נושא: רקע ומחלות טרום סרטניות של צוואר הרחם. סרטן צוואר רחם. תסמינים וסימנים, גורמים, שלבים, מניעת מחלות

סרטן צוואר רחם- שיעור ההיארעות ל-100,000 תושבים בארץ נוטה לרדת והסתכם ב-13.1 ב-1973, לעומת 15.0 ב-1972 ו-16.7 ב-1967.

במבנה התחלואה האונקולוגית סרטן צוואר רחםמהווה 7% ותופס את המקום הרביעי (אחרי הקיבה, איברי הנשימה והעור). במבנה של תחלואה אונקוגינקולוגית, היא תופסת את המקום הראשון.

גורמי נטייה הם פציעות לידה והפלה, הפרה של תפקוד השחלות-ווסת, תהליכים דלקתיים כרוניים. יש להבדיל את כל התהליכים הפתולוגיים באזור צוואר הרחם באופן הבא: תהליכי רקע (הורמונליים, דלקתיים, טראומטיים), מצבים טרום סרטניים (דיספלסיה), סרטן (קדם ו צורות קליניות; I. A. Yakovleva, B. G. Kukute, 1977).

I. תהליכים פתולוגיים שפירים (רקע) מהווים 80 - 85% מהפתולוגיה של צוואר הרחם; מאופיין מורפולוגית על ידי נורמופלזיה של האפיתל; מוגדר קלינית כשחיקה או אקטרופיון; מבחינה קולפוסקופית: 1) אקטופיה אפיתל עמודימקור פוסט טראומטי ודי-הורמונלי; 2) אזור טרנספורמציה שפיר: א) - לא גמור; ב) הושלם; 3) דלקת אקזו ואנדוקרוויץ'; 4) שחיקה אמיתית; 5) פוליפים בלוטות.

II. דיספלזיה אפיתל (קדם סרטן חובה) מהווה 15-18% מהפתולוגיה של צוואר הרחם. מבחינה מקרוסקופית, במקרים בודדים, הם מוגדרים כלוקופלאקיה, אריתרופלאקיה, ברוב החולים - כשחיקה, אקטרופיון, או נותרות בלתי מזוהות. אנדוסקופית - מאפיינים מורפולוגיים של דיספלזיה:

לוקופלאקיה; מבחינה היסטולוגית - היפרפלזיה של אפיתל קשקשי מרובד, היפר- ו-parakeratosis.

שדות של דיספלזיה; מבחינה היסטולוגית - היפרפלזיה מוקדית ושגשוג של אפיתל עמודי קשקשי או מטאפלסטי.

אזור פפילרי של דיספלזיה; מבחינה סיסטולוגית - היפרפלזיה מוקדית של אפיתל עמודי מרובד או מטפלסטי עם שגשוג של פפילות רקמת חיבור.

אזור טרנספורמציה טרום סרטני; מבחינה היסטולוגית - ריפוי שחיקת בלוטות עם ריבוי.

פוליפים טרום סרטניים בצוואר הרחם; מבחינה היסטולוגית - פוליפים עם היפרפלזיה והתפשטות האפיתל.

מניעת סרטןמספקת מניעה וטיפול בטרום סרטן פקולטטיבי ומחייב: אמצעים למניעה וביטול פערי לידה והפלות, תהליכים דלקתיים ומצבים דיס-הורמונליים. תהליכים שפירים פוסט טראומטיים ללא עיוות חמור של הצוואר נתונים לדיאתרמוקואגולציה, עם דפורמציה - ניתוח פלסטיאו כריתת דיאתרמו. רדיקליזם בטיפול בדיספלזיה מסופק על ידי כריתה של המוקד הפתולוגי יחד עם הבסיס רקמת חיבורבאמצעות לולאה חשמלית או סכין חשמלית של Hames-Rogovenko (דיהתרמו-כריתה או דיאתרמקוניזציה). הסרת פוליפים שפירים צריכה להיות מלווה בדיאתרמוקואגולציה של מיטת הפוליפים, וטרום סרטניים באמצעות גרידה תעלת צוואר הרחם.

אנטומיה פתולוגית. סרטן צוואר רחםמתחיל בעיקר במפגש של אפיתל קשקשי וגלילי שכבות, כלומר בשליש התחתון של תעלת צוואר הרחם או באזור הלוע החיצוני.

מבנה מורפולוגי: קרצינומה של תאי קשקש קרטיניזית, קרצינומה של תאי קשקש לא קרטיניזית, מובנת בצורה גרועה, מוצק בלוטתי ומוצק. צורות מובחנות מאוד של סרטן מגיעות לרוב מאפיתל קשקשי מרובד, מובחן נמוך ובלוטות - לעתים קרובות יותר בתהליך של מטפלזיה לא טיפוסית של תאי רזרבה של האפיתל הגלילי, אולם בתהליך של ממאירות, מידת ההתמיינות עשויה להשתנות.

מסלולי גרורות לסרטן צוואר הרחם הם בעיקר לימפוגניים. לרוב גרורות מובחנות בצורה גרועה ובלוטות. סַרטַן הַנַהֲרוֹת. מבחינת תדירות הגרורות, את המקום הראשון תופסים בלוטות הלימפה של השרשרת האמצעית והפנימית של קבוצת הכסל החיצונית (59 - 63%), את המקום השני - קבוצת בלוטות ההיפוגסטריות (24 - 28%) . התבוסה של קבוצות הכסל והאבי העורקים הנפוצות של בלוטות הלימפה נצפית בשלבים מתקדמים (VK Vinnitskaya, 1976).

תמונה ותסמינים קליניים ואנדוסקופיים. הופעת סרטן צוואר הרחם (טרום פולשני ופולשני ראשוני) היא לעיתים קרובות אסימפטומטית. מאוחר יותר, כאשר כלי הלימפה וכלי הדם של רקמות החיבור והשריר הבסיסיות נפגעים, מופיעים לימפוריאה ותצפיות, לעתים קרובות יותר מגע. תסמינים כאלה חשודים במיוחד לסרטן במהלך גיל המעבר. כאב הוא סימפטום של דלקת הקשורה, או מעיד על תהליך נרחב והוא תוצאה של דחיסה של גזעי העצבים והמקלעות. הנביטה של ​​הגידול ברקמה הקדם-וסיקלית, שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת מלווה בהפרה של הפונקציות של איברים אלה.

מקרוסקופית קלינית תמונה של סרטן צוואר הרחם מוקדםלעתים קרובות אין ביטויים ספציפיים. בבדיקה colpocervicoscopic, בדיקות אפיתל וכלי דם לא טיפוסיות מוגדרות בבירור, האופייניות למגוון צורות מורפולוגיותסרטן פרה-קליני (טרום פולשני ופולשני ראשוני): לוקופלאקיה מתרבה, שדות של אפיתל לא טיפוסי, אזור פפילרי של אפיתל לא טיפוסי, אזור טרנספורמציה לא טיפוסי, אזור לא טיפוסי של כלי דם (E. V. Kokhanevich, 1971).

צורות הביטוי קליני של סרטן מוגדרות כגידולים אקספוטיים, אנדופיטים ומעורבים. העקביות של הגידול צפופה או הטרוגנית, ההקלה היא לעתים קרובות גבשושית עם כיבים. עם לוקליזציה תוך צווארית, צוואר הרחם הופך צפוף יותר, היפרטרופיה ומעוות ("בצורת חבית"). כל הצורות של סרטן צוואר הרחם בולטות קלינית מאופיינות באובדן גמישות ודימום קל.

בדיקה אנדוסקופית גילתה בצקת זגוגית של הרקמה, כלי דם לא טיפוסיים, מוקדי נמק וכיב; על הפריפריה של מיקוד הגידול - בדיקות אפיתל וכלי דם שונות של סרטן פרה-קליני.

הסרטן מתקדם מעבר לצוואר הרחם ומשפיע על רקמות ואיברים שכנים, המתבטא בהפרה של תפקודם, חדירות וכיב.

אבחון. אנמנזה שנאספה בקפידה מאפשרת רק לחלק מהמטופלים לחשוף תסמינים של סרטן. דרכים אבחון מוקדםמורכבים משיפור איכות ביצוע בדיקות אונקו-מקצועיות עם בדיקה ציטולוגית המונית. שיטות חובה לבדיקת מטופלים הן בדיקת צוואר הרחם והנרתיק בעזרת מראות, בדיקה קולפוצרביקוסקופית, בדיקה נרתיקית ונרתיקית-מעיים, בדיקה ציטולוגית של הנרתיק ו מריחות צוואר הרחם, בדיקה היסטולוגית של חומר הביופסיה הממוקד.

שיטות מחקר נוספות - לימפוגרפיה, פלבוגרפיה של האגן, סקנוגרפיה של בלוטות לימפה, אגן אגן, כרומוציסטוסקופיה, אורוגרפיה ניגודית, איריגוסקופיה - עוזרות לקבוע את היקף התהליך.

שיטות טיפול: קרינה כירורגית, משולבת ומשולבת נקבעת לפי מידת השכיחות של התהליך ומצבו הכללי של המטופל.

כִּירוּרגִיָה: diathermoconization של צוואר הרחם - עם T1S (Ca In situ) עם לוקליזציה על החלק הנרתיק; עקיפה פשוטה של ​​הרחם - עם T1S עם התפשטות בתעלת צוואר הרחם או עם נוכחות גידולים שפיריםרחם ותוספות; הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים, עם השליש העליון של הנרתיק, כאשר הרקמה הפרמטרית שמסביב ובלוטות הלימפה האזוריות ממוקמות לאורך כלי הכסל וההיפוגסטרי ועצב האובטורטור עם צורה פולשניתסרטן פרה-קליני (T1a).

עם סרטן מובהק קלינית (T1bNXM0), כמו גם עם חדירת רקמה פרמטרית הסמוכה ישירות לצוואר ולקרום הרירי של קמרונות הנרתיק (עם הגרסה הפרוקסימלית של השלב השני - על פי V. K-Vinnitskaya - 1976), חולים כפופים לטיפול משולב: ניתוח מורחב עם קורס טרום ניתוחי של רנטגן או טלגמהתרפיה.

עבור גידולים אקסופיטיים גדולים של צוואר הרחם, נעשה שימוש בטיפול בקרני רנטגן תוך-נרתיק-קרוב לפני הניתוח במכשיר TUR-60, בסך הכל עד 4000-8000 רונטגנים. במינון יומי של 400 - 500 רונטגנים. (נ.א.איליאשנקו, 1975); או טיפול בקובלט תוך-חללי עם יישום תוך נרתיק ותוך רחמי של קובלט רדיואקטיבי במינונים המספקים 3000-4000 ראד בנקודה A ו-800-1000 ראד בנקודה B.

טיפול בקובלט תוך נרתיק לפני הניתוח מיועד במיוחד לחולים שחווים דימום.

טיפול טלגמא טרום ניתוחי מומלץ לבצע במכשיר רוקוס בשיטות הקרנה ניידות לפי טכניקה אינטנסיבית, באיזה טווח קצר(5 - 6 ימים) בצע מנה כוללת של עד 3000 ראד במינון בודד של 500 - 600 ראד (VA Dovbischenko, 1975).

הזמן המתאים ביותר לניתוחים לאחר הקרנה: לאחר טיפול במיקוד קרוב וקרני רנטגן טרנסווגינליות חצי עמוקות - לאחר 7-10 ימים, לאחר טיפול בקובלט תוך-עורבי - לאחר 12-14 ימים, לאחר הקרנה חיצונית מרוכזת אינטנסיבית - לאחר 1-2 ימים. אם נמצאות גרורות סרטניות בבלוטות הלימפה (על פי בדיקה היסטולוגית של התכשיר שהוסר), מתווספים 2000-2500 ראד לפרמטרים של הצד הפגוע בתקופה שלאחר הניתוח.

יש לבצע הקרנה מרחוק לאחר הניתוח בכל המקרים של סרטן משמעותי מבחינה קלינית (אלא אם כן בוצעה הקרנה לפני הניתוח). המטופלים מוקרנים במכשיר RUM-17, כמו גם במכשירים עתירי אנרגיה GUT-Co-400-M, Luch, Rokus, Betatron. ההקרנה מתבצעת בשיטה הפרקציונלית מ-4 שדות בגודל 6X12 או 6X14 ס"מ. 2 שדות נגדיים מוקרנים מדי יום: פרמטרי וסקראלי. מנה בודדת למוקד היא 200 - 250 ראד, המינון הכולל הוא עד 3500 ראד. כדי להגדיל את מינון העומק ולחסוך עורהמחצית השנייה של קורס הלמידה מרחוק טיפול בקרינהרצוי לבצע את השיטה הסיבובית.

במקרים של הווריאציה הנרתיקית בתקופה שלאחר הניתוח, יש לציין מיקום תוך נרתיק של Co 60 לגדם הנרתיק במינון של עד 4000-5000 ראד בעומק 1 ס"מ.

טיפול קרינה משולב חולי סרטן צוואר הרחםמבוצע עם צורות נפוצות II דיסטלי ושלב III. קרטוגרמות נערכות באופן ראשוני עבור כל חולה, תוך התחשבות בעומק צוואר הרחם, במיקום הרחם וביחסיו עם איברים סמוכים. כדי לשרטט קרטוגרמה, כל המטופלים צריכים לעבור ניגודיות משולשת (מחדיר בדיקה מתכתית לחלל הרחם, בריום מוחדר לפי הטבעת וצנתר רך מוחדר לשלפוחית ​​השתן). חישוב המינונים, תוך התחשבות בקרטוגרם, מתבצע על פי הטבלה של A. I. Shramenko.

טיפול בקרינה מרחוק משתנה לסירוגין עם טיפול בקובלט תוך-חללי, המינון הכולל של 2 סוגי הקרנות בנקודה A הוא 8000 - 9000 ראד, בנקודה B - 5000 - 6000 ראד. בהתאם לשכיחות התהליך בצוואר או פרמטרים, ה משקל סגוליטיפול בקרינה תוך-חללית או מרחוק.

בשלב III של סרטן צוואר הרחם, לפני מהלך של קורי-ראפי, מתבצעת הקרנה מרחוק של המוקד הראשוני והחללים הפרמטריים במינון של 1200-1500 ראד. לאחר מכן משולבת הקרנה חיצונית עם יישומים תוך-קוויטריים. המוצדקים ביותר הם יישומים של Co 60 למשך 23 שעות, פעם בשבוע עבור 1200 - 1500 ראד בנקודה A. המינון הכולל מקוריותרפיה תוך-חללית בסרטן צוואר הרחם בשלב I ו-II בנקודה A הוא 7000 - 8000 ראד, בנקודה B - 1700 - 2000 ראד. בשלב III - לנקודה A - 8500 - 9000 ראד ובהתאם לנקודה B - 2000 - 2300 ראד.

תַחֲזִית- נוח בשלבים המוקדמים.

שיקום והעסקת חוליםקבוצה קלינית III.

נשים בריאות למעשה יכולות להיחשב מרפאות בשלב T1S 2-3 חודשים לאחר הטיפול, בשלב T1aNXM0 לאחר טיפול כירורגי - לאחר 6 חודשים; בשלבים T1a ו-T1v - לאחר טיפול משולב בעוד שנה; בשלבים T2 - TZ, וכן ב-T1bNX + M0 - שנתיים לאחר טיפול משולב או משולב. רק לאחר תום התקופה שצוינה, ניתן לאפשר לנשים לעבוד הקשורות ללחץ פיזי. חולים עם מחלות אונקולוגיות, לרבות אלה שהחלימו, נתונים למעקב מרפאה לכל החיים. תקופת הבחינות בשנה א' נקבעת לפי 2-3 חודשים, ובשנים שלאחר מכן 2-3 פעמים בשנה. חולים נרפאים (קבוצה קלינית III) על פי אינדיקציות מהלב וכלי הדם מערכות נשימהעשוי להיות נתון לשיטות של טיפול ספא; התווית נגד במקרה זה היא טיפול בבוץ, אלקטרותרפיה של חלל הבטן והאגן הקטן, טיפול באמבטיות ראדון ומימן גופרתי.
לקרוא גם

סרטן צוואר הרחם תופס את אחד המקומות המובילים בין התהליכים הממאירים של איברי המין הנשיים. לרוב, פתולוגיה זו מזוהה אצל נשים מבוגרות. קבוצת גיל(50-60 שנים), לעומת זאת, קיימת נטייה להגביר את שכיחות המחלה בקרב נשים גיל הרבייה. בשנים האחרונות, התפתחות סרטן צוואר הרחם קשורה במידה רבה לזיהום ויראלי המועבר במגע מיני. הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן הכריזה רשמית על סוגי HPV 16 ו-18 כמסרטנים, ועל סוגי HPV 31, 33 ו-35 כמסרטנים אפשריים. גורמים חשוביםבקרצינוגנזה הם התחלה מוקדמת של פעילות מינית, נוכחות של מספר רב של שותפים מיניים, כמו גם עישון טבק. תפקיד גדולבהתפתחות המחלה משחק הפרות של עצבוב וטרופיזם של צוואר הרחם, הנובעות שלו פציעות טראומטיותבזמן לידה והפלה. מקום מסוים ניתן לנוכחות קולפיטיס ודלקת צוואר הרחם, שבהן מופיעות לעיתים קרובות מחלות רקע ומחלות טרום סרטניות.

סרטן צוואר הרחם לרוב (90-95%) מתפתח מהאפיתל השכבתי הקשקשי של חלק הנרתיק, בתדירות נמוכה יותר (4-6%) מהאפיתל הבלוטי של תעלת צוואר הרחם. ככלל, התהליך הפתולוגי מתחיל להתפתח באזור אזור המעבר, שבו מצטרפים שני אפיתל (שכבתי קשקשי וגליל). גיל צעיר מאופיין בלוקליזציה תהליך פתולוגיעל החלק הנרתיק של צוואר הרחם, במהלך גיל המעבר - בתעלת צוואר הרחם.

תחילת ההתפתחות של סרטן צוואר הרחם (שלב הפלישה הראשונית) ממשיכה לעתים קרובות עם מחוק ביטויים קלינייםמחלות. בשלב זה, סרטן צוואר הרחם נראה בדרך כלל כמו פצע קטן או גידול גידול, שטחי יחסית, מוגבל לצוואר הרחם. בדרך כלל נצפתה לוקורריאה עם תערובת קטנה של כתמים, לרוב בתקופת המחזור החודשי. כאשר הגידול מתפשט, בנוסף ללבנים מדממים, מתרחש דימום, לעיתים בשפע, לעיתים קרובות לאחר הרמת משקולות, יחסי מין, שטיפה וכו' (מה שנקרא דימום מגע). בעתיד, עם התפתחות הסרטן, דחיסה של קצות העצבים והגזעים באזור האגן, מתרחשת דחיסה של השופכנים, המלווה בהופעת כאב. כאב יכול גם להפוך לתסמין של תהליך דלקתי קשור. הכאב הוא בדרך כלל מקומי באזור העצה, הגב התחתון, פנימה חלקים תחתוניםבֶּטֶן. כאשר מתפשטים תהליך גידולהם יכולים להקרין לירך, פי הטבעת.

המסלולים העיקריים להתפשטות סרטן צוואר הרחם הם דפנות הנרתיק, גוף הרחם, סיבים פרמטריים עם בלוטות לימפה אזוריות, איברים שכנים: שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת. פחות שכיחות הן גרורות רחוקות הקשורות להתפשטות הגידול דרך כלי הדם.

צורות המתבטאות קלינית של סרטן צוואר הרחם

בעלי אופי אקסופיטי, אנדופיטי, מעורב וצורה חודרת לכיב.

הצורה האקסופיטית של סרטן מאופיינת בצמיחת גידול שנראה מאוד כמו כרובית. בצורה האנדופיטית, תהליך הסרטן נראה כמו כיב עם קצוות משוננים, מדמם בקלות כשנוגעים בו. סוג מעורב של גידול מאופיין בתכונות הטבועות בשתי צורות עיקריות אלו של סרטן. עם לוקליזציה תוך צווארית של התהליך (סרטן הקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם), מתרחשים דחיסה, היפרטרופיה ודפורמציה של צוואר הרחם (צורת חבית), ולא ניתן לשנות את פני צוואר הרחם במראות. הצורה הכיבית-חודרת היא בדרך כלל אינדיקטור להזנחה של התהליך. זה מאופיין בנוכחות של נמק והתפוררות של הגידול, שבו צוואר הרחם נהרס חלקית או מלאה. כיב בעל קצוות לא אחידים, מכוסה בציפוי אפור מלוכלך, נוצר בקמרון הנרתיק. ההפרשה של הכיב היא מוגלתית-דם עם ריח לא נעים ספציפי.

כל הצורות של סרטן צוואר הרחם בולטות קלינית מאופיינות באובדן גמישות רקמות ודימום קל. כאשר בודקים את צוואר הרחם בעזרת מראות, מוצאים שינויים הטבועים בצורה האקזו- או האנדופיטית של הגידול. על שלבים מוקדמיםכאשר צוואר הרחם מטופל בתמיסה של לוגול, אזורים פגומים נמצאים על רקע צבע חום כהה של האפיתל ללא שינוי. בדיקה קולפוסקופית עשויה לגלות אזורים בעלי צבע חום-אדמדם עם ברק זגוגי, אזורים "גסים" ו"מוגבהים" של דיסקראטוזיס (לוקופלאקיה, פסיפס, ניקור), כלי דם לא טיפוסיים (סיכות שיער, חולצי פקקים, פסיקים), שאינם מצטמצמים בטיפול באמצעות תמיסה של 3% של חומצה אצטית, מוקדים של נמק וכיב (E. A. Tarnauskas, E. M. Klenitskaya, 1971). כדי להבהיר את אופי התהליך הפתולוגי ולקבוע את עומק הנגע מאפשר בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית של החומר מהאתר הפתולוגי.

סרטן צוואר רחםהוא גידול ממאיר שניתן למנוע כי קדם לו תהליך טרום סרטני ארוך. על פי שני סוגי האפיתל המכסים את צוואר הרחם, מבחינה היסטולוגית, סרטן צוואר הרחם מיוצג על ידי קרצינומה של תאי קשקש (85-95%) ואדנוקרצינומה (5-15%). סרטן צוואר הרחם יכול להיות גדילה אקזופיטית (לעתים קרובות יותר) ואנדופיטית (פחות תכופות); לצורות אנדופיטיות יש פרוגנוזה גרועה יותר.

תלוי בשכיחות סרטן צוואר הרחם מחולק לשלבים קליניים.

    שלב 0 - סרטן ב situ.

    שלב I - הגידול מוגבל לצוואר הרחם.

    • 1a - סרטן צוואר הרחם מיקרופולשני, אשר מחולק ל:

      1a 1 - עומק הפלישה לא יותר מ -3 מ"מ (גרורות נצפות בפחות מ -1%);

      1a 2 - עומק הפלישה מ-3 עד 5 מ"מ עם קוטר גידול של 7-10 מ"מ (תדירות גרורות 4-8%);

      1b - סרטן צוואר הרחם פולשני (עומק הפלישה יותר מ-5 מ"מ).

    שלב II - הגידול התפשט מעבר לצוואר הרחם:

    • IIa - חדירת השליש העליון והאמצעי של הנרתיק או גוף הרחם;

      IIb - חדירת הפרמטריה, לא מגיעה לדפנות האגן.

    שלב III - גידול מחוץ לצוואר הרחם:

    • IIIa - חדירת השליש התחתון של הנרתיק;

      IIIb - התפשטות החדירה לדופן האגן, הסתננות עם הידרונפרוזיס או כליה מכווצת משנית.

    שלב IV - הגידול גדל לאיברים שכנים או מתפשט מעבר לאגן הקטן.

ביטויים קליניים של צורות מוקדמות של סרטן צוואר הרחם (סרטן באתרוסרטן מיקרופולשני) נעדרים. אופייניים לסרטן צוואר הרחם הם דימום מגע, דימום אציקלי לעתים רחוקות יותר. עם זאת, הופעת הדימום תואמת בדרך כלל לסרטן פולשני. מטופלים עשויים להתלונן על הפרשות מוגלתיות, מעובנות, כאבים (כולל באזור המותני, הכליות), חום, ירידה במשקל, חוסר תפקוד של איברים שכנים. ככלל, תסמינים כאלה תואמים לצורות סרטן שאינן ניתנות לניתוח ומתקדמות. עם סרטן נרחב, האבחנה נעשית במהלך בדיקה גינקולוגית, עם גידול אקספוטי של הגידול בצוואר הרחם, גידולים כמו כרובית בצבע אדום, אפור-ורוד או לבנבן נראים, קורסים בקלות ומדממים במגע. עם ריקבון הגידול, מופיעות הפרשות מוגלתיות או בצבע בשר, ושכבות אפורות של פיברין נראות על פני צוואר הרחם. עם צמיחה אנדופיטית, צוואר הרחם מוגדל, בצורת חבית, עם משטח גבשושי לא אחיד, צבע ורוד-שיש לא אחיד. בדיקה רקטובגינלית מאפשרת לקבוע הסתננות בפרמטרים, אגן קטן.

לטפסים ראשוניים, שיטות נוספותמחקרים (ציטולוגיה, קולפוסקופיה, במידת הצורך, ביופסיה של צוואר הרחם). עם אדנוקרצינומה תמונה קליניתנדיר יותר, והאבחנה קשה, קולפוסקופיה ב בשלבים הראשוניםלא אינפורמטיבי. שינויים

כדי לקבוע את שלב התהליך, נעשה שימוש בסיגמואידוסקופיה, ציסטוסקופיה, CT, MRI, אנגיו ולימפוגרפיה.

טיפול בסרטן צוואר הרחםכולל את ההשפעה על הגידול הראשוני (ניתוחי, הקרנות) ואזורים של גרורות אזוריות. טיפול כירורגי אפשרי רק בשלבים I ו-IIa, הוא מתבצע בשילוב עם טיפול בקרינה. עומק הפלישה קובע את הסבירות לגרורות לבלוטות לימפה אזוריות והישנות סרטן צוואר הרחם, אשר נלקחת בחשבון בעת ​​תכנון טיפול הקרנות.

הפרוגנוזה לסרטן צוואר הרחם נקבעת לפי שלב המחלה, בשלב I, שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 70-85% כמו עם טיפול כירורגי, ועם טיפול בקרינה (אם ניתוח הוא התווית נגד). בשלב II, שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 40-60%, בשלב III - 30%, ב-IV - פחות מ-10%. הפרוגנוזה גרועה משמעותית כאשר משולבים סרטן צוואר הרחם והריון. כך, שיעור ההישרדות ל-5 שנים בשלב I על רקע ההיריון מצטמצם ל-25-30%. עם זאת, בחולים שנרפאו שעברו טפסים ראשונייםסרטן ופעולות שימור איברים, הריון שלאחר מכן אינו התווית נגד

מבין האמצעים העיקריים והמשניים, התעמולה היא הישימה ביותר אורח חיים בריאחיים, היווצרות וניטור של קבוצות סיכון, איתור וטיפול בזמן של מחלות רקע ומחלות טרום סרטניות של צוואר הרחם.

הכרת נשים ומתבגרים עם אמצעי מניעה למניעת בלתי רצויים ו הריון מוקדם, מסביר את היתרונות אמצעי מניעה מחסוםקידום מערכות יחסים מונוגמיות, תקני היגיינה, נגד פרסום של עישון וכו'. מכוון לגיבוש אורח חיים בריא ולהחלשת הפעולה גורמים מזיקיםתורם להתפתחות סרטן צוואר הרחם.

במערכת יחסים תצפית מרפאהעדיין אין נקודת מבט אחת בעולם. חלק מהכותבים מאמינים שכל אישה צריכה לעבור קולפוסקופיה עם בדיקה ציטולוגית אחת לחצי שנה. רופאים אחרים שמים לב לעלויות הכלכליות ומבצעים קולפוסקופיה וציטולוגיה רק ​​בקבוצת הסיכון. נקודת המבט הראשונה משותפת לרופאים ביתיים.

גורמי סיכון לדיספלזיה וסרטן צוואר הרחם:

    התחלה מוקדמת של פעילות מינית;

    הריון ראשון מוקדם;

    מספר רב של בני זוג מיניים;

    היסטוריה של מחלות המועברות במגע מיני;

    רמה חברתית ותרבותית נמוכה של המטופלת ובן זוגה;

    שימוש לטווח ארוך אמצעי מניעה דרך הפה;

חולים בסיכון צריכים להיבדק לפחות אחת ל-6 חודשים באמצעות קולפוסקופיה ממושכת, בדיקה ציטולוגיתמריחות, ובמידת הצורך, שימוש שיטות פולשניותבחינות.

תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שלכל אישה רביעית יש פתולוגיה של צוואר הרחם, כאשר 20% מהנשים הלא הרות ו-40% מהנשים ההרות מאובחנות עם מצב טרום סרטני - דיספלזיה צוואר הרחם. סרטן צוואר הרחם הוא אחד מסוגי הסרטן הגינקולוגיים הנפוצים ביותר בגיל הפוריות.

על פי מחקר שנערך על ידי ההחזקה הרפואית Acibaden, כל 2 דקות בעולם, נשים מאובחנות עם " סרטן צוואר רחם».

שיעור ההישרדות של חולים עם סרטן צוואר הרחם תלוי בשלב המחלה, בממוצע בקייב, שיעור ההישרדות הכולל של חמש שנים הוא 50%.

השכיחות של סרטן צוואר הרחם במדינות מפותחות היא 25% מ מספר כוללסרטן צוואר הרחם רשום בעולם, בעוד שמדינות מתפתחות מהוות את חלק הארי (75%). זאת בשל אבחנה לא מבוססת מספיק של מצבים טרום סרטניים ורקע - דיספלזיה צוואר הרחם, שחיקת צוואר הרחם.

מספרים מפחידים. אבל סרטן צוואר הרחם הוא מחלה שלא מתרחשת סתם כך, על רקע רווחה כללית, אלא מתחילה בהתפתחות של מצב טרום סרטני - דיספלזיה צוואר הרחם, שבתורה מתפתחת על רקע שחיקת צוואר הרחם רגילה. ניתן וצריך למנוע סרטן צוואר הרחם על ידי טיפול איכותי ברקע, מחלות טרום סרטניות, הכוללות שחיקת צוואר הרחם ודיספלסיה צווארית.

התפתחות סרטן צוואר הרחם

את התפקיד המוביל בהתפתחות סרטן צוואר הרחם ממלאים נגיפי הפפילומה האנושיים (HPV), במיוחד זנים בעלי פעילות אונקוגנית גבוהה. נכון לעכשיו, הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם הוא וירוס הפפילומה האנושי. בשנת 2008, על גילוי תפקידו של וירוס הפפילומה האנושי (HPV) בהתפתחות סרטן צוואר הרחם, זכה האראלד צור האוזן. פרס נובלבתחום הרפואה והפיזיולוגיה. הוכח כי 99.7% מהנשים שאובחנו עם סרטן צוואר הרחם נגועות בנגיף הפפילומה האנושי, שזן שלו הוא אונקוגני, כלומר מסוגל לגרום לסרטן. נגיף הפפילומה מועבר מינית באמצעות מגע קרוב ישיר של הקרום הרירי והעור. השימוש בקונדום אינו מגן ב-100% מפני העברת הנגיף. ללא הגנה על העור. השילוב של קונדום וחומר חיטוי מקומי יעיל יותר במהלך ואחרי מגע מיני.

סרטן צוואר רחם- הלוקליזציה השכיחה ביותר של גידולים ממאירים של איברי המין הנשיים. סרטן צוואר הרחם יכול להתפתח מהאפיתל השכבתי הקשקשי של החלק הנרתיק של צוואר הרחם ומהאפיתל הבלוטי של תעלת צוואר הרחם. בתחילת המחלה ישנו אתר דחיסה בצוואר הרחם. בעתיד יכולות להתפתח צורות שונות של סרטן צוואר הרחם (סוגים של סרטן צוואר הרחם). הסרטן האנדופיטי הנפוץ ביותר של צוואר הרחם, כאשר הגידול גדל פנימה, לתוך עובי צוואר הרחם. צורה אקזופיטית של סרטן צוואר הרחם צומחת מצוואר הרחם היפרטרופי לתוך הנרתיק ונראית כמו כרובית, לעתים רחוקות יותר צורה אקזופיטית של סרטן צוואר הרחם נראית כמו פוליפ צוואר הרחם. עם צורה אקזופיטית של סרטן צוואר הרחם, נמק ופירוק רקמות מתפתחים במהירות. עם התבוסה של תעלת צוואר הרחם, צוואר הרחם הופך לצורת חבית.

סוגים היסטולוגיים של סרטן צוואר הרחם (סוגים היסטולוגיים של סרטן צוואר הרחם)

  1. קרצינומה של תאי קשקש (קרטיניזית, לא קרטינית, מובחנת בצורה גרועה) היא הסוג ההיסטולוגי הנפוץ ביותר.
  2. סרטן בלוטות (אדנוקרצינומה, קרצינומה מוצקה של בלוטות)

קצב התפשטות סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם מתפשט במהירות לדפנות הנרתיק, פרמטריום. נזק לשחלות ו חצוצרותמתפתח לעתים רחוקות. פְּרִיסָה תאים סרטנייםמתרחשת בדרך ההמטוגנית והלימפוגנית. בלוטות לימפה אזוריות מושפעות. בתקופה מאוחרת יותר מתרחשות גרורות בכבד ובריאות.

שלבים של סרטן צוואר הרחם (שלבי התפשטות של סרטן צוואר הרחם)

  • שלב 0 - סרטן פרה-פולשני (תוך אפיתל), ללא נביטה של ​​קרום הבסיס של האפיתל.
  • שלב 1 - סרטן מוגבל לצוואר הרחם.
  • שלב 2 - הסרטן התפשט מעבר לצוואר הרחם:
    • א) וריאנט פרמטרי של סרטן צוואר הרחם - הפרמטריום מושפע מאחד הצדדים או משני הצדדים, מבלי לעבור לדופן האגן.
    • ב) וריאנט נרתיקי של סרטן צוואר הרחם - נגע (חדירה) של הנרתיק בתוך שני השלישים העליונים.
    • ג) וריאנט רחם של סרטן צוואר הרחם - המעבר של הגידול לגוף הרחם.
  • שלב 3:
    • א) - וריאנט פרמטרי - הסתננות סרטנית של הפרמטריום עברה לדפנות האגן הקטן
    • ב) - וריאנט נרתיקי - הסרטן כבר התפשט לחלק התחתון של הנרתיק.
    • ג) - וריאנט גרורתי - גרורות מבודדות בבלוטות הלימפה של האגן.
  • שלב 4 - נביטה של ​​שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת, גרורות לאיברים מרוחקים.

תסמינים של סרטן צוואר הרחם

בתחילת המחלה, הסרטן הוא אסימפטומטי. התלונות (הסימפטומים) המוקדמים ביותר המתרחשים כבר עם סרטן צוואר הרחם מתקדם הן מחלת לוקורריאה ומגע (המתרחש לאחר פעילות מינית) הפרשות דם מדרכי המין. לבלי בהתחלה יש אופי מימי, ואז מופיעה תערובת של דם. Leucorrhea רוכשים את המראה האופייני של צלעות בשר עם ריח רקוב. בעיות עקובות מדםיכול להתרחש במהלך קיום יחסי מין, עשיית צרכים, מאמץ גופני. לוקורריאה מופיעה כתוצאה מדחייה של אזורים נמקיים של הגידול ומחשיפה של סדקי הלימפה וכלי הדם. תסמונת כאב(כאב) מתפתחים עם התפשטות משמעותית של תהליך הגידול, כאשר מקלעות העצבים נדחסות על ידי קונגלומרטים סרטניים. בעתיד מתפתח תפקוד לקוי של שלפוחית ​​השתן והרקטום. זיהומים הם תסמינים שכיחים דרכי שתן(דלקת שלפוחית ​​השתן, פיילונפריטיס, דלקת השופכה). פיסטולות רקטו-נרתיקיות, פיסטולות של הנרתיק עם שלפוחית ​​השתן יכולות להיווצר. עם היווצרות פיסטולות, תוכן פי הטבעת ושלפוחית ​​השתן נזרק לתוך הנרתיק. מצבם הכללי של החולים יכול להישאר משביע רצון לאורך זמן. משך המחלה ללא טיפול הוא כשנתיים.

חולים מתים מדימום, קכקסיה (תשישות), דלקת הצפק, אורמיה.

מקרה מהתרגול:

  1. מטופל פ', בן 39. הלכתי לבדיקה אצל רופא הנשים. לא ראיתי רופא נשים כבר 5 שנים. לא מתלונן. כאשר נצפה על כיסא גינקולוגי הופק קולפוסקופיה. תמונה קולפוסקופית - דלקת בתעלת צוואר הרחם (דלקת צוואר הרחם). בוצעו ניתוחים: ניתוח הפרשות (מריחה), ציטולוגיה (אונקוציטולוגיה), ניתוח למחלות המועברות במגע מיני, וירוסי פפילומה אנושיים (HPV) בעלי סיכון אונקוגני גבוה. נמצא ureaplasma urealiticum (Ureaplesmaurealitycum), תהליך דלקתי בולט (לויקוציטים עד 150 בתעלת צוואר הרחם של צוואר הרחם). ציטולוגיה - פני השטח של צוואר הרחם - סוג דלקתי של מריחה, בתעלת צוואר הרחם (בתוך צוואר הרחם) - דיספלזיה חמורה של האפיתל הגלילי של צוואר הרחם, חשד לסרטן צוואר הרחם. נגיפי פפילומה אנושיים (HPV) לא זוהו. על רקע הטיפול בתהליך דלקתי ספציפי, תוך התחשבות בנתוני הציטולוגיה, בוצעה ביופסיה של צוואר הרחם, ריפוי טיפולי ואבחנתי נפרד של תעלת צוואר הרחם ודפנות חלל הרחם. המסקנה ההיסטולוגית היא סרטן צוואר הרחם (אדנוקרצינומה). הניתוח היה כריתת רחם (הוצאת הרחם עם צוואר הרחם).
  2. מטופל מ', בן 30. נרשם למחלקת נשים דימום ברחםבזמן המחזור. מציין מחזור כבד ב-6 החודשים האחרונים. עברתי בדיקה גינקולוגית לפני שנה. מהמילים לא זוהתה פתולוגיה. כאשר צופים במראות של צוואר הרחם בצורת חבית. הפיק ביופסיה של צוואר הרחם, ריפוי טיפולי ואבחנתי נפרד. האבחנה ההיסטולוגית הייתה סרטן צוואר הרחם.

טיפול בסרטן צוואר הרחם

טיפול אופרטיבי וטיפול בקרינה. בשלב 0 סרטן צוואר הרחם, כריתת צוואר הרחם או קוניזציה של צוואר הרחם עשויים להיות מוגבלים, ולאחר מכן מעקב צמוד עם קולפוסקופיה וציטולוגיה חוזרת. בסרטן צוואר הרחם בשלב 1 נעשה שימוש בטיפול קרינה משולב, שילוב של ניתוח ולאחריו הקרנות. אותה טקטיקות עם וריאנט הרחם של השלב השני. טיפול משולב מומלץ לחולים מתחת לגיל 35 שנים. המחלה בגיל זה ממאירה יותר, והגידול פחות רגיש לטיפול בהקרנות. עם צורות לא רגישות לקרינה של סרטן צוואר הרחם, היצרות, אטרזיה נרתיקית, גידולים נלווים של הרחם ותוספות, הריון וסרטן צוואר הרחם, יש לציין טיפול כירורגי.

מִבצָעִי טיפול בסרטן צוואר הרחםמורכבת בהוצאת הרחם עם נספחים, הסרת סיבים פרמטריים, בלוטות לימפה אזוריות ושליש העליון של הנרתיק. עם 2 ו-3 שלבים של סרטן צוואר הרחם, נעשה שימוש בטיפול קרינה משולב. בשלב 4, הטיפול כמעט אינו יעיל. הטיפול בסרטן צוואר הרחם בשלב 4 הוא סימפטומטי, שמטרתו להקל על כאבים, להילחם בזיהום ודימומים.

הפרוגנוזה לסרטן צוואר הרחם טובה יחסית רק בשלב 0 ושלב 1.

במיילדות וגינקולוגיה, אנו עובדים בתחומים כמו:

  • הפרשות מהנרתיק אצל נשים, הפרשות במהלך ההריון
  • אבחון אולטרסאונד של תסמונת דאון וחריגות כרומוזומליות אחרות

אנחנו מטפלים בבעיות כאלה.

השכיחות נעה בין 3.5 ל-21 לכל 100,000 אוכלוסיית נשים. השכיחות של סוג זה של סרטן במספר מדינות מפותחות נוטה לרדת. במבנה השכיחות של סרטן איברי המין, סרטן צוואר הרחם נמצא במקום השלישי אחרי סרטן גוף הרחם וסרטן השחלות.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. הגורם להתפתחות סרטן צוואר הרחם קשור לזיהום HPV עם סיכון אונקוגני גבוה (סוגים 16, 18, 45, 56).

גורמי סיכון. התחלה מוקדמתחיי מין, שינוי תכוףבני זוג מיניים (כולל בן זוג), מספר רב של לידות והפלות, פציעות צוואר הרחם, מחלות דלקתיותאיברי המין, כולל מחלות המועברות במגע מיני, מצב חברתי נמוך, עישון, שימוש לטווח ארוךאמצעי מניעה דרך הפה, תנאים מזיקיםעבודה (בתעשיות טבק, כרייה, זיקוק נפט).

אנטומיה פתולוגית. התהליך הפתולוגי יכול להיות מקומי בחלק הנרתיק של צוואר הרחם או בתעלת צוואר הרחם. ישנן את הצורות הבאות של גידול גידול: אנדופיטי (52%), אקסופיטי (32%), מעורב (16%).

סרטן צוואר הרחם נובע מהאפיתל השכבתי או העמודי של בלוטות תעלת צוואר הרחם. סוגים היסטולוגיים של גידולים: סרטן קשקש וקרטיניזציה ולא קרטיניזציה (60-93%), אדנוקרצינומה (3-25%), סרטן מובחן גרוע (5-10%), גידולי אפיתל אחרים.

התהליך הפתולוגי מתפשט לאורכו ועל ידי גרורות לימפוגניות. באופן אופייני התרחשות מוקדמתגרורות בבלוטות הלימפה הכסל האזוריות; השכיחות שלהם בסרטן צוואר הרחם בשלב I היא 10-25%, II - 25-45%, שלב III - 30-65%. גרורות המטוגניות מתגלות בשלבים מאוחרים יותר של התפתחות תהליך הגידול (בעצמות, בכבד, במעיים, במוח, בנרתיק).

מִיוּן. שלבי FIGO מבוססים על שלב קליני, קטגוריות TNM מבוססות על ממצאים קליניים או היסטופתולוגיים (pTNM).

T - גידול ראשוני
Tx - אין מספיק נתונים כדי להעריך את הגידול הראשוני,
T0 - גידול ראשוני לא נקבע,
קרצינומה קדם-פולשנית Tis 0 (קרצינומה במקום),
T1 I סרטן צוואר הרחם, מוגבל לצוואר הרחם (לא נלקחת בחשבון התפשטות לגוף הרחם):
גידול פולשני T1a IA מאובחן רק במיקרוסקופ. כל הנגעים הניתנים לזיהוי מקרוסקופית (אפילו עם פלישה שטחית) מוגדרים כ-T1b/IB:
פלישת סטרומה T1a1 IA1 עד 3 מ"מ (כולל) לעומק ועד 7 מ"מ (כולל) לאורך הרחבה אופקית
פלישת סטרומה T1a2 IA2 יותר מ-3 מ"מ ועד 5 מ"מ (כולל) בעומק ועד 7 מ"מ (כולל) בחלוקה אופקית,
T1b IB נגע שניתן לזיהוי קליני מוגבל לצוואר הרחם או נגע שניתן לזיהוי מיקרוסקופי מידה גדולה יותרמאשר T1a2 / 1A2:
נגע T1b1 IB1 ניתן לזיהוי קליני עד 4 ס"מ (כולל) בממד הגדול ביותר,
נגע T1b2 IB2 הניתן לזיהוי קליני גדול מ-4 ס"מ בממד הגדול ביותר,
גידול T2 II של צוואר הרחם עם התפשטות מעבר לרחם, אך ללא נביטה של ​​דופן האגן או השליש התחתון של הנרתיק:
T2a IIA ללא פלישה פרמטרית,
T2b IIB עם פלישה פרמטרית,
סרטן צוואר הרחם TK III עם התפשטות לדופן האגן ו/או מעורבות של השליש התחתון של הנרתיק ו/או גרימת הידרונפרוזיס וכליה לא מתפקדת,
גידול 3a IIIA מערב את השליש התחתון של הנרתיק אך אינו משתרע לתוך דופן האגן,
גידול 3b IIB פולש לדופן האגן ו/או גורם להידרונפרוזיס ולכליה שאינה מתפקדת,
גידול T4 IVA פולש לרירית שלפוחית ​​השתן או פי הטבעת ו/או משתרע מעבר לאגן. נוכחות של בצקת בולוסית אינה מספיקה כדי לסווג את הגידול כ-T4.

N - בלוטות לימפה אזוריות. בלוטות לימפה אזוריות הן: paracervical, parametric, obturator, hypogastric (intern iliac), iliac חיצוני, iliac common, pre-sacral, lateral sacral.
Nx - אין מספיק נתונים להערכת מצב בלוטות הלימפה האזוריות, N0 - אין סימנים נגע גרורתיבלוטות לימפה אזוריות, N1 III יש נגע של בלוטות לימפה אזוריות עם גרורות.

M - גרורות רחוקות:
Mx - אין מספיק נתונים כדי לקבוע גרורות מרוחקות,
M0 - אין סימנים לגרורות רחוקות,
ל-M1 IVB יש גרורות מרוחקות.

pTNM - סיווג פתואיסטולוגי

הדרישות לקטגוריות pT ו-pN זהות לאלו של קטגוריות T ו- N. pN0 - בדיקה היסטולוגית של בלוטות לימפה באגן כוללת בדרך כלל 10 בלוטות או יותר.

מרפאה. התסמינים העיקריים של סרטן צוואר הרחם הם לוקורריאה, דימום וכאב, המופיעים בעיקר בתהליך שכיח. הדימום הוא בעוצמה משתנה - ממגע ועד לשפע. הכאבים ממוקמים בבטן התחתונה, באזור lumbosacral, יכולים להקרין לגפיים התחתונות, להפריע במנוחה. המעורבות של איברי מערכת השתן בתהליך הפתולוגי אופיינית, הגורמת לדסוריה ולעתים רחוקות יותר לאורמיה. נפיחות אפשרית גפיים תחתונותוהתרחשות של כליה שאינה מתפקדת.

בשלב הראשוני של ההתפתחות, הגידול מיוצג חזותית על ידי אזורים קטנים של כיב של הקרום הרירי, גידולים פפילריים או ציאנוזה והתקשות של צוואר הרחם. כאשר הגידול גדל, נקבעים גידולים אקסופיטיים עם נמק או כיבים דמויי מכתש במקום של צוואר הרחם ההרוס; עם גידול אנדוצורבי של סרטן, צפיפות "אבן" של האיבר והיווצרות צוואר הרחם "בצורת חבית" אופייניים. הניידות של האחרון פוחתת.

אבחון. ההכרה בסרטן צוואר הרחם הפולשני מבוססת על היסטוריה, בדיקת צוואר הרחם עם מראה בצורת כפית והרמה, רקטובגינלית בדיקה גינקולוגית, חיטוט בחלל הרחם, קולפוסקופיה, היסטרו-סרוויקוסקופיה, היסטרו-סרוויקוגרפיה, בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית של חומר מהחלק הנרתיק של צוואר הרחם ותעלתו. בנוכחות גידול גדולחומר ביופסיה נלקח עם conchotome, במקרים אחרים - עם אזמל. חובה לבצע ריפוי אבחנה נפרד של הרחם.

מצב מנגנון הלימפה האזורי מוערך באמצעות לימפוגרפיה ישירה רדיואקטיבית נמוכה יותר והדמיית תהודה מגנטית. ערך אבחון טומוגרפיה ממוחשבתו אולטרסאונדבהיבט זה מוטל בספק, אך עם דיוק מסוים הם מאפשרים לקבוע את מצב בלוטות הלימפה הפרה-אורטליות.

יַחַס. קרינה כירורגית, משולבת, משולבת, מורכבת ו שיטות רפואיות. הטיפול המשולב הנפוץ ביותר וטיפול הקרנות משולב, שיעילותו בשלבים I ו-II של סרטן צוואר הרחם אינה שונה; בעוד שיש אינדיקציות ברורות לשימוש בכל אחד מהם.

כִּירוּרגִיָה. אינדיקציות לטיפול מסוג זה: שילוב של סרטן צוואר הרחם עם שרירנים, תהליכים דלקתיים וגידולים של הנספחים, הריון; עמידות הגידול לקרינה, שהתגלתה במהלך טיפול בקרינה; צוואר הרחם "בצורת חבית", לויקופניה וחריגות בפיתוח מנגנון הרבייה, המונעים יישום של טיפול גמא תוך-עורבי.

שיטת הניתוח בגרסה עצמאית משמשת באופן מסורתי לסרטן צוואר הרחם בשלב IA.

עקיפה בטן רדיקלית של הרחם. אין הגדרה אחת למושג כריתת רחם "רדיקלית" (HE). זה תלוי במצב האנטומי ובשכיחות התהליך. יציאות מורחבות באופן מותנה של הרחם מסווגות ל-3-5 סוגים בהתאם לנפח הרקמות שהוסרו (פריורקטלי ופארווגינלי, כמו גם בנרתיק ובלוטות הלימפה באגן). באופן שיטתי, סוגי הפעולות נבדלים בעיקר בתכונות העבודה עם השופכנים, שלפוחית ​​השתן והרצועות הקרדינליות. אז, עם סוג I HE (פשוט HE), השופכנים אינם מבודדים, הרצועות הקרדינליות נחצות בסמיכות לרחם, השרוול הנרתיק מוסר למשך 1-2 ס"מ. התערבות זו משמשת לדיספלזיה בשלב III, טרום פולשניות וסרטן צוואר הרחם מיקרופולשני בהיעדר סימנים של פלישה לכלי הדם בתכשירים שנלקחו על ידי קוניזציה.

Type II GE כרוך בחשיפה מדיאלית חלקית של השופכנים, הסרה של החצי המדיאלי של הרצועות הקרדינליות ושליש העליון של הנרתיק. מומלץ לסרטן מיקרו-פולשני, המאופיין בסימני פלישה למבני כלי הדם, ואחריו PAE.

בְּ סוג III GE (מבצע מייגס, ורטהיים-מייגס, ורטהיים) השופכנים חשופים לרוחב לכל אורכם מהרצועה האינפונדיבולופלווית ועד לשלפוחית ​​השתן, מה שמאפשר לגייס את הרצועות הקרדינליות ליד דופן האגן, להסיר את רוב הרקמה הפאראוטרינית ואת המחצית העליונה של הנרתיק. פעולה זו כוללת גם LAE של האגן. זה מיועד לשלבי סרטן צוואר הרחם IB ו-IIA, IIB.

סוג III GE קשור בשכיחות גבוהה בהרבה של סיבוכים בדרכי השתן בהשוואה להתערבויות קונבנציונליות. כאשר מבצעים טיפול משולב (ניתוח וטיפול בקרינה חיצונית) בחולים עם סרטן צוואר הרחם בשלב IB ו-IIA, כאשר מידת המעורבות של בלוטות הלימפה של האגן בתהליך הפתולוגי קטנה יחסית, כריתה של השליש לרוחב של הרצועות הקרדינליות. ניתן להשמיט. במקרים של שימוש בטיפול גמא תוך-חללי לפני ניתוח, המספק הקרנה של המוקד הראשוני והחלק העליון של צינור הנרתיק, הסרה של השליש העליון של הנרתיק בלבד נחשבת למספיקה.

הטכניקה של עקיפה מוחלטת טרנסבטית של הרחם עם ובלי הסרה של הנספחים - ראה גידולים בגוף הרחם.

הרחקה רדיקלית טרנס-בטנית ממושכת של הרחם לפי ורטהיים כוללת הסרת הרחם עם נספחים, סיבים פרמטריים ובלוטות לימפה לאורך כלי הכסל המשותפים והחיצוניים, עצב האובטורטור וכן הסרת המחצית או השליש העליון של הנרתיק. . ההעדפה לגישה מעבר-בטנית נובעת מהחשיבות של עדכון יסודי של איברי הבטן.

המטופל מונח על שולחן הניתוחים בתנוחת טרנדלנבורג. השלפוחית ​​עוברת צנתור מראש. מבוצעת לפרוטומיה חציונית תחתונה, עוקפת את הטבור שמאלה ומעלה ב-2-3 ס"מ. הרחם מקובע עם מלחציים. לגייס רצועות עגולות ומשפך. חותכים את העלה הקדמי רצועה רחבהפריטוניאום בין גדמי הרצועות הללו, כמו גם קפל ה-vesicouterine של הצפק בכיוון הרוחבי. הצפק, יחד עם חלק משלפוחית ​​השתן, מופרדים מהגוף ומצוואר הרחם לפורניקס הקדמי של הנרתיק. ספקולום רחב מוחדר לחלל הפרמטרי לאורך מהלך כלי האילאק, מחזיר את השופכן מדיאלית. יחד עם זאת, תא המטען של המצוי עורק איליאק, בלוטות לימפה וסיבים של הדופן הצדדית של האגן.

כריתת לימפדנקטומיה מתבצעת ברצף מסוים תוך שמירה על שלמות התרופה. הכסל העליון והתחתון, האובטורטור ובלוטות הלימפה ההיפוגסטריות מוסרות בהדרגה לאורך הדרך כלי שיט עיקרייםקַטלִית. כל הרקמה שנכרתה מנותקת מהדופן הצדדית של הרחם. הוא מכיל 8 עד 23 בלוטות לימפה בכל צד.

לאחר ביצוע כריתת לימפה, מתחקים אחר מהלך השופכנים, כלי הרחם מגויסים. שלפוחית ​​השתן מבודדת עד לרמה של השליש העליון או האמצעי של הנרתיק.

לאחר מכן, הצפק של קפל רקטו-רחם, פי הטבעת מנותקים, מופרדים מצוואר הרחם והנרתיק, מהדקים את הרצועות הרחמיות, מנותקות וקשורות בגובה השליש לרוחב. לאחר חטיפת השופכנים, הרצועות הקרדינליות מתגייסות לרוחב ליד דופן האגן. מהדקים מוחלים על paracolpia, רקמות מנותחות וקשורות. התרופה מוסרת וניקוז ללא טמפון של אזור הניתוח מסופק דרך הדפנות הצדדיות של הנרתיק שאינן מקובעות לצלקת הצפק.

הטיפול המשולב כולל ניתוח והקרנות, המתבצעים ברצפים שונים.
באופן מסורתי, השיטה המשולבת משמשת לסרטן צוואר הרחם בשלב IB. בחולים עם סרטן צוואר הרחם בשלב IIA ו-IIB (לעתים נדירות), זה נקבע אם יש התוויות נגד לטיפול בקרינה משולב.

הגרסה הנפוצה ביותר של שיטה זו כוללת ביצוע הטבה תפעולית בשלב הראשון.

קורס לאחר ניתוח של טיפול בקרינה נקבע כדי להשפיע על אלה שנותרו באזור ההתערבות הכירורגית. תאי גידולאו למנוע התפתחות של הישנות מקומיות-אזוריות במקרה של זיהוי של סימנים לא חיוביים מבחינה פרוגנוסטית כמו נוכחות של גידול בשולי האיבר שהוסר ורקמות הצפק. טיפול בקרינה מרחוק מתבצע על מאיצים ליניאריים או בטאטרונים במינון כולל של 45-50 Gy, המינון לשבר הוא 1.8-2 Gy; מתבצעות 5 מפגשים בשבוע. בעת קביעת גידול בשולי החתך של הנרתיק, נקבע טיפול גמא תוך-חללי נוסף עם אנדוסטט נרתיקי (באמצעות ביציות לרוחב או צינור גלילי) ב-3 Gy 2-3 פעמים בשבוע עד למינון כולל של 21- 27 Gy (בעומק 0.5 ס"מ) על הקודקוד הרירי של גדם הנרתיק.

טיפול קרינתי נוסף באמצעות טיפול בקרינה חיצונית (מינון כולל 40 Gy) מיועד גם למטופלים עם בלוטות גרורתיות שהוסרו לחלוטין, כאשר מרווחים לימפווסקולריים מעורבים בתהליך הגידול, עם סרטן לא מובחן או תאים קטנים, וכן עם סרטן ראשוני. גודל גידול בקוטר של יותר מ-4 ס"מ או פלישת גידול ברקמות הבסיסיות ביותר מ-1/3 מעובי צוואר הרחם.

נגע גידולי של בלוטות הלימפה הכסל הוא הבסיס להקרנה נוספת של קבוצה של בלוטות לימפה פארא-אורטליות (SOD 40-50 Gy) מהגבולות העליונים של שדה הכסל (קצה תחתון IV חוליה מותנית) עד לרמה של חוליית החזה ה-IX.

גרסה של השיטה המשולבת, לרבות טיפול גמא תוך-עורבי לפני ניתוח במצב של חלוקת מינון גדול בחולים עם סרטן צוואר הרחם בשלב IB, זכתה לעמדה חזקה (E.E. Vishnevskaya, 1988). כאשר משתמשים במקורות רדיונוקלידים במינון גבוה במכשירי AGAT, שיטות הפרקציה הבאות מיושמות: 10 Gy פעם בשבוע (מינון כולל 20 Gy) או חלק אחד עם מינון נספג של 13 Gy (VDF הוא 61-74 יחידות). המוקד העיקרי של הגידול חשוף להקרנה, שקובעת את מידת התפזורת של הניתוח שלאחר מכן ומניעת התפתחות של הישנות מקומיות. עקיפה ממושכת של הרחם לפי ורטהיים מתבצעת ביום הטיפול בגמא או לאחר 24-48 שעות. השימוש בחלוקה בודדת במינון של 13 Gy מאפשר להתגבר על התוויות נגד כאלה ליישום טיפול גמא תוך-עורבי לפני ניתוח, כגון שרירנים, הריון ותהליכים דלקתיים של איברי המין.

14 ימים לאחר מכן התערבות כירורגיתטיפול בקרינה מרחוק מומלץ ביחידות או התקנים טיפוליים גמא המייצרים בטווח מגה-וולט, בצורה סטטית או סיבובית משניים או ארבעה שדות מנוגדים (סופר-פובי-סקרל או iliac-sacral) במצב חלוקה 2 Gy ליום, 10 Gy ליום. שבוע, עד למינון כולל 30-50 Gy. המינון למרכז האגן מופחת באמצעות בלוקים.

במקרים מסוימים, אם הניתוח בלתי אפשרי מבחינה טכנית, חולים עם סרטן צוואר הרחם בשלב IIB, IIIA, IIIB (גודל גידול גדול מ-4 ס"מ) עקב התוויות נגד ברורות למהלך מלא של טיפול קרינתי משולב בשלב הראשון של הטיפול, הקרנות מרחוק הטיפול מתבצע בכל אזור הגדילה האנטומי של גידולים עם שני שדות מנוגדים במצב של חלוקה קונבנציונלית 5 פעמים בשבוע למינון כולל של 30-50 Gy. פעולה רדיקליתמבוצע תוך 2-3 שבועות.

רדיותרפיה משולבת (CRT) משמשת עבור כל השלבים של סרטן צוואר הרחם, לרוב עבור סרטן IIB ובמיוחד בשלב III.

התוויות נגד: תהליכים דלקתיים בצורה של cysted pyosalpinx, אנדומטריטיס, פרמטריטיס; גרורות מרוחקות של הגידול, נביטה של ​​הקרום הרירי של איברים הסמוכים לרחם ולעצמות האגן; דלקת כליה חריפה, פיאליטיס, מחלות כרוניות של שלפוחית ​​השתן והרקטום עם החמרות תכופות; חריגות בפיתוח מנגנון הרבייה, שאינם מאפשרים טיפול גמא תוך-חללי, גידולים בשחלות; שרירנים ברחם או הריון.

השיטה המקובלת ביותר היא CLT המבוססת על העיקרון של טיפול גמא מרחוק ותוך-חללי לסירוגין. בשלב הראשון מתבצע טיפול בקרינה מרחוק משני שדות מנוגדים סטטיים במידות (15-16)x(18-20) ס"מ. שורה תחתונה fields ממוקם באמצע סימפיזה הערווה או מתחת, תוך התחשבות בהתפשטות הגידול לנרתיק. גבול עליוןבדרך כלל ממוקמת ברמה של הקצה התחתון של החוליה המותנית IV. מינון מוקד בודד הוא 2 Gy, שבועי - 10, סך הכל - 8-14 Gy (שלב I - 8 Gy, II - 10, III - 14 Gy).

לאחר מכן מתווסף טיפול גמא תוך-חללי על מכשירים טיפוליים גמא בצינור. רצוי חלוקה של 5 Gy 2 פעמים בשבוע למינון כולל של 40-50 Gy (שלב I - 40 Gy, II - 45, III - 50 Gy). אצל נשים צעירות בלי מחלות נלוותבסיכון נמוך סיבוכי קרינהבמיוחד כאשר משתמשים ברדיונוקלידים במינון נמוך, האפשרויות הבאות לפירוק גס אפשריות: 7 Gy פעם בשבוע עם מספר שברים של 7 או 10 Gy פעם בשבוע עם מספר שברים של 5.

בימים ללא מפגשים של טיפול גמא תוך-חללי, נמשך טיפול בקרינה מרחוק בחלקים הפרמטריים של רקמת האגן ב-2 Gy ליום עד למינון כולל של 30-50 Gy (שלב I - 30 Gy, II - 40 -45, III - 50 גר'). בנוכחות גרורות בבלוטות לימפה אזוריות, המינון להן גדל ל-55-60 Gy על ידי שימוש בשדות מרוכזים מופחתים.

במקרים של זיהוי גרורות בבלוטות הלימפה הפרה-אורטליות או סיכון גבוהנוכחותם, הגיוני להקרין את האזור המצוין במינון כולל של 40-50 Gy (2 Gy מדי יום, 5 פעמים בשבוע; במקרה של סובלנות מסובכת, נעשה שימוש בקורס מפוצל).

בארצות הברית ובמדינות אירופה, נעשה שימוש נרחב בשיטה של ​​יישום רציף של הרכיבים המרוחקים והתוך-חלליים של CLT. משטר הטיפול והמינונים הכוללים זהים לשלבים I, II ו-III של סרטן צוואר הרחם. בשלב I, באמצעות מאיצים ליניאריים או בטאטרונים, מתבצע טיפול בקרינה חיצונית בכל האזור האנטומי של צמיחת הגידול במינון כולל של 40 Gy (1.8 Gy 5 פעמים בשבוע). משתמשים בשני שדות מנוגדים או בשיטת ה"קופסה" (שני שדות מנוגדים אנטטרופוסטריוריים ושני שדות רוחביים). לאחר מכן, שני מפגשים של 48 שעות של טיפול גמא תוך-ערבי עם רדיונוקלידים במינון נמוך מבוצעים עם הפסקה של שבועיים.

שדות מופחתים נוספים מוחלים על בלוטות לימפה אזוריות גרורות בבירור, מה שמבטיח מתן מנה נוספת של כ-10 Gy.

אם, עקב אנטומי או תכונות ביולוגיותצמיחת גידול או מצב מוחלש כללי של הגוף, אי אפשר לנהל מהלך מתמשך של CLT (סרטן צוואר הרחם שלב II-IV), הגיוני להתאים טקטיקות אינדיבידואליות טיפול בקרינהמבוסס על שיעור הפיצול. הפסקה מתוכננת אחת או יותר הנמשכת בין 2 ל-3 שבועות מוכנסת למהלך הכללי של ההקרנה, ושיטת העברת המינון למוקד הפתולוגי משתנה בהתאם לפרטים הספציפיים של המצב הקליני הטיפוסי.

כימותרפיה כאפשרות טיפול עצמאית משמשת בחולים עם סרטן צוואר הרחם בשלב IV או עם הישנות של המחלה. אם יש סימנים של אגרסיביות ביולוגית גבוהה של תהליך הגידול, הוא נכלל בתוכניות של קרינה משולבת, כירורגי וטיפול משולב.

התוכניות הבאות של פוליכימותרפיה מוצעות:

1.5-fluorouracil - 1 גרם / מ"ר לווריד למשך 3 שעות, ציספלטין - 75-100 מ"ג / מ"ר תוך ורידי למשך שעה; לחזור כל 3 שבועות.
2. Cisplatin - 50 מ"ג/מ"ר לווריד ביום 1, 5-fluorouracil - 750 מ"ג/מ"ר לטווח ארוך תוך ורידי בימים 1-5; חזור כל 3-4 שבועות יחד עם טיפול בקרינה.
3. ציספלטין - 50 מ"ג/מ"ר לווריד ביום הראשון, איפוספמיד (תחת הגנת מסנה!) - 5000 מ"ג/מ"ר בצורה של 24 שעות עירוי תוך ורידיביום הראשון; חזור לאחר 3 שבועות עד 6 מחזורים.
4. מתן שבועי של ציספלטין (40 מ"ג/מ"ר) למשך 4 שעות במהלך טיפולי הקרנות (6 שבועות).
5. פוליכימותרפיה תוך עורקית ניאו-אדג'ובנטית (5-fluorouracil - 2 גרם/מ"ר למשך 48 שעות וציספלטין - 100 מ"ג/מ"ר למשך 24 שעות) ולאחר מכן טיפול בקרינה.
6. החדרת cisplatin - 10 מ"ג או 5-fluorouracil - 250 מ"ג שעה אחת לפני פגישת ההקרנה במהלך הטיפול בקרינה.

תַחֲזִית. עד שלילי גורמים פרוגנוסטייםבסרטן צוואר הרחם כוללים: רמה גבוהה של התפשטות של תהליך הגידול (גודל גידול יותר מ-4 ס"מ, נגעים פרמטריים דו-צדדיים בשלבים I ו-II של המחלה, נוכחות של גרורות בבלוטות הלימפה הפרה-אורטליות ו/או האגן) ; פלישה עמוקה לסטרומה בחולים עם שלב IB; פלישה לכלי דם בשלבי IB ו-IIA; קרצינומה של תאים קטנים מובחנים בצורה גרועה; גיל עד 40-50 שנים, וריאנט רחמי של התפשטות התהליך הפתולוגי, היפוקסיה גידולית ואנמיה מתחת ל-80 גרם לליטר בדם היקפי (עם שיטת קרןיַחַס); נוכחות של גידול בשולי הכריתה (עם שיטות טיפול כירורגיות ומשולבות).

שיעורי ההישרדות לחמש שנים אינם תלויים בשיטת הטיפול ובמטופלים עם סרטן צוואר הרחם מתקרב שלב IA 100%, שלב IB - 92-98%, שלב II - 62-84%, שלב III - 30-72%, שלב IV - 0 -11%.