וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, שהוצעה על ידי FiHolle ו-W. Hart (1964), יש מספר שמות נוספים, כגון וגוטומיה של תאים פריאטליים (C. Griffith), וגוטומיה סופר-סלקטיבית (C. Grassi), וגוטומיה סלקטיבית מאוד, תא פריאטלי, וגוטומיה פרוקסימלית. [Sibul U., 1985] ואחרים.פעולה זו מספקת דנרבציה פאראסימפתטית של הגוף וקרקעית הקיבה עם עצבוב נשמר של האנטרד שלה. עורכי הניתוח משלבים בכל המקרים וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית עם פילורופלסטיקה, אולם עם הזמן, בהיעדר חסימה בקטע המוצא של הקיבה, החלו רוב המנתחים להשתמש בהתערבות זו בצורתה ה"טהורה", ורק עם כיב בתריסריון.

כיב תריסריון, מסובך על ידי היצרות, הוא מתווסף על ידי פעולת ניקוז על הקיבה.

לפני שתמשיך עם דנרבציה של הגוף וקרקעית הקיבה, יש צורך לייעד את הגבול הפרוקסימלי של האנטרום של הקיבה. השיטה לקביעת אורכו באמצעות בדיקות תפקודיות שונות מתוארת בפרק. 3. כאן נציין שרוב המנתחים משתמשים בנקודות ציון אנטומיות חיצוניות. על העקמומיות הפחותה של הקיבה, ציון דרך כזה הוא מקום החדירה לדופן הקיבה באזור הזווית שלה של הענפים הסופיים של Latarjet הקדמי המסועפים בצורה של "רגל עורב". כלי הדם ההולכים יחד עם העצבים מחולקים במקום הזה באותו אופן, מה שגורם ל" רגל עורבבולט במיוחד. על הקימור הגדול יותר של הקיבה, הגבול העליון של האנטרום הוא \ מתאימה בערך לנקודה המכונה Gotham, שבה נפגשים העורקים הגסטרופיפליים הימניים והשמאליים. דנרבציה של הקיבה מתחילה מרגל העורב ומסתיימת בזווית שלו. על מנת להימנע משימור העצבים של אזור ייצור החומצה של הקיבה, נותרים 1-2 ענפים דיסטליים של עצבי Latarjet ללא הצלבה, וכל שאר הענפים של "רגל העורב" נחוצים. הטכניקה של וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, כמו גם וגוטומיה סלקטיבית, מורכבת בשלד הדרגתי של העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה והוושט הבטן למשך 5-6 ס"מ, שיקום הכיסוי הסרוסי של הקיבה והוושט ותפירת הקטנה. omentum לקיבה (איור 3).

המורכבות הטכנית של וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מסורתית הופכת אותה לכמעט בלתי מקובלת בניתוחי חירום, בחולים שמנים, וכן בחולים עם מחלות נלוות קשות, שלמשך הניתוח יש חשיבות ניכרת. כדי לפשט את הפעולה, בוצעו שינויים בטכניקה של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית על ידי מחברים שונים. לכן, חלק מהמנתחים חוצים את העצב האחורי של Latarjet ומשמרים את העצב הקדמי, בהתחשב בכך שהוא מספיק לתנועתיות נאותה של האנטרום של הקיבה (Senyutovich R.V., Alekseenko A.V., 1987), אחרים משלבים ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית קדמית עם ואגוטומיה אחורית של גזע (Velichko). V. M. et al., 1987; Manevich V. L. et al., 1987; Hill G., Barker M., 1978].

עם הצטברות הניסיון והעלייה בתקופת ההסתכלות בחולים העוברים ואגוטומיה פרוקסימלית, החלו להתגלות חסרונות נוספים של ניתוח זה, החמור שבהם הוא שיעור הישנות הגבוה של הכיב. לחפש דרכים להגביר את יעילות הפעולה.ואגוטומיה פרוקסימלית עם כריתה סגמנטלית של הקיבה, כולל

ב

אורז. 3. סכימה של וגוטומיה סלקטיבית פרוקסימלית.

א - הקו המקווקו מציין את הגבול הפרוקסימלי של האנטרום של הקיבה, החצים מציינים את אזור השלד של העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה והוושט הבטן; ב - העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה נוצרת בשלד עם שימור הענפים האנטרליים עצב הוואגוס(עצב של Latarjet); ג - חלק נטוש של העקמומיות הפחותה של הקיבה הוא צפק.

החלק הפגיע ביותר של הקיבה בסמוך לאנתרום, שבו כיבים מסוג I ו-II לפי N. Johnson הם לרוב מקומיים [Kovalchuk L. A., 1988] (איור 4).

מ.י. קוזין ואח'. (1980) הציע את מה שנקרא וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מורחבת, שמהותה היא שבנוסף להצטלבות הענפים של עצבי הוואגוס העוברים אל החלק המייצר חומצה של הקיבה מהצד של העקמומיות הפחותה, העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה מתגייסת, החל מ-4-5 ס"מ מהפילורוס ועד לגובה הקוטב התחתון של הטחול עם ההצטלבות של שני עורקים גסטרופיפליים ו-1-2 עורקים קצרים של הקיבה (איור 5). עם שיפור זה הצליחו המחברים להפחית את השכיחות של ואגוטומיות לא שלמות מ-23% ל-6%. המחברים מאמינים כי ההשפעה של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מורחבת מוגברת עקב הצטלבות של ענפי עצבי הוואגוס העוברים אל הקיבה מהצד של העקמומיות הגדולות יותר שלה יחד עם הכלים הגסטרופיפלואיים. עם זאת, כאן זה הכרחי

אורז. 4. סכימה של וגוטומיה סלקטיבית פרוקסימלית בשילוב עם כריתה סגמנטלית של הקיבה (לפי L. A. Kovalchuk, 1988).

a - גבול של כריתת קיבה יחד עם כיב לאחר vagotomine; ב - תצוגה לאחר היווצרות אנסטומוזה בקיבה.

יש לזכור את עבודתו של ל' 3. פרנק-קמנצקי (1948) מהמרפאה במוסקבה של V. S. Levit, שבה הוכח שכאשר העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה מגויסת עם ההצטלבות של העורקים הגסטרופיפלואים, חלקית מתרחשת חוסר סימפטיה של הקיבה, וכתוצאה מכך החופשי של חומצה הידרוכלוריתותפקוד הפינוי המוטורי של הקיבה משופר. לפיכך, המנגנון של פעולה טיפולית של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מורחבת מורכב יותר מאשר כאשר חוצה של עצבי הוואגוס בלבד.

אורז. 5. סכימה של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מורחבת (לפי M. I. Kuzin et al., 1980).

א - שלד של העקמומיות הפחותה של הקיבה והוושט הבטן עם שימור העצבים של Latarjet; גיוס הקימור הגדול יותר של הקיבה על ידי דיסקציה של הרצועה הגסטרוקולית; b - permtoneatsion של העקמומיות הפחותה של הקיבה והוושט, בסיס של הרצועה הגסטרו-ooodic לקיבה.

בסוף שנות ה-70 של המאה שלנו, פרופ. טי טיילור מאדינבורו (1976) פיתח סוג חדש של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, אותה כינה סרומיוטומיה שטחית של העקמומיות הפחותה של הקיבה. המחבר ראה שהבסיס האנטומי של הניתוח הוא שענפי הקיבה של עצבי הוואגוס, לפני שהם חודרים לתוך השכבה השרירית של הקיבה, עוברים 2-3 ס"מ מתחת. serosaבנפרד מכלי הדם ובזווית חדה יותר, ורק לאחר מכן הם טובלים בשכבת השרירים של דופן הקיבה. דנרבציה פאראסימפתטית של הקיבה עם התערבות כזו מושגת על ידי ניתוח של הסרוס שכבות שריריםהקירות הקדמיים והאחוריים שלו במרחק של 1-1.5 ס"מ מקצה העקמומיות הקטנה ומקביל לו מהגבול הפרוקסימלי של האנטרום של הקיבה (זווית הקיבה) לזווית His. במקביל חוצים את ענפי הקיבה של עצב הוואגוס. הכלים הגדולים ביותר נשארים שלמים, מכיוון שהם עוברים בעיקר בין היריעות הסרוסיות הקדמיות והאחוריות של האומנטום התחתון ומוכנסים ל-parsnuda של העקמומיות הפחותה של הקיבה בחלקה הקמור ביותר. כלים קטנים ושטחיים קשורים לאורך החתך. תקינות רירית הקיבה נבדקת בתום הניתוח על ידי החדרת אוויר לקיבה. המחבר אינו תופר את קצוות החתך של השכבה הסרו-שרירית של הקיבה, כלומר, הוא פועל כפי שנעשה עם פילורומיוטומיה בילודים (Ramstedt, 1912] או מיוטומיה של הוושט לפי הלר (1913) עם קרדיוספזם. (איור 6) בדופן הקיבה "חריץ" עד 1.5-2 ס"מהמחבר רואה בכך מכשול בלתי עביר לנביטת הענפים המוצלבים של עצב הוואגוס. נמק של דופן הקיבה אינו מתרחש, מכיוון שאספקת הדם שלה מופרעת מעט. נשללת גם פגיעה בעצבים של Latarjet, ותפקוד תקין של השריר הפילורי נשמר, מה שהופך את ניתוח הניקוז למיותר.

אורז. 6. סכימת סרומיוטומיה קדמית של הגוף ופונדוס הקיבה בשילוב עם ואגוטומיה של תא המטען האחורי (חץ). הסבר בטקסט.

הניסיון של ניתוחים כאלה עדיין קטן, אבל התוצאות הראשונות, לדברי מחבר ההתערבות, חיוביות. נכון, פרופ. T. Taylor, אם לשפוט לפי עבודתו האחרונה (Taylor T. et al., 1985; 1988], שינה את הניתוח וכעת, בניגוד לגרסה המקורית, משלב את הסרומיוטומיה הקדמית של העקמומיות הפחותה של הקיבה עם ואגוטומיה של הגזע האחורי. במקביל, גם פעולת פריקה לא מבוצעת, והמחברים לא הבחינו בהפרות חדות של תפקוד הפינוי של הקיבה. מחברים אחרים דבקים בגרסה שונה זו של סרומיוטומיה, אך חלקם, שלא כמו האב הקדמון של סרומיוטומיה, קצוות השכבה הסרוסית-שרירית המנותחת של דופן הקיבה נתפרים [Petrov V. I. et al., 1988]. עם מחקר נוסף של האנטומיה הטופוגרפית של כלי דם ועצבים באזור העקמומיות הפחותה של הקיבה ביחס לסלקטיביות וגוטומיה פרוקסימלית, נמצא כי בסרומיוטומיה "ראשונית", לא ניתן לחצות חלק מענפי קיבה של עצב הוואגוס, מכיוון שהם מוכנסים ל-parsnuda של העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה ובמהלך דיסקציה של העלים הסרוסים אינם נופלים לתוך אזור החתך [Ivanov N. N., 1989; Petr opoulos P., 1981]. מחקרים היסטולוגיים ו-pH-מטריים מראים שעצבוב פאראסימפתטי וייצור חומצה פעילה נשמרים לאורך העקמומיות הפחותה ברירית הקיבה לאחר ניתוח כזה. מחקרים אלה היו הבסיס למה שנקרא סרומיוטומיה מורחבת, וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית טרנסגסטרית. הקידומת "טראנס" קשורה בדרך כלל למניפולציות מהצד של לומן האיבר, ולא מהכיסוי החיצוני שלו.

הטכניקה של סרומיוטומיה מורחבת [Gorbashko A. I., Ivanov N. N., 1988] כוללת גיוס של העקמומיות הגדולות יותר של הקיבה עם ההצטלבות של שני העורקים הגסטרופיפלואים, קרקעית הקיבה והוושט הבטן, דיסקציה של השכבה הסרוסית-שרירית לאורך עיקול קטן יותר של הקיבה, כפי שנעשה בסרומיוטומיה קונבנציונלית. לאחר מכן, השכבה הסרוסית-שרירית מנותקת מהשכבה התת-רירית לכיוון ה-parsnudae, תוך שמירה על כלי הדם אליה. ענפי עצב מצטלבים. השלמת הניתוח מתבצעת על ידי מריחת תפרים שריריים על החלק השלד של העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה (איור 7).

עדיין אין ניסיון משמעותי בפעולות כאלה ובתוצאות ארוכות הטווח שלהן. אנחנו יכולים רק לומר שיש חיפוש מתמשך אחר דרכים לשיפור היעילות של ואגוטומיה. לסיכום, ברצוני להזהיר מנתחים צעירים מפני התלהבות לא זהירה מהחדש שהופיע וטרם נבדק על ידי טכניקות וגוטומיה ניסיון.

אורז. 7. סכימה של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית מורחבת לפי A. I. Gorbashko and N. N. Ivanov (1988).

א - גיוס של הקימור הגדול יותר של הקיבה עם ההצטלבות של ימין (1) ושמאל

(2) עורקים גסטרופיפלואים; גיוס קרקעית הקיבה והוושט הבטן עם שחרור החזית הקדמית

(3) ואחורי (4) עצבי ואגוס;

דיסקציה של השכבה הסרומוסקולרית של העקמומיות הקטנה של הקיבה (6) עם שימור של עצב Latarjet: ב - הכנת השכבה הסרומוסקולרית באזור העקמומיות הקטנה של הקיבה עם שימור הכלים המובילים אליה (5, 7); ג - תפירת הפגם של השכבה הסרוסית-שרירית (6), פריטוניזציה של אזור השלד של העקמומיות הפחותה של הקיבה, פונדופליקציה; פעולה דומה מבוצעת בדופן האחורית של הקיבה.

מתי כיב פפטיהחומציות של המופרש עולה מיץ קיבה. מצב דומהמסוכן למדי ומוביל לבעיות בריאותיות חמורות. הכיב יכול להתקדם, לכן, כאשר מופיעה פתולוגיה זו, מומחים ממליצים לבצע ניתוח הנקרא וגוטומיה. זה הליך ניתוחי, שבמהלכם הם נכרתים, וכתוצאה מכך מגרה את ייצור חומצת הידרוכלורית.

ואטוטומיה ופילורופלסטיקה

כדאי לשקול ביתר פירוט את התכונות של התערבות כירורגית. ואגוטומיה היא ניתוח שבמהלכו נכרת הוואגוס (עצב הוואגוס). פילורופלסטיקה היא הליך כירורגי המגדיל את קוטר הפילורוס (האזור שבו הקיבה פוגשת את תְרֵיסַריוֹן). הודות לכך, ניתן לשפר את תהליך השחרור של מערכת העיכול. לעתים קרובות מאוד, שתי הפעולות הללו מבוצעות יחד.

ככלל, נהלים אלה נקבעים אם המטופל סובל תואר כרוניכיבים בתריסריון או במקרה של החמרה של הפתולוגיה. כמו כן, וגוטומיה היא שיטת הטיפול היחידה אם שום אמצעים טיפוליים אחרים לא מביאים לתוצאה נראית לעין במשך יותר משנתיים.

ראוי לציין כי סוג זה של כיב מתבטא בצורה של תסמינים לא נעימים למדי. חולים מפתחים תסמינים דיספפטיים סטנדרטיים, המתבטאים בצורה של בחילות, הקאות, צרבת וגיהוקים. בנוסף, עלולות להופיע נפיחות ובעיות בצואה. זאת בשל העובדה כי בגוף האדם יש הפרה של המנגנונים העצבים וההורמונליים העיקריים.

זה יכול לקרות בגלל הרבה גורמים. אנשים רבים חושבים שרק אנשים שצורכים יותר מדי יכולים לקבל כיבים. מוצרים אלכוהוליים. למרות זאת פתולוגיה דומהעלול להתפתח ברקע תת תזונהאו אם המערכת האנדוקרינית מופרעת.

כדאי לשים לב גם לעובדה שרמת החומצה הידרוכלורית תלויה גם בעצבוב שאליה מוביל עצב הוואגוס. זה יכול גם להשפיע לרעה על תנועתיות האיברים. כאשר העצב כולו או הענפים הבודדים שלו נכרתים, ניתן לנרמל את כמות חומצת הידרוכלורית המשתחררת, כך שניתן לרפא את הפתולוגיה על ידי הפחתת ההשפעות האגרסיביות של מיץ קיבה.

אם החולה מאובחן עם חסימה של התריסריון, אז במקרה זה אי אפשר לעשות בלי כריתה של הקיבה, שבה יוקם המעקף כביכול.

למי מיועד הניתוח?

• אי ריפוי, גם כאשר לוקחים בחשבון את הקורס טיפול שמרני, כיבים פפטי.
• הישנות תכופות מדי של המחלה.
• התרחשות של כיבים באיברים מערכת עיכוללאחר ניתוח.
• רפלוקס ושט.
• מַחלָקָה.

כמו כן, ניתן להמליץ ​​על וגוטומיה עם פילורופלסטיקה אם החולה מאובחן עם כיב לא רק בתריסריון, אלא גם בקיבה. לכן, ההליך מבוצע לעתים קרובות עם היצרות, ניקוב ודימום.

עם זאת, לפני הניתוח, יש צורך לעבור את הכל בדיקות הכרחיותולהתייעץ עם מומחה לגבי ההתאמה של אירועים כאלה.

התוויות נגד

ישנם מספר מצבים בהם לא ניתן לבצע כריתת קיבה. לדוגמה, אסור לבצע ניתוח כזה אם המטופל סובל מ:

• מחלות כרוניות שעלולות להשפיע על איברים ומערכות שונות הנמצאות במצב של דקומפנסציה.
• חַד פתולוגיות זיהומיות.
• הַשׁמָנָה.
• מחלות אונקולוגיות.
• אטוניה של המעי.
• סוכרת.
• פתולוגיות של קרישת דם.

הליכי הכנה

לפני ביצוע וגוטומיה בקיבה, יש צורך להתכונן להליך כזה. במקרה זה, אין צורך לעקוב אחר הנחיות מיוחדות ונהלי הכנה. וגוטומיה מבוצעת באותו אופן כמו ניתוחים אחרים המבוצעים במערכת העיכול. סוג זה של הליך מבוצע תחת הרדמה כללית.

אולם למרות העובדה שניתוח מסוג זה אינו ניתוח מורכב, טרם ביצועו על המטופל בלי להיכשלתעביר את ה בדיקת מעבדה. קודם כל, שלם ניתוח ביוכימידם וגם שתן. בנוסף, יש צורך לבדוק את רמת הקרישה של הנוזל. לא אמורות להיות הפתעות במהלך הניתוח. לכן מבוצעות גם מניפולציות אינסטרומנטליות נוספות. יש צורך לעבור א.ק.ג, צילום רנטגן של הריאות ואזורים נוספים אם יש לרופא חשד שאולי המטופל סובל. פתולוגיות שונות.

לא יהיה מיותר לבחון בנוסף את המכלול, זה הכרחי על מנת למנוע את פתיחת הצמתים במהלך הניתוח (ואגוטומיה), מה שעלול לסבך את ההליך. ככלל, למטרה זו, fibrogastroduodenoscopy מבוצעת ראשונית. הודות לבדיקה זו, ניתן להעריך את הפרשה ו תפקוד מוטורי, כמו גם המצב שבו ממוקם הקרום הרירי של האיברים.

במצבים מסוימים, מתבצעת בדיקת רנטגן, במהלכה מיוחד חומר ניגוד. על התמונה המתקבלת, המומחה קובע במדויק לא רק את מיקום הנגע, אלא גם את עומק הכיב.

בעזרת PH-metry, ניתן להבהיר את רמת החומציות של המיצים המופרשים לקיבה. לאחר הניתוח חוזרים על מחקר כזה. הרופא משווה את רמות האינדיקטורים. ניתן לשלוט באופן דינמי בנתונים לפני ואחרי הניתוח. הודות לנתונים אלו, ניתן להעריך עד כמה יעילה הפעולה.

סוגי וגוטומיה בקיבה

נכון להיום, ישנם מספר סוגים של הליכים כאלה. לכל זן יש מאפיינים משלו. הבחירה בסוג זה או אחר של ואגוטומיה מתבצעת על ידי רופא. המומחה לומד בפירוט את ההיסטוריה הרפואית של המטופל, מצב בריאותו ומאפיינים רבים נוספים. עליו לוודא כי במהלך הניתוח או לאחריו, האדם לא יסבול מסיבוכים חמורים.

בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, ניתן להקצות למטופל ניתוח וגוטומיה של גזע, סלקטיבי (סלקטיבי) או פרוקסימלי סלקטיבי.

במקרה הראשון, אנו מדברים על הליך שבמהלכו נכרת גזע הנרתיק באזור הממוקם מעל הסרעפת, עד לנקודה שבה הוורידים מסתעפים לתהליכים קטנים יותר. הודות לכך, ניתן להסיר דלקת מכמה איברים בו זמנית. מערכת עיכול. בנוסף, בתהליך של וגוטומיה גזע, עצב זה מאבד את העצבים שלו, שעל רקע מתרחש דה-סינכרון של האיברים הפגועים. קודם כל, כמובן, זה נוגע לבטן.

ראשית, על המנתח לבודד ולכרות את הענפים הקדמיים והאחוריים של עצב הוואגוס. ככלל, ההליך מתחיל עם הגזע הקדמי, אשר מעיר את הכבד והקיבה. לאחר מכן, המנתח עובר לחלק האחורי של גזע העצבים, הממוקם מאחורי הוושט. חלק זה אחראי על העצבים של המעיים והלבלב. במידת הצורך, ניתן לבצע כריתת גזע עם פילורופלסטיקה. במקרה זה, שומר הסף יוגדל בנוסף.

אם אנחנו מדברים על הסוג הסלקטיבי של ההליך, אז זה שונה במקצת מהשיטה הקודמת. בתהליך של ואגוטומיה סלקטיבית נכרתים ענפים קטנים של העצב ההולכים לקיבה. מניפולציות מתבצעות במקרה זה מתחת לסרעפת. בהליך זה ניתן לשמר את העצבים של האיברים המרכיבים את מערכת העיכול.

עם זאת, רוב הרופאים מבצעים ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית. בתהליך של התערבות כירורגית כזו נכרתים סיבי עצב, שנשלחים אליהם החלק העליוןבֶּטֶן. במקרה זה, ניתן לשמר את פונקציית הפינוי של האיבר הפגוע. זה הופך וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית לפתרון האופטימלי ביותר. ניתוח כזה נקבע לרוב אם החולה סובל מהישנות מתמדת של כיב פפטי.

בהליך סלקטיבי ביותר, נכרתים רק סיבי הנרתיק, האחראים על התזונה של תאים יוצרי חומצה.

שיטות פעולה

עד כה, הניתוח משתמש במה שנקרא גישה פתוחה (לפרוטומיה), שהיא טראומטית יותר, ובאופציה האנדוסקופית.

אם כבר מדברים על שיטת חיתוך סיבי עצב, אז ניתן להשתמש גם במכשיר כירורגי (אזמל) וגם בשיטה של ​​חשיפה רפואית-תרמית (קרישה). אם הרופא מעדיף את השיטה השנייה, אזי מופעלת השפעה הרסנית על ענפי עצב הוואגוס בעזרת תרופות מיוחדות(לדוגמה, זה יכול להיות תערובת היפריונית על בסיס אלכוהול).

בנוסף, יש שיטה משולבת. בנוסף לכלים הסטנדרטיים, מומחים משתמשים בפתרונות חומרים כימיים. סוג זה של הליך נחשב לאופטימלי, שכן במקרה זה ניתן למזער פציעות. חללים פנימייםאורגניזם. עם זאת, לשיטה זו יש חיסרון אחד. העובדה היא הליך דומהלוקח יותר זמן. הפעולה נמשכת 10-20 דקות יותר.

יש לזכור כי במהלך פעולה רגילה, במהלכה משתמשים במכשירים, יש צורך לעקוב אחר רמת החומציות של מיצי הקיבה. בלי זה, קשה מאוד להעריך את שלמותה של העצבנות המתמשכת.

עם זאת, יש לזכור כי גם עם העדין ביותר ו הליך יעיל, נשאר סיכון גדולהעובדה שבעיות עם החומציות של מיץ הקיבה יופיעו שוב. על פי הסטטיסטיקה, ב-50% מהמקרים, חולים מאובחנים עם הישנות של כיב פפטי. עם זאת, המחלה חוזרת לאחר זמן רב למדי. לכן, עדיין ניתן להקל זמנית על מצבו של החולה.

חסרונות ההליך

אם הטיפול בכיב פפטי מתבצע בעזרת וגוטומיה, אז אתה צריך לדעת שבמקרה זה העצבים הפאראסימפתטית תיפגע. זה משפיע לרעה לא רק על אותם אזורים שבהם החומציות מוגברת, אלא גם באיברים אחרים של מערכת העיכול.

ב-4% מהמטופלים המנותחים, לא רק הישנות של הפתולוגיה, אלא גם בעיות חמורות בתפקודי הפינוי המוטורי של הקיבה באו לידי ביטוי בעתיד. משמעות הדבר היא כי הליך כזה עשוי בהחלט להוביל לכך שהמטופל יסבול מצורה חמורה של שלשול, אשר ידרוש גם התערבות כירורגית. לכן, בעת החלטה על ניתוח, יש להעדיף וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית במקרה של כיב פפטי. במקרה זה, סביר הרבה יותר להימנע מסיבוכים כאלה.

אם אנחנו מדברים על הליך מסוג גזע, אז בעיות נוספות אחרות עשויות להופיע במקרה זה. כך למשל, מטופלים רבים נתקלו בעובדה שמספר שנים לאחר הניתוח מצאו אבנים בכיס המרה.

בנוסף, עשוי להופיע תסביך סימפטומים מורכב כביכול. במקרה זה, חולים שעברו ניתוח מתלוננים על חולשה מוגברת, דפיקות לב. לאחר האכילה עלולים להתחיל הפרעות עיכול.

לחלקם יש ריפלוקס תריסריון-קיבה. המשמעות היא שתכולת התריסריון מתחילה להיזרק חזרה לקיבה. זה מוביל לתסמינים מאוד לא נעימים. חולים עם כאבי בטן, הקאות מרה, תחושה מתמדתמרירות פנימה חלל פהוירידה מהירה במשקל.

משך האשפוז

אם הפעולה בוצעה בדרך הרגילה באמצעות מכשירים, אז תפרים מוחלים לאחר ההליך. המטופל צריך להיות במנוחה ולנוע כמה שפחות. התפרים מוסרים לאחר כשבוע. עם זאת, לאחר מכן, על המטופל להישאר בבית החולים בפיקוח רופא למשך 1-2 שבועות. זוהי תקופה ארוכה למדי, במיוחד בהתחשב בעובדה שלאחר השחרור החולה ממתין זמן רב תקופת החלמה. כושר העבודה המלא חוזר למטופל רק לאחר מספר חודשים.

אם זה על יותר נהלים מודרניים, אז תפרים מוחלים גם במהלך לפרוסקופיה, אך אין צורך להסירם. המטופל יכול להשתחרר מבית החולים כבר 2-5 ימים לאחר הניתוח. לאחר מכן, הוא יזדקק לכ-10-20 ימים כדי להחלים. לפיכך, כאשר קובעים כמה זמן המטופל יכול לחזור לחיים נורמליים, יש צורך לקחת בחשבון את סוג ההליך.

לאחר הניתוח

ברגע שהמטופל מתעורר מהרדמה, עליו להיבדק על ידי רופא. עליו לוודא שהמטופל במצב משביע רצון. ביום הראשון המטופל צריך להיות במיטה ולא לאכול כלום. אסור להסתובב ולצאת מהחדר. לקראת ערב מותר לשתות מעט נוזלים. מותר למטופל להתהפך.

למחרת, הוא עשוי לשבת על המיטה או לנסות להסתובב בחדר. הוא גם נתון כמות קטנה שלתזונה חצי נוזלית. במצב זה, המטופל מבלה כשבוע. לאחר מכן, המטופל חייב לדבוק בתזונה מיוחדת.

אם, בנוסף לוואגוטומיה, בוצע פילורופלסטיקה, אז במקרה זה, הגבלות תזונתיות יהיו מחמירות יותר. המטופל צריך להקפיד על תזונה של כ-2-3 שבועות.

אם אנחנו מדברים על ההליכים הרגילים, אז בשבועות הראשונים אתה צריך להיות זהיר מאוד בעת ביצוע אמצעי היגיינה. אם המטופל הולך למקלחת, אז לאחר מכן יש צורך לטפל בגוף עם תמיסה של 5% של אשלגן פרמנגנט. זה הכרחי על מנת למנוע התפתחות של זיהום.

סוף כל סוף

בוודאי, כל התערבות כירורגיתמסוכן לאדם. בתהליך ביצוע ההליך, המומחה עשוי לטעות או לא לקחת בחשבון את נוכחותן של פתולוגיות נוספות במטופל.

כמו כן, חלקם אינם סובלים הרדמה כללית. לכן, לפני שמחליטים על התערבות כירורגיתהרופא חייב לבדוק את העבודה של מערכת הלב וכלי הדםסבלני. עם זאת, סירוב הניתוח מסוכן גם בהשלכותיו. אם תתאפשר התפתחות נוספת של המחלה, ייתכן שהחולה יצטרך אשפוז דחוףוניתוח רציני יותר.

כל החומרים באתר מוכנים על ידי מומחים בתחום הכירורגיה, האנטומיה ודיסציפלינות נלוות.
כל ההמלצות הינן אינדיקטיביות ואינן ישימות ללא התייעצות עם הרופא המטפל.

ואגוטומיה היא ניתוח לחיתוך עצב הוואגוס או הענפים שלו על מנת להפחית את היווצרות חומצה הידרוכלורית בקיבה. זה מתבצע לריפוי של נגעים כיבים, טיפול ומניעה של סיבוכים של כיב פפטי.לעתים קרובות יותר הוא מבוצע כתוספת להתערבויות אחרות, הן חירום והן מתוכננות, לעתים רחוקות יותר כפעולה עצמאית.

וגוטומיה הפכה לנפוצה בשנות ה-70-80 של המאה העשרים. בעתיד, עם שיפור התוכניות טיפול שמרניאינדיקציות למחלת כיב פפטי עבור ואגוטומיה מתוכננת החלו לרדת, כמו גם אינדיקציות אחרות פעולות מתוכננותעל המחלה הזו.

סוגי ואגוטומיה

עם זאת, צוין כי מספר ניתוחי החירום לסיבוכים של כיב פפטי אף עולה. בהקשר זה יש עניין מחודש בוואגוטומיה כשיטה לשימור איברים למניעת סיבוכים.

אנטומיה של עצב הוואגוס

עצב הוואגוס (nervus vagus) הוא עצב הגולגולת הגדול ביותר בגופנו, הוא מעיר כמעט את כל איברי הגוף שלנו, מסדיר את תפקודם. כמו עצבים גולגולתיים אחרים, עצב הוואגוס מזווג, יש עצב ואגוס ימני ושמאלי. עוזב את חלל הגולגולת, הוא נותן ענפים רבים למבני הראש, הצוואר, הגרון, הריאות והלב. במורד הוושט, מקלעת הסיבים יוצרים גזעים נודדים. גזע הוואגוס הימני ממוקם לאורך המשטח האחורי של הוושט, וגזע הוואגוס השמאלי עובר לתוך חלל הבטן לאורך הדופן הקדמית של הוושט.

דיאגרמת עצב הוואגוס

לאחר המעבר דרך הסרעפת, ענפי הבטן והכבד יוצאים מגזעי הוואגוס, העצבים הקדמיים והאחוריים של Latarjet עוברים לאורך העקמומיות הפחותה, ממנה משתרעים הענפים אל השליש העליון והאמצעי של הקיבה. החלק הסופי של העצבים של Latarjet מסתעף באזור הפילורוס בצורה של "כפה של עורב".

תפקידו העיקרי של עצב הוואגוס עבור מערכת העיכול הוא לעורר הפרשה ולהגביר את הפריסטלטיקה.ענפיו מסתעפים ברירית הקיבה ומעצבבים את תאי הבלוטה. עם טונוס מוגבר של עצב הוואגוס, הפרשת חומצה הידרוכלורית עולה. אבל חומציות יתרהראשי מנגנון פתוגני, תורם להתפתחות נגעים כיבים ושחוקים של התריסריון (במידה פחותה - הקיבה).

לכן, הרעיון של דנרבציה כירורגית של בלוטות הקיבה מצא יישום בפועל ונותן תוצאות טובות למדי. על רקע הופעתן של תרופות חדשות המדכאות הפרשה (מעכבי משאבת פרוטונים), האינדיקציות לוואגוטומיה הצטמצמו משמעותית.

יש לציין שתאים יוצרי חומצה ממוקמים בעיקר באזור קרקעית הקיבה ושליש האמצעי שלה, לכן, הכי הרבה אפשרות טובהוגוטומיה נחשבת בדיוק לצומת הסלקטיבית של הענפים המעצבבים את המחלקות הללו תוך שמירה על שאר העצבים.

סוגי ואגוטומיה

לפי רמת הדנרבציה:

• וגוטומיה של גזע.הליך זה הורס את הגזעים המשוטטים, בעוד שלא רק הבטן, אלא גם הכבד משולל עצבנות, כיס המרה, מעי דק וגס. זה מביא להפרה פונקציית ניקוזקיבה (עקב היחלשות הפריסטלטיקה, המזון עומד על קיפאון בחלל הקיבה). ואגוטומיה כזו צריכה להיות תמיד משולבת עם פעולות ניקוז (לרוב זה פילורופלסטיקה או גסטרודואודנוסטומיה).
• ואגוטומיה סלקטיבית.בצורה זו, ההפרדה של הקדמי ו עצבים אחורייםלרוחב מתחת למקור ענפי הבטן והכבד. במקרה זה, העצבים של המעי והכבד לא סובלת, אבל תפקוד הפילורוס מופרע. ואגוטומיה כזו דורשת גם פעולת ניקוז. כיום, הוא משמש לעתים רחוקות מאוד, מכיוון שאין לו יתרונות מיוחדים על פני הגבעול, וטכנית הרבה יותר קשה לבצע אותו, במיוחד ב מצבי חירום.
• ואגוטומיה סלקטיבית ביותר(ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית). זוהי דנרבציה של תחתית וגוף הקיבה בלבד (קטעים המכילים תאים מייצרי חומצה) תוך שמירה על העצבים של הפילורוס. שם נוסף לניתוח מסוג זה הוא ואגוטומיה של תאים פריאטליים. סוג זה של ואגוטומיה יש התוצאות הטובות ביותרואינו מצריך שימוש בפעולות ניקוז. עם זאת, זה גם המורכב ביותר מבחינה טכנית, לא תמיד מקובל במקרה של סיבוכים חירום.

באמצעות גישה:

1. ואגוטומיה פתוחה.
2. ואגוטומיה לפרוסקופית.

ואגוטומיה בשילוב עם פעולות אחרות:

• עם תפירה של כיב מחורר.
• עם כריתה של הקיבה. השילוב של ואגוטומיה עם כריתה מפחית את מספר הכיבים לאחר הניתוח של האנסטומוזה, כמו גם את נפח הכריתה. מרכזים רבים משתמשים כיום בכריתת המיגסטרקטומיה בשילוב ואגוטומיה במקום כריתה קלאסית של 2/3 מהקיבה.
• עם פילורופלסטיקה. זהו הליך להרחבת היציאה מהקיבה, לרוב הוא מלווה בגזע ובוגוטומיה סלקטיבית.
• עם פעולות ניקוז (gastroduodenostomy, gastrojejunostomy).
• עם פונדופליקציה.

אינדיקציות לוואגוטומיה

1. חוסר השפעה מטיפול שמרני בכיב תריסריון במשך שנתיים. עכשיו אינדיקציה זו משמשת פחות ופחות, כמו היעילות של משטרי טיפול חדשים באמצעות תרופות אנטיבקטריאליותמספיק גבוה.
2. אי סבילות לתרופות מרפאות נגד אולקוס.
3. סירוב המטופל טיפול ארוך טווחתרופות יקרות.
4. לעתים קרובות מהלך חוזר של המחלה, למרות הטיפול.
5. ניקוב כיב.
6. דימום מכיב פפטי או רירית קיבה שוחקת.

התוויות נגד

1. מצב כללי חמור.
2. מחלות זיהומיות חריפות.
3. הפרעות קרישת דם.
4. השמנת יתר 3-4 מעלות.
5. תסמונת זולינגר-אליסון.
6. כיבי קיבה עם הפרשה נמוכה.
7. אטוני מעי נוירוגני.

במצבי חירום, אין התוויות נגד לפעולה זו, למעט המצב האגוני.

מתכוננת לוואגוטומיה

בְּ מקרים מתוכנניםההכנה הרגילה לפני הניתוח מתבצעת (בדיקות כלליות, ביוכימיות, קביעת סמנים מחלות מדבקות, קרישת דם, צילום ריאות, אלקטרוקרדיוגרפיה, בדיקה אצל מטפל). מ סקרים מיוחדיםמוּחזָק:

• פיברוגסטרודואודנוסקופיה.
• מחקר רדיופאק של הקיבה עם בריום.
• מד pH.
• הגדרה של הליקובקטר פילורי.

בְּ מקרי חירוםההכנה כוללת ייצוב של הפונקציות הבסיסיות של הגוף.

1. דימום עשוי לדרוש עירוי דם.
2. חליטות של נוזלים ותמיסות מלח.
3. מתן אנטיביוטיקה לנקב.
4. התקנת צינור אף, שאיבת תוכן קיבה. הבדיקה נשארת בוושט במהלך הניתוח.
5. התקנת צנתר שתן.

הרדמה, גישה

פעולה זו משתמשת בהרדמה כללית אנדוטרכיאלית.

תנוחה - שכיבה על הגב עם קצה כף הרגל מונמך מעט (לעקירת איברים חלל הבטןממש למטה). עם גישה לבטן, נעשה חתך חציוני עליון, במידת הצורך, הוא יכול להמשיך מתחת לטבור ומעל לתהליך ה-xiphoid. לפעמים בשביל גישה טובה יותרתהליך ה-xiphoid של עצם החזה עשוי להיות מוסר.

עם גישה לבית החזה - מיקום בצד ימין. גישה לבית החזה (דרך החלל הבין-צלעי ה-8-9) משמשת בדרך כלל ל-Vgotomy truncal בניתוחים חוזרים שבהם עלולות להיווצר הידבקויות בחלל הבטן.

גזע וגוטומיה

גזע וגוטומיה

לאחר החתך מתבצעת גישה לקומה העליונה של חלל הבטן. הטחול מוגן, מגויס אונה שמאלכָּבֵד.

החלק העליון של הקיבה נסוג כלפי מטה, הצפק הקרביים מעל תַחתִיתהוושט מנותח לרוחב לכל אורכו. על ידי ניתוח רקמה קהה, הוושט הבטני מגויס.

גזע הוואגוס השמאלי נראה בבירור על המשטח הקדמי של הוושט, הוא מוסר מדופן הוושט בעזרת מלחציים, מסירים קטע באורך 2-3 ס"מ בין המהדקים. גזע הוואגוס השמאלי משוכפל בשליש מהמקרים, בניגוד לזה הימני, לכן יש לחצות את כל העצבים השוכבים על פני הקיר הקדמי.

גזע הוואגוס הימני אינו נצמד בחוזקה לדופן הוושט, אלא ממוקם ברקמה הרופפת המקיפה אותו. נוח יותר לזהות אותו כאשר הוושט נסוג שמאלה, הוא מורגש כמו חוט מתוח. מיושמים גם מהדקים וחלק תא המטען מוסר.

ערוך ביקורת של שלמות הוואגוטומיה. יש מה שנקרא סניפים פליליים של גראסי שהולכים לבטן ויכולים ללכת מבלי לשים לב. אם הם לא יחצו, הוגוטומיה לא תהיה שלמה.

ואגוטומיה סלקטיבית

ואגוטומיה סלקטיבית

לאחר גיוס הוושט מבודדים את גזעי הוואגוס, מזהים את הענף הכבדי של הגזע הקדמי ואת הענף הבטני של הגזע האחורי, הם נשמרים ונכרתים רק עצבי הקיבה של לטרגר.

כַּיוֹם המין הזהואגוטומיה כמעט ואינה בשימוש, היא הוחלפה בוואגוטומיה סלקטיבית ביותר.

הצורך בפעולות ניקוז

גבעול ואגוטומיה סלקטיבית מפחיתים באופן משמעותי את הטון של דפנות הקיבה ומשבשים את פינוי המזון. בהקשר זה, בסוגים אלו של ואגוטומיה יש צורך בפעולות ניקוז, כלומר התערבויות המקלות על מעבר המוני מזון מהקיבה למעיים.

בהתחלה זה היה ניתוח גסטרוג'ינוסטומי, מאוחר יותר הוא הוחלף בניתוח ה-Heineke-Mikulich pyloroplasty. היתרונות העיקריים של פילורופלסטיקה:

• הפעולה הזו די פשוטה.
• מספק ניקוז טוב.
• יותר פיזיולוגי, אינו מפריע למעבר הגסטרו-תריסריון של מזון.
• פילורופלסטיקה מאפשרת לך לבצע מניפולציות על התריסריון: עדכון של הכיב, תפירת הכיב המדמם.

פילורופלסטיקה לפי Heineke-Mikulich היא חתך באזור הפילורוס ובחלק הראשוני של התריסריון בכיוון האורך, ולאחר מכן תפירת החור בכיוון הרוחבי. כתוצאה מכך, לומן הפילורי עולה, פינוי תוכן הקיבה מתרחש ללא סטגנציה.

בדרך כלל, וגוטומיה מבוצעת תחילה, ולאחר מכן פילורופלסטיקה. במצבי חירום (דימום) מבצעים תחילה גישה לתריסריון, מפסיקים את הדימום, לאחר מכן מבוצע ניתוח פילורופלסטיקה ולאחר מכן כריתת וגוטומיה.

ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית (סלקטיבית ביותר)

ואגוטומיה סלקטיבית ביותר

הגזעים העיקריים מבודדים, כמו בפעולות שתוארו לעיל, ענפי הבטן והכבד נשמרים. ניתנת עקמומיות גדולה למטה ולשמאל. לאחר מכן, האומנטום הפחות נפתח קרוב יותר לעקמומיות הפחותה של הקיבה.

העצב הקדמי של לטרגר חשוף, הוא מורחב במקצת על ידי ווים. ענפים רוחביים יוצאים ממנו, ומעצבבים את דפנות הקיבה. ענפים אלה פועלים כחלק מהצרורות הנוירווסקולריות. יש צורך להשאיר שלמים 3-4 ענפים המעצבבים את קטע היציאה של הקיבה (זהו מרחק של כ-6 ס"מ מהפילורוס). לכל השאר צרורות נוירווסקולרייםמלחציים מוחלים, הם חבושים ומנתחים.

המנתח עושה את אותו הדבר עם עצב הקיבה האחורי.

שוב ניקה בזהירות מהעצבים החלק התחתוןהוושט, מכיוון שעצבים המעצבבים את הקיבה עשויים להישאר.

הצפק נתפר.

כתוצאה מפעולה זו נשמרת העצבות של הפילורוס, הפינוי מהקיבה אינו מופרע ואין צורך בפעולת ניקוז.

התוויות נגד ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית:

1. שינויים גסים בדבק ציקטרי באמנטום התחתון.
2. השמנת יתר 3-4 מעלות.
3. היצרות מנותקת.
4. כיבים גדולים של אזור pyloroduodenal עם חדירה.

וגוטומיה זעיר פולשנית (לפרוסקופית).

פותחו שיטות לאפרוסקופיה ואגוטומיה, הן גזע והן פרוקסימלי סלקטיבי. עבור פעולה זו מבצעים 5-6 דקירות ב דופן הבטןלהכנסת הלפרוסקופ והמכשירים.

שלבים של ואגוטומיה לפרוסקופית:

• החדרת לפרוסקופ, רוויזיה של חלל הבטן, קביעת אפשרות ל-VT לפרוסקופי, בחירת שיטה.
• בחירת נקודות החדרת טרוקרים.
• ביצוע הפעולה עצמה. שלבי הניתוח דומים לוגוטומיה פתוחה.
• שיקום מבנים שבורים.
• תיקון בקרה, ניקוז.

הניתוח של ואגוטומיה לפרוסקופית מבוצע בהרדמה כללית, משך הזמן הוא בין 2 ל 4 שעות. לסוג זה של ואגוטומיה יש את כל היתרונות של פעולות זעיר פולשניות (טראומה נמוכה, תקופת שיקום קצרה).

אבל, למרות כל היתרונות, ואגוטומיה לפרוסקופית עדיין אינה נפוצה במיוחד ואינה מבוצעת בכל המרכזים. יישומו מחייב ציוד יקרומנתח מיומן במיוחד, מה שמייקר את העלות שלו. כמו כן, מאז סוף המאה הקודמת חלה ירידה בעניין בוואגוטומיה כשיטת טיפול כירורגי מתוכנן בכיב פפטי, שאינו תורם להתפשטות ושיפורה של שיטה זו.

עם זאת, יש התעוררות של עניין בוואגוטומיה, וזה שיטה לפרוסקופיתעשויה להוות אלטרנטיבה טובה לתרופות להורדת חומצה לטווח ארוך, לפעמים לכל החיים.

סוגים משולבים וניסויים של ואגוטומיות:

1. גזע אחורי בתוספת ואגוטומיה קדמית סלקטיבית ביותר. המטרה היא לפשט את הטכניקה ולחסוך זמן, התוצאות דומות לוגוטומיה פרוקסימלית דו-צדדית.
2. ואגוטומיה של הגזע האחורי עם סרומיוטומיה קדמית. סרומיוטומיה היא דיסקציה של השכבה הסרו-שרירית של דופן הקיבה במרחק של 1.5 ס"מ במקביל לעקמומיות הפחותה. ענפים של עצב הוואגוס עוברים באזור זה ויש מעט מאוד כלי דם.
3. ואגוטומיה גזע אחורי עם ואגוטומיה פרוקסימלית קדמית באמצעות מהדק.
4. קריוגוטומיה.
5. ואגוטומיה אנדוסקופית באמצעות כימיקלים שהורסים סיבי עצב.

תקופה שלאחר הניתוח

ניהול מטופלים לאחר כריתת וגוטומיה אינו שונה בהרבה מעקרונות הניהול לאחר ניתוחים כלשהם במערכת העיכול. הבעיות העיקריות קשורות לניתוחים נלווים (פילורופלסטיה, כריתה, אנסטומוזה), ולא עם וגוטומיה.

צינור האף מושאר בוושט למשך 4-5 ימים, תוכן הקיבה נשאבת עד שהקיבה מתחילה להתרוקן מעצמה.

במשך מספר ימים, החולה מקבל תזונה פרנטרלית, ואז ניתן לקחת מזון נוזלי וחצי נוזלי במנות קטנות.

כדי להתאים את הקיבה לתנאי העיכול החדשים, יש צורך לעקוב אחר דיאטה במשך כחודש, כמו עם כיב עם משטר של תזונה חלקית תכופה.

כדי לשלוט על שלמות הוואגוטומיה, מבוצע מחקר לילה של 12 שעות. הפרשת קיבה.

סיבוכים אפשריים של ואגוטומיה

תוך ניתוחי:

• פגיעה ב-phrenic התחתון ובוורידים הכבדיים השמאליים.
• פגיעה באונה השמאלית של הכבד במהלך המתיחה שלו.
• נזק לכלי הטחול.
• פגיעה בדופן הוושט.
• פגיעה בכלים העוברים בארקייד לאורך העקמומיות הפחותה של הקיבה.

שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ:

1. התפרצות של תפרים באזור פילורופלסטיקה או אנסטומוזה.
2. אטוניה של הקיבה וקיפאון של מזון עד גסטרוסטזיס.
3. דיספאגיה לאחר וגוטומיה (הפרעת בליעה).
4. נמק של העקמומיות הפחותה של הקיבה.
5. שלשול לאחר וגוטומיה יותרעם גזע ואגוטומיה סלקטיבית).
6. תסמונת השלכה עקב פינוי מהיר.
7. ריפלוקס של מרה.

סיבוכים מאוחרים לאחר הניתוח:

• כיב חוזר (כתוצאה של וגוטומיה לא מלאה).
• אנסטומוזיס כיב (עם גסטרוג'ינוסטומיה).
• שכיחות מוגברת של cholelithiasis לאחר וגוטומיה של גזע (דנרבציה של כיס המרה).
• קרצינומה של הקיבה לאחר גסטרוג'ינוסטומיה.

על פי מקורות שונים, תסמונות שלאחר וגוטומיה מופיעות ב-5-30% מהמטופלים המנותחים. סיבוכים אלו מטופלים בדרך כלל באופן שמרני. במקרים נדירים יש צורך בניתוח שני (בעיקר עבור הישנות של כיבים עקב כריתה לא מלאה).

פרופסור קרוגלוב סרגיי ולדימירוביץ' - מנתח

פרופסור קסטקין ואדים פדורוביץ'-מנתח-אונקולוג

אלובאיב סרגיי אלכסנדרוביץ' - מועמד מדע רפואי, מנתח מהקטגוריה הגבוהה ביותר.

בובה סרגיי איבנוביץ' - מנתח-אורולוג מהקטגוריה הגבוהה ביותר.

עורכת עמוד: אוקסנה קריוצ'קובה

גסטרוסטאזיס

גסטרוסטאזיס היא אחת ההפרעות הנפוצות ביותר תפקוד מוטוריבטן בסמוך תקופה שלאחר הניתוחלאחר ואגוטומיה. סיבוך זה ניתן חֲשִׁיבוּת, שכן גסטרוסטזיס לטווח ארוך, המלווה במתיחה של דופן הקיבה, גורם להתארכות של השלב השני של הפרשת הקיבה, אשר בתורו תורם לאי-החלמה של הכיב או לחזרתו המוקדמת. גזע וגוטומיה, סלקטיבי, גזע אחורי סלקטיבי קדמי (ניתוח בורז'ט) - כל ההתערבויות הללו מסתיימות באחת מפעולות ניקוז הקיבה (פילורופלסטיקה, גסטרודואודנו וגסטרוג'ינוסטומיה). מאותן הסיבות, ניתן להשתמש בכריתת גזע כשיטה לטיפול בכיב פפטי של גסטרואנטרונאסטומוזיס לאחר כריתת קיבה רק אם האנסטומוזה מטופלת היטב.

עם זאת, ניקוז קיבה אפשרויות שונותואגוטומיה לא תמיד מבטיחה באופן מלא את התרוקנות הקיבה. זה מצביע על כך שבהתרחשות של גסטרוסטזיס, התפקיד המוביל הוא לא רק על ידי ירידה ב טונוס שריריםדופן הקיבה, כמה היחלשות של הפעילות הפריסטלטית שלה.

התצפיות ונתוני הספרות שלנו אינם מאפשרים לנו לבסס קשר ישיר בין תדירות ההפרות של פינוי מהקיבה שהתרחשו לפני הניתוח לבין התפתחות גסטרוסטאזיס בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.

לאחר וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית (SPV), ראינו דרגות שונות של פגיעה בתפקוד הפינוי המוטורי של הקיבה ב-30 מתוך 150 (20%) מטופלים שנותחו על ידנו. ברובם, הפרעות אלו היו זמניות ונפסקו עם חזרת גוון הקיבה. בהתאם לחומרת ההפרעות בפינוי קיבה, מטופלים התלוננו על תחושת שובע מהירה (לעתים קרובות יותר) ו-regurgitation (פחות תכופות). עם זאת, אם בטן עצבנית עם הרס PWS מנגנון רצועה, במיוחד לאורך העקמומיות הקטנה יותר, מקובע כתוצאה מהתפתחות לאחר הניתוח

אורז. 14.1. גסטרוסטאזיס

תהליך הדבקה בולט, זה יכול להוביל לעיוות מפל של הבטן. שחזור הטון של דופן הקיבה מבטל גסטרוסטאזיס, אך העיוות של הקיבה נשאר. ב-2 מטופלים עם קיבה מעוותת בחדות עם היווצרות של חלל דו-חדרי בלב והאנטרום, כדי להחזיר את הפינוי, נאלצנו לפנות ניתוח חוזר(איור 14.1). בלפרוטומיה, זה נמצא תהליך הדבקהבבטן העליונה. לאחר דיסקציה של ההידבקויות ושיקום צורת הקיבה, חזר פעולת הפינוי שלה לקדמותה.

כדי להעריך את אופי הפרעות הפינוי המוטורי לאחר ואגוטומיה, לצד השיטה הקלינית והרדיולוגית והגסטרופיברוסקופיה, נעשה שימוש בגסטרוגרפיה רדיואיזוטופית המאפשרת לקבוע את אופי הגסטרוסטאזיס, הדרוש לטיפול ממוקד.

ככל שמתגלה מוקדם יותר גסטרוסטזיס ומתבססת שאיפה מתמדת של תוכן הקיבה, תנועתיות הקיבה מהירה יותר משוחזרת (אם הענפים האנטראליים המוטוריים של עצבי הוואגוס אינם נפגעים). בְּ תזונה פרנטרליתיש להוסיף אלקטרוליטים מתאימים (אשלגן, נתרן). חוסמי גנגליו יעילים, במיוחד בנזוהקסוניום, הנרשם ב-0.5-1 מ"ל של תמיסה 2.5% תת עורית או תוך שרירית 2 פעמים ביום למשך 10-12 ימים. לוקח בחשבון פעולה להורדת לחץ דם benzohexonium, זה צריך להיות מנוהל בשליטה לחץ דם. בנוסף, יש צורך לקחת בחשבון את התגובה האישית להחדרת התרופה שצוינה. לפעמים תחת השפעת חוסמי גנגליו עלולים להתרחש חולשה כללית, סחרחורת, טכיקרדיה, יובש בפה. בדרך כלל תופעות אלו נעלמות מאליהן.

חולים שבהם צוינו הפרות של פונקציית הפינוי של הקיבה לפני הניתוח, אך היו בעלי אופי תפקודי, בנוסף לבנזוהקסוניום, רצוי לרשום cerucal (raglan) 10 מ"ג 3 פעמים ביום לפני הארוחות. טבליות נבלעות ללא לעיסה.

ברצוננו להדגיש כי יש לייחס חשיבות רבה לשמירה על פונקציית הפינוי של הקיבה שעברה ואגוטומיה, שכן היא זו שמבטיחה במידה רבה את שמירת ההפרשה ברמה נמוכה ומהווה מניעת התרחשות של רפלוקס ושט לאחר ניתוח. מניעת גסטרוסטאזיס ב-PWS צריכה להתחיל כבר במהלך הניתוח.

הפרעות בפינוי מהקיבה, הנגרמות על ידי נגעים כיבים ציטריים ושינויים דלקתיים-חדירים בתעלת הפילורי, דורשות תיקון מתאים. האינדיקציות לפעולות ניקוז הקיבה יורדות כיום ולעתים קרובות הן מוגבלות להיצרות פילורודואודנל בלבד. זה נובע מהאנטי-פיזיולוגי פעולות דומות, שבו נהרס מנגנון ה"שאיבה" הפילורואנטרלי. המניפולציות המוצעות על הפילורוס באמצעות הרחבה דיגיטלית ואינסטרומנטלית, שבוצעו במהלך ואגוטומיה, הניבו תוצאות טובות. תוצאות קליניותעם זאת, השפעות אלו על הפילורוס אינן במינון ומחייבות פתיחת לומן הקיבה. אנו משתמשים בשיטה של ​​הרחבה במינון של הפילורוס מבלי לפתוח את לומן הקיבה באמצעות התרחבות מכנית פניאומטית. הליך זה נקרא pneumopylorodilatation. המכשיר ליישומו מתוכנן על בסיס מרחיב לב פנאומטי. לאחר השלמת ה-SPV מכניסים את המרחיב דרך הפה לקיבה ובשליטה של ​​המנתחים המבצעים מכניסים לתעלת הפילורית ולאחר מכן מתבצעת ההרחבה בפועל. בהתאם למצב המחלקה הזו, נבחר מצב ההרחבה. הלחץ בתא המתרחב (שרוול מתנפח) מותאם ל-200-300 מ"מ כספית. אמנות, זמן חשיפה עד 3 דקות. הקוטר המרבי של המרחיב באזור העבודה הוא 20 מ"מ, מה שמונע מתיחה מוגזמת.

בתצפיות שלנו, בימים הראשונים לאחר SPV עם הרחבת ריאות, חיטוט קיבה כמעט לא קבע את התכולה בו. ביום השני, החולים נטלו נוזל, ומהיום השלישי ו אוכל מוצק. בדיקת רנטגןהעיד על מעבר בזמן, לעתים מואץ, של מזון דרך הפילורוס המורחב.

מחקרי בקרה אנדוסקופיים בחולים שעברו הרחבת פילורוס אישרו את הנתונים על פינוי טוב של תוכן מהקיבה לתריסריון. יחד עם זאת, לא נרשמו שינויים גסים בתעלה הפילורית בצורה של קרעים, שטפי דם ובצקת מוגברת. בְּ דייטים מוקדמיםלאחר הרחבה, הפילורוס היה פתח פעור, שסיפק פינוי מספק מהקיבה. ריפלוקס התריסריון מחמיר.

לפיכך, הרחבת פילורו משלימה ל-PWS ומאפשרת את ביצוע הפעולה בצורה הפיזיולוגית ביותר.

יש להדגיש כי בתהליך של PWS, כאשר עצב Latarjet מבודד, ענפים מוטוריים חשובים מבחינה תפקודית של עצבי הוואגוס עלולים להינזק באופן בלתי מורגש. במקרים כאלה, PWS לא יכול להיות יעיל, למרות שלמות הדנרבציה האנטומית של אזור ייצור החומצה של הקיבה. בהקשר זה, Yu. M. Pantsyrev et al. (1984) הציעו שיטה של ​​בקרה תוך ניתוחית לקביעת בטיחותם של הענפים המוטוריים האנטראליים של עצב הוואגוס ב-PWS.

עם חומרת ומשך ההפרעות בפינוי מוטורי לאחר PWS, חוסר היעילות של טיפול שמרני, יש לציין ניתוח, שהוא אחת האפשרויות לניקוז הקיבה מניתוחים או כריתת קיבה

שלשול הוא סיבוך נפוץ למדי לאחר PWS. התדירות שלו נעה בין 5-8%, ולאחר SPV עם פילורופלסטיקה היא מגיעה ל-20%.

נהוג להבחין בין אור ( צואה נוזליתעד 2 פעמים בשבוע) לְמַתֵן(צואה רופפת מ-2 פעמים בשבוע עד 5 פעמים ביום) ושלשול חמור (צואה רופפת עד 5 פעמים ביום).

שלשול קל ומתון נצפה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ולרוב מתרחש מעצמו תוך 1.5-3 חודשים.

שלשול חמור נצפה בכ-2% מהחולים, מאופיין בקורס פרוגרסיבי ו הידרדרות חדהמצבם של החולים.

יש לציין כי לא תמיד יש לייחס שינוי בצואה, שלשול בתקופה שלאחר הניתוח לוואגוטומיה. לעתים קרובות הם קשורים לגורם תזונתי, במיוחד עם הרחבה מוקדמת של הדיאטה.

הפתוגנזה של שלשול לאחר וגוטומיה מורכבת, אך ללא ספק קשורה, מצד אחד, לירידה בחומציות מיץ הקיבה, מצד שני, לעלייה בפינוי תוכן המעי. זה האחרון נגרם, ככלל, על ידי עיכוב ותסיסה של המוני מזון בקיבה המעוטרת בוואגוטומיה עם היווצרות של פלורה המשפרת את תנועתיות המעיים. עם זאת, אי אפשר לקשר את הסיבה לשלשול רק עם עלייה בתפקוד הפינוי המוטורי של המעי. לפי V. S. Pomelov et al. (1984) פריסטלטיקה מוגברתמעי לאחר ואגוטומיה נצפה בכמעט 60%, ושלשולים מתפתחים רק ב-8% מהחולים. ככל הנראה, גם גורמים אחרים ממלאים תפקיד בראשית של שלשול לאחר וגוטומיה, למשל, פירוק מוגבר של מלחי מרה אפקט גירויאותם על דופן המעי הגס, התרחשות של dysbacteriosis, ירידה ביכולת של רירית המעי לספוג מחדש מים.

טיפול שמרני בשלשול מצטמצם לתזונה ומינוי של חוסמי גנגליוניים (בנזוהקסוניום), שיכולים לנרמל את הפעילות המוטורית של מערכת העיכול.

הטיפול הכירורגי בשלשול לאחר וגוטומיה מפותח מעט. הוצעו מספר פעולות, שעיקרן האטת מעבר המזון דרך המעיים (היפוך של מעי דקוכו.).

ידוע ש כִּירוּרגִיָהכיבי קיבה ותריסריון נועד לפתור את המשימות הבאות: להסיר את המצע הפתולוגי, לחסל את אזור ההפרשה של הקיבה ובכך לחסל את הבסיס הפתוגני של הישנות כיב. מתוך עמדות אלו, כריתת קיבה היא פעולה קיצונית יותר מאשר וגוטומיה על גרסאותיה השונות. יש לזכור שלא תמיד ניתן לייחס את תסמונת פוסט-כריתה לנחיתות השיטה. אם כריתת קיבה מבוצעת בצורה לא נכונה מבחינה טכנית או בחולה שלא מיועדת לו, הרי שניתוח זה נותן תוצאות לא מספקות, כמו גם כל פעולה אחרת, לרבות כריתה, שבוצעה בצורה גרועה. כריתת הקיבה עברה את מבחן הזמן ולכן מבחינתנו מוקדם לדחותה.

במחווה לניתוח כריתת הקיבה, נציין כי הטיפול במטופל בשיטה זו מלווה באובדן תפקוד המאגר של הקיבה ומעבר מזון דרך התריסריון, הגורם למחלות של הקיבה הכריתה.