המופיליה שבה קבוצת דם. מדוע המחלה מועברת דרך הקו הנשי, ורק גברים חולים בה? תכנית העברת תכונות תורשתיות

המופיליה היא מחלה תורשתית שבה חל שינוי בתהליך קרישת הדם והפרה של הקרישה. דימום יכול להופיע אצל מטופל בחלקים שונים בגופו. זה יכול לקרות אפילו במפרקים.

כמו כן, המחלה מאופיינת בדימום מוגבר, או בדרך אחרת היא נקראת מחלת דם. המופיליה שייכת לקבוצת דיאתזה דימומית. בואו נסתכל מקרוב על המחלה.

תיאור המחלה

אנומליה שבה הדם נקרש בצורה גרועה מאוד עקב שינויים בגורמי הדם ודימום מוגבר בגוף נקראת המופיליה. מחלה זו שייכת לסיווג של דיאתזה דימומית, שבה שינויים בתהליך קרישת הדם נחשבים נורמליים. נרשמו מקרים שבהם חולים במחלה זו מתו מהר מאוד עקב דימום פתאומי.

תורשה של מחלה

גרעין התא מכיל כרומוזומים. הם מאחסנים את כל הנתונים על אדם. הדמיון להורים נקבע על ידי קוד גנטי מיוחד שהוא חבר בכרומוזום. כאשר גנים משתנים, הגן עובר מוטציות ומתרחשת מחלה. 23 זוגות כרומוזומים מאחסנים את כל הנתונים על כל אדם. אז המידע הזה מועבר בתורשה. כרומוזומי המין הם הזוג האחרון בשורה של כרומוזומים, נסמן אותם באותיות X ו-Y. אצל נשים מדובר בכרומוזומי XX, ובגברים XY.

כרומוזום X מכיל גן שעבר מוטציה. הוא גם אחראי על העברה תורשתית של המופיליה. האם הילד בהכרח יחלה עם אותו הדבר מחלות תורשתיותזה וההורה שלו? בכלל לא.

לכל ילד שנולד יש שני גנים. הם אחראים לאחד הסימנים, למשל, צבע שיער. אחד מאמא ואחד מאבא. הבחנה בין גנים דומיננטיים לרצסיביים. כלומר, השולט (או החזק) והמשני (חלש). אם זה קרה עם שני גנים דומיננטיים, אז החזק ביותר יופיע. הדבר נכון גם לגבי העברת תכונות רצסיביות. אם המופיליה עוברת בתורשה רק על בסיס אחד, אז הגן הדומיננטי יופיע כחזק יותר.

הגן שעבר מוטציה שמעביר את המחלה הוא רצסיבי. והוא מועבר רק עם כרומוזום X. המחלה תעבור בתורשה לילד אם יש לו שני גנים רצסיביים שעברו מוטציה במחלה זו עם שני כרומוזומי X. כאשר תופעה זו מתרחשת, התינוק מת ב-4 שבועות להריון. אחרי הכל, אז נוצרת מערכת הדם שלו. אם רק כרומוזום X אחד עם סימן להמופיליה מועבר, אזי הדיכוי יתרחש גן רצסיבידומיננטי ולא עובר בירושה לבני אדם.

לכן, נשים אינן סובלות ממחלה זו, אלא רק נשאות. המהות של מחלה כמו המופיליה, שרק גנטיקאי יגלה לה במדויק, היא הפרה של קרישת דם.

סוגים

סוגי המופיליה חולקו, בהתאם לשינויים בגורמים המשפיעים על קרישה.

1. אם הדם אינו מכיל מספיק גלובולין אנטי-המופילי, אז הוא לא יקרש היטב. סוג זה של מחלה נחשב קלאסי (המופיליה A). מכיוון שאצל 85% מהסובלים ממחלה זו היא מתבטאת דווקא כאשר גורם VIII משתנה. חולים הסובלים מצורה זו של המחלה סובלים מהדימום החמור ביותר.
2. הפרה של היווצרות תקע הקרישה של הרמה המשנית מתרחשת כאשר אין מספיק פלזמה. כך מתבטאת המופיליה B, זה קורה ב-10% מהחולים.
3. כאשר יש חוסר בפקטור XI, הדם גם מקריש לאט יותר. עד כה, מין זה הוסר מסיווג המופיליה. כאשר מתבצעת אבחנה עם סימפטום דומה, מוקצית לו מחלה נפרדת. מאז הסימנים של המופיליה אמיתית שונים.

חומרת המחלה

לפי רמת קרישת הדם, אתה יכול לקבוע את חומרת ההמופיליה:

• אם קרישת הדם נמוכה מאוד, עקב גורמים VIII, IX או XI, ורמתם היא 0-1%;
• רמת פקטור של 1-2% מאפיינת צורה חמורה;
• מקדם קרישה 2-5% אופייני להמופיליה לְמַתֵן;
• אם קרישת הדם נמוכה מהנורמה וברמת פקטור של 5%, אזי מוקצית צורה קלה של המופיליה. אך במקרה של פציעה קשה, יתכן דימום חמור, שעלול להיות קטלני.

שלטים

המופיליה היא מחלה מולדת. לכן, לילדים שזה עתה נולדו יש מחלה זו. סימני המופיליה ביילודים באים לידי ביטוי בצורה של: דימום מחבל הטבור, סוגים שונים המטומות תת עוריות. כל זאת בשל העובדה שאצל הסובלים ממחלה זו, כלי הדם רגישים מאוד לנזקים שונים, אפילו קלים ביותר. כאשר שיני חלב צומחות, הן עלולות לפצוע את הלשון, השפתיים, הלחיים. כמו כן, תופעה דומה עלולה לעורר דימום מרירית הפה. אבל בילודים שהם על הנקה, המופיליה נדירה. מכיוון שהטרומבוקינאז הפעיל הכלול בחלב אם חוסם זמנית את התפתחות המחלה. לכן, לנשים שזה עתה ילדו מומלץ להניק את תינוקיהן.

ברגע שהילד קם ועושה את צעדיו הראשונים, דימום פוסט טראומטי יכול להיות שכיח מאוד. כך מתבטאת המופיליה. מחלה זו אצל ילד לאחר שנה יכולה להתבטא בדימום תכוף מהאף, המטומות בכל הגוף, כמו גם שטפי דם ב מפרקים גדולים. בתינוק עם המופיליה, לאחר העברת זיהומים (אבעבועות רוח, SARS, אדמת, חצבת, שפעת), תיתכן החמרה של דיאתזה דימומית. כתוצאה מכך, חדירות כלי הדם נפגעת. אז לעיתים קרובות יכולים להופיע שטפי דם בחיתולים. גם בשל מאוד דימום תכוףבאה לידי ביטוי אנמיה, המופיעה בדרגות שונות.

דימום בהמופיליה מתבטא בדרכים שונות. ב-70-80% יכול להצטבר דם במפרקים. תופעה זו נקראת hemarthrosis. התרחשות של המטומות מתרחשת ב-10% מהמקרים. בשתן נמצא דם ב-14-20%, דימום במערכת העיכול אפשרי ב-8% מהחולים ו-5% מהחולים נוטים לדימומים במערכת העצבים המרכזית.

המתררוזות

המרטרוזיס מתרחשת לרוב. הוא האמין כי המופיליה מתבטאת בצורה הספציפית ביותר הזו. המחלה הזו די ערמומית. ולראשונה שטפי דם כאלה מתרחשים בגיל של ילדים מגיל שנה עד 8 שנים לאחר חבורות ופציעות. זה יכול להופיע גם באופן ספונטני. המרטרוזיס מתבטאת במפרק מוגדל, נוכחות של כאב. יש גם היפרתרמיה של העור. ההתרחשות המתמדת של hemarthrosis בהמופיליה טומנת בחובה התרחשות של תהליך דלקתי כרוני במפרק, כמו גם דפורמציה שלו והגבלת התנועה. השלכות כאלה מובילות לעובדה שהדינמיקה של מערכת השרירים והשלד מופרעת, ונכות מתרחשת כבר ב יַלדוּת.

מְדַמֵם

המופיליה היא מחלה המתבטאת בהופעת שטפי דם ברקמות רכות, כלומר ברקמה התת עורית ובשרירים, חבורות קבועות שנשארות בגוף, והמטומות בלתי נספגות ובין שריריות. האחרון התפשט בגלל שהדם לא נקרש כמו שצריך. לכן הדם חודר דרך הרקמות. התוצאה של התפתחות של המטומות כאלה היא כאב חמור, שיתוק, ניוון שרירים או גנגרנה בשל העובדה שהצטברויות דם דוחסות עורקים גדולים או גזעי עצבים.

המופיליה מאופיינת בדימום מוגבר של הגוף. במקרה זה, אפילו זריקה תוך שרירית קונבנציונלית עלולה לגרום לדימום. זה יכול להיות מסוכן, הן לבריאות והן לכל החיים. לדוגמה, דימום מהלוע ומהאף עלול להוביל לחסימת דרכי הנשימה. אז יהיה צורך בכריתת טרכאוטומיה חירום. נגעים חמורים של מערכת העצבים המרכזית יכולים להיות תוצאה של שטפי דם במוח.

באופן ספונטני או עקב טראומה לאזור המותני, עלול להיגרם דם בשתן. זה משבש את תהליך מתן השתן. ואז הדם מתקרש בצורה כזו שנוצרים קרישי דם בשתן. המופיליה עלולה לגרום פעמים רבות למחלת כליות, שתתאפיין בתהליך דלקתי חזק, שישפיע עוד יותר על תפקוד הגוף כולו.

אם אתה לוקח תרופות אנטי דלקתיות ותרופות להורדת חום, אז דימום במערכת העיכול עלול להתרחש אם למטופל יש המופיליה. כתוצאה מכך, כיב קיבה, כיב תריסריון, דלקת קיבה שחיקה, טחורים יכולים להחמיר. דימום בהמופיליה לאחר פציעה עלול שלא להתרחש באופן מיידי, אלא רק לאחר אירוע של 6-12 שעות.

הילד נבדק על ידי מספר רופאים: רופא ילודים, רופא ילדים, גנטיקאי והמטולוג. ורק לאחר מכן מאובחנת המופיליה. אם לילד יש פתולוגיה או סיבוך של המחלה הבסיסית, יש צורך בבדיקה של רופאי ילדים: גסטרואנטרולוג, טראומטולוג אורטופדי, רופא אף אוזן גרון ונוירולוג כדי לעקוב אחר אופן התפתחות ההמופיליה. איזו מחלה אפשר לברר אצל רופא שמתמחה במחלות דם.

תכנון הריון והמופיליה

אם מתוכננת רק לידת ילד, אז הורים לעתיד שנמצאים בסיכון צריכים לקבל התייעצות עם גנטיקאי. זה צריך להיעשות לפני קביעת ההריון. נתונים גנאלוגיים ואבחון גנטי מולקולרי קובעים מיהו הנשא של הגן הפגום. ניתן לזהות המופיליה על ידי ביצוע אבחון סביב הלידה באמצעות דגימת רקמת כוריון או בדיקת מי שפיר לבדיקת ה-DNA של החומר הסלולרי. שימו לב שהגורמים הקשורים להתפתחות לא תקינה של העובר אינם מושפעים במקרה זה.

אִבחוּן

כדי לאשר את האבחנה של המופיליה, דימום נבדק מיד לאחר לידת התינוק. אם יש המופיליה, פרמטרי הקרישה יהיו שונים מהנורמה.

זה בדרך כלל יהיה מורגש לפי מידת האיטיות של קרישי הדם. בהמופיליה, ככלל, הפעילות הפרה-קרישה של אחד מגורמי הקרישה מופחתת.

עם שטפי דם בהמופיליה, הילד מוקצה מחקרים שונים של איברים, מפרקים, ניתוח כללי של שתן, דם.

יַחַס

אין תרופה להמופיליה. לכן, הטיפול מתבסס לרוב על טיפול, שמטרתו לשפר את קרישת הדם. כלומר, גורמים VIII ו-IX מוחלפים בתרכיזים שלהם. הם גם משפיעים על תהליך קרישת הדם. ראשית, קבע איזה מינון של תרכיז נדרש. ניתן לברר לפי חומרת המחלה, הצורה, וגם לפי סוג הדימום אצל החולה.

אפשר לטפל בהמופיליה במהלך הביטוי של התסמונת הדימומית ופשוט לבצע מניעה. צורה חמורה של המחלה מספקת מתן מניעתי של התרכיזים הדרושים. טיפול כזה צריך להתבצע 2-3 פעמים בשבוע, כדי לא להתפתח נגע משנימפרקים.

השימוש בפלזמה טרייה קפואה, אריתרמוסה, תרופות דימומיות ועירויים חוזרים של תרופות הכרחי כדי לעצור את התפתחות התסמונת הדימומית. ביצוע טיפול המוסטטי נחוץ גם כאשר נדרשת התערבות כלשהי כדי ששום דבר לא ייתן סיבוכים המחמירים המופיליה, כבר גילינו באיזו מחלה מדובר.

מה לעשות במקרה של חתך?

אפילו עם שטפי הדם הקטנים ביותר, יש לנקוט בצעדים רציניים. כי עם המופיליה, זה יכול להיות קטלני.

אם מדובר בחתך, אז ניתן למרוח עליו ספוג המוסטטי, תחבושת לחץ ולטפל בפצע באמצעות תרומבין. יש צורך במנוחה מלאה גם כאשר התרחש דימום לא פשוט. במקרה זה, המטופל צריך להיות ממוקם בחדר קריר, יש צורך לתקן את המפרק הפגום עם סד. בעתיד יש לעקוב אחר מצבו בעזרת אבחון. חשוב גם לשמור על תזונה מסוימת. יש להעשיר את המזון בויטמינים A, B, C, D ומלחי סידן וזרחן.

הערה חשובה

אם הטיפול מתבצע במשך זמן רב, המורכב מהחדרת תרכיזים של הגורמים החסרים, אז הגוף יתחיל לייצר נוגדנים. זה האחרון יחסום את היעילות של הגורמים שהוצגו. במקרים כאלה, הטיפול בהמוסטטי הופך ללא יעיל.

לכן, תרופות מדכאות חיסון ופלזמפרזיס נקבעות בנוסף. חולים עם המופיליה מקבלים לעתים קרובות עירויי דם, וקיים סיכון להידבקות בזיהום ב-HIV, הפטיטיס B, C, D. אתה צריך להיות זהיר מאוד באירוע זה, כדי לברר אם כל הבדיקות בוצעו.

חיים עם מחלה

תוחלת החיים לא משתנה אם המטופל יש דרגה קלההמופיליה, אם לא, אז ההשלכות של דימום מסיבי יכולות להשפיע לא רק על איכותו. לכן, אנשים עם המופיליה יכולים לחיות לפרק זמן קצר.

כמו כן, אמצעי מניעה להמופיליה כוללים התייעצות בתחום המחקר הגנטי הרפואי. זוגותשיש להם קרובי משפחה הסובלים ממחלה זו.

ילדים עם אבחנה זו צריכים תמיד להיות עם דרכון עם המחלה שצוינה, סוג הדם וגורם Rh. תינוקות כאלה צריכים להיבדק על ידי רופא ילדים, המטולוג ורופאים אחרים.

בנוסף, אנשים עם מחלה זו חייבים להיות ברשומה רפואית מיוחדת. הם צריכים להיות במעקב מתמיד על מנת לפקח על הדינמיקה של מהלך ההמופיליה. גם לבחירה ושימוש בשיטות הטיפול העדכניות ביותר במחלה זו.

סיכום

עכשיו אתה יודע מהי המופיליה, אתה יודע את הסיבות להופעתה. בדקנו גם את תסמיני המחלה, דרכי ההעברה, האבחון וכן דרכי טיפול תחזוקה.

המופיליה היא הפרעה מולדתמערכת קרישת דם. בחולים עם המופיליה מלידה, אין (או קיימים בכמויות קטנות במיוחד) חלבונים מיוחדים האחראים על קרישת הדם - גורמי קרישה.

המופיליה היא מחלה תורשתית הפוגעת רק בגברים, למרות שנשים הן נשאות של הגן הפגום. הפרה של קרישיות נובעת מחוסר במספר גורמי פלזמה היוצרים טרומבופלסטין פעיל. לעתים קרובות יותר מאחרים, גלובולין אנטי-המופילי נעדר. הסיבה להמופיליה היא נוכחות של מוטציה "רעה" בכרומוזום X.

זה אומר שיש קטע מסוים (גן) בכרומוזום X, שגורם לפתולוגיה כזו. גן כרומוזום X שהשתנה הוא המוטציה בפועל (רצסיבי). בשל העובדה שהמוטציה היא בכרומוזום, המופיליה עוברת בתורשה, כלומר מהורים לילדים.

הנטייה של גוף האדם לדימום ודימומים ממושכים נקראת המופיליה ומחלה זו שייכת לקבוצת הדיאתזה הדימומית (מ"דימום" - דימום ו"דיאתזה" - נטייה). דימום בהמופיליה מתרחש באופן ספונטני למדי, ללא סיבה נראית לעין, וקשה לעצור באמצעים קונבנציונליים.

גן המופיליה

הגנים הגורמים להתפתחות המופיליה מקושרים לכרומוזום X, ולכן המחלה עוברת בתורשה כתכונה רצסיבית בקו הנשי. המופיליה תורשתית פוגעת כמעט אך ורק בגברים. נשים הן מוליכות (מוליכות, נשאות) של הגן להמופיליה, ומעבירות את המחלה לחלק מבניהן.

כיצד עובר הגן להמופיליה בתורשה?

לגבר בריא ומנצחת יש סיכוי שווה ללדת גם בנים חולים וגם בריאים. מנישואיו של גבר חולה המופיליה עם אישה בריאה, נולדים בנים בריאים או בנות מנצח. מקרים בודדים של המופיליה תוארו בבנות שנולדו לאם נשאית ואב עם המופיליה.

המופיליה מולדת מופיעה בכמעט 70% מהחולים. במקרה זה, הצורה והחומרה של המופיליה עוברים בתורשה. כ-30% מהמקרים הם צורות ספורדיות של המופיליה הקשורות למוטציה בלוקוס המקודדת לסינתזה של גורמי פלזמה. קרישת דםעל כרומוזום X. בעתיד, צורה ספונטנית זו של המופיליה הופכת להיות תורשתית.

קרישת דם, או המוסטזיס, היא תגובת ההגנה החשובה ביותר של הגוף. הפעלת מערכת ההמוסטזיס מתרחשת במקרה של פגיעה בכלי הדם והופעת דימום. קרישת דם מסופקת על ידי טסיות וחומרים מיוחדים - גורמי פלזמה. עם מחסור של גורם קרישה כזה או אחר, דימוי דימום בזמן והולם הופך לבלתי אפשרי. בהמופיליה, עקב מחסור של VIII, IX או גורמים אחרים, השלב הראשון של קרישת הדם מופרע - היווצרות טרומבופלסטין. זה מגדיל את זמן קרישת הדם; לפעמים הדימום לא מפסיק במשך מספר שעות.

המופיליה מסוג A ו-B

ישנם מספר סוגים של המופיליה, אך הנפוצים ביותר הם

• המופיליה A - חוסר בפקטור VIII
• המופיליה B - חוסר בפקטור IX

על פי הסטטיסטיקה, ילד אחד מתוך 10,000 נולד עם המופיליה A, המופיליה B פחות שכיחה פי 6. בכ-1/3 מהמשפחות מתגלה המופיליה בפעם הראשונה.

המופיליה A היא מוטציה רצסיבית בכרומוזום X. לפיכך, המופיליה מסוג A נגרמת מפגם גנטי. המופיליה במקרה זה מתרחשת כתוצאה מהיעדר גלובולין אנטי-המופילי (פקטור דם VIII פגום) בדם. גלובולין אנטי-המופילי הוא חלבון הכרחי לחיים נורמליים. המופיליה A יכולה להיקרא קלאסית, שכן סוג זה של המופיליה נפוץ הרבה יותר מאחרים ונצפה ב-80-85% מהמקרים של כל מחלות ההמופיליה.

המופיליה B היא מוטציה רצסיבית בכרומוזום X. המופיליה מסוג B נגרמת על ידי נוכחות של פקטור דם IX פגום, עם סוג זה של המופיליה, היווצרות פקק קרישה משני מופרעת.

סימנים של המופיליה

המחלה מתבטאת בילדות עם דימום ממושך במהלך נזק קל. ייתכנו אפיסטקסיס, המטוריה - דם בשתן, שטפי דם גדולים, hemarthrosis - דם בחלל המפרק. הסימנים העיקריים להמופיליה: הארכת זמן הקרישה, קיצור זמן הפרותרומבין.

התסמינים הנפוצים ביותר של המופיליה מפורטים להלן. עם זאת, כל מחלה של חולה עשויה להיות בעלת תכונות אינדיבידואליות.

חבורות ספונטניות: חבורות מתרחשות עקב פציעות קלות ועלולות ליצור המטומות נרחבות (הצטברות רבה יותר של דם מתחת לעור);

נטייה לדימום: דימומים תכופים מהאף, דימום חניכיים לאחר צחצוח שיניים, ביקורים רופא שיניים, נזק מינימלי;

דימום תוך מפרקי: hemarthroses (שטפי דם במפרקים) מלווים בכאב, נפיחות, נוקשות של המפרקים ומובילים לעיוותים שלהם, אם התערבות רפואית לא מבוצעת בזמן - זהו הביטוי השכיח ביותר של המופיליה;

דימום חמור כתוצאה מטראומה ודימום מוחי: דימום חמור כתוצאה מטראומה ודימום מוחי ספונטני הם הביטויים החמורים ביותר של המופיליה והכי סיבה נפוצהמוות של חולים;

סימנים אחרים של דימום מוגבר: מציאת דם בשתן ובצואה יכולה לפעמים להיות גם סימפטום של המופיליה.

טיפול בהמופיליה

הטיפול העיקרי בהמופיליה הוא טיפול חלופי.

נכון לעכשיו, למטרה זו, נעשה שימוש בתרכיזים VIII ו-IX של גורמי קרישת דם. מינונים של תרכיזים תלויים ברמת פקטור VIII או IX בכל מטופל, סוג הדימום. בהמופיליה A, התכשיר המרוכז הנפוץ ביותר של גלובולין אנטי-המופילי הוא cryoprecipitate, המוכן מפלסמת דם אנושית קפואה טרייה. משמש לטיפול בחולים עם המופיליה B תרופה מורכבת PPSB המכיל פקטורים II (פרוטרומבין), VII (פרוקונברטין), IX (רכיב פלזמה טרומבופלסטין) ו-X (Stuart-Prower).

כל התרופות האנטי-המופיליות ניתנות תוך ורידי באמצעות זרם, מיד לאחר פתיחתן מחדש. בהתחשב במחצית החיים של פקטור VIII (8-12 שעות), תרופות אנטי-המופיליות להמופיליה A ניתנות 2 פעמים ביום, ולהמופיליה B (זמן מחצית חיים של פקטור IX 18-24 שעות) - פעם אחת ביום. עם שטפי דם במפרק בתקופה החריפה, יש צורך במנוחה מלאה, חוסר תנועה לטווח קצר (3-5 ימים) של הגפה במצב פיזיולוגי. במקרה של דימום מסיבי, מומלץ לנקב מיד את המפרק עם שאיבת דם והחדרת הידרוקורטיזון לחלל המפרק. בעתיד, מוצג עיסוי קל של שרירי הגפה הפגועה, שימוש זהיר בהליכי פיזיותרפיה ותרגילים טיפוליים. במקרה של התפתחות אנקילוזיס, יש לציין תיקון כירורגי.

טיפול עירוי תחליפי אינטנסיבי בחולים עם המופיליה יכול להוביל לאיזואימוניזציה, התפתחות של המופיליה מעכבת. הופעת מעכבים נגד גורמי קרישה VIII ו-IX מסבכת את הטיפול, מכיוון שהמעכב מנטרל את הגורם האנטי-המופילי הניתן, וטיפול חלופי קונבנציונלי אינו יעיל.

במקרים אלה, plasmapheresis, immunosuppressants הם prescribed. למרות זאת אפקט חיוביאינו מופיע בכל החולים. סיבוכים של טיפול המוסטטי בעת שימוש ב-cryoprecipitate וחומרים אחרים כוללים גם זיהום בזיהום HIV, דלקת כבד עם העברה פרנטרלית, ציטומגלווירוס וזיהומי הרפס.

המחלה המופיליה מסוכנת ביותר, במיוחד בילדות ובגיל ההתבגרות, כאשר לרוב האבחנה הנכונה טרם נקבעה וללא אמצעי תמיכה רפואיים קיים סיכון ממשי למוות. עמידה בזמנים של פנייה לרופא במקרה של המופיליה בילדות היא מדד למהלך החיובי והתייצבות של מצב גופו של הילד.

מניעת דימום בהמופיליה

עובד רפואי המתבונן בחולה עם המופיליה צריך להדריך אותו (ולעתים קרובות יותר את ההורים של ילד חולה) בפירוט על משטר כל חייו - משחקים, לימודים, חינוך גופני. זה אמור לעזור יותר בבחירת העתיד מקצוע מתאיםלא קשור לאפשרות של פציעה ומתח פיזי מוגזם.

בכל ההמלצות הללו, אתה צריך למצוא "אמצעי זהב" - מצב חופשי ללא הגבלה יוצר סיכון לפציעות טראומטיות ודימום כבד; מצד שני, הגבלות מוגזמות גורמות לעיכוב בהתפתחות הילד, פוגעות בנפשו, מעוררות בו מחשבה על נחיתות משלו.

חולים עם המופיליה צריכים להיות תחת השגחה רפואית מתמדת. לכל אחד ניתן "ספר של חולה המופיליה" מיוחד המציין את קבוצת הדם, השתייכות ל-Rh, צורת ההמופיליה, חומרתה, המלצות במקרה של החמרה. יש לשאת מסמך זה תמיד איתך, כך שבמקרה של סיבוך פתאומי, הרופא שאליו נכנס החולה יוכל להעניק לו במהירות את הסיוע הדרוש.

מצד שני, כל עובדי הבריאות, בעת מתן סיוע חירוםבמקרה של פציעות ודימום, יש להיות מודעים תמיד לאפשרות של חולה עם המופיליה. תסמינים מדאיגים בהקשר זה הם עיוותים של המפרקים, בפרט, מפרקי ברכיים ומרפקים, נוקשות והתכווצויות בהם, "חבורות" בגוף.

עם החשד הקל ביותר להמופיליה, יש צורך לאסוף היסטוריה מפורטת של דימום בעבר מהמטופל עצמו ומקרוביו. במקרה של חשד סביר להמופיליה, יש לפנות לבית חולים חולה שנפצע או החל לדמם. שם, האבחנה של המופיליה תתבסס סופית או תידחה. טיפול חוץ או טיפול ביתי במקרים כאלה הוא התווית נגד.

אבחון של המופיליה

סיוע משמעותי באבחון המופיליה ניתן על ידי זיהוי אופי התורשה. הנוכחות של דיאתזה דימומית הקשורה למין היא עדות חזקה לנוכחות של המופיליה במשפחה. סוג זה של תורשה אופייני הן להמופיליה A והן להמופיליה B (מחסור בפקטור IX), אשר ניתן להבדיל על ידי בדיקות מעבדה.

בדיקות המאפיינות את קישור הטסיות של הדימום: מספר הטסיות, משך הדימום ופרמטרים של צבירה דבק בחולים עם המופיליה נמצאים בטווח התקין.

סימני מעבדה אופייניים להמופיליה הם הפרות של אינדיקטורים המעריכים את המסלול הפנימי של הפעלת קרישת הדם, כלומר: עלייה בזמן קרישת הדם הוורידי (עשוי להיות בטווח התקין עם פעילות פקטור VIII או IX מעל 15%), עלייה ב APTT יחד עם אינדיקטורים נורמליים של זמן פרוטרומבין וטרומבין.

ירידה בפעילות הקרישה של פקטור VIII או IX היא קריטריון מכריע לאבחון והבחנה של המופיליה A או B.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין המופיליה A, במיוחד צורות בינוניות של המחלה, לבין מחלת פון וילברנד, המאופיינת גם בירידה בפעילות של פקטור VIII, אך ישנה עלייה בזמן הדימום, הפרה של הצטברות טסיות דם עם ריסטומיצין, אשר קשורה לחסר או לפגם איכותי של גורם von Willebrand.

חומרת ההמופיליה

מומחים מבחינים בשלוש דרגות חומרה של המופיליה, הנקבעות בהתאם לרמת הפעילות של גורם קרישת הדם החסר. זה מחושב כאחוז, תוך התמקדות בפעילות הקרישה הרגילה הממוצעת, נלקחת כ-100%.

באותם חולים הסובלים מהמופיליה חמורה, רמת הפעילות של גורם זה נמוכה מ-1%. במקרה זה, דימום יכול להיות גם ספונטני וגם נגרם מהפציעה הקלה ביותר.

אם המחלה מאופיינת בחומרה ממוצעת (בינונית), אזי רמת גורם הקרישה אינה עולה על 5%. אם זה גבוה יותר, אז המחלה קלה, דימום במקרה זה נגרם רק על ידי פציעות.

כ-70% מכלל החולים בהמופיליה סובלים מצורות קשות ובינוניות של המחלה. זה מצריך טיפול קבוע (מספר פעמים בשנה או אפילו חודש) לדימום המתרחש.

צורה חמורה של המחלה מאובחנת בדרך כלל מוקדם - בשנה הראשונה לחיים, וצורה בינונית - בגיל הרך. ברמה קלה, האבחנה נעשית לרוב רק לאחר פציעות חמורות או ניתוח.

שאלות ותשובות בנושא "המופיליה"

שְׁאֵלָה:שלום, יש לי חשד שלבני יש המופיליה. היו לו שתי חבורות, שחורות וקשות בכל הגוף. מהן חבורות בחולי המופיליה?

תשובה:שלום! חבורות בגוף יכולות להיווצר עם מחלות רבות, כולל המופיליה. עם זאת, בנוכחות חבורות בלבד, לא ניתן לבצע אבחנה מדויקת. על מנת לשלול נוכחות של המופיליה, יש צורך לבצע בדיקות דם מעבדתיות מתאימות.

שְׁאֵלָה:תגיד לי, באילו משככי כאבים ניתן להשתמש בהמופיליה?

תשובה:אם יש כאבים עזים הקשורים לדימום, אז קודם כל יש צורך לתת תכשירים של תרכיז פקטור VIII (להמופיליה A) בשיעור של 30-40 יחידות לכל ק"ג משקל גוף. תדירות ההזרקות צריכה להיות 2 פעמים ביום. משך זמן - עד לספיגה מלאה של ההמטומה או ההמרתרוזיס. מבין תרופות הכאב הזמינות, הכי הרבה השפעה מובהקתיהיו סמים כגון טרמדול, נלבופין, אקופן. הם חייבים להינתן תת עורית או תוך ורידי. האפקט משכך כאבים יוגבר כאשר הם משולבים עם ברלגין, דיפנהידרמין, סיבזון. עם כאבים בעוצמה בינונית יעזרו תכשירים המכילים קודאין - סולפדאין וכדומה. לכאבים במפרקים, על רקע טיפול חלופי בתרופת פקטור (!), מותר לקחת קורסים קצרים (עד 3-5 ימים) של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - סלברקס, אדוויל, אינדומטצין, וולטרן, דיקלופנק. רצוי לתת עדיפות לתרופות המיוצרות במדינות אירופה או בארה"ב. עם זאת, עדיף אם רופא מנוסה ירשם לך תרופה להרדמה!

שְׁאֵלָה:הבן שלי בן השנתיים חולה בהמופיליה. איפה ואיך אפשר לבדוק אם יש בת נשאית, היא בת 5?

תשובה:יש 2 דרכים לבדוק: 1. קבע את הפעילות (רמת) של פקטור VIII בנשא המיועד. אם הפעילות של הגורם מצטמצמת בחצי, אפשר להניח הובלה. אבל, אם הגורם תקין, זה לא מוכיח ב-100% את היעדר הובלה. 2. שיטה אמינה יותר - גנטית. שיטה זו יכולה לקבוע נוכחות של מוטציה בגן האחראית על פקטור VIII.

שְׁאֵלָה:לאמי יש אח חורג (אבות שונים) שיש לו המופיליה. האם אני נשא של הגן הזה?

תשובה:ישנה אפשרות שאת נשאית של המופיליה מאחר שסבתך הייתה הנשאית, שבסבירות של בערך 1:4 עלולה להעביר את הגן לאמך. אם זה קורה, אז ההסתברות שאתה גם מוביל היא 1:4.

שְׁאֵלָה:אני נשא של הגן להמופיליה. אני רוצה ללדת. אם אעשה הפריה חוץ גופית, אז רק עוברים נשיים יושתלו לי. אין ערובה שהם ישרדו. כמה ניסיונות העברת עוברים אפשר לעשות בשנה? אם אכנס להריון באופן טבעי, שמעתי שבשבוע 8-9 יוזרקו לי מחט ודקה ארוכה. אם יש ילד המופיל, אז הפלה. שיקום נוסף של הגוף, שוב ניסיון. כמה זמן אחרי הפלה אפשר להיכנס שוב להריון? מה בדרך כלל ישתק את הגוף שלי פחות? הפריה חוץ גופית או הפלות אפשריות? אני Rh שלילי. אני 30. היו 2 הריונות, אחד קפוא, השני - לידה (עצמאי).

WHO-WFH

תוכנית גנטיקה אנושית

מדריך המופיליה לאנשי מקצוע בתחום הבריאות

מהדורה זו עודכנה על ידי ד"ר פיטר ג'ונס ושונתה
ד"ר קרול קספר ופרופ' ג'אן פיק במשותף
תוכניות WHO ו-WFH על מחקר בתחום הגנטיקה האנושית

המהדורה הראשונה הוכנה בשנת 1992 על ידי ד"ר אליזבת ורי,
מרגרט הילגרטנר, גוגלילמו מריאני, איווט סולטן וחברי הרפואה
מועצה מייעצתכי WFG.

המופיליה היא מחלת דם תורשתית הפוגעת בכל הגזעים והקבוצות החברתיות. בסיס המחלה הוא הפרה בכרומוזום X.

טיפול בהמופיליה דורש מוצרי דם וטיפול רפואי מקיף.

ניתן להפחית באופן משמעותי בעיות הקשורות להמופיליה אם יתבצע מחקר מדעי מתאים, והמטופלים יכולים לקבל מידע מספיק שמעניין אותם וטיפול רפואי איכותי.

מבוא

חוברת זו מיועדת לאנשי מקצוע בתחום הבריאות המטפלים במשפחות של אנשים עם המופיליה.

המופיליה היא מחלה תורשתית וקשורה למין החולה. זה מתבטא כל הזמן לאורך החיים, בעיקר אצל גברים. מתוך 5,000 הבנים שנולדו, ילד אחד חולה, ויחס זה אינו תלוי בגזע ובמוצא סוציו-אקונומי של המשפחה בה מתגלה המופיליה. התסמינים הקליניים של המופיליה חמורה כוללים דימום לתוך מפרקים, שרירים ורקמות אחרות, שיכול להתרחש באופן ספונטני או כתוצאה מטראומה קלה. אם לא יושם טיפול מתאים, המפרק מתעוות או מתפתחת דלקת פרקים, מה שמפחית משמעותית את תוחלת החיים של חולה המופיליה.

טיפול מודרני בהמופיליה כולל שימוש בכספת, כלומר. התוכן של וירוסים, תרכיזים של גורם קרישת הדם החסר, שניתן לתת למטופל על ידי אחיות מוכשרות במיוחד או חולים נותנים תרופות באופן עצמאי בבית; אפשר להכניס תרכיזי גורמים לטיפול מונע. טיפול רפואי מקיף בחולים עם המופיליה ניתן על ידי צוות רפואי שעבר הכשרה מיוחדת; טכנולוגיות חדשות בתחום הגנטיקה מאפשרות לזהות נשאים של המופיליה; אבחון טרום לידתי של המחלה מתבצע. החלפת גורם הקרישה החסר במינונים מתאימים ובשלבים המוקדמים ביותר היא מהות הטיפול ברוב מקרי הדימום.

אם לילוד המאובחן כחולה המופיליה יש גישה לכמות הנחוצה של מוצרי דם ולטיפול רפואי מוסמך, אזי הוא יוכל לנהל חיים נורמליים, כמו כל אדם אחר, תוך שיתוף באחריות, הן על עצמו והן על שלו. דור העתידולחיות עד זקנה.

חוברת עם מידע רלוונטי נוצרה גם עבור משפחות של אנשים עם המופיליה.

תכנית של תהליך קרישת דם באורגניזם בריא

במערכת קרישת החלבונים, פקטור קרישה VIII (F VIII) הוא תרכובת גדולה המלווה את הגירוי של פקטור IX (F IX) ופקטור X (FX) בפנים הפנימיות. תהליך מטבולי. פקטור VIII מסתובב בדם על ידי קשירה לחלבון ה-von Willebrand factor (vWF) הגדול יותר, המגן על הראשון מפני פירוק אנזימטי. כמותי ו הפרות איכותיותבחלבונים אלה מובילים לשלוש מהפרעות קרישת הדם הנפוצות ביותר. הפרעות הקשורות לגורמים F VIII ו-F IX מובילות להמופיליה A ו-B, בהתאמה, והפרעות הקשורות ל-vWF גורמות למחלת פון וילברנד. המופיליה A שכיחה פי חמישה מהמופיליה B, אך אינה מזוהה קלינית. מוקדם יותר בספרות, המופיליה B כונתה כמחלת חג המולד, בהתייחסו למשפחה הראשונה שבה אובחנה המחלה.

דפוס ירושה של המופיליה

ניתן לראות בהמופיליה דוגמה קלאסית למחלה רצסיבית הקשורה למין. הגנים השולטים בייצור של F VIII ו-F IX נמצאים שניהם על כרומוזום X. בשל העובדה שלגברים יש רק כרומוזום X אחד, במקרה של הפרות של הגן המתאים, הסינתזה של F VIII ו- F IX תיעדר. אדם עם המופיליה מעביר את כרומוזום ה-X הלא תקין שלו לכל בנותיו ואת כרומוזום ה-Y הבריא שלו לבניו. כך, כל בניו יהיו בריאים, ולא יעבירו עוד את הגן החריג לילדיהם, וכל בנותיו יהפכו לנשאיות של גן ה-X החריג. הריון של אישה נשאית יכול להיפתר בארבע דרכים אפשריות: ניתן להיוולד בת לא נשאית, ילד בריא, ילדה נשאית וילד חולה המופיליה. לכן, הסיכון ללדת ילד עם המופיליה הוא 25% או כל הריון רביעי. מקרים של לידת בנות הסובלות מהמופיליה הם נדירים ביותר. זה אפשרי אם לאב יש המופיליה והאם נשאית.

זיהוי נשא של המופיליה

בהתבסס על ההיסטוריה המשפחתית של כל חולה המופיליה, ניתן לחלק את נשאי המחלה לשתי קבוצות - "חובה" ו"אפשרי". קבוצת ה"מחייבים" כוללת אישה שאביה חולה בהמופיליה או שיש לה שני בנים או יותר הלוקים בהמופיליה, קבוצה זו כוללת גם נשים שיש להן בן אחד, וכן קרוב משפחה זכר מצד האם הסובל מהמופיליה. קבוצת הנשאים ה"אפשריים" של המופיליה כוללת נשים שיש להן היסטוריה של קרוב משפחה אחד או יותר שסבל מהמופיליה מצד האם, אך בניהם בריאים, וכן נשים שיש להן רק בן אחד עם המופיליה, וזכר נוסף. לקרובים אין אבחנה כזו.

רוב הנשאים של המופיליה הם אסימפטומטיים, עם זאת, חלק מהנשים שיש להן רמות נמוכות במיוחד של F VIII ו-F IX עשויות להיות מועדות לחבלות בקלות, לדמם יתר על המידה לאחר ניתוח או עקירת שן, ועשויות להפגין סימנים אחרים, כולל מחלת המחזור החודשי.

רמת הפעילות של גורמי קרישת הדם בנשאי המופיליה כמעט ואינה שונה מהנורמה, ולפיכך, זיהוי הנשא רק על ידי בדיקת דם הקובעת את רמת הפעילות של גורמי הקרישה שלו.

השלב הראשון בתהליך ההחלטה אם אישה היא נשאית של המופיליה A או B צריך להיות הידור של אילן יוחסין מפורט. מערכת היחסים של אישה נשאית לגבר חולה המופיליה יתגלה דרך יחסיה עם אמה וקרובותיה. השלב הבא הוא קביעת רמת הפעילות של גורם קרישה F VIII ואנטיגן פקטור פון וילברנד אם המופיליה A אפשרית, ואת רמת הפעילות של גורם הקרישה F IX אם תיתכן המופיליה B. בשל העובדה שקיימת שונות טבעית , מומלץ לבצע בדיקת דם מטופל בודדלפחות שלוש פעמים.

ניתוח זה מאפשר, בכ-80% מהמקרים, לזהות נשא של המופיליה A וב-50% מהמקרים נשא של המופיליה B.

אם נקבעת רמת פעילות תקינה של גורמי הקרישה F VIII ו-F IX, אין זו עדות מהימנה לכך שאישה אינה נושאת גן הגורם להמופיליה.

השלב השלישי והמדויק ביותר בתהליך זיהוי נשא של המופידיה הוא ניתוח DNA, שהוא גם החשוב ביותר באבחון טרום לידתי.

שימוש בשיטת הפולימורפיזם באבחון

בדרך כלל, כאשר מתגלה נשא של המופיליה על ידי ניתוח DNA ובאבחון טרום לידתי, נעשה שימוש בטכניקה לחקר ההורשה של פולימורפיזם DNA בתוך הגן F VIII או F IX (אינטראגני) או בקשר הדוק עם גורמים אלו (אקסטראגני) . פולימורפיזמים כאלה (או פולימורפיזם מוגבל באורך שבר (RFLP) או מספר לא קבוע של כפילויות טנדם (VNTR)) מובילים לעובדה שכאשר משתמשים בשיטת הפולימורפיזם התוך-גני בעבודה עם משפחה, זה יהיה אינפורמטיבי ב-95% של המקרים ויותר מ-99% מהתואר ניתן לצפות. במקרים בהם יש טעם להשתמש רק בשיטה האקסרוגנית, מידת האמינות מצטמצמת ל-95%. המידע הזה מאוד מרכיב חשובבאבחון טרום לידתי. בשבוע העשירי להריון או מאוחר יותר, ניתן לחלץ DNA עוברי מ-chorion villi לצורך ניתוח נוכחות של סמן פולימורפי אינפורמטיבי מתאים, אשר זוהה בעבר אצל האם. זיהוי נשא של המופיליה על ידי מחקר משפחתי מצריך ניתוח DNA של מספר בני משפחה קרובים, כולל החולה עם ההמופיליה, וכן הוריו של הנשא החשוד. לצורך שלמות הניתוח, כמו גם לזהות או לא לכלול נשאים אחרים, עדיף לערב כמה שיותר קרובי משפחה בהליך.

זיהוי של הפרעות גנים ספציפיות
(למשל, מחיקה, נקודה, מוטציית הכנסה או היפוך)

הפרעות גנים ספציפיות אלו מזוהות יותר ויותר כאשר נעשה שימוש בטכנולוגיה המבוססת על הגברה של רצפי בסיס ספציפיים ב-DNA באמצעות מה שנקרא. שיטת Southern blot או תגובת שרשרת פולימר (PCR) על מנת לבודד כמות מספקת לניתוח. שיטות אלו משמשות רק במרכזים מיוחדים ודורשות צוות מיומן במיוחד. סביר להניח שהתפתחויות נוספות בתחום זה יובילו לפישוט משמעותי של הליכים אלו, מה שיהפוך אותם למתאימים יותר למחקר גנטי שגרתי. אחד ההתפתחויות החשובות ביותר לאחרונה המאפשר זיהוי של גן לא תקין בכמעט 50% מנבדקי המופיליה A שנבדקו בשיטת Southern Blob, כולל זיהוי של היפוך בחלק מכרומוזום X. ההיפוך גורם לגן F VIII להתפצל לשני חלקים נפרדים ולחוסר יכולתו לתפקד כרגיל.

היתרונות של ניתוח DNA

הן במקרה של זיהוי נזקי גנים והן במקרה של ניתוח פולימורפיזם, נדרשת דגימת DNA, המתקבלת לרוב מדגימת דם מלאה (נדרשים תאי דם לבנים). היתרון של ניתוח DNA על פני אנליזה המזהה את רמת הפעילות של גורמי קרישת הדם הוא בכך שהוא מדויק יותר בזיהוי מצב נשא של המופיליה ובאבחון טרום לידתי, ושה-DNA יציב בעת הקפאה (אם, למשל, הדם הוא לא מפוצל). ניתן להעביר ולנתח דגימות דם בקלות גם לאחר מספר שנים של אחסון. חשוב במיוחד לאסוף כמה שיותר דגימות דם מחולי המופיליה (ומבני משפחה רלוונטיים) ולארגן את האחסון שלהן עבור מחקר מדעיבעתיד. בנספח לפרסום ניתן למצוא את המלצות הפדרציה העולמית להמופיליה לאיסוף ואחסון של דגימות DNA.

מניעת המופיליה

ניתן להימנע מלידתו של ילד עם המופיליה רק ​​אם מתבצעים זיהוי אמין של נשאים של המופיליה והתייעצויות על אבחון טרום לידתי. אם אישה תפנה מוקדם יותר לייעוץ לגבי אפשרות האימהות עבורה או לגבי הצורך בהפסקת הריון, הדבר יביא לה פחות הרס רגשי. כמו כן, מומלץ לבצע בדיקה גנטית לכל בני המשפחה ברגע שאחד מבני המשפחה אובחן כחולה בהמופיליה. עדיף ליידע את הילדים על מצבם נשא המופיליה בגיל שבו הם מודעים לכך לחלוטין. זה מתאפשר בדרך כלל בגיל 12, אולם ברור שלעיתים יש צורך לספק לילד מידע בגיל מוקדם יותר אם רמות פקטור F VIII או F IX נמוכות עד כדי כך שיש צורך בטיפול קבוע.

יש לזכור שבתהליך הניתוח לא רק מתגלה נשא של המופיליה, אלא ניתן לקבל תוצאה שהנבדק אינו כזה.

חשוב מאוד להקפיד שהייעוץ המוביל יינתן בצורה כזו שלא משנה איזו החלטה תחליט אישה, היא לא תרגיש אשמה על בחירתה. כאשר דנים בהיבטים של גנטיקה, חשוב ביותר לא להתעלם מהחולים עם המופיליה עצמם. באופן אידיאלי, צריך להיות יועץ גנטי עם ידע מיוחד בהמופיליה, אבל במדינות רבות עבודה זו נעשית על ידי צוות רפואי. מי שעשה את העבודה של ייעוץ גנטי, המומחה הזהחייבת לזכור שאף בדיקה אינה וודאית וכי לעיתים ניתן לומר לנשא אפשרי של המופיליה רק ​​את הסבירות לסיכון ולא את האבחנה המדויקת שאישה היא נשאית של המופיליה. אפשרויות הבחירה עבור נשאי המופיליה ובני זוגם עשויות לכלול את הדברים הבאים: הם עשויים לבחור שלא להביא ילד לעולם או לאמץ ילדים של אנשים אחרים, אבחון טרום השרשה כחלק מהפריה חוץ גופית, או אבחון טרום לידתי, כולל לידת בן עם המופיליה, או בת עם המופיליה. אם נבחר אבחון, אז בשבוע ה-10 להריון או מאוחר יותר, ניתוח גנטי chorionic villi, בשבוע 14-15 - ניקור שלפוחית ​​השתן של העובר לקביעת מין העובר ובשבוע 18 בדיקת דם לעובר לקביעת רמת גורמי קרישת הדם. יש צורך שבדיקות אלו יבוצעו במוסדות מיוחדים.

גם אם תכנון המשפחה נבנה בצורה יעילה למדי, בכל מקרה לא ניתן לחזות באופן מוחלט את לידתם של חולי המופיליה, שכן 20-30% ממקרי הלידה של חולים כאלה שייכים למשפחות שלא היו רשומות בסיכון, והם באופן היפותטי. תוצאה של מוטציות חדשות.

חומרת ההמופיליה

התמונה הקלינית של מחלה זו שונה באופן ניכר ממשפחה למשפחה, אולם, בתוך אותה משפחה, לחברים עם המופיליה יש בדרך כלל את אותה רמת פעילות של גורמי קרישת הדם F VIII או F IX.

הרמה התקינה של פעילות הפקטורים נעה בין 50-150%, אולם חולים עם נתון זה של 30% לעיתים רחוקות סובלים מדימום משמעותי, ומגלים את מחלתם רק כאשר הם עוברים ניתוח גדול או טראומה.

טבלה 1 סיווג של סוגי המופיליה

% גורמים F VIII או F IX	מידת הביטוי דַמֶמֶת	מאפיינים עיקריים
1% או פחות (> 0.01 u/ml)	כָּבֵד	דימום ספונטני תכוף. בדיקות קרישת דם תמיד מגלות פתולוגיה
בינוני	דימום ספונטני נפרד. דימום לאחר פציעות קלות. זמן טרומבופלסטין חלקי ארוך
אוֹר	דימום מתרחש רק לאחר פציעה או ניתוח. בדיקות זיהוי בדיקות קרישת דם עשויות להיות תקינות
30-50% * (0.3 - 0.5 u/ml)	קל מאוד	דימום חריג עלול להתרחש או לא להתרחש לאחר ניתוח או פציעה. בדיקות קרישת דם בדרך כלל תקינות

דימום ממושך או חוזר עלול להתרחש במקום אחד או יותר בו-זמנית לאחר פציעה כה קלה עד שהדימום הוא ספונטני. הדימום הוא בעיקרו פנימי, ומוביל לדימום לתוך מפרק (המרתרוזיס), רקמת שריר או כל רקמה רכה אחרת (המטומה), איברים אחרים או מערכת העצבים המרכזית (טבלאות 1 ו-2).

טבלה 2. אתרים אפשריים של שטפי דם

טבלה 3. שכיחות שטפי הדם בהתאם למפרק

ניתן לציין את תדירות המקרים של דימומים בילד בגיל צעיר, למשל, לאחר הליך ברית מילה. לעתים קרובות יש חבורות עם נפיחות סביבן. תכיפותם ועוצמתם עלולים לעורר את החשד שהילד מוכה. נפיחות ניכרת וחוסר רצון של ילד להשתמש ביד או ברגל מעידים כבר בגיל צעיר על דימום ברקמת השריר או במפרק. דימום מהפה או הלשון נפוץ בגיל זה וקשור בעיקר לנפילות.

דימומים חוזרים במפרקים שאינם מטופלים או מטופלים בצורה לא מספקת עלולים להוביל לנכות מוקדמת כתוצאה מפגיעה בקרום הסינוביאלי ובמבנים השטחיים של המפרק. הפרעות אלו יכולות גם להוביל להיפוטרופיה של רקמות השריר, שחולשתן, בתורה, הופכת לאחד הגורמים לדימום חוזר. אם מפרק מדמם שוב ושוב, זה נקרא "מפרק מטרה".

יש גם דימום מהאף, מהבטן, בתוך הפה, המטוריה, שיכולה להיות ארוכה למדי. במקרים כאלה, יש צורך להוציא מיד סיבות מקומיותמְדַמֵם. בעבר, דימום תוך גולגולתי באזור CNS היה נפוץ ולרוב קטלני, אולם תדירותו ירדה כתוצאה מטיפול מוקדם בכל הפציעות באזור הראש. גם שטפי דם בצוואר ומאחורי הצפק מהווים איום פוטנציאלי על החיים.

דימום מתרחש כתוצאה מטראומה, וכן לאחר ניתוח, עקירת שיניים או זריקות תוך שריריות. החיסון עדיף לבצע תת עורי, לוקח אמצעים מיוחדיםאמצעי זהירות, שימוש במחטים דקות והפעלת לחץ מקומי למשך חמש דקות לאחר ההזרקה.

המופיליה בינונית (> 1 - 5%)

עוצמת הדימום זהה לעוצמת הדימום במצב חמור צורה של המופיליה, רק התדירות מופחתת באופן משמעותי ומתאם בבירור עם פציעות. המופיליה מתונה מפחיתה את הסבירות לנכות. דימום כבד מתרחש גם לאחר כל צורות הניתוח ועקירת שיניים. מומלץ לתת תרופות לחולים אלו דרך הפה, פי הטבעת או תוך ורידי, אך לא תוך שרירית.

צורה חלשה של המופיליה (>5 - 30%)

אנשים רבים עם המופיליה קלה מאובחנים בשלב מאוחר יותר בחיים אם מתרחש דימום כבד באופן חריג כתוצאה מניתוח, עקירת שיניים או טראומה. אנשים אלו חווים גם שטפי דם ברקמת שריר או מפרק לאחר פציעה משמעותית.

יש לעודד ילדים עם המופיליה לנהל חיים נורמליים, אולם הם והוריהם חייבים להיות מודעים להשפעות העלולות להזיק של טראומה עליהם.

אבחון

השלב הראשון באבחון הוא לאסוף היסטוריה מפורטתהחולה והמשפחה, בליווי שאלות ספציפיות לגבי הנטייה לחבלות (שטחיות ועמוקות), דימומים לאחר ברית מילה, עקירת שיניים או כריתת שקדים ותדירות הדימומים בקרב קרובי משפחה. בכל אדם עם דימום ממושך או בלתי מוסבר, יש לחזות את הסבירות להמופיליה ולבצע בדיקות וניתוחים מתאימות.

השלב השני הוא עריכת בדיקת דימום: משך הדימום לפי זמן APPT - זמן טרומבופלסטין חלקי משופעל, זמן היווצרות פרוטרומבין (PT). בהמופיליה, תפקוד הטסיות אינו נפגע. בהתאם לרגישות הבדיקה, יש להאריך את שלב ה-APP, שהוא די פשוט, אם מתגלים רמות של גורמי קרישת דם של פחות מ-30%. כך או כך, בחלק מהחולים עם המופיליה קלה, תוצאות בדיקת הסקר עשויות להיות תקינות. אם ART מגלה חריגות מסוימות או שיש היסטוריה של הפרעות דם בהיסטוריה המשפחתית של המטופל, אזי יש לבצע ניתוח של רמת הפעילות של גורמי קרישת הדם, שבגינם כנראה יהיה צורך לשלוח את המטופל למרכז מיוחד. יש לזכור כי האבחנה של צורה קלה של המופיליה יכולה להיות קשה אם האדם עבר ניתוח, מאחר ורמת F VIII עולה בתגובה למצב מלחיץ, אז יש לחזור על ניתוח הגורמים שוב מאוחר יותר.

בבדיקה הראשונית של המטופל ובמהלך התייעצויות קבועות נוספות, יש צורך לקחת דגימות מדמו

לניתוח לנוכחות מעכבי גורמי קרישת דם, נגיפי הפטיטיס וזיהום ב-HIV. בחולים עם המופיליה A קלה עד בינונית (מחסור בפקטור F VIII), יש צורך לבדוק את התגובה לשימוש ב-DDAVP (דסמופרסין, מינירין), מכיוון מוצר פרמצבטי זה עשוי להימנע משימוש במוצרי דם (ראה סעיף "טיפול").

מה לקחת בחשבון בעת ​​דימום

חולה עם המופיליה חמורה יכול בדרך כלל לקבוע בקלות את נוכחות הדימום לפי אופי הכאב שהוא חווה. לעתים קרובות, המטופל חש כאב לפני הופעת נפיחות, אובדן תנועת מפרקים או תסמינים ברורים אחרים. הרופא והאחות צריכים להיות קשובים במיוחד לתלונות המטופל ולהתחיל מיד בטיפול, מבלי להמתין להופעת תסמינים גלויים. דימום יכול להתרחש בכל עת ללא סיבה נראית לעין, ויש להתחיל בטיפול בהקדם האפשרי אם:

דימום במפרק דימום בשריר. טיפול מאוחר יכול להוביל לדחיסה של כלי דם ונתיבים עצביים. פצעים בצוואר, בפה, בלשון, בפנים ובעיניים. דימום ממושך באזורים אלו עלול להוביל לחסימת אוויר. מכות בראש וכאב ראש יוצא דופן. ב-30% מהמקרים של דימום תוך גולגולתי, אין להם היסטוריית טראומה קודמת. דימום כבד וממושך בכל אזור. כאב חמוראו נפיחות ניכרת בכל אזור. דימום יכול לחשוף פתולוגיות אחרות, כמו שטפי דם באזור הכסל ובאזור הירכיים עלולים להצביע על דלקת תוספתן חריפה. פצעים פתוחיםשדורשים תפרים. במקרה זה, יידרש טיפול חוזר עד לריפוי הפצע. כל תאונה שעלולה לגרום לדימום. לצורך מניעה, נדרשת פחות צריכה של מוצרי דם מאשר אם כבר החל דימום.

ברוב המקרים, הטיפול מורכב מעירוי של תרופה המכילה את הגורם החסר להעלאת רמות הדם שלה. אפשר גם לקחת אמצעים נוספים- מנוחה, קור, סד, שימוש מקומי או מערכתי בתרופות אנטי-פיברינוליטיות, ולאחר מכן - פיזיותרפיה עד החלמה מלאה. ניתן להשתמש במינונים משלימים של מוצרי דם על מנת להבטיח כי הניידות תוחזר במקרה של דימום במפרק ובשריר, כך שהשיקום יתקדם בהצלחה ללא דימומים נוספים והסבירות לסיבוכים ארוכי טווח, הכוללים דלקת סינוביטיס כרונית, דלקת פרקים, עצם היווצרות ציסטה והתכווצויות שונות, מופחתת.

אם יש תחזית של דימום, התחל בטיפול!

יַחַס

לטיפול בהמופיליה A ניתן להשתמש בפלזמה טרייה או קפואה, אך קשה להעלות את רמת פקטור F VIII ביותר מ-20-25%, בגלל. זה דורש נפח גדול של התרופה. הגילוי בשנת 1964 של קריו-פריפפיטאט F VIII עשיר בפקטור איפשר להגיע לרמה דימוטית משביעת רצון של F VIII ויכול להיחשב כנקודת ההתחלה לתהליך הבא של יצירת ריכוזים רבים של גורמי קרישת דם. אמנם ניתן לעשות קריו-משקל על בסיס עירוי דם במרפאה, אך הכנתו מצריכה איסוף דם במערכת המורכבת משקיות ניילון רבות וכן נוכחות של צנטריפוגה המאפשרת הקפאת מוצרים. כל שקית מכילה כ-80 יחידות של F VIII ומבוגר אחד יזדקק ל-8 עד 16 שקיות לטיפול. יש צורך לאחסן את ה-cryopecipitat בתנאי הקפאה עמוקה (מתחת ל-25 מעלות מתחת לאפס) כדי לשמור על פעילות F VIII. תנאים אלו אינם מאפשרים שימוש ב-cryo לטיפול ביתי אם אין יחידה המאפשרת הקפאה מספקת. הזמינות של פלזמה מיובשת בהקפאה (קפואה יבשה) ומשקעים קריופיים יכולה להקל על הארגון טיפול ביתי, כי ניתן לאחסן במקרר ביתי רגיל.

מכיוון שמוצרי דם אלו אינם עוברים השבתה ויראלית, חיוני שהתורמים ייבחרו בקפידה באמצעות שאלונים וראיונות ויבדקו באופן אינדיבידואלי לאיתור הפטיטיס וזיהום ב-HIV.

עבור המופיליה קלה, DDVAP צריך להיות הטיפול הראשון. אנלוגי וזופרסין זה משחרר גורמי F VIII ו-von Willebrand מאתרי האחסון שלהם בגוף (תאי אנדותל וטסיות דם), מה שמגביר את רמות F VIII ומקדם רמות המוסטטיות. במקרה זה, אפילו עלייה ברמת הגורם פי 3-4 חשובה. התרופה ניתנת תוך ורידי, תת עורי או תוך נאסי כתרסיס ויש לה מעט תופעות לוואי, מהן כאבי ראש והדחת פנים הנפוצים ביותר. יחד עם זאת, יש להימנע מצריכת נוזלים מופרזת, שכן הדבר עלול לגרום להיפרנתרמיה; ניתן להשתמש ב-DDAP לטיפול בדימום לאחר טראומה ולהגברת רמות הגורם בדם לפני עקירות וניתוחים. לא ניתן להשיג אפקט המוסטטי אם רמת הדם הגבוהה ביותר של פקטור F VIII היא מתחת ל-10%, ולכן DDVAP חסר תועלת בהמופיליה חמורה והשפעתו מוגבלת בהמופיליה בינונית.

טיפול חלופי פקטור בהמופיליה B יכול להתבצע עם פלזמה טרייה או קפואה, אך חוסר היכולת להשתמש בנפחים הדרושים של החומר מונעת השגת רמת פקטור משביעת רצון בדם.

התפתחות נוספת של טיפולים בהמופיליה A ו-B הובילה לפיתוח תרכיזי פקטור F VIII ו-F IX. תרכיזי F IX הראשונים ידועים לעתים קרובות כריכוזי PCC prothrombin complex. הם מכילים גורמי קרישה אחרים תלויי ויטמין K (FII, FVII, FX). ידוע כי תרכיזי PCC הם תרומבוגניים, במיוחד כאשר משתמשים בהם לטיפול בחולים המשובשים לאחר ניתוח גדול. לאחר מכן התפתחה תרכיז טהור של פקטור F IX.

תכשירים יבשים קרים קלים מאוד לשימוש שכן הם דורשים הרבה פחות נפח לכל משקל גוף, פעילות הגורם ידועה, והם יציבים בטמפרטורת החדר. התרכיזים מיוצרים או מפלזמה, המתקבלת ממאגר הדם של כמה אלפי אנשים, על ידי הליכי פרקציה שונים או על ידי טכנולוגיית DNA. מטרת התהליך היא להשיג מוצר סטרילי בעל טוהר גבוה.

ניתן וצריך לטפל בתרכיזים בשיטות דיכוי ויראליות כדי להשיג מעלות גבוהותעֲקָרוּת. השיטות הנהוגות כיום כוללות חימום (למשל חומר מיובש בהקפאה מחומם ל-80 מעלות צלזיוס למשך 72 שעות), טיפול בממס-דטרגנט, הפרדה כרומטוגרפית מטהרת ואולטרה סינון. למרות אמצעים כאלה, אף תרופה שמקורה בדם לא הבטיחה בטיחות מלאה. הצהרה זו חלה גם על תכשירים הזמינים כיום של DNA של פקטור F VIII, מכיוון שהם מכילים אלבומין אנושי כמייצב.

מִנוּן

מינון מתאים תלוי בנפח הפלזמה, רמת הגורם בדם בזמן הטיפול, פעילות התרופה בה נעשה שימוש ומידת ההתאוששות של פעילותה כהכנה למתן.

לגורם F VIII המוזרק זמן מחצית חיים מטבולי של 8-12 שעות והגורם נשאר בעיקר באזור התוך-וסקולרי, בעוד ל-F IX יש זמן מחצית חיים של 16-32 שעות, אולם רק מחצית מהמסה של F IX היא נשמר באזור כלי הדם. לפיכך, יש צורך לתת מינון גדול כמעט פי שניים על מנת להשיג את האפקט הרצוי. זמן מחצית החיים של הגורם קובע את תדירות הטיפול. ככל הנראה יהיה צורך במתן F VIII כל 8-12 שעות, ו-F IX עשוי להינתן פעם ביום כדי לשמור על רמות תקינות. חשוב לזכור שבזמן הדימום (וכאשר הוא מתרחש כתוצאה מניתוח) שלב האיזון לכל גורם קרישה קצר מהרגיל, שכן הגורמים מתרוקנים בתהליך הקרישה.

המינון של F VIII ו-F IX שונה מאוד תלוי באיזה דימום מטופל או מונע, והמינון המוצע, מבוטא ביחידות לק"ג משקל גוף, כמו גם רמת הגורם שרצוי להשיג ( מבוטא באחוזים) במצבים קליניים שונים, מופיעים בטבלה 4.

בממוצע, יחידה של F VIII לק"ג משקל מעלה את רמת הגורם הזה בדם ב-1.5%, ויחידה אחת של F IX מעלה את רמת הגורם הזה בדם ב-0.9%.

יחידת הפעילות של הגורמים המרוכזים F VIII/F IX שווה לפעילות של 1 מ"ל של פלזמה תקינה ושווה ל-100% פעילות. באופן כללי, מינונים של פקטור F IX צריכים להיות גדולים יותר מפקטור F VIII במצבים קליניים דומים (ראה טקסט).

המינון הנבחר לכל מקרה נתון של דימום צריך להיות כזה שייצור פעולה מיידית במקרים כאלה, הן בהתאם לחוות דעתו של הרופא והן בהתאם לתחושות המטופל. לפיכך, המינון ישתנה ממטופל אחד למשנהו וכן בהתאם למצב המפרק ולחומרת הדימום. מינונים מתחת לאלה המומלצים עשויים להיות יעילים רק אם מיושמים מוקדם ככל האפשר.

טבלה 4. רמה דימוטית מספקת של F VIII ו-F IX במצבים קליניים שונים ומינון של תרכיזים F VIII ו-F IX.

מצב קליני	ריכוז פלזמה נדרש % מהפלזמה המתקבלת מהבריכה	המינון הנדרש להמוסטזיס IU לק"ג משקל גוף
המרטרוזיס והמטומות קלות	15-25	10-15
hemarthroses חמור והמטומות משמעותיות	30-60	20-35
ניתוח ודימום מסכן חיים	60-100	40-60

ייתכן שיהיה צורך בטיפול גם כדי להחזיר את הניידות לאחר דימום במפרק או בשריר כך שתהליך שיקומם יתקדם ללא דימום חוזר.

עם עלייה במינון של PCC, למשל, אם יש צורך בהתערבות כירורגית, הסיכון לפקקת עולה. זה עשוי להיות בטוח יותר לתת את התרופה במינונים קטנים יותר מספר פעמים ביום. אין לבצע טיפול אנטי פיברינוליטי (Cyclocapron, Amikar) בשילוב עם טיפול ב-RCC.

מעכבים נוצרים ב-30% מהחולים עם המופיליה A חמורה ובמספר קטן יותר של חולים בהמופיליה B. בתגובה לטיפול, מתגלות רמות שונות של מעכבים בחולים שונים. ניתן לטפל בחולים עם רמות נמוכות של מעכבים עם יותר מהמינון המומלץ הרגיל של גורמים.

חולים עם רמות גבוהות של מעכבי פקטור F VIII קשים מאוד לטיפול, אך עלולים להגיב ל-PCC ולתרכיז "מופעל" של פקטור F IX, דם מהחי (F VIII של חזיר) ותרופות משופעלות אחרות (rVIIa).

טיפול מונע (תחזוקה) הניתן על בסיס קבוע כדי למנוע דימום משמש במדינות מסוימות, במיוחד לילדים ובני נוער. טיפול מונע לטווח קצר המבוסס על מתן תרופות קבוע, כגון שלוש פעמים בשבוע למשך מספר שבועות, משמש לעתים קרובות למניעת דימום חוזר למפרק המטרה, במיוחד במהלך שיקום פעיל, והוא נפוץ גם בטיפול בדלקת סינוביטיס כרונית, אשר לעיתים קרובות משפיע על המרפקים, הברכיים ומפרקי הקרסול. טיפול מונע חד פעמי יכול להיות שימושי גם ערב אירוע מלחיץ בודד, כגון בחינה, נסיעה או אימון עם עומס חריג.

נדרשת הכנה זהירה לפני הניתוח ויש לבצעה רק בסביבת בית חולים שבה הצוות מנוסה בביצוע הליכים בטוחים עבור חולים עם המופיליה.

לפני הניתוח, יש צורך לנתח את נוכחותם של מעכבים במטופל. כדי להעניק סיוע לחולה עם המופיליה במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך בכמות משמעותית של הגורם. יהיה צורך להעלות את רמת הפקטור ליותר מ-60% ולשמור על רמה זו לפחות שבוע מיד לאחר הניתוח וברמה מעט נמוכה יותר עד להחלמה מלאה. פעמיים ביום (עבור F VIII) ופעם ביום (עבור F IX) יידרשו זריקות בתקופה מיד לאחר הניתוח. פעולה יעילה דורשת מעבדה וצוות מתאים למעקב אחר שינויים ברמות הגורמים. המופיליה קלה דורשת את אותה כמות טיפול ותשומת לב במהלך הניתוח כמו שהמופיליה חמורה מצריכה, תוך זכור שכל סיבוך מצריך בדרך כלל טיפול נוסף.

תרופות אנטי פיברינוליטיות, הפועלות על ידי מניעת פירוק טבעי של קרישי דם שנוצרו, יכולות להוות תוספת יעילה לטיפול חלופי לאחר עקירות שיניים, פצעים פתוחים ומנורגיה. תופעת הלוואי העיקרית היא בחילות. שתי התרופות הידועות ביותר הן Amicar (חומצה אמינוקפרואית אפסילון) וציקלוקפרון (חומצה טרנקמית). אין להשתמש בתרופות אלו במקביל ל-RCC, מכיוון שהסיכון לתרומבואמבוליזם מוגבר.

אספירין ותרופות המכילות אספירין יש להימנע כפי שהן השפעה שליליתעבור טסיות דם. יש להשתמש בזהירות רבה גם בתרופות אחרות שידועות כבעלי תופעות לוואי על טסיות הדם. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIA) יכולות לשמש לטיפול בכאב כרוני, אך יש ליטול אותן רק לאחר ארוחות ויש להפסיק אותן אם מתרחשים תסמינים של אי נוחות אפיגסטרית או דימום במערכת העיכול.

טיפול הולם מאפשר לחולים עם המופיליה חמורה אפילו לחיות חיים ממוצעים ולהיות מסוגלים לבצע את תפקידם באופן מלא בחברה.

לסיכום, יש לציין כי אבן היסוד של הטיפול בהמופיליה היא אספקה ​​נאותה של בטוח ו תרופות יעילות, אשר חייב להינתן מוקדם ככל האפשר במקרה של שטפי דם.

סיבוכים במהלך הטיפול

הסיבוכים העיקריים בטיפול בהמופיליה הם הידבקות בנגיףהכלול בדם, והופעת מעכבים.

וירוסים
דַלֶקֶת הַכָּבֵד

בדורות המודרניים, מחלת כבד נפוצה למדי ויכולה להיגרם על ידי וירוס הפטיטיס B (HBV) עם או בלי משטח משולש, וירוס הפטיטיס C (HCV), או נגיפי צהבת שאינם A ולא B. הסיבוכים נעים בין שינויים ביוכימיים פשוטים לשחמת הכבד והפטומה. הפטיטיס B חוסלה לאחרונה כמעט במדינות רבות באמצעות זיהוי של תורמי דם שנבחנו חיובי לאנטיגנים של הפטיטיס B ובאמצעות חיסון. השימוש בבדיקות לאיתור הפטיטיס C אמור להפחית עוד יותר את שכיחות המחלות דלקת כבד שאינה Aולא V. מטרת ההליכים הנוכחיים להפחתת הארסיות של מיקרואורגניזמים היא הדרה מוחלטתהעברה של כל נגיפי הפטיטיס, כמו גם נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), הגורם לאיידס. סקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית של התורם, בדיקות מעבדה וגיוס של תורמים קבועים ידועים הפחיתו משמעותית את הסיכון לשימוש בפלזמה ובקריופרציפיטאט. שיפור השבתת הנגיף, הליכי טיהור תרופות ופיתוח גורמים רקומביננטיים הפכו את התרכיזים לבטוחים הרבה יותר. חיסון נגד הפטיטיס B מומלץ מאוד לכל האנשים עם המופיליה ובני משפחותיהם אם הם לא חוסנו כבר. כמו כן, מומלץ כיום חיסון נגד צהבת A, מכיוון שהעברת נגיף זה נקשרה לעירוי של תרכיזים של גורמי קרישה.

זיהום ב-HIV ואיידס

נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) הועבר לחולי המופיליה רבים במהלך עירוי של מוצרי דם לפני שפותחו בדיקות תורם וטכנולוגיות טיהור וירוסים. נתונים סטטיסטיים על זיהומים מצביעים על עד 10% במדינות אירופה ועד 70% מהחולים עם המופיליה חמורה בארצות הברית שלקחו קורסי טיפול לפני 1984. מאז 1991, לא היה מקרה אחד של המרת סרוק לנוגדני HIV בחולים שטופלו מאז 1987 רק בתרופות העשויות מפלסמה שנבדקו בקפידה לנוכחות נגיפים. תרם דם.

נכון לעכשיו, זיהוי הדבקה ב-HIV מתבצע על ידי זיהוי נוגדנים הן בתורמים והן במקבלים, אם כי פותחו מערכות בקרה רגישות יותר.

איסוף ואחסון של דגימות פלזמה סדרתיות מכל האנשים המטופלים הוא שלב חשוב מאוד בתהליך קביעת המצב, כמו גם למחקרים השוואתיים עתידיים של חומר זיהומי.

אם מתגלה חולה עם נוגדנים ל-HIV, מומלץ לבצע בדיקות סדירות כל 3-6 חודשים, בהתאם לאינדיקטורים הקליניים.

יש למנוע את העברת הנגיף לאנשים אחרים ולתת הנחיות מתאימות לפעילים מינית. ייתכן שיהיה צורך לעבוד עם עמדות תרבותיות לגבי שימוש בקונדום. נדרש מעקב קפדני אחר השימוש בציוד חד-ורידי חד פעמי, ויש להדריך את המטופלים להימנע מפצעי מחט. יש להניח מחטים משומשות בכלים מתאימים ולא לעשות בהם שימוש חוזר, ואם נשפך דם במהלך עירוי, עדיף לטפל בו בתרופות ביתיות המכילות כלור. נדרשת הקפדה על אמצעי הגנה ידועים, לרבות שימוש בכפפות כאשר נוזל כלשהו דולף מגופו של נשא HIV.

חיוני שהצוות יכלול צוות רחום ומבין שיכול לספק תמיכה, לדון בנושאים יומיומיים ולהפחית את תחושות הבדידות והבידוד שעלולות להתפתח אצל אנשים עם נגיף HIV ובני משפחותיהם. יש להמשיך לטפל בשטפי דם במפרקים ובסוגים אחרים של דימומים באמצעות מוצרי דם באותו אופן כמו במקרה של חולי HIV שליליים עם המופיליה. אם הטיפול הסטנדרטי אינו מספק כל תוצאה בטיפול בהמרטרוז, יש לשקול אפשרות של דלקת מפרקים ספטית. לפני פולשני הליכי אבחוןיש לטפל באופן מניעתי באמצעות רכזי פקטורים או DDAVP. תיאום אמצעים רפואיים נדרש להתבצע בפיקוח צוות המרכז לטיפול בהמופיליה.

ילדים צריכים לקבל חיסון לפי לוח הזמנים הסטנדרטי, למעט BCG. טיפול באימונוגלובולין אפשרי במקרים בהם הדבקה של הילד במחלות כגון אבעבועות רוחוחצבת.

מומלצת סדרה של בדיקות לאיתור רמת לימפוציטים CD4 (T4) כדי לקבוע את העיתוי של תחילת הטיפול האנטי-ויראלי. זה גם הכרחי כדי למנוע דלקת ריאות pneumocystis. הצוות הרפואי צריך להיות ערני במיוחד לתסמינים לא ספציפיים (כגון חולשה, ירידה במשקל), הפרעות ישירות במערכת העצבים (דמנציה, נוירופתיה היקפית), גידולים (במיוחד בלוטות לימפה), וזיהומים אופורטוניסטיים (שלבקת חוגרת בילדים; אוראלי, מפושט וזיהומים). קנדידה של הוושט, זנים של שחפת וזיהומים חיידקיים אחרים; דלקת ריאות pneumocystis carinia; קריפטוקוקוס וטוקסופלזמה של מערכת העצבים המרכזית; זיהום ציטומגלווירוס, קריפטוספורידיוזיס של המעי). טיפול במחלות אלו הנלוות לזיהום ב-HIV צריך להתבצע בהתייעצות עם מומחים רלוונטיים אחרים, לרבות רופאים למחלות זיהומיות, ולחולים יש אפשרות לטפל בתרופה הטובה ביותר זידובודין (AZT) ואחרות, כמו גם בתרופות הטובות ביותר עבור טיפול בגידולים, זיהומים אופורטוניסטיים וסיבוכים אחרים של זיהום HIV. שני סיבוכים בעלי חשיבות מיוחדת בהמופיליה הם השכיחות הגבוהה של דלקת מפרקים ספטית ואוסטאומיאליטיס, והסיכון הנוסף לדימום מכיוון שזיהום ב-HIV גורם לטרומבוציטופניה. קורס קליני, כולל תגובה לתרופות אנטי-ויראליות, כמו אחרות קבוצות אוכלוסייהנגוע ב-HIV.

אמצעי זהירות לצוות

הסיכון להידבק ב-HIV ובנגיפים אחרים הנישאים בדם במקום העבודה נמוך מאוד. עם זאת, כל הצוות וקרובי המשפחה העוסקים בדם ובמוצרי דם ומספקים טיפול בחולה חייבים לציית לכללי הבטיחות. זה כולל שימוש בכפפות וביגוד מגן בעת ​​הצורך. לפצעי מחט יש את הסיכון הגבוה ביותר לזיהום (כ-0.4%), ויש לטפל במחטים בזהירות רבה: אין לכופף אותן, לכסות אותן מחדש או להסיר אותן עד הצורך. בתוך בית החולים, יש לארגן תוכניות הכשרה לצוות אמצעי זהירותולספק לצוות את הדרוש ציוד מגן. מי שעובד עם אנשים עם המופיליה צריך להתחסן נגד הפטיטיס A ו-B אם לא חוסנו כבר.

מעכבים (נוגדנים)

מעכבים ספציפיים מתפתחים בכמעט 30% מכלל החולים עם מחסור חמור ב-F VIII וב-2-3% מאלו עם מחסור חמור ב-F IX. מעכבים הם נוגדנים המשמידים את F VIII ו-F IX הניתנים בתרכיזים, מה שמקשה בהרבה על הטיפול. מעכבים יכולים להתפתח בחולה עם המופיליה בכל גיל, ויש לזהות אותם באופן ספציפי אם הטיפול הסטנדרטי נכשל, ויש לעקוב אחר רמתם לפני כל ניתוח, כולל עקירת שיניים. חולים עם הצורה המעכבת של המופיליה אינם מדממים יותר מאחרים, אך הטיפול קשה יותר (ראה גם סעיף "טיפול"). לאחרונה פותחה גישה המסייעת בהשראת סבילות ל-F VIII, לעתים קרובות עם מתן יומי של F VIII, לעיתים בשילוב עם תרופות מדכאות חיסוניות. הצלחת טיפול כזה מושגת לאחר מספר שבועות או אפילו חודשים.

פַּקֶקֶת

תופעה זו תוארה בחולים לאחר שימוש במינונים גדולים של תרכיזי פקטור F IX (PCC), למשל, במהלך ניתוח או באלה הסובלים ממחלות כבד. טיפול אנטי פיברינוליטי הוא התווית נגד אם משתמשים בתכשירים של פקטור IX. נכון לעכשיו, עדיין מוקדם מדי לחזות את הסבירות לתרומבואמבוליזם בחולים שיטופלו בתכשירי פקטור IX מטוהרים יותר.

תופעות לוואי אחרות

תגובה אלרגית בכל חומרה יכולה להתרחש לאחר כל תרופה שניתנת, עם זאת, זה נפוץ יותר במצב שלאחר מתן פלזמה או קריופציפיטאט. אנטיהיסטמיניםעשוי להינתן באופן מניעתי, במקרים חמורים ניתן להמליץ ​​על אפינפרין וסטרואידים. בעת שימוש בפלזמה, מינון יתר אפשרי, מתן התרופה בכמויות גדולות יכול לגרום המוליזה בחולים עם קבוצת דם A או B. במקרה זה, בעת החלפת כדוריות דם אדומות, יש צורך להשתמש בדם מקבוצה O בעירוי .

טיפול כללי בהמופיליה

טיפול אופטימלי בהמופיליה יכול להיות מושג רק באמצעות גישה רב תחומית הכוללת מתן עצמי של תרופות בהנחיית הצוות וטיפול ביתי. טיפול מרוכז מקיף מספק למטופלים מחלה נדירהטיפול על ידי מומחים בעלי הכשרה מיוחדת בתחום זה, המעניקים את הטיפול היעיל ביותר לקטגוריה זו של מטופלים. גישה זו מאפשרת פתרון בעיות רבות על בסיס טיפול חוץ, אשר מוזיל את עלות הטיפול בהמופיליה, מסייע לשילוב חולי המופיליה בחברה כחברים מתפקדים מן המניין.

צוות טיפול מקיף בהמופיליה כולל בדרך כלל רופא ילדים או רופא פנימי, המטולוג, אחות, מנתח אורטופד, רופא שיניים, פיזיותרפיסט ועובד סוציאלי. האחות יחד עם ראש המרכז מטפלת בהודעות טלפוניות, בנושאים ארגוניים שוטפים, מפקחת על מטופלים המקבלים טיפול ביתי ואחראית על תכניות חינוכיות למטופלים, להורים ולצוות רפואי לשיפור הטיפול בחולים. עם המופיליה.

באופן אידיאלי, מרכז לטיפול בהמופיליה צריך להיות ממוקם במסגרת

• נצפו: 40 524

דַמֶמֶת

דַמֶמֶת- התורשתי הנפוץ ביותר מצב פתולוגיהקשורים להפרה של שלב I של קרישת הדם - היווצרות תרומבפלסטין בפלזמה.

מִיוּן.
ישנם מספר סוגים של המופיליה:
1) המופיליה A (קלאסית), עקב מחסור בפקטור VIII (גלובולין אנטי-המופילי); הגן המקודד לסינתזה של פקטור VIII ממוקם על כרומוזום X; מוטציה של גן זה (הופעת הגן המופיליה A) מובילה הפרה חריפהסינתזה של פקטור VIII עם התפתחות החסר שלו;
2) המופיליה B (מחלת חג המולד) - מחסור תורשתי של גורם קרישת דם IX (גורם חג המולד); התדירות של מחלה זו בין וריאנטים אחרים של המופיליה היא 6-20%;
3) המופיליה C - חסר תורשתי של גורם אוטוזומלי XI; גרסה נדירה של המופיליה; תדירות התרחשותו היא עד 3%;
4) המופיליה A + B - וריאנט נדיר מאוד (תדירות התרחשות של עד 1.5%) של מחסור משולב של גורמים VIII ו-IX.

בחלק זה, הגרסה הנפוצה ביותר של המופיליה, המופיליה A, תידון בפירוט.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.ממוצע של 10 מקרים לכל 100,000 תושבים גברים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.
המופיליה A ו-B הן מחלות תורשתיות רצסיביות הקשורות למין (כרומוזום X); גברים חולים, נשים מעבירות את המחלה.
פגמים גנטיים מאופיינים בסינתזה או אנומליה לא מספקת של גורמים VIII (חלק קרישה) - המופיליה A, או פקטור IX - המופיליה B.
מחסור זמני (ממספר שבועות עד מספר חודשים) של גורמים VIII, לעתים רחוקות יותר - IX, מלווה בדימום חמור, נצפה אצל גברים ונשים כאחד (במיוחד אצל תקופה שלאחר לידה, באנשים עם מחלות חיסוניות) עקב הופעה בדם בטיטר גבוה של נוגדנים לגורמים אלו.

גן ההמופיליה הממוקם על כרומוזום X מועבר ממטופל עם המופיליה לכל בנותיו, ולאחר מכן הן מעבירות את הגן הזה לצאצאיהם. כל בני המטופל נשארים בריאים, שכן הם מקבלים כרומוזום X יחיד מאם בריאה.
נשים - מוליכות של המחלה, בעלות כרומוזום X תקין שני, ככלל, אינן סובלות מדימום, אך פעילות פקטור VIII שלהן מופחתת בממוצע פי 2.
למחצית (50%) מהבנים של נשים אלו שיש להם את הגן להמופיליה יש סיכוי להיוולד חולים (עם הזדמנות שווה לקבל כרומוזום X פתולוגי או תקין מאמם), ולמחצית (50%) מהבנות יש סיכוי להפוך לנשאים של המחלה.

פתוגנזה.
דימום מבוסס על הפרה מבודדת של השלב הראשוני של המנגנון הפנימי של קרישת הדם, כתוצאה מכך זמן כוללקרישה של דם מלא (כולל הפרמטר R של תרומבואלסטוגרם), והאינדיקטורים לבדיקות רגישות יותר - אוטוקרישה (ACT), זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (APTT) וכו' משתנים. זמן פרוטרומבין (אינדקס) והשלב הסופי של הקרישה, כמו גם כל הפרמטרים דימום טסיות דם (מספר הטסיות וכל סוגי הצטברות שלהם) אינם מופרים. בדיקות לשבריריות של כלי מיקרו (שרוול וכו') נשארות תקינות.

חומרת ההמופיליה נקבעת על פי רמת הפעילות של פקטור VIII (IX) בדם כאחוז מהנורמלי (הנורמה עבור פקטור VIII היא 56-110%):
צורה חמורה -< 2,0%;
המופיליה בדרגת חומרה בינונית - רמת פקטור 2.1-5.0%;
צורה קלה - > 5.0%.

על פי הסיווג של Z. Barkagan (1980), בשימוש נרחב קודם לכן, צורות "נסתרות" ו"חמורות ביותר" מובדלות בנוסף עם רמות פעילות פקטור של 13-55% ו-0-1%, בהתאמה.

תמונה קליניתהוצג עם דיאתזה דימומית מסוג המטומה כבר בילדות.
כאשר רקמות נפגעות, דימום ממושך מתרחש, hematomas, hemarthrosis נוצרים.
חומרת ביטויי הדימום בהמופיליה A תואמת מאוד את המחסור בפקטור VIII בפלסמת הדם, שרמתו תלויה במצב התפקודי של הגן המקודד לגורם זה, ולכן מתוכנת גנטית.

אבחון.
צורה קלה של המופיליה עשויה להיות מזוהה לראשונה בבגרות במהלך הניתוח.
המופיליה חמורה או בינונית מוצעת אצל בנים עם סוג המטומה של דימום והמרתרוזיס המתרחשים מהילדות המוקדמת.
סימני מעבדה: הארכת ה-APTT עם זמן דימום תקין, ספירת טסיות דם, זמן פרוטרומבין, PC וירידה בפקטורים VIII או IX.
במקרים עם תוכן נמוךפקטור VIII חייב לשלול את מחלת פון וילברנד.

לאבחון דיפרנציאלי של המופיליה A ו-B, נעשה שימוש בבדיקת יצירת תרומבפלסטין, בדיקות תיקון באוטוקואגלוגרמה - בהמופיליה A מסירים הפרעות קרישה על ידי הוספת פלזמה של תורם שנספגה מראש עם בריום סולפט לפלסמה של המטופל (מוסר פקטור IX, אבל פקטור VIII נשמר), אך לא מחוסל סרום תקין, משך האחסון שלו הוא 1-2 ימים (מכיל פקטור IX, אך חסר פקטור VIII); בהמופיליה B, סרום ישן, אך לא BaSO4-פלזמה, נותן תיקון.

אם יש מעכב חיסוני של הגורם האנטי-המופילי בדם החולה (הצורה ה"מעכבת" של המופיליה), לא BaSO4-plaza ולא הסרום הישן נותנים תיקון, רמת הגורם החסר בפלזמה של החולה עולה מעט לאחר מתן תוך ורידי של התרכיז או הפלזמה התורם שלו.
טיטר המעכבים נקבע על פי יכולתם של דילולים שונים של הפלזמה של המטופל לשבש את הקרישה של פלזמה טרייה של תורם רגיל. Cofactor (רכיב) המופיליה היא צורה נדירה מאוד.
אופן ההורשה הוא אוטוזומלי.
פעילות נמוכהפקטור VIII מסולק בבדיקת ערבוב פלזמה עם פלזמה של חולה עם המופיליה A.
זמן הדימום, הדבקות הטסיות, רמות הפלזמה של פקטור פון וילברנד והמבנה המולטימרי שלו אינם נפגעים, מה שמבדיל בין קו-פקטור המופיליה לבין מחלת פון וילברנד.

אבחון טרום לידתי.
1. בדיקת הווילי הכוריוני (10 שבועות להריון) במקרה של מוטציה ידועה מחייבת בדיקה של האם ולפחות קרוב משפחה אחד שנפגע.
2. מחקר של דם עוברי (18-20 שבועות להריון) קשור בסיכון למוות עוברי (2-5%).

אבחנה מבדלתהמופיליה וגרסאות אחרות של קרישה (מחסור בגורמים V, VII, X או XI, היפופיברינוגנמיה, מחלת פון וילברנד) מתבצעות על בסיס בדיקות מתקנות החושפות מחסור של גורם ספציפי בקישור הדימום בפלסמה בחולה.

אבחון דיפרנציאליעם Thrombasthenia (Glaniman) מבוסס על חקר תפקוד הטסיות וקביעת התוכן של גורמי קרישה.

טיפול ומניעה של ביטויים דימומיים בהמופיליה A ו-B.

טיפול חלופי.
נעשה שימוש בתרכיזים של פקטור VIII או IX המתקבלים מפלסמה אנושית (קריופריפיטאט גלובולין אנטי-המופילי; פלזמה אנטי-המופילית; פלזמה טריה עד 4 שעות אחסון; דם טרי עד 24 שעות אחסון) או רקומביננטיים.

עירוי דם ישיר או עירוי של דם טרי הוא יעיל.
עם זאת, אפשרויות טיפול אלו והשימוש בתרופות שמקורן בדם נתרם קשורים בסיכון להידבקות בנגיפים של הפטיטיס B ו-C, ציטומגלווירוס, HIV (נדרשת השבתה ויראלית).
עירויים חוזרים ונשנים רבים יכולים להוביל לרגישות של המטופל ולגרום לו לייצר AT כנגד הפקטור VIII שניתן.
לכן, עדיף להשתמש בתכשיר רקומביננטי של פקטור VIII, שהוא כיום צורת המינון האופטימלית לתיקון המופיליה A, ובתכשיר רקומביננטי של פקטור IX להמופיליה B.

מינון התרופות תלוי ברמה הראשונית של גורם זה בפלזמה של המטופל, כמו גם במשימה העומדת בפני הרופא.
כדי להבטיח דימום אמין בחולה עם hemarthrosis אחד, המטומה אחת, דימום זול, דימום מהחור של שן אחת שנעקרה או דימום מפצע קטן, יש צורך להעלות את ריכוז פקטור VIII ל-10-20% מהנורמה. רָמָה.

בחולה עם מספר המרטרוזות, המטומות גדולות, המטומה של הלוע, המטומה בצוואר, המותורקס, דימום במערכת העיכול, המטוריה, דימום במערכת העצבים המרכזית, עם דימום מפצעים גדולים או עם שברים, יש צורך להשיג עלייה בריכוז של פקטור VIII ל-20-40% מהנורמה.
חולי המופיליה A אשר אמורים לעבור ניתוח, ריכוז פקטור VIII מועלה ל-50-70% מהרמה הרגילה.

Desmopressin ממריץ את השחרור האנדוגני של פקטור VIII ושימש במקרים מסוימים בהמופיליה A.
דימום לתוך רקמות רכות עשוי להיות מסובך על ידי suppuration של המטומה.
במקרים אלה, זה מוצג טיפול אנטיביוטיאנטיביוטיקה בספקטרום רחב.

יש לזכור כי עם המופיליה, כל זריקות תוך שריריות הן התווית, שכן הן עלולות לגרום להיווצרות של המטומות נרחבות.
כל ההזרקות הדרושות מבוצעות תוך ורידי.

טיפול מקומי.
בעת הפסקת דימום חיצוני, בנוסף לטיפול חלופי חובה עם תרופות פקטור VIII, ניתן להשתמש בהשפעות מקומיות - טפלו באתר הדימום עם תרומבין, טרומבופלסטין, חומצה e-aminocaproic, השתמשו בחומצה טרנקסמונית.
במידת הצורך מורחים על הפצע תפרים ותחבושת לחץ.

טיפול בהמרטרוז.
בתקופה החריפה - טיפול המוסטטי חלופי מוקדם אפשרי תוך 5-10 ימים, עם שטפי דם גדולים - ניקור מפרק עם שאיבת דם והחדרת הידרוקורטיזון או פרדניזולון לחלל שלו (עם שמירה קפדניתאספסיס).

אימוביליזציה של האיבר הפגוע במשך 3-4 ימים, לאחר מכן - תרגילי פיזיותרפיה מוקדמים תחת כיסוי של cryoprecipitate; טיפול פיזיותרפיה, בתקופה הקרה - טיפול בבוץ (בימים הראשונים בחסות קריופציפיטאט).

עבור כל דימומים, למעט כליות, מתן פומי של חומצה e-aminocaproic מיועד ב-4-12 גרם ליום (ב-6 מנות).

טיפול דימום מקומי: מריחה על פני השטח המדממים של תרומבין עם ספוג דימום וחומצה אלקטרונית.
תכשירי Vikasol וסידן אינם יעילים ואינם מיועדים.

דלקת מפרקים ניוונית, התכווצויות, שברים פתולוגיים, פסאודו-גידולים דורשים טיפול כירורגי ואורתופדי משקם במחלקות מיוחדות.

עם ארתרלגיה, המינוי של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, אשר מגבירים את הדימום בחדות, הוא התווית נגד. על רקע הטיפול בתרכיזים של פקטור VIII, 30% מהחולים עם המופיליה A מפתחים עמידות לטיפול עקב ייצור נוגדנים (מעכבים) החוסמים את הפעילות הפרה-קרישה של הגורמים הניתנים.

בהמופיליה B, תדירות ההתפתחות של מעכבים נמוכה יותר.

דרכים להתגבר על פעילות מעכבת:
- מינונים מוגברים של הגורם;
- תרופות מעקף (גורם חזירי VIII, ספיגה חיסונית ואחריה מינוי של פקטור VIII או IX, תרכיז רקומביננטי של פקטור VII משופעל וריכוז פרוטרומבין משופעל (APCC), אימונומודולטורים (מינונים נמוכים של cyclophosphamide, y-globulin תוך ורידי).
תַחֲזִית.
עם טיפול חלופי הולם עם פקטור VIII (במיוחד פקטור VIII רקומביננטי), הפרוגנוזה בחולים עם המופיליה A חיובית למדי.

מְנִיעָה.
1. ייעוץ גנטי רפואי, קביעת מין העובר והימצאות כרומוזום X המופילי בתאיו.
2. מניעת דימומים ושטפי דם אחרים: בדיקה רפואית של אולמות אירועים, המלצות לאורח חיים מסוים המבטל אפשרות לפציעות, שימוש מוקדם בסוגים מקובלים תרגילי פיזיותרפיה(שחייה, סימולטורים אטראומתיים).

ארגון מתן מוקדם של תרופות אנטי-המופיליות בבית (צוותים מיוחדים ניידים, הכשרת הורים בבית הספר לאחיות); טיפול רנטגן במפרקים הפגועים, כריתת סינובקטומיה כירורגית ואיזוטופית.
במקרים החמורים ביותר, מתן מניעתי שיטתי (2-3 פעמים בחודש) של תרכיז פקטור VIII או IX.

לקוחות פוטנציאליים
למרות חומרתה של מחלה זו, ישנן סיבות לאופטימיות בחולים עם המופיליה. בעיה זו מעולם לא זכתה לתשומת לב כזו על ידי חוקרים ומטופלים כפי שהיא כעת.

אז, במיוחד:
– מומחים מרכז רפואיבבוסטון פיתחו טכניקה להחדרת גן בריא לתאים מבודדים מגופו של מטופל: הגן לגורם קרישת דם VIII הוכנס לתאי עור של חולים עם המופיליה חמורה שנלקחה מהאמה באמצעות דופק חשמלי קצר.
תאים מהונדסים גנטית אלו הוזרקו לאחר מכן לשכבת השומן התת עורית של החולים.
במהלך תקופת המעקב, ל-30% מהחולים לא היה דימום ספונטני במהלך 10 חודשים, אשר צוין בעבר לעתים קרובות; ב-70% מהחולים, רמת הפקטור VIII בדם עלתה משמעותית, מה שאפשר להפחית את מינוני הטיפול החלופי.
מחקר זה- צעד נוסף לקראת רפואת העתיד, כלומר רפואה המתמקדת בגורם למחלה - גן פגום;

- מחקרים בנוגע לייצור של גורמים רקומביננטיים אינם מפסיקים. אז, למשל, ב פרקטיקה קליניתנעשה שימוש מוצלח בגורמי קרישת הדם VIIa (NovoSeven) ו-VIII (Kogenate) המתקבלים מתרבית של קו תאי כליה של אוגר שזה עתה נולד. בנוסף, כמה ניסויים הראו אפשרות להשיג חלב פרה מהונדס המועשר בפקטור.

לעתים קרובות, הורים צעירים נכנסים לפאניקה עם דימום בנאלי מפצע קטן או אף בילד. התינוק מקבל אבחנות איומות בהיעדר, אחת מהן היא כמעט תמיד המופיליה. רוב האנשים מכירים את המחלה הודות לשושלת משפחת המלוכה רומנוב, שבה סבל צארביץ' אלכסיי ממחלה קשה. בחיים האמיתיים, מעט אנשים נתקלו בהמופיליה, אבל כולם יודעים את הסימפטום העיקרי שלה ולדמיין איך הכל יכול להיגמר. הרפואה המודרנית עשתה צעדים גדולים בטיפול במחלה זו, ועם הקפדה על כל ההמלצות, אדם יכול לחיות חיים ארוכים ומספקים.

רוֹפֵא יְלָדִים

המופיליה היא מחלה תורשתית שבה יכולת הקרישה של הדם מואטת, הדימום גובר עקב פעילות לא מספקת של מרכיבי חלבון מסוימים. ניתן לחלק את המילה עצמה ממקור יווני לשני חלקים: "המו", שפירושו "דם" בתרגום, ו"פיליה" - אהבה. התרגום המילולי הוא "אהבת דם".

על פי הסטטיסטיקה, גברים נוטים יותר לסבול מהמופיליה. תדירות הופעת המחלה על פי מקורות שונים היא 1 מכל 5 - 8 אלף מאוכלוסיית הגברים. נכון לעכשיו, חיים על פני כדור הארץ כ-350,000 אנשים עם המופיליה. מאמינים שכ-7% מהאנשים סובלים מצורה קלה של המחלה ואינם נבדקים.

נשים יכולות גם לסבול מהמופיליה, אבל מקרים כאלה, בשל אופי התורשה, הם די קזואיסטיות. נכון להיום, ידועים רק 60 מקרים של המחלה אצל נשים בכל ההיסטוריה של חקר המחלה.

המופיליה אינה בעלת נטייה גזעית ומופיעה בכל הקבוצות האתניות.

היסטוריה של גילוי ההמופיליה

המחלה ידועה עוד מימי המקרא. בתקנון חוקי היסוד של היהדות - התלמוד, היה מותר לפטור בנים מטקס ברית מילה אם היו לו מיתות במשפחתו לאחר דימום.

מדענים רבים ניסו לחקור דימום מוגבר. בתחילת המאה התשע-עשרה, ג'ון קונרד אוטו מפילדלפיה היה הראשון לפרסם עבודה בנושא. הוא היה הראשון שהחליט שדימום מוגבר יכול לעבור בתורשה. שם המחלה הופיע הודות לפיזיולוג הגרמני הופ. במאה העשרים נודע כי קיימים מספר סוגים של המופיליה.

המופיליה מסוג B, או "מחלת חג המולד", נקראת על שם הילד הראשון שנבדק להפרעה זו.

כדי למנוע איבוד דם מסיבי במהלך פציעות, חלבונים מיוחדים קיימים בדם - גורמי קרישת דם, כמו גם טסיות האחראיות לתהליך זה - טסיות דם. בסך הכל בודדו 12 גורמי חלבון.

עוויתות הכלי הפגומות, כלומר, מצטמצמות. זהו מה שנקרא כיווץ כלי דם. הדם שזורם דרך הכלי בא במגע עם הדופן המעוותת שלו. לאחד מגורמי הקרישה לאחר אינטראקציה כזו יש יכולת להפוך למעין מסה דביקה, אליו נדבקות טסיות דם, אשר בתורן מפרישות גרגירים הדרושים להפעלת גורמי קרישה אחרים. כל אחד מהם תורם באופן עקבי להפעלת הגורמים הבאים. נוצר קריש דם והדימום נפסק.

עם המופיליה בדם, מספר הגורמים 8,9 או 11 מצטמצם - אנטי-המופילי, חג המולד, מבשר טרומבופלסטין פלזמה (גורם רוזנטל). כתוצאה מכך, קריש הדם נוצר באיטיות והוא שביר מאוד. קצב הדימום זהה לזה אנשים בריאיםאבל הדם נקרש הרבה יותר לאט.

גנים מסוימים אחראים לייצור חלבונים – גורמי קרישה, ולכן המחלה היא תורשתית.

קצת גנטיקה

ידוע כי גורמים 8 ו-9 ממוקמים על כרומוזום X. המחלה קשורה אליה. במקרה של התמוטטות באזור מסוים בכרומוזום, ייצור חלבון מקריש עשוי לרדת בדרגות שונות, או שהוא מיוצר בכמות הנכונה, אך לא יעבוד. במקרים נדירים, חלבון זה אינו נוצר כלל.

לכל אדם יש 2 כרומוזומי מין בגנום: XX בנשים, XY בגברים. אם האם היא נשאית של המוטציה (XX) כלומר. הוא ממוקם רק באחד מכרומוזומי X, והאב בריא (XY), ואז ב-50% מהמקרים לבנם יהיה המופיליה (XY), והבת תירש את המוטציה (XX). במקרה זה, הילד שלה - ילד ייוולד חולה.

הבעלים המפורסמים ביותר של הגן להמופיליה היא המלכה ויקטוריה מאנגליה. הגברת המלכותית "העניקה" אותם לילדיה - אליס ולאופולד. הנסיכה אליס, שהפכה גם לנשא, ילדה את אליקס גוסן מדורמשטאדט, שהפכה לצארית אלכסנדרה פיודורובנה מרוסיה. היא גם העבירה את הגן הפגום. אבל בנם של הנסיכה אליקס והצאר ניקולאי השני, אלכסיי, פיתח המופיליה.

במצב בו האב סובל מהמחלה (XY) והאם בריאה (XX), ב-100% מהמקרים בנותיהן יהיו נשאות של המוטציה המופיליה (XX), וכל הבנים יהיו בריאים (XX). גם לבנותיהם עשויות להיות בנים עם המחלה.

האפשרות הנדירה ביותר היא פגישה של אישה עם המופיליה (XX) וגבר בריא (XY). במקרה זה, כל הבנות שלהן יהיו נשאות של הגן למחלה זו (XX), וכל בניהם יהיו חולים (XY).

לרוב, עוברי נקבה שיורשים את שני כרומוזומי ה-X עם הגן להמופיליה אינם ברי קיימא. הם מתים בשבוע הרביעי להריון, כאשר מערכת המטופואטית. זו הסיבה שיש כל כך מעט נשים בעולם עם המופיליה.

אפשרות כמעט בלתי אפשרית, אם האם והאב חולים (XX ו-XY), תוביל לכך שב-100% מהמקרים יופיעו במשפחה ילדים עם המופיליה (XX ו-XY).

אצל ילדים להורים בריאים לחלוטין, כמוטציה ספונטנית, יכולה להופיע גם המופיליה. במקרה זה, היא הפכה לנצח למחלה משפחתית ועוברת מדור לדור.

המופיליה נקראת "מחלה מלכותית", "מחלת מלכים", "מחלה ויקטוריאנית". המחלה הייתה שכיחה יותר בקרב אנשים מלכותיים מאשר בקרב אנשים רגילים, שכן נישואים בין קרובי משפחה שימשו לעתים קרובות כדי לשמור על התואר ולהגדיל את העושר.

מחסור בגורם רוזנטל אינו קשור לכרומוזומי מין, ולכן הוא נמצא באותה תדירות אצל גברים ונשים כאחד.

מהם סוגי המופיליה?

המופיליה היא מחלה הטרוגנית. זה מחולק לשלושה סוגים.

אם כתוצאה מהליקוי קיים חסר של הגורם ה-8, האדם יסבול המופיליה א. עם מחסור של הגורם ה-9 מתפתח המופיליה מסוג B.

עם חוסר בגורם רוזנטל מתפתח המופיליה C. ביטוייו אינם בולטים כמו המופיליה A ו-B. זהו הסוג הנדיר ביותר של המופיליה.

המופיליה מסווגת גם לפי חומרה ולפי רמות הגורם הבסיסי מכיוון שרמות אלו מתואמות עם חומרת תסמיני הדימום. יחידה אחת מכל גורם מוגדרת על תנאי ככמותו ב-1 מ"ל של פלזמה דם תקינה, כלומר 100 מ"ל מכיל 100 יחידות מכל גורם - 100% פעילות. המופיליה חמורה מאופיינת ברמת גורם קרישה של פחות מיחידה אחת (פחות מ-1%). ובאנשים עם צורה קלה, רמתו עולה על 5 יחידות (יותר מ-5%).

ברחם, אמא לא יכולה להעביר את גורמי הקרישה שלה לתינוק שלה. הם אינם חוצים את מחסום השליה, כך שסימפטומים של המופיליה עשויים כבר להיות נוכחים בתינוק שזה עתה נולד. ביחס למחלה, נרחב cephalohematomas, דימום מחבל הטבור, המטומות תת ותוך עוריות שהתגלו מיד לאחר לידת ילד. אם אין שום דבר מדאיג בהיסטוריה המשפחתית, אז בלידה אין בדרך כלל חשד להמופיליה.

תקופת השליטה בכישורי זחילה והליכה על ידי ילד אינה שלמה ללא נפילות ופציעות. אצל ילדים עם המופיליה, בקלות יוצאת דופן, יש חבורות, דימום לתוך השרירים והמפרקים. בנוסף, הסקרנות גורמת לחוקר הקטן לנסות "לפי השן" פריטים שונים. כתוצאה מכך, הריריות של חלל הפה נפגעות בקלות, מה שמתבטא מְדַמֵםבאורך של מספר שעות או אפילו ימים. תסמינים כאלה מאלצים את אמא ואבא ללכת לרופאים ולבחון היטב את הילד.

דימום אצל ילד עם המופיליה אפשרי גם כאשר בקיעת שיניים.

אחד התסמינים הספציפיים של המחלה הם hemarthrosis- שטפי דם במפרקים. הם יכולים להתרחש עם הפציעה הקלה ביותר, ולפעמים באופן ספונטני. לרוב, ההמרתרוזים הראשונים מצוינים במפרקי הקרסול. כשהם מתחילים לקום, עדיין אין להם מספיק כוח והם נפצעים בקלות. דם מכלי פגום נכנס לחלל המפרק. מבחינה ויזואלית, הוא מתנפח ומתגבר בגודלו, העור שמעליו משנה צבע ורוכש גוון סגול. הילד מראה חרדה עקב כאב כאשר הוא מנסה לעמוד על רגליו. אצל ילדים גדולים יותר, מפרקי הברך והמרפקים נוטים יותר להיפצע.

אצל תינוקות וילדים מקטגוריית הגיל הצעיר מזהים דימום לחלל המפרקי מיד לאחר הצטברות הדם בו. תלמידי בית הספר עצמם יכולים לזהות דימום מבלי ללכת לרופא.

במקרים של המופיליה חמורה, דימום יכול להתרחש כל הזמן באותו מפרק. נוצר מה שנקרא מפרק מטרה. מאוחר יותר מתרחשים בו שינויים בלתי הפיכים, ודימום שם מתרחש כבר בהיעדר פציעה.

עם המכות החלשות ביותר ופעולות טראומטיות, התינוק עלול לחוות שטפי דם בשרירים. הסימפטומים שלהם הם כאב ונפיחות במקום התרחשותם. צבע העור שמעליו עשוי להשתנות.

לפעמים ילד מאבד נפח עצום של דם כתוצאה מדימום לתוך שריר ה-iliopsoas. המרפאה שלו צריכה להתאים למצב של הלם, אבל התינוק מודאג רק מכאבים באזור המפשעתי וחוסר יכולת ליישר את הירך.

מצב מסוכן, עד סכנת חיים, מתרחש כאשר דימום לאיברים פנימיים (מערכת נשימה, מערכת העצבים המרכזית, מערכת עיכול...), או כאשר כמות גדולה של דם אובדת. במקרים כאלה יש צורך בטיפול דחוף להחלפת גורמי קרישה. ואחרי שזה מתחיל, הילד מוקצה בדיקות הכרחיותכדי לקבוע את אופי הפגיעה.

תינוקות עם המופיליה קלה בדרך כלל אינם מדממים באופן ספונטני. ייתכן שיש להם דימום ממושך משריטות ופציעות קלות לאחר עקירת שיניים. אותם תסמינים אופייניים להמופיליה מסוג C.

אבחון של המופיליה

בדיקה גופנית של הילד

השלב החשוב ביותר באבחון של המופיליה הוא לוקח היסטוריה. במהלך השיחה, הרופא בהחלט ישאל על מקרים של דימום ממושך בקרב קרובים ומקרי מוות בגיל הרך, או מאיבוד דם. חשוב לברר את המאפיינים של מהלך הלידה, כיצד הרגיש התינוק בימים הראשונים לאחר הלידה, ובאיזה גיל הופיעו התסמינים הראשונים של המחלה.

בְּ בְּדִיקָהמתגלים סימני המחלה: חבורות, שפשופים ארוכי טווח שאינם מחלימים, שינויים במפרקים, בשרירים ובעצמות. עקב דימום כרוניניתן לראות עור חיוור.

שיטות אבחון מעבדתיות

על מנת לאשר את האבחנה של המופיליה, זה חשוב אבחון מעבדה. בדיקת דם כללית היא הנגישה ביותר, אך היא לא אינפורמטיבית. ניתן לזהות אנמיה בדרגות שונות עקב דימום מתמיד. מספר טסיות הדם בהמופיליה נשאר בנורמת הגיל. בְּ ניתוח כללישתן, תיתכן נוכחות של כדוריות דם אדומות, מה שיעיד על נזק לכליות.

בדיקת הסקר להמופיליה היא קביעת APTT- זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל. עם המופיליה, אינדיקטור זה יעלה באופן משמעותי מהנורמה ויצביע על ירידה בגורמים 8, 9 או 11.

האבחנה הסופית מאושרת על ידי ניתוח גורמי קרישה, כמו גם מולקולרי מחקר גנטי.

טיפול בהמופיליה

כיום נחשבת המופיליה מחלה חשוכת מרפא. אבל הרפואה המודרנית מתקדמת מאוד במחקר שלה והמציאה שיטות מהימנות לתיקון.

הטיפול העיקרי במחלה הוא טיפול חלופיכאשר ניתן לילד גורם קרישה חסר דרך הווריד. נעשה שימוש בתרכיזים שלהם, העוברים טיפול תרמי וכימי ונתונים לטיהור חיסוני. אמצעים כאלה נחוצים כדי שהתינוק לא יקבל זיהומים ויראליים מסוכנים דרך הדם - הפטיטיס ו- HIV. כיום, לעתים קרובות יותר ויותר מוצרים רקומביננטיים, הם בטוחים לחלוטין מבחינת העברת זיהומים.

עבור המופיליה קלה A, השתמש דסמופרסין אצטט, המסוגל לשפר את שחרור פקטור 8, כך שהילד אינו נתון שוב להליכי עירוי דם, הסיכון להעברת מחלות זיהומיות עם יסודות דם מופחת. טיפול זה יעיל לא פחות, אך זול בהרבה. Desmopressin ניתן כעירוי או השקיה באף.

טיפול בהמופיליה ברוסיה אינו כרוך בתשלום!

סיבוכים של המופיליה

סיבוכים מתפתחים כתוצאה מהמחלה, או בטיפול בהמופיליה. דימום עלול לגרום אֲנֶמִיָהדרגות חומרה שונות. אם המטומה דוחסת כלי או עצב, להתפתח שיתוק וגנגרנה. עקב שטפי דם תכופים ב רקמת עצםזה סביר נמק ואוסטיאופורוזיס. מֵכָנִי חסימת דרכי הנשימהמתרחשת כאשר מדממים מהריריות שלהם. דימום בחוט השדרה או במוחלעתים קרובות מוביל למוות של הילד.

ארתרופתיההוא סיבוך כרוני של המופיליה. העניין הוא שלעתים קרובות מתרחש דימום במפרק אחד ויכול להתרחש באופן ספונטני. בהשפעת מרכיבי הדם, הממברנה הסינוביאלית שלו הופכת מודלקת. עם הזמן מתרחשת התעבותו, נוצרות יציאות החודרות לתוך חלל המפרקים. כאשר הג'וינט עובד, הם מופרים. דימום מתרחש שוב, אך ללא פציעה. רקמת סחוסהמפרק יתמוטט בהדרגה, פני השטח של העצם מתחילים להיחשף. המפרק מתרפא עם הזמן.

בְּ תנאים מודרניים, הודות לשיטות הניקוי העדכניות ביותר, הסיכונים להדבקה בצהבת נגיפית ו-HIV מצטמצמים לאפס. השימוש הפעיל במוצרים רקומביננטיים שאינם מכילים חלבון מן החי או האנושי מתורגל. סיבוכים בצורת הידבקות בזיהומים ויראליים במהלך עירוי דם מתרחשים אצל אנשים מבוגרים שקיבלו פעם מוצר דם שאינו מטוהר מספיק.

החדרת גורם הקרישה החסר גורמת לעיתים לתגובה מערכת החיסוןבצורת ייצור נוגדנים שעוצרים את יכולתם לשמור על קרישת הדם. מבחינה קלינית זה מתבטא בחוסר יכולת לעצור דימום בטיפול חלופי.

מניעת המופיליה

מרגע האבחון, הילד נלקח ל רישום מרפאהרופא ילדים והמטולוג. מלמדים את ההורים טיפול נאות ומלמדים אותם לספק עזרה ראשונה לתינוק. משמש למניעת המופיליה חסר גורם דםבמרווחי זמן מסוימים. תינוקות יכולים אפילו להתקין צנתר ורידי כדי למזער את הסיכון לפציעה.

זה חשוב מניעת פציעות ילדים. לשיכוך כאבים והורדת הטמפרטורה אצל ילדים עם המופיליה אין להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - אלו הנורופן והפנדול הידועים. למשפחה שבה גדל ילד, תמיכה פסיכולוגית חשובה, שכן ילדים כאלה נתונים לרוב להגנת יתר.

יש לחסן נגד הילד המספר המירביזיהומים. אבל החיסונים הם תת עוריים לחלוטין. לאחר הזרקה תוך שרירית, עלולות להופיע המטומות נרחבות. יש לבדוק את הילד באופן קבוע דלקת כבד ויראליתוזיהום ב-HIV.