל הקיבה מכלי דם פגומים (עורקים, ורידים או נימים). התסמינים נקבעים על פי חומרת הדימום; הביטויים העיקריים הם הקאות של "שטחי קפה", צואה "זפתית", סימנים של היפובולמיה והפרעות המודינמיות מערכתיות. שיטת האבחון החשובה ביותר היא esophagogastroduodenoscopy, במהלכה ניתן לבצע דימום דם. הטיפול ברוב המקרים הוא כירורגי; עם נפח קטן של איבוד דם, כמו גם בחולים בסיכון גבוה, מבוצעת עצירה שמרנית של דימום.

הגורם למצבם החמור של החולים הוא איבוד דם. עם אובדן של פחות מ-15% מנפח הדם, הפרעות משמעותיות המודינמיקה מערכתיתלא, כי הם מופעלים מנגנוני הגנה: עווית של כלי דם של העור ואיברי הבטן, פתיחת shunts arteriovenous, קצב לב מוגבר. זרימת דם חיונית איברים חשוביםנשמר, ובתנאים של הפסקת איבוד הדם, מחזירים את נפח הדם במחזור עקב מאגרים טבעיים. עם אובדן של יותר מ-15% מ-BCC, עווית כללית של כלי דם, עלייה משמעותית בתדירות התכווצויות הלב והמעבר של נוזל בין-סטיציאלי לתוך מיטת כלי הדם הם תחילה מפצים באופיים, ולאחר מכן פתולוגיים. זרימת הדם המערכתית מופרעת, המיקרו-סירקולציה סובלת, כולל בלב, במוח, בכליות, מתפתח תת לחץ דם עורקי, מנגנוני הפיצוי מתרוקנים. אולי התפתחות של אי ספיקת כבד, כליות, בצקת מוחית, אוטם שריר הלב והלם hypovolemic.

תסמינים של כיב קיבה מדמם

תסמינים של זה מצב פתולוגינקבע לפי מידת איבוד הדם ומשך הדימום. כיבים מדממים נסתרים מתבטאים בחולשה כללית, סחרחורת, חיוורון של העור. המוגלובין בסביבה החומצית של הקיבה עובר חילוף חומרים, מקבל צבע כהה, ובמקרה של הקאות אופיינית צביעה של הקיא בצבע "קפה עם חלב".

במקרה של דימום רב, הסימפטום העיקרי הוא hematemesis, אשר יכול להיות בודד או חוזר. להקאה צבע "שטחי קפה" אופייני. במקרים נדירים של דימום מסיבי מעורק, תיתכן הקאות של דם ארגמן עם קרישים.

סימן חובה לכיב קיבה מדמם עם איבוד של יותר מ-50 מ"ל דם הוא צואה "זפתית" המופיעה לאחר מספר שעות או למחרת. עם דימום, שנפחו אינו עולה על 50 מ"ל, הצואה בעלת עקביות רגילה בצבע כהה.

חולים רבים מציינים עלייה בעוצמת התסמינים של כיב פפטי (כאבי בטן, דיספפסיה) במשך מספר ימים, וכן היעלמותם עם תחילת הדימום (תסמין של ברגמן). ייתכנו גם סימנים כמו צמא, עור יבש, ירידה בשתן, כאב במישוש של הבטן.

התסמינים הכלליים של כיב מדמם נובעים ממידת איבוד הדם. עם מחסור בנפח הדם במחזור של פחות מ-5 אחוז (דרגת חומרה אחת), מתרחשות הפרות קלות של המודינמיקה מערכתית; בריאותו של המטופל נותרת משביעת רצון, לחץ הדם בתוך הנומה, הדופק מהיר במקצת. עם גירעון של 5-15 אחוזים מנפח הדם במחזור הדם (דרגה שנייה של איבוד דם), המטופלים מציינים עייפות, סחרחורת, התעלפות אפשרית, לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית. אמנות, הדופק מואץ משמעותית. עם אובדן של יותר מ-15-30 אחוז מה-BCC (דרגה 3), מצבם של החולים חמור, יש חיוורון בולט של העור והריריות, הדופק חוטי, תכוף, לחץ הדם הסיסטולי נמוך 60. מחסור של יותר מ-30 אחוז מנפח הדם (דרגה 4) מלווה בהפרעה בהכרה, המצב חמור ביותר, לחץ הדם יורד לרמה קריטית, הדופק אינו נקבע.

אבחון של כיב קיבה מדמם

התייעצות עם גסטרואנטרולוג עם מחקר מפורט של ההיסטוריה של המחלה, תלונות חולים ונתונים אובייקטיביים מרמזת על נוכחות של פתולוגיה זו אפילו עם כמות קטנה של איבוד דם. במהלך בדיקה אובייקטיבית של המטופל, תשומת הלב נמשכת לחיוורון העור, ירידה בטורגור העור, אפשרי כאב במישוש של הבטן באזור האפיגסטרי. בבדיקת הדם הכללית נקבעת ירידה בהמוגלובין ובכדוריות הדם האדומות.

שיטת אבחון חובה לדימום קיבה היא esophagogastroduodenoscopy. אנדוסקופיה אבחנתית מתבצעת בכל המקרים בהם קיים חשד סביר לדימום כיב. התווית הנגד היחידה היא המצב העגוני של החולה, כאשר תוצאות המחקר אינן יכולות להשפיע על תוצאות המחלה. אנדוסקופיה מאפשרת לדמיין את מקור הדימום, להבדיל בין כיב מדמם לבין גורמים אחרים לדימום במערכת העיכול. ברוב המקרים, הליך האבחון הופך להיות טיפולי. הוכח שדימום אנדוסקופי מוקדם מפחית באופן משמעותי את שיעור ההישנות, את הצורך התערבויות כירורגיות, כמו גם תמותה.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם דימום קיבה של אטיולוגיה שונה: עם גידולים ממאירים, פוליפים בקיבה, תסמונת מלורי-וייס, פתולוגיה של מערכת קרישת הדם, מערכת הלב וכלי הדם.

טיפול בכיב קיבה מדמם

חשד לכיב קיבה מדמם מהווה אינדיקציה ישירה לאשפוז חירום של חולים במחלקה הכירורגית. הבחינה אסורה בהחלט הגדרות אשפוז. לכל החולים נקבעות מנוחה קפדנית במיטה, רעב מוחלט (לאחר הפסקת דימום - דיאטת Meilengracht). דימום שמרני כולל עירוי של מוצרי דם, פלזמה, החדרת פיברינוגן, חומצה אמינוקפרואית, סידן כלורי, ויקסול, אטרופין, כמו גם מתן דרך הפהחומצה אמינוקפרואית. טיפול שמרני יכול להתבצע בחולים בסיכון גבוה (קשישים, מחלות נלוות קשות), וכן בדימום קל עד בינוני.

נכון להיום פותחו שיטות יעילות להמוסטזיס אנדוסקופי: תרמית (אלקטרו-קרישה, תרמו-פרוב, לייזר, קרישת תדר רדיו וארגון), הזרקה (מתן מקומי של אדרנלין, נובוקאין, מי מלח וסקלרוסנטים), מכאנית (עצירת דימום קיבה-תריסריון על ידי גזירה או קשירה של כלי דם מדממים במהלך gastroduodenoscopy ) ושימוש בחומרים המוסטטיים (דבק ביולוגי, אבקת דימום).

אינדיקציות לטיפול כירורגי הן דימום חמור, ללא קשר לסוג הכיב, שילוב עם סיבוכים אחרים של כיב פפטי (חדירה, היצרות פילורו-דואודנל), חוזרים ולא עצורים בהשפעת שיטות שמרניותדימום דימום. הבחירה הספציפית של הפעולה נקבעת על ידי לוקליזציה של הכיב ומאפיינים אישיים. ניתן לבצע כריתה של הקיבה לפי Billroth I או II, כריתה, תפירת כיב קיבה, תפירת כלי תחתית הכיב, יתכן בשילוב ואגוטומיה.

תחזית ומניעה

הפרוגנוזה נקבעת על פי נפח איבוד הדם והזמן של טיפול מיוחד. נכון לעכשיו, טקטיקה כירורגית אקטיבית של טיפול (בהיעדר התוויות נגד) נחשבת לנכונה היחידה. בנוסף לקצב עצירת הדימום, הפרוגנוזה תלויה בבטיחות מנגנוני הפיצוי של המטופל, חידוש נאות של נפח הדם במחזור. עם דימום רב, נרשם אחוז גבוה של תמותה.

מניעת כיב קיבה מדמם מורכבת בפנייה בזמן לגסטרואנטרולוג בנוכחות תלונות מהקיבה, טיפול הולם בכיב פפטי על פי הסטנדרטים העדכניים, בדיקה רפואית של החולים ובדיקה שוטפת.