Pelvioperitoniit ja peritoniit. Suguelundite peritoniidi arengu sümptomid. Bakteriaalse peritoniidi põhjustajad

Pelvioperitoniit (pelvioperitoniit) - vaagna kõhukelme põletik.

1. Põletikuline protsess: Salpingoophoriit - lisandite põletik;

Oophoriit - munasarjade põletik

2. Intraabdominaalne verejooks: Munasarjade apopleksia - munasarja rebend;

Emakaväline rasedus - 4. - 6. rasedusnädalal katkeb Tekib munajuhade abort, millega kaasneb verejooks kõhuõõnde, erineva intensiivsusega.

3. Kasvajaprotsess: müomatoosse sõlme nekroos, subseroosse sõlme jalgade torsioon.

4. Iatrogeenne kahjustus: emaka perforatsioon

Varieerub kolm etappi hoovused äge peritoniit

Reaktiivne - mürgine - terminal

KLIINIK: kaebused kramplike valude kohta alakõhus. Protsessi levikuga hajuvad valud kogu kõhupiirkonnas. Rasked mürgistusnähud (iiveldus, oksendamine, pearinglus, üldine nõrkus, külmavärinad jne). Kõht on mõõdukalt paistes, osaleb hingamisaktsioonis, köhaga, alakõhuvalu tugevnemisega, kõhu palpeerimine on teravalt valulik, esineb lihaste kaitse ja kõhukelme ärritusnähud, mis reeglina ei levi terminaaljoonest kõrgemal, auskultatsiooniga, on soolemotoorika loid.

Günekoloogilisel läbivaatusel ei ole lisandid kas võlvõlvide terava valu ja kõhu eesseina pinge tõttu palpeeritavad või on need paksenenud ja valulikud või on määratletud kui tubo-munasarja moodustised. Liikumised emakakaela nihke ajal on teravalt valusad - Promtovi sümptom. Enamikul patsientidest ei ole günekoloogilise läbivaatuse ajal üksikasjalik palpatsioon tupevõlvide terava valulikkuse tõttu võimalik, liigutused emakakaela nihkumisel on järsult valusad, tupe võlvid ripuvad alla, lamedad - Duey sümptom.

Diagnoos: kõhuõõne punktsioon läbi tagumine fornix vagiina. Diagnoosimisel ei oma väikest tähtsust kõhuõõne ja vaagnaelundite ultraheli,

RAVI peaks olema kompleksne – kiire kirurgiline sekkumine koos lühiajalise operatsioonieelse ettevalmistusega.

Preoperatiivne ettevalmistus hõlmab:

1) valuvaigistite kasutuselevõtt;

2) infusioonravi "alustamine" hüpertoonilise soolalahusega 10%

NaCl kiirusega 3,5 ml / kg / 30 min vahekorras 1: 1 kolloidsete lahustega (reopolüglütsiin, hüdroksüetüültärklise lahused) ja edasine infusioonravi peaks hõlmama kristalloidlahuseid koos kohustusliku korrektsiooniga elektrolüütide tasakaalu, vere gaasitranspordi funktsiooni rikkumise korral tehke erütrotsüütide massi ülekanne;

3) rakulise atsidoosi korral 200-400 ml 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse sisseviimine;

4) kl järsk langus vererõhk, kasutage intravenoosselt inotroopset tuge dopamiiniga (5-15 mcg / kg / min);

5) antibiootikumide kasutuselevõtt lai valik toimingud 30 minutit enne operatsiooni;

Kõhuõõne hoolikas kanalisatsioon ja kõhuõõne piisav drenaaž. Sanitaarpuhastus viiakse läbi 5 liitri sooja isotoonilise NaCL lahusega, millele on lisatud 50,0 ml 3% H2O2 lahust,

Pelvioperitoniidi korral võib väikese vaagna kanalisatsiooni läbi viia NaCL lahusega rohkelt niisutatud tampoonidega, millele on lisatud 3% H2O2 lahust. Kõhuõõne drenaaž teostatakse kahest punktist kinnas-torukujuliste drenaažidega.

Antibakteriaalne ravi: 1. etapp – laia toimespektriga antibiootikumide kombinatsioonide empiiriline määramine antianaeroobse raviga (fluorokinoloonid

kombinatsioon metronidasooliga; 2. ja 3. põlvkonna tsefalosporiinid

kombinatsioon aminoglükosiidide ja metronidasooli või karbapeneemidega

(tienam, meronem) üliraske ägeda peritoniidi korral), 2. staadium - antibiootikumravi režiimi jätkamine või muutmine, arvestades mikrofloora tundlikkust.

3. Kirjutage retsept: vahend kopsuturse raviks rasedatel.

Rep: Sol. Euphyllini 2,4% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Lahjendage 10 ml 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, i.v.

30. 1. Leopoldi nipid.

Esimene vastuvõtt määrata emakapõhja kõrgus ja selle põhjas olev looteosa. Mõlema käe peopesad asuvad emaka põhjas, sõrmede otsad on suunatud üksteise poole, kuid ei puutu kokku. Olles kindlaks teinud emakapõhja kõrguse xiphoid protsessi või naba suhtes, määrake emaka põhjas paiknev loote osa.

Teise abiga Leopold-Levitsky määravad kindlaks loote asukoha, asukoha ja tüübi. Käed liiguvad emaka põhjast emaka külgpindadele (ligikaudu naba tasemele). Käte peopesapinnad tekitavad emaka külgmiste osade palpatsiooni. Saanud ettekujutuse loote selja ja väikeste osade asukohast, tehakse järeldus loote asendi kohta. Kui loote väikesed osad on nii paremal kui ka vasakul käegakatsutavad, võite mõelda kaksikutele. Loote seljaosa on määratletud kui sile, ühtlane pind ilma eenditeta. Kui seljaosa on suunatud tahapoole (tagavaade), on väikesed osad selgemini palpeeritud.

Kolmanda abiga määrake esitusosa ja selle seos väikese vaagna sissepääsuga. Vastuvõtt toimub ühe parema käega. Kus pöialülejäänud neljast võimalikult eemale.

Neljas vastuvõtt Leopold-Levitsky määravad esitletava osa olemuse ja asukoha väikese vaagna tasapindade suhtes. Täitmiseks seda tehnikat arst pöördub näoga uuritava naise jalgade poole. Käed asetatakse keskelt külgsuunas

jooned häbemeluude horisontaalse äärde kohal. Liigutades käsi järk-järgult esitletava osa ja väikese vaagna sissepääsu tasapinna vahel, määrake esitletava osa olemus (esitletav) ja selle asukoht. Pea võib olla liigutatav, surutud vastu väikese vaagna sissepääsu või kinnitatud väikese või suure segmendiga.

Sissejuhatus.

Pelvioperitoniit (pelvioperitoniit) - vaagna kõhukelme põletik.

Kõhukelme (kõhukelme) - serosa vooderdab kõhuseina sisepinda ja katab kõhuõõnes paiknevaid elundeid. Kõhukelme seroosne vooder on võimeline imenduma suur hulk vedelikud ja eritumine toimub samaaegselt imendumisega. Nii eritumine kui ka imendumine toimub osmoosi, difusiooni, filtreerimise jm teel. Seega võib inimese kõhupiirkond tavaliselt tunni jooksul imada kuni 2,5 või enam liitrit vedelikku.

Kõhukelme on keerulise ehitusega, selles eristatakse kuut kihti - mesoteel, piirne alusmembraan, pindmine laineline kollageenikiht, pindmine hajus mitteorienteeritud elastne võrgustik, sügav pikisuunaline elastne võrk, sügav kriibikujuline kollageen-elastne kiht. . Kõhukelme verevarustus on intensiivne: iga selle millimeetri kohta on 75 000 kapillaari, eriti palju veresooni vistseraalses kõhukelmes ja omentumis. Kõhukelme lümfisüsteemil on suur tähtsus normaalne ja põletikuline. Aastal 1900 kirjutas V. M. Zykov: "Kõhukelmeõõs on tohutu lümfikott, milles toimub pidev lümfi liikumine, mis vabaneb verest kõhukelme ja sealt uuesti verre."

Kõhuõõne füsioloogias on oluline suur omentum koosneb neljast kõhukelme lehest. See sisaldab kõrgelt arenenud veresoonte võrgustikku ja õhukesi elastseid kiude, palju rasvkudet ja lümfisõlmed. Nagu kõhukelme, osaleb suurem omentum aktiivselt resorptsiooni (absorptsiooni) protsessides. erinevaid aineid kõhuõõnest. Sellel on suurepärane plastilisus. Tihti leitakse omentum põletikukolletes ja selle asukohta laparotoomia ajal kasutatakse mõnikord peritoniidi allika diagnoosimiseks. Seda mehhanismi seletatakse selle elektrostaatilise toimega. Potentsiaalne erinevus kõhukelme ja omentumi vahel on tavaliselt ebaoluline (mitu millivolti). Põletikulise protsessi ilmnemisel suureneb potentsiaalide erinevus 8-58 mV, mis mõjutab omentumi servade liikumist põletiku suunas.

Paljude teadlaste eksperimentaalsetele andmetele tuginedes on tõestatud, et resorptsioonikohad on diafragma, omentum ja pimesool.

Nagu uuringud on näidanud, on kõhukelme vaskulaarse aparatuuri esimene reaktsioon vastuseks kahjustusele (ärritaja toime), mis koos nakkustekitajaga võib olla kahjustatud kõhuorganite sisu ja mehaanilise kahjustava teguri mõju kõhukelme kattele on ulatuslik spasm kapillaaride veresoonte võrgustik ( mikrovaskulatuur), mis seejärel asendatakse vasodilatatsiooniga, põhjustades seeläbi hüpereemiat ja eksudatiivset reaktsiooni. Eksudaadi olemus varieerub sõltuvalt peritoniidi raskusastmest ja arengufaasist ning selle kogus võib ulatuda mitmest milliliitrist mitme liitrini. Samuti on tõestatud, et mikroobide ja toksiinide imendumine kõhuõõnest toimub nii lümfi- kui ka vereringe kaudu. On kindlaks tehtud, et difuusse mädase peritoniidi dekompenseeritud staadiumides tekivad lümfisüsteemi kapillaarides väljendunud destruktiivsed muutused, mille tagajärjeks on lümfikanali resorptsioonipuudulikkus. Seetõttu tekib retrograadne lümfivoog, mis süvendab kõhuõõne hävitavaid protsesse.

Eksogeensete ja endogeensed tegurid, bioloogiliselt toimeaineid valgu iseloom, atsidoos, hüpoksia, dehüdratsioon ja suure hulga valgu kadu eksudaadi ja seedemahlaga on äärmiselt kahjulik mõju ainevahetusprotsesside kulgemise ning maksa ja neerude funktsionaalse aktiivsuse kohta. Detoksikatsiooni ensümaatilised mehhanismid on häiritud.

Paljude autorite uuringud on näidanud, et enteraalsete metaboolsete protsesside, maksa barjäärifunktsiooni ja neerude eritusfunktsiooni häirete tõttu kogunevad verre toksilised ainevahetusproduktid. Seega ületab ammoniaagi, biogeensete amiinide ja polüpeptiidide sisaldus vereringes normi kordades. Lipiidide peroksüdatsioon (LPO) aktiveerub oluliselt. Hajus mädase peritoniidi raskete vormide korral rikutakse ka immuunkaitse erinevaid faase, infektsioonivastase immuunsuse ammendumist.

Nende tegurite koosmõju põhjustab kaitsemehhanismide ammendumist ja raske joobeseisundi tekkimist. Kõhuõõnest ja soolestikust imenduvad mürgised ained, samuti alaoksüdeerunud saadused, mis akumuleeruvad väärastunud metaboolsete protsesside tulemusena, ületavad selle funktsionaalse puudulikkuse tõttu maksa detoksikatsioonibarjääri ja põhjustavad koos neurorefleksiefektidega mitmeid funktsionaalsed ja morfoloogilised muutused kesk- ja autonoomses närvisüsteemis, endokriinsüsteemid, eriti häiritakse vaskulaar-motoorse keskuse aktiivsust, mis võib lõpuks viia südameseiskumiseni.

Pelvioperitoniit areneb emaka ja lisandite põletiku tüsistusena, emakaväline rasedus ja munasarjade apopleksia. Ja seda võib põhjustada stafülokokk, soolefloora(escherichia, enterokokk), streptokokk, gonokokk ja muud aeroobsed ja anaeroobsed mikroobid või segainfektsioon.

Klassifikatsioon.

Ägeda peritoniidi klassifikatsioone on palju, mis võtavad arvesse järgmisi punkte:

1) voolufaasid;

2) protsessi levimus;

3) eksudaadi kulg ja olemus;

4) esinemise põhjused.

K. S. Simonyan klassifitseerib ägeda peritoniiti vastavalt kursuse faasidele (1976):

1. Eelfaas (äge hävitav protsess). Iseloomustab hüperergia olemasolu. Ekstratsellulaarse massi tasemel on häired.

2. Reaktiivne faas. Seda iseloomustab neuro-refleksi tüüpi reaktsioon. Reaktsiooni määrab bioloogiliselt aktiivsete ainete ringlus veres. Rikkumised rakuvälise massi tasemel.

3. Mürgine faas. Seda iseloomustab mürgistus, mis on tingitud ekso- ja endotoksiinide vereringest. Rakkude ainevahetuse häired.

4. Terminali faas. Seda iseloomustab toksiinide mõju keskosa kõrgematele osadele närvisüsteem. Sügavad ainevahetushäired, mida süvendavad soolesulgus ja enteroraagia.

Ägeda peritoniidi reaktiivset faasi iseloomustavad:

1) hüperergney;

2) lokaalsed ja üldised ilmingud, mis määravad morfoloogilise ja kliinilise pildi;

3) esmane joove, mis on põhjustatud bioloogiliselt aktiivsete ainete ringlusest veres; 4) reflektoorsed muutused südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemide aktiivsuses;

5) rõhumine motoorne aktiivsus seedetrakti;

6) iseloomulikud muutused veres.

Kohalikud ilmingud: eesmise kõhuseina lihaspinge, hüpereemia, kõhukelme turse ja eksudatsioon, fibriini prolaps, veresoonte läbilaskvuse halvenemine koos erineva intensiivsusega hemorraagiliste ilmingutega.

Nende reaktsioonide kaal on oma olemuselt kaitsva iseloomuga ja nende eesmärk on tekitada puhata põletiku fookuses, mis takistab protsessi üldistamist ja aitab kaasa kõhuõõne piiritlemisele hävimiskohast, samuti aktiivselt võidelda patogeensete vastu. mikrofloorat, eriti fagotsütoosi teel.

Ägeda peritoniidi toksilist faasi iseloomustab suurenenud mürgistus, mis on tingitud erineva iseloomuga toksiinide vereringest. Selles faasis on rakkude varud ja funktsioonid juba ammendatud, nende sisemised protsessid- ensüümsüsteemide elutähtis aktiivsus, rakud kaotavad anioone ja katioone, organismis tekib äge valkude, vee, soolade defitsiit. Faasi sümptomatoloogia ei ole enam seotud põhihaiguse lokaalsete tunnustega, vaid on üldise iseloomuga.

Lõppfaasis, võrreldes toksilise faasiga, ilmnevad sügavamad elujõulisuse rikkumised. olulisi funktsioone organism. On sümptomeid, mis viitavad kesknärvisüsteemi kahjustusele. Homöostaasi sügavad häired nõuavad aktiivne korrektsioon väljastpoolt.

Seega on igal ülaltoodud ägeda peritoniidi faasil selge kliinilised sümptomid, määrab olemuse ja ulatuse kirurgiline sekkumine, samuti terapeutiliste meetmete komplekt.

Ägeda peritoniidi peamised vormid levimuse järgi (V.D. Fedorov, 1974):

I. Kohalik:

a) piiratud (põletikuline infiltraat, abstsess);

b) piiramatu (piiravaid adhesioone pole, kuid protsess on lokaliseeritud ainult kõhukelme ühes taskus).

II. Sage:

a) hajus (kõhukelme on mõjutatud olulisel määral, kuid protsess hõlmab vähem kui kahte kõhuõõne korrust);

b) difuusne (mõjutatud on enam kui kahe kõhuõõne korruse kogu kõhukelme, st peaaegu kõik);

c) üldine (kõhuõõne organite ja seinte kogu seroosse katte täielik põletik).

Vastavalt haiguse kulgemisele eristatakse ägedat ja kroonilist peritoniiti.

Eksudaadi olemuse ja mikrofloora tüübi järgi on peritoniit seroosne, seroos-fibrinoosne, seroosne-hemorraagiline, seroosne-mädane, fibriinne, fibriinne-mädane, mädane, hemorraagiline, mädane-hemorraagiline (S.M. Lutsenko 1972).

Pelvioperitoniidi põhjused:

Põletikuline protsess:

Salpingooforiit – emaka lisandite põletik – on üks levinumaid reproduktiivsüsteemi haigusi. Tavaliselt esineb see tõusul, kui infektsioon levib tupest, emakaõõnest, kõige sagedamini seoses komplitseeritud sünnituste ja abortidega, samuti laskudes külgnevatest elunditest (vermiformne pimesool, pärasool ja sigmakäärsool) või hematogeenselt. Põletikuline protsess algab limaskestalt, levides munajuha teistesse kihtidesse. Põletikulise protsessi tulemusena tekkinud eksudaat, mis koguneb toruõõnde, valgub kõhuõõnde, põhjustades sageli adhesioonid toru ümber, sulgedes selle ampulli valendiku ja seejärel toru emakaosa avanemise. . Toru ummistus viib kotikeste põletikulise moodustumise tekkeni. Seroosse vedeliku kogunemist toru õõnsusse nimetatakse hüdrosalpinksiks. Hüdrosalpinx võib olla kas ühepoolne või kahepoolne. Raske salpingiidi korral ilmneb mikroorganismide kõrge virulentsus, torusse ilmub mädane sisu ja tekib püosalpinx.

Pelvioperitoniit - väikese vaagna seroosse katte (kõhukelme) lokaalne nakkus- ja põletikuline kahjustus.

Pelvioperitoniidi põhjused. Pelvioperitoniidi tekkele eelneb igasugune nakkav põletikuline protsess väikeses vaagnas. Sel juhul on pelvioperitoniit sekundaarne ja toimib adneksiidi, salpingiidi, püovari, püosalpinksi, gonorröa, metroendometriidi, apenditsiidi, sigmoidiidi tüsistusena. Kliiniline günekoloogia eristab teisejärguline põletikulistest haigustest põhjustatud pelvioperitoniit ja esmane pelvioperitoniit, mis areneb infektsiooni sattumisel vaagnaõõnde.

Klassifikatsioon . Eksudaadi olemuse järgi: ● seroosne; ●fibriinne; ●mädane

Levimuse järgi: 1.lokaalne peritoniit 2.piiratud peritoniit 3.difuusne (totaalne) peritoniit

Etappide kaupa (K.S. Simonyani (1971) järgi): 1. reaktiivne peritoniit (eksudaadi moodustumine)

2. toksiline peritoniit 3. terminaalne peritoniit (mitme elundipuudulikkus)

Pelvioperitoniidi sümptomid

Areng on äge, temperatuuri järsu tõusuga 39-40 ° C-ni, valu alakõhus, külmavärinad, tahhükardia, iiveldus, gaasipeetus, valulik urineerimine, puhitus.

Objektiivselt ilmnevad pelvioperitoniidi korral joobeseisundi sümptomid, nõrgenenud peristaltika, kuiv, keele hallika kattega kaetud. Kõhukelme ärrituse positiivsed nähud on rohkem väljendunud alumised sektsioonid kõht.

Kell günekoloogiline läbivaatus esimestel päevadel täheldatakse tupe tagumise forniksi jäikust ja valulikkust, järgmistel päevadel - tagumise forniksi väljaulatumine sellesse eksudaadi kogunemise tõttu. Väike kogus eksudaati võib resorbeeruda või mädaneda ja avaneda pärasoolde või kõhuõõnde, tekitades peritoniidi ohu.

Pelvioperitoniidi diagnoosimine

Anamnees Perifeerse vere analüüs koos pelvioperitoniidiga paljastab suurenenud ESR, leukotsütoos valemi nihkega vasakule, toksiline aneemia. CRP on tugevalt positiivne.

Palpatsioonil kõht määrab kõhulihaste pinge, ülemine piir põletikuline infiltraat vaagnapiirkonnas positiivsed kõhukelme sümptomid. Bimanuaalse tupeuuringuga kaasneb tugev valu emakas ja lisandites; efusiooni tõttu - tupe tagumise forniksi väljaulatuvus, emaka nihkumine ettepoole ja ülespoole.

Vaginaalne ultraheli andur võimaldab teil selgitada põletiku levimust, tuvastada efusiooni olemasolu vaagnas. Välistamiseks äge patoloogia teostatakse kõhuõõnes uuringu radiograafia. Mikroobsete mõjurite tuvastamiseks bakterioloogiline uuring eemaldatav tupe ja emakakaela kanal, ELISA diagnostika. Kuna aga tupe mikrofloora ei pruugi peegeldada väikeses vaagnas arenevaid protsesse, on pelvioperitoniidi korral põhjendatud diagnostiline laparoskoopia või punktsioon läbi tupe tagumise forniksi eksudaadi kogumiseks.

Näidustused haiglaraviks.

● Põletikulise protsessi äge algus väikeses vaagnas. ●Kõhukelme ärrituse sümptomid.

●Kehatemperatuuri tõus. ●Mürgistuse sümptomid. ●Valusündroom.

Ravi

Antibakteriaalne ravi laia toimespektriga antibiootikumid (gentamütsiin, oksatsilliin, amoksiklav, tsefalosporiinid, metronidasool jne).

Detoksikatsiooniteraapia I (Polidez, Reopoligljukin, valgupreparaadid jne).

Valuvaigistid(küünlad belladonna ekstraktiga, metamisoolnaatrium, diklofenak).

Rahustid , vitamiinid, foolhape; antihistamiinikumid ja desensibiliseerivad ained (kloropüramiin, klemastiin, kaltsiumglükonaat).

Näidatud on pelvioperitoniidiga patsiendid meditsiinilised punktsioonid läbi tupe tagumise fornixi efusiooni evakueerimisega, antibiootikumide, antiseptikumide kasutuselevõtuga. Avastamisel mädane eksudaat selle evakueerimiseks näidatakse seda teostavat tagumine kolpotoomia või laparoskoopia koos vaagnaõõne drenaaži ja kõhusiseste infusioonidega.

Kui kahtlustatakse emaka perforatsiooni, kasvajasõlmede nekroosi, püosalpinksi, püovari, tubo-munasarja abstsessi, tehakse erakorraline kõhuoperatsioon. Pelvioperitoniidi keerulise kulgemise korral saab teha adneksektoomia, emaka supravaginaalse amputatsiooni koos lisanditega, panhüsterektoomiat.

40. "Äge kõht" sisemiste suguelundite põletikulistes protsessides. Kirurgiliste ja uroloogiliste haiguste diferentsiaaldiagnostika.

Põhjustel ja arengumehhanismil äge kõht On mitmeid haiguste rühmi:

Hemorraagia ja verejooksu tagajärjel kõhuõõnde.

Munasarja kasvaja või müomatoossete sõlmede tüsistuste tagajärjel.

Suguelundeid ja teisi siseorganeid katva kõhukelme ägeda põletiku tagajärjel.

Esimesse haiguste rühma kuuluvad: häiritud emakaväline rasedus, munasarjade apopleksia, emaka perforatsioon.

Emakaväline rasedus - selle katkestamisel tekib sisemise verejooksu pilt. Patsient kaebab valu, mis esineb kõige sagedamini paroksüsmaalselt keha üldise heaolu taustal. Kuid enamasti kiirgab piirkonda anus, õlg, abaluu. Rünnakuga kaasneb nõrkus, pearinglus, mõnel juhul - teadvusekaotus, külma higi ilmnemine, iiveldus, oksendamine ja mõnikord ka lahtine väljaheide. Keha t sel juhul reeglina ei suurene. Verine eritis suguelunditest, määriv, tume. Menstruatsiooni hilinemine.

Iseloomulik jaoks munasarjade apopleksia märk on tsüsti olemasolu anamneesis, "ägeda kõhu" nähtude ilmnemine paar päeva pärast järgmise menstruatsiooni lõppu, see tähendab menstruaaltsükli keskel, ovulatsiooni perioodil .

"Äge kõht" tingitud emaka perforatsioon areneb pärast günekoloogilised manipulatsioonid ja väike kirurgilised operatsioonid- spiraali paigaldamine või eemaldamine, diagnostiline kuretaaž, abort. "Ägeda kõhu" pilt tekib esimestel tundidel pärast perforatsiooni koos tugeva sisemise verejooksuga või 1-2 päeva pärast perforatsiooni ja on seotud ägeda peritoniidi tekkega.

Teine rühm haigusi, mis viivad ägeda kõhukliiniku väljakujunemiseni, on seotud munasarjakasvaja varre väändumise, müomatoossete sõlmede torsiooni ja nekroosiga.

Munasarjakasvaja varre väändumine. Haigus algab sellega äge valu alakõhus, millega kaasneb iiveldus, oksendamine. Tavaliselt seostatakse kehalise aktiivsusega. Patsient võtab sundasend, palpatsioonikaitsel, + Shchetkin - Blumberg, soole parees, väljaheite peetus, kehatemperatuur tõuseb, pulss on sage, keele kuivus, kahvatus.

Müomatoosse sõlme torsioon esineb subseroosse asukoha ja õhukese jala olemasoluga. Lisaks võib kliinikuga kaasneda intramuraalsete või submukoossete sõlmede nekroos, mis väljendub suurenenud emaka kokkutõmbumises uterotooniliste ravimite võtmisel, menstruatsiooni- või sünnitusjärgne periood. Kaasnevad krambid või pidev valu alakõhus keha mürgistusnähud - keele, naha kuivus, t 38-39C tõus, kõhukelme ärritusnähud koos iivelduse ja oksendamisega. Günekoloogilisel läbivaatusel muutus müomatoosne emakas, palpatsioonil teravalt valus.

Kolmas haiguste rühm, mis viib "ägeda kõhu" kliiniku väljakujunemiseni, on seotud äge põletik taustal väikese vaagna kõhukelme ja kõhuõõne põletikulised haigused sisemised suguelundid. Esimesel juhul areneb pelvioperitoniidi kliinik, teisel - peritoniit. peritoniidi põhjus günekoloogiline praktika võib olla:

Nakkuse üldistamine metroendometriidi, adneksiidi taustal.

Püosalpinxi või püovari perforatsioon

Õmbluste lahknemine emakal pärast keisrilõige

Emaka perforatsioon selle õõnsuse kuretaaži ajal

Pelvioperitoniit liigitatakse mitme punkti järgi.

On selge, et põletiku tekkeks peab infektsioon tungima vaagnaõõnde. Vastavalt nakkusetekitajate sisenemise võimalustele on olemas:

• Primaarne pelvioperitoniit - sel juhul siseneb infektsioon otse vaagnasse - näiteks alakõhu vigastuste, keeruliste günekoloogiliste manipulatsioonide korral (koos emaka seina perforatsioon abordi, hüsteroskoopia, kuldotsenteesi ajal).
• Sekundaarne pelvioperitoniit - selles variandis levib infektsioon esmasest fookusest. Kõige sagedamini esineb vaagnapiirkonna peritoniit vaagnaelundite põletikuliste haiguste - salpingiidi - tüsistusena, salpingooforiit, parametriit ja endometriit, sactosalpinx, mädanevate hematoomide rebend, väikese vaagna abstsessid.

Teine levinum põhjus on nakkuse üleminek kahjustatud pärasoolest ja seda ümbritsevast kiust (proktiit, paraproktiit). Harvematel juhtudel võib infektsioon väikesesse vaagnasse sattuda "kaugelt" - kõhuõõnde, verevooluga - mädakolletest kopsudes (tuberkuloos), neerudes, isegi suuõõnest (pulpiit, kaariesed hambad, tonsilliit).

infektsioonid

Vaagna peritoniiti võib klassifitseerida ka põletikulise protsessi põhjustanud patogeense nakkustekitaja järgi:

• Bakteriaalne peritoniit on pelvioperitoniidi kõige levinum variant, mis moodustab ligikaudu 90% kõigist vaagnapiirkonna põletikulistest haigustest. Kõige levinumad peritoniidi süüdlased on gonokokid, klamüüdia, soolefloora, stafülokokid ja streptokokid.
• Viiruslik peritoniit on suhteliselt haruldane, esinedes peamiselt immuunpuudulikkusega naistel. Süüdlased võivad olla herpesviirused, tsütomegaloviirus.
• Seente peritoniit esineb ka peamiselt tugevalt nõrgenenud patsientidel immuunsussüsteem näiteks keemiaravi või HIV-nakkuse taustal.

Sega- või segatüüpi peritoniit - kõige rohkem raske variant põletik, milles esinevad nii viirused, seened kui ka bakterid. Enamasti on see liitumise tulemus patogeensed bakterid viirusliku või seenhaiguse peritoniidi korral nõrgenenud immuunsuse taustal.

Põletiku tüüp

Igasugune põletik oma arengus läbib mitu järjestikust etappi:

• Esialgne - nakkusetekitajate esmane tungimine kudedesse, rakukahjustus, mida iseloomustab turse ja veresoonte rohkus.
• Seroosne - seda liiki põletikku iseloomustab eksudatsiooniprotsesside lisamine - seroosse vedeliku või seroosse efusiooni vabanemine mõjutatud rakkude ja kudede poolt. Selle protsessi äärmuslik aste muutub katarraalseks põletikuks koos suure hulga põletikulise eksudaadi või efusiooniga. Puhtalt seroosne või katarraalne põletik on spetsiifilisem viiruslike põletikuliste protsesside puhul.
• Mädane - põletikulise protsessi viimane etapp, mis on iseloomulik esmane kahjustus koed bakterite poolt või bakteriaalse floora kinnitumine viirus- või seenprotsessidesse. Vaagna peritoniidi korral täheldatakse kõige sagedamini mädaseid protsesse, mis põhjustavad rasked tagajärjed, mida arutame allpool.

Eraldi tahaksin välja tuua kaks erilist, vaagna peritoniidile iseloomulikku põletikulise protsessi sorti:

• Eksudatiivne pelvioperitoniit on põletiku variant, mida iseloomustab rohkem suure koguse efusiooni moodustumine vaagnas. Seda tüüpi põletik on iseloomulik soolefloorale, anaeroobidele, viirustele.
• Adhesiivne pelvioperitoniit on vaagna peritoniidi kõige ebameeldivam ja raskem variant, mida iseloomustab välkkiire kleepuva, ​​nagu liimiga, eksudaadi moodustumine. See "liim" kleepub vaagnaelundite pinnale, liimib need kokku, moodustades suure hulga adhesioone.

Väikese vaagna kleepuv protsess põhjustab tulevikus mitte ainult kroonilist vaagnavalu, vaid ka obstruktsiooni munajuhad ja viljatus. Just selle kurva omaduse poolest on tuntud gonokokid ja klamüüdia. Seda tüüpi vaagna peritoniidi muud nimetused on kleepuvad või plastist vaagna peritoniit.

Levimus

Nagu me juba ütlesime, on pelvioperitoniit günekoloogias kõhukelme ja kõhuõõne põletik, mida piirab vaagnaõõs. Vaagna sees saab aga eristada kahte protsessi kulgu varianti:

• Piiratud pelvioperitoniit on vaagna peritoniidi kõige "edukam" vorm. Selles variandis on põletikuline protsess piiratud yuryushina lehtede, voldikute või elundite seintega ühes kohas. Sellise piirangu näideteks on sactosalpinx ja pyosalpinx - mäda kogunemine munajuha õõnsusse, püovar - mäda kogunemine ja munasarja mädane sulandumine, vaagna abstsess - mädaga täidetud õõnsus väikeses vaagnas.
• Difuusne pelpioperitoniit on vaagna peritoniidi kõige keerulisem vorm, mille puhul protsess ei ole lokaliseeritud, vaid haarab kogu vaagnaõõne tervikuna. Muide, sageli juhtub selline tulemus, kui piiratud peritoniidist, näiteks sactosalpinxi rebendist, tekib mäda rebend või läbimurre.

Kestus

Äge pelpioperitoniit on kõige levinum vorm, mida iseloomustab ere kliiniline pilt, sümptomid ja kaebused. See tekib järsult, mõnikord täieliku heaolu taustal.

Krooniline pelpioperitoniit on vaagna peritoniidi vorm, mis tekitab mõnedes teadlastes teatud kahtlusi, kuid esineb siiski ametlikes klassifikatsioonides. Reeglina muutub krooniline vaagnaperitoniit halvasti ravitud ägeda protsessi tulemuseks.

See võib perioodiliselt häirida patsienti ägeda protsessi ebaselge, kustutatud kliinilise pildiga - kõige sagedamini nõrgenenud immuunsuse taustal: hüpotermia, stress, seksuaalpartneri muutus, pärast muid tõsiseid haigusi (püelonefriit, kopsupõletik).

Sõltuvalt kõhukelme nakatumise meetodist:

• primaarne peritoniit on põhjustatud kõhukelme kahjustusest, nakatunud emaka sisuga koorioamnioniidi taustal tehtud operatsiooni korral või soole mikrofloora tungimisest kõhuõõnde, mis on tingitud selle seina patoloogilistest muutustest operatsioonijärgse pareesi ajal ;
• sekundaarne peritoniit on põhjustatud emaka õmbluste ebaõnnestumisest, endometriidist, haavast naaberorganite operatsiooni ajal ( Põis, sooled jne).

Eksudaadi olemuse järgi:

• seroosne;
• fibriinne;
• mädane.

Levimuse osas:

• piiratud;
• hajus;
• tavaline;
• maha voolanud.

Kliinilise kursuse järgi:

• klassikaliste tunnustega peritoniit;
• ähmane kliiniline pilt peritoniit;
• pikaajaline peritoniit, mida iseloomustab ägenemiste esinemine, mis on seotud intersilmuste, subhepaatiliste, subdiafragmaalsete abstsesside tekkega.

Põhjused

Peamine põhjus, nagu me juba mainisime, on üks või teine ​​nakkustekitaja. Kuid tekib küsimus – miks ei arene igal gonorröa või klamüüdia põdeval patsiendil pelvioperitoniit?

Vaagna peritoniidi tekkeks on vajalikud ka mõned tingimused:

• Vähenenud immuunsus. See võib olla episoodiline immuunsuse langus - hüpotermia, stress, range dieet, seisund pärast raskeid haigusi või operatsioone. Samuti võib immuunkaitse puudumine olla tõsisem – verehaigused, leukeemia, HIV ja AIDS.
• Infektsiooni vaagnaõõnde tungimist soodustavad tegurid on günekoloogilised manipulatsioonid (abort, vaakum-aspiratsioon, spiraali paigaldamine või eemaldamine, hüsteroskoopia, emakaõõne kraapimine). Provokatsioon hõlmab ka seksuaalvahekorda, eriti koos sagedane muutus seksuaalpartnerid, segatüüpi seks (anal-genitaal).
• Diabeet. Arengule aitavad kaasa suhkruainevahetuse häired ja kontrollimatu glükoosisisaldus nakkuslikud tüsistused mitte ainult vaagnaõõnes, vaid ka teistes inimkeha osades.

Bibliograafia

BP - vererõhk;

AP, sünnitusabi peritoniit;

in / in - intravenoosselt;

i / m - intramuskulaarselt;

GVZ - mädased-põletikulised haigused;

MD - meditsiiniteaduste doktor;

VC - elutähtis võime kopsud;

CF, glomerulaarfiltratsioon;

PhD - meditsiiniteaduste kandidaat;

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium - Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium;

MRI - magnetresonantstomograafia;

MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid;

NTsAGiP - föderaalne riigieelarveasutus "A.I. nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus. akadeemik V.I. Kulakov" Venemaa tervishoiuministeeriumist;

PON - mitme organi rike;

PE - sünnitusjärgne endometriit;

s / c - subkutaanselt;

RAS - Vene akadeemia teadused;

RF - Venemaa Föderatsioon;

MAP, keskmine arteriaalne rõhk;

CRP, C-reaktiivne valk;

SIRS, süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom;

Ultraheli - ultraheliuuring;

BH - hingamissagedus;

HR - pulss;

MRS A – metitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus;

PCT - prokaltsitoniini test;

RCOG – Kuninglik sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž;

WHO – Maailma Terviseorganisatsioon (World Health Organization).

1. Intensiivravi ja erakorralise meditsiini iga-aastane uuendus 2012/ed. J.L. Vincent.-Springer-2012-845lk.

2. Bakteriaalne sepsis raseduse ajal. Green-top juhis nr. 64a 1. trükk, aprill 2012

3. Rasedusele järgnev bakteriaalne sepsis. RCOG. Green-top suunis nr 64b. 1. trükk aprill 2012

Sümptomid

Pelpioperitoniidi sümptomid on üsna tüüpilised:

• Valu alakõhus. Valu on üsna äge, patsient ei saa oma fookust lokaliseerida. Valu on nagu "valgunud" alakõhus, annab pärasoolde, kubemepiirkonnad, ristluu. Valusündroom suureneb järsult alakõhu palpeerimise ja günekoloogilise läbivaatusega.
• Ebanormaalne eritis suguelunditest. Tupevoolus võib muutuda rikkalikumaks halb lõhn ja mitteiseloomulik värv (kollane, roheline, roosa, juustune, hall jne). Mõnikord võib olla määrimine suguelunditest väljaspool patsiendi menstruaaltsüklit. Selle põhjuseks on munasarjade kahjustus ja nende hormonaalse funktsiooni rikkumine.
• Kehatemperatuuri tõus on äge protsess palavik on tavaliselt kõrge, 39–40 °C, koos külmavärinate ja joobeseisundi sümptomitega.
• Puhitus, urineerimine, roojamisraskused või vastupidi, lahtine väljaheide tüüpilised sümptomid väikese vaagna külgnevate organite kahjustused - põis ja sooled.
• Üldine nõrkus, kiirenenud pulss, vererõhu langus, nõrkus, unisus, janu, iiveldus, oksendamine - kudede ja mikroorganismide lagunemissaadustega mürgistuse sümptomitena.

Muide, selline pilt võib olla iseloomulik mitte ainult vaagna peritoniidi, vaid ka difuusse peritoniidi, pimesoolepõletiku, aga ka ägeda salpingo-ooforiidi ja mõnede sümptomite korral isegi emakavälise raseduse korral. Seetõttu on täiendava diagnoosi saamiseks väga oluline pöörduda võimalikult kiiresti arsti poole.

• Soovitatav on kasutada flukonasooli** 150 mg intravenoosselt üks kord iga 7 päeva järel käimasoleva AB-ravimitega kandidoosi ja düsbakterioosi profülaktikaks.

• soovitatav hoiatuseks allergilised reaktsioonid kasutada antihistamiinikumid.

• Soovitatav on kaasata AP ravikompleksi infusioonravi.

• Seoses hemostaasisüsteemi prokoagulantide ja trombotsüütide komponentide ilmnenud aktiveerumisega on soovitatav kasutada madala molekulmassiga hepariine (nadropariinkaltsium, enoksapariinnaatrium**).

• AP raskete vormide korral on soovitatav kasutada eferentseid meetodeid: hemosorptsioon, plasmaferees, vere laserkiirgus, osoonteraapia.

Efektid

Vara

Vaagnaelundite mädane sulandumine. See olukord tekib siis, kui on pikk mädane protsess, vaagnaelundite kaasamine ja hiline algus teraapia.

Patsient viiakse kiireloomulisele operatsioonile ja vaagnasse ei jää terveid kudesid – arstid on sellistel juhtudel sunnitud mädane fookus desinfitseerima – kahjustatud kudede eemaldamiseks. Nii sageli eemaldatakse patsiendi elu päästmise nimel emakas ja munasarjad, munajuhad, vaagna rakulised ruumid.

Protsessi jaotus. Günekoloogias esineva pelvioperitoniidi korral on infektsiooni fookus ajutiselt piiratud vaagnaõõnsusega. Kuid ravimata jätmisel võib protsess väga kiiresti tungida kõhuõõnde – tekib ulatuslik difuusne peritoniit.

Mädane sõeluuringud. Primaarse põletiku fookusest koos verevooluga võivad sõeluuringud toimuda ka teistes, kaugemates elundites ja kudedes - maksas, põrnas, neerudes, ajus Sepsis - veremürgitus, mis on tingitud nakkustekitaja tungimisest verre nõrgestamisel kaitseväed organism. See on üks kõige enam rasked tingimused meditsiinis, mida iseloomustab äärmiselt raske kulg ja kõrge suremus.

kauge

Vaagnaelundite kleepumisprotsess (SPOMT) on plastilise pelvioperitoniidi kõige sagedasem tüsistus günekoloogias. SPMT-l on palju ebameeldivaid ilminguid.

Krooniline vaagnavalu on POTS-i otsene ilming. Väikeses vaagnas tekkinud adhesioonid rikuvad vaagnaelundite normaalset anatoomiat, põhjustavad munajuhade ja sidemete deformatsioone, vaagna veresoonte kokkusurumist ja verevoolu halvenemist. Selle tagajärjeks on valu tuim, ebaselge lokaliseerimine alakõhus.

Viljatus - patsiendi võimetus rasestuda võib olla nii ulatusliku mädase protsessi (munasarjade, emaka eemaldamine) põhjustatud vaagnaelundite jämedatest häiretest kui ka kleepumisprotsessi ja munajuha läbilaskvuse halvenemise tagajärg. torud.

Lisa B. Teave patsientidele

Operatsiooni ajal on vaja põhjalikult korrigeerida kaasuvaid vee-elektrolüütide ja valkude ainevahetuse, hemostaasi ja happe-aluse seisundi häireid. Nendel eesmärkidel kasutatakse kontrollitud hemodilutsiooni, mõõduka forsseeritud diureesi jne meetodeid. Intraoperatiivse hemodilutsiooni ohutust ja efektiivsust jälgitakse kolloidse osmootse seisundi, hematokriti ja minutidiureesi näitajate abil.

AT operatsioonijärgne periood erilist tähelepanu pööratakse infusioon-transfusioonravile, mille eesmärgid on: globulaarse mahu defitsiidi kõrvaldamine, plasmamahu defitsiidi (kolloidid ja kristalloidid) taastamine, vee-elektrolüütide ja valkude metabolismi häirete korrigeerimine, reoloogiliste omaduste parandamine. verest ja mikrotsirkulatsioonist.

Kuna sünnitusabi peritoniidi üheks peamiseks põhjuseks on emaka õmbluste halvenemine, on vajalik endometriidi varajane, eelistatavalt ultrahelidiagnostika ja selle tüsistuse aktiivne ravi.

Peritoniit viitab rasketele infektsioonidele; selle laialt levinud vormi korral ulatub suremus 15-30% -ni. Vahetult operatsioonijärgsel perioodil tüsistused nagu loid peritoniit, varakult kleepuv takistus, samuti muud kõhu sepsise kulgemisega seotud tüsistused. Hilisel operatsioonijärgsel perioodil areneb kõhuõõne liimhaigus koos võimaliku kägistusega soolesulguse, operatsioonijärgsete ventraalsete herniatega.

Keisrilõiget põdeva peritoniidi sünnitusjärgse ravi edukus sõltub suuresti sellest õigeaegne diagnoos ja peritoniidi taustal tekkinud tüsistuste ravi. Peritoniidi ennetamine koos keisrilõike läbiviimise tehnika ja tingimuste parandamisega peaks põhinema mikrotsirkulatsiooni parandamisel normovoleemilise hemodilutsiooni kaudu, antibakteriaalsete ravimite kasutamise optimeerimisel, endometriidi ennetamisel ja ravil ning soolefunktsiooni taastamisel operatsioonijärgsel perioodil.

Ärahoidmine

Kokkuvõtteks tahaksin öelda paar sõna vaagna peritoniidi arengu ennetamise ja selliste tõsiste ja ebameeldivate tagajärgede ärahoidmise meetmete kohta:

• Seksuaalelu kultuur, usaldusväärne barjäärimeetodid rasestumisvastased vahendid, infektsioonide ennetamine suguhaigused ja suguhaigused.
• Sugulisel teel levivate infektsioonide (STI-de) õigeaegne avastamine ja nõuetekohane ravi, kuna enamik nende esindajaid on vaagna peritoniidi (gonorröa, klamüüdia) kõige levinumad provokaatorid.
• õigeaegselt kiire eemaldamine väikese vaagna piiratud mädased kolded - pyosalpinx, sactosalpinx.
• Kõhuõõne günekoloogiliste manipulatsioonide minimeerimine - abordid ja emakaõõne kuretaaž.
• Teiste koldete sanitaar krooniline infektsioon- karioossed hambad krooniline tonsilliit ja nii edasi. Sellised, kuigi kauged kolded, võivad muutuda peamiseks põletikuallikaks vaagnaõõnes, eriti nõrgestatud patsientidel.

• Sünnitusabi peritoniidi profülaktikaga on soovitatav alustada operatsiooniks valmistumise ajal.

• Verekaotuse korral enne operatsiooni (previa, platsenta irdumine) on vaja kõrvaldada BCC puudulikkus, taastada või stabiliseerida makro- ja mikrotsirkulatsiooni, hemostaasi jne süsteeme. .

• Soovitatav kasutada sees ennetavad meetmed uterotoonilised ravimid (metüülergometriin**, oksütotsiin**) operatsiooni ajal ja 3-4 päeva jooksul pärast operatsiooni.

• Soovitatav on kasutada kolloidide ja kristalloidide lahuste vahekorda 1:1. Kristalloidide liigne transfusioon põhjustab sünnitusabi patsientidel kiiret hüperhüdratsiooni. Vastavalt näidustustele võib infusioonravi mahtu suurendada.

• Detoksikatsiooni eesmärgil on soovitatav kombineerida kontrollitud hemodilutsiooni diureesi stimuleerimisega (20 mg furosemiidi iga süstitud vedeliku liitri järel).

• Soovitatav on jätkata infusioonravi 2. päeval pärast operatsiooni koguses 1200-1500 ml. 3. päeval, tavapärasel operatsioonijärgsel perioodil, lõpetage infusioonravi.

1.2 Etioloogia ja patogenees

AP infektsiooni allikaks on enamikul juhtudel emakas. Põhjused võivad olla koorioamnioniit sünnituse ajal, sünnitusjärgne endometriit, õmbluste ebaõnnestumine või lahknemine emakal pärast CS-i jne.

AP on multifaktoriaalne patoloogia, mida põhjustavad enterobakterid (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. jt), grampositiivsed kokid (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. jt), samuti mitteeosed. -moodustavad anaeroobid (bakterioidid, peptokokid, peptostreptokokid jne). Sünnitusjärgse peritoniidi kõige raskemad vormid on tingitud aeroobsetest-anaeroobsetest kooslustest.

Juhtiv koht sünnitusabi peritoniidi geneesis on bakteriaalsete toksiinide, koeproteaaside, biogeensete amiinide (histamiin, serotoniin, kiniin), hüpovoleemia ja seedetrakti parees põhjustatud mürgistus. Toksiinide, bakterite ja nende ainevahetusproduktide mõjul tekivad organismis sügavad patomorfoloogilised muutused, metaboolsed protsessid nihkega katabolismi suunas.

Rõhutud metaboolsed protsessid kõigis kudedes on elutähtsate organite talitlus ja hemostaasisüsteem häiritud. Keharakkude toksiliste kahjustuste protsessis osalevad aktiivselt arahhidoonhappe ainevahetusproduktid: tromboksaanid, prostatsükliinid ja prostaglandiinid, mis vereseerumisse ja kopsulümfi sattudes põhjustavad hemodünaamilisi ja ventilatsioonihäireid.

Soole parees on sünnitusabi peritoniidi patogeneesis erilisel kohal. Soolestiku silmuste ülevenitamine vedeliku ja gaasidega põhjustab soolestiku motoorsete, sekretoorsete ja imendumisfunktsioonide häireid, interstitsiaalse metabolismi häireid ja dehüdratsiooni. Selle luumenisse siseneb ja eraldatakse märkimisväärne kogus vedelikku, mis sisaldab suures koguses valku, elektrolüüte, sealhulgas kaaliumiioone. Rõhk soolestiku luumenis suureneb, tekib selle ülevenitamine, seinaisheemia, mis lõppkokkuvõttes intensiivistab ja süvendab pareesi.

AT terminali etapp suur tähtsus on sümpaatiliste ja parasümpaatiliste närviimpulsside pärssimisel, mis häirib elutähtsate organite tööd.

1.3 Epidemioloogia

Peritoniidi esinemissagedus pärast keisrilõiget varieerub erinevates haiglates 0,1-1,5%. Suures osas määrab selle rasedate, sünnitajate ja sünnitusjärgsete naiste kontingent ning sünnitusabi tase. Kõige sagedamini tekib peritoniit pärast keisrilõiget (98%), palju harvemini mädase salpingo-ooforiidi ja septikopeemia (1-2%) tõttu.

Rohkem kui 55% juhtudest areneb peritoniit emaka õmbluste ebaõnnestumise tagajärjel, umbes 30% - kui kõhukelme nakatub emakasisese sisuga operatsiooni ajal koorioamnioniidi taustal, 15-20% - selle tagajärjel. soole barjääri funktsiooni rikkumine. Emasuremuse struktuuris alates sünnitusjärgne sepsis peritoniit hõivab 37-40%.

2.2 Füüsiline läbivaatus

Diagnoosimise etapis:

• Soovitatav on sünnituse üldine füüsiline läbivaatus (naha ja limaskestade uurimine, piirkondlike lümfisõlmede, piimanäärmete, kõhu palpatsioon, peristaltika häirete tuvastamine, kõhukelme sümptomid, õmbluste uurimine kõhu eesseinal, perineumil, palpatsioon piki alajäsemete veresoonte kimpe);

• Soovitatav termomeetria, pulsisageduse ja vererõhu mõõtmine;

• Soovitatav on vaginaalne uuring.

2.3 Laboratoorsed diagnostikad

• Soovitatav on üldine analüüs veri (leukotsütoos või leukopeenia, neutrofiilia väljendunud nihkega vasakule, progresseeruv aneemia, trombotsütopeenia), hemostasiogramm (hüperkoagulatsiooni tuvastamine, mõnikord tarbimise koagulopaatia tunnused), biokeemiline analüüs veri: (valgu metabolismi rikkumine, lipiidide metabolismi muutused, lämmastikujäätmete sisalduse suurenemine; C-reaktiivse valgu, prokaltsitoniini määramine; areng; metaboolne atsidoos ja respiratoorne alkaloos), uriinianalüüs (proteinuuria, leukotsütuuria, silindruria).

• Mikrobioloogilisteks uuringuteks on soovitatav kasutada bioloogilist söödet koos mikroobse saastumise kvantitatiivse hindamise ja tundlikkuse määramisega. antibakteriaalsed ravimid: veri (eriti külmavärinatega), eraldatud emakast ja kõhuõõnest (võimalusel operatsiooni ajal) ja eraldatud dreenist operatsioonijärgsel perioodil.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

• Soovitatav on teha kõhuorganite, vaagnaelundite ultraheliuuring, määrates kindlaks vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes.

• Soovitatav röntgenuuring kõhuõõnde.

• Soovitatav on magnetresonantstomograafia (MRI).

• Soovitatav on diagnostiline laparoskoopia.

3.1 Konservatiivne ravi

Skeem antibiootikumravi peritoniidiga on esitatud tabelis 1.

3.1.1. Monoteraapia:

• Soovitatav on kasutada imipeneem/tsilastatiini** 0,5-1 g intravenoosselt 3-4 korda päevas; meropeneem** 0,5-1 g intravenoosselt 2-3 korda päevas; tsefepiim**.

3.1.2. Kombineeritud teraapia:

• Soovitatav on kasutada III põlvkonna tsefalosporiine (tsefotaksiim**, tseftasidiim**, tsefoperasoon, tsefoperasoon/sulbaktaam**, tseftriaksoon**) 1-2 g intravenoosselt 3 korda päevas koos aminoglükosiididega (gentamütsiin** 3-5 mg/ kg päevas). päevas intravenoosselt, netilmitsiin 4-7,5 mg/kg päevas intravenoosselt, amikatsiin** 15-20 mg/kg päevas intravenoosselt) ja metronidasool** 0,5 g intravenoosselt 3 korda päevas.

• Soovitatav on kasutada III põlvkonna tsefalosporiine (tsefotaksiim**, tseftasidiim**, tsefoperasoon, tsefoperasoon/sulbaktaam**, tseftriaksoon**) 1-2 g intravenoosselt 3 korda päevas koos aminoglükosiididega (gentamütsiin** 3-5 mg/ kg päevas). päevas intravenoosselt, netilmitsiin 4-7,5 mg/kg päevas intravenoosselt, amikatsiin** 15-20 mg/kg päevas intravenoosselt) ja linkosamiidid (linkomütsiin 0,6 g 3 korda päevas intravenoosselt, klindamütsiin** 0,6-0,9 g 3 korda päevas intravenoosselt).

• Soovitatav on kasutada III põlvkonna tsefalosporiine (tsefotaksiim**, tseftasidiim**, tsefoperasoon, tsefoperasoon/sulbaktaam**, tseftriaksoon**) 1-2 g intravenoosselt 2 korda päevas koos oksasolidiinidega (linesoliid** 0,8-1,2 g / päevas 2 intravenoosse süstina).

• Soovitatav on kasutada amoksitsilliini/klavulanaati** 1,2 g intravenoosselt 3 korda päevas koos aminoglükosiididega (gentamütsiin** 3-5 mg/kg päevas intravenoosselt, netilmitsiin 4-7,5 mg/kg päevas intravenoosselt, amikatsiin** 15 - 20 mg/kg päevas intravenoosselt) ja metronidasool** 0,5 g intravenoosselt 3 korda päevas.

• Soovitatav on kasutada tikartsilliini / klavulanaati 3,1 g intravenoosselt 3-4 korda päevas või piperatsilliini / tasobaktaami 4,5 g intravenoosselt 3 korda päevas koos II-III põlvkonna aminoglükosiididega (gentamütsiin ** 3-5 mg / kg päevas intravenoosselt, netilmitsiin 4-7,5 mg/kg päevas intravenoosselt, amikatsiin** 15-20 mg/kg veenisiseselt 1-2 süstina).

• Eriti raskete infektsioonide korral on soovitatav kasutada imipeneemi/tsilastaniini** 0,5-1 g intravenoosselt 3-4 korda päevas või meropeneemi** 0,5-1 g intravenoosselt 3-4 korda päevas metronidasooli** 0,5 g intravenoosselt 3 korda päevas. päevas või klindamütsiin** 0,6-0,9 g 3 korda päevas intravenoosselt.

• Soovitatav on kasutada fluorokinoloone (levofloksatsiini** 0,5 g IV 2 korda päevas või ofloksatsiini** 0,4 g IV 2 korda päevas või pefloksatsiini 0,4 g IV 2 korda päevas) metronidasooli** 0,5 g intravenoosselt 3 korda päevas .

Tabel 1. Peritoniidi AB-ravi skeem

MONOTERAAPIA	Grupi nimi	Ravimi nimetus	Sissejuhatuse skeemid
	Tsefalosporiinid	tsefepiim**	1-2g x 2p. päevas, i/v
	Karbapeneemid	imipeneemtsilastatiin**	0,5-1g x 3-4 p. päevas, i/v
	Karbapeneemid	Meropeneem**	0,5-1 g x 3 p. päevas, i/v
KOMBINEERITUD RAVI	Tsefalosporiinid Aminoglükosiidid	Metronidasool**	1-2g x 3 p. päevas, i/v 3-5 mg/kg päevas. sisse / sisse / 0,5g 3 r. päevas, i/v
	Tsefalosporiinid Aminoglükosiidid Linkosamiidid	Tsefotaksiim**/tseftasidiim**/tsefoperasoon**/tseftriaksoon** Gentamütsiin**/ Netilmitsiin/amikatsiin** Linkomütsiin**/klindamütsiin**	1-2g x 3 p. päevas, i/v 3-5 mg/kg päevas. sisse / sisse / 4-7,5 mg / kg päevas. IV / 15-20 mg/kg päevas. i/v 0,6 g x 3 r. päevas, sisse / sisse / 0,6 g x 3 r. päeva kohta i/v
	Kaitstud penitsilliinid Aminoglükosiidid Antiprotoossed ja antimikroobsed ravimid	Amoksitsilliin-klavulaanhape** Gentamütsiin**/ Netilmitsiin/amikatsiin** Metronidasool**	1,2 g x 3 r. päevas, i/v 3-5 mg/kg päevas. sisse / sisse / 4-7,5 mg / kg päevas. IV / 15-20 mg/kg päevas. i/v 0,5g 3 r. päevas, i/v
	Kaitstud penitsilliinid Aminoglükosiidid	Tikartsilliinklavulaanhape / piperatsilliintasobaktaam Gentamütsiin**/ Netilmitsiin/amikatsiin**	3,1 g IV 3-4 korda päevas / 4,5 g IV 3 korda päevas 3-5 mg/kg päevas. IV / 4-7,5 mg / kg päevas. IV / 15-20 mg/kg päevas. i/v
	Tsefalosporiinid Oksasolidiinid	Tsefotaksiim**/tseftasidiim**/tsefoperasoon**/tseftriaksoon** linesoliid**	1-2 g intravenoosselt 2 korda päevas 0,8-1,2 g/päevas (10 mg/kg ööpäevas 2 süstina) IV
	Tsefalosporiinid Linkosamiidid	Tsefotaksiim**/tseftasidiim**/tsefoperasoon**/tseftriaksoon** klindamütsiin**	1-2 g intravenoosselt 2 korda päevas 0,6 g x 3 r. päeva kohta i/v

3.1.4. Ravi efektiivsuse hindamine:

• Soovitatav on hinnata tõhusust kompleksne teraapia järgmiste parameetrite alusel:
• patsiendi seisundi stabiliseerumine;
• joobeseisundi vähendamine;
• süsteemse põletikulise reaktsiooni tunnuste püsiv regressioon (tahhükardia, tahhüpnoe, kehatemperatuuri langus ja verepildi paranemine);
• elutähtsate elundite funktsiooni parandamine;
• positiivne dünaamika funktsionaalne seisund Seedetrakt (motiilsuse taastamine, loomulik toitumine);
• laboratoorsete parameetrite normaliseerimine.

3.2 Kirurgiline ravi

• Soovitatav on teha relaparotoomia, sh emaka ekstirpatsioon torudega, munasarjade eemaldamine mädaste kahjustuste korral, kõhuõõne, subdiafragmaatilise ruumi, külgmiste kanalite revisjon ja sanitaar, mädase eksudaadi eemaldamine, soolestiku dekompressioon pikkade kahjustuste korral. Abbott-Milleri tüüpi peensoole sondid, kõhuõõne piisav äravool läbi eesmise kõhuseina. Dreenid hoitakse seni, kuni soolestiku peristaltika taastub ja eritiste väljavool kõhuõõnde peatub.

äkiline paus veresoon munasarjas, millega kaasneb hemorraagia munasarjas ja kõhuõõnes, nimetatakse munasarjade apopleksiaks.

Hemorraagia munasarjas võib tekkida Graafi vesiikuli (munarakk sisaldava koti) veresoonte purunemise, tsüstide (follikulaarsed, kollaskeha tsüstid), kollaskeha ja munasarja enda veresoone rebenemise tagajärjel. See rikub munasarja terviklikkust, mille tagajärjel satub veri kõhuõõnde.

Munasarjade apopleksia on laialt levinud patoloogia, mis mõjutab igas vanuses patsiente. Apopleksia võib olla tõsine ja eluohtlik. See on näidustus hädaolukorraks kirurgiline ravi.

Munasarjade apopleksia põhjused pole täielikult teada, kuid haiguse esinemist seostatakse veresoonte purunemisega.

Ei ole ühtegi põhjust, mis võiks selgitada, miks naisel tekkis munasarjade apopleksia. Puberteediikka jõudnud naise munasarjades füsioloogilise menstruaaltsükli ajal folliikul kasvab ja küpseb. Menstruaaltsükli keskel saavutab folliikuli suurus maksimumi ja see puruneb, vabastades munaraku. Tavaliselt valatakse sel ajal munasarja stroomasse väike kogus verd, ilma selle terviklikkust rikkumata.

Rebenenud folliikuli asemele ilmub munasarja kollaskeha, idanevad veresooned ja vabanevad hormoonid, mis reguleerivad emaka limaskesta küpsemist. Alates ovulatsiooni hetkest laienevad munasarjade veresooned, suureneb nende läbilaskvus ja nendes suureneb verevool.

Need muutused aitavad kaasa asjaolule, et erinevate hormonaalsed häired, võivad tekkida munasarjade ja emaka põletikulised haigused, veresoone rebend ja patoloogiline hemorraagia munasarjakoesse (apopleksia). Apopleksia tekkele aitab kaasa ka munasarju varustavate veresoonte anatoomiline kulg. Sagedamini areneb parema munasarja apopleksia. Rohkemate juurde sagedane areng parema munasarja apopleksia soodustab tema arteri tühjenemist. See on kõhuaordi haru, mille rõhk on kõrge, mis loob eeldused veresoone kahjustamiseks, kui patoloogilised muutused veresoonte seinas.

Vasaku munasarja apopleksia areneb harvemini, kuna selle arter on neeruarteri haru, mille rõhk on madalam kui aordis. Muud munasarjade apopleksiat soodustavad põhjused võivad olla hemostaasi häired, mis on põhjustatud erinevatest koagulopaatiatest, trombotsütopeeniast, samuti antikoagulantide ja trombotsüütide agregatsioonivastaste ravimitega ravist, ovulatsiooni stimuleerivate ravimite võtmisest. intensiivsed klassid sport, ratsasport. Apopleksia teket soodustavad ka kasvajad, adhesioonid, traumaatilised kõhuvigastused ja liigne vaimne pinge.

Terav valu, näo värvuse muutus, nõrkus - on esialgsed sümptomid munasarjade apopleksia

Munasarjade apopleksia kõige sagedasemad sümptomid on põhjustatud valusündroomist, mis tekib munasarja kahjustuse, kõhukelme retseptorite ärrituse ja kõhuverejooksu sümptomite tõttu. Sage ja sageli esimene apopleksia ilming on äkiline intensiivne kõhuvalu. Võimalik kiiritus valu pärasooles, kubemes, alaseljas, ristluus.

Sisemise verejooksu tekkimisel muutub naine kahvatuks, vererõhk langeb, nõrkus, tugev higistamine, südamepekslemine, ebastabiilsustunne ja võib esineda teadvusehäireid. Lisaks võivad apopleksia korral tekkida külmavärinad, palavik, iiveldus ja oksendamine.

Munasarjade apopleksia võib tekkida ilma kõhuõõne verejooksu kliinikuta, väljendudes ainult tugeva valuga. Kuid mõnikord on apopleksia peamiseks ilminguks kõhuverejooksu sümptomid. Valu võib sel juhul puududa või olla minimaalselt väljendunud.

Apopleksia kõige levinum ilming on valu ja kõhuverejooksu ilmingute kombinatsioon.

Apopleksia diagnoosimine ja diagnoos

Munasarjade apopleksia tuleb kiiresti diagnoosida. Ta on hädaolukord mis võib olla eluohtlik ja nõuab viivitamatut kirurgilist ravi. Hiline diagnoosimine ja hiline ravi suurendab verekaotust ja halvendab haiguse prognoosi.

Apopleksia diagnoositakse patsiendi kaebuste ja tema haigusloo põhjal. Füüsiline läbivaatus näitab kahjustatud munasarja märgatavat lokaalset hellust ja peritoniidi tunnuseid. Diagnoosi selgitamiseks torgatakse kõhuõõnde läbi tupe tagumise forniksi. Kui munasarjade apopleksia tagajärjel tekib kõhuõõne veritsus, leitakse punktpunktis vere segu.

Oluline diagnostiline meetod on ultraheli. Apopleksia kõige usaldusväärsem diagnostiline meetod on kõhuõõne laparoskoopiline uuring. Pärast anesteesiat sisestatakse läbi väikeste sisselõigete kõhuõõnde aparaat - endoskoop, pumbatakse õhku ja uuritakse selle organeid seestpoolt. See uuring võimaldab teil näha munasarja seisundit ja välistada verejooksu.

To täiendavaid meetodeid apopleksia diagnoosimise uuringud hõlmavad täielikku vereanalüüsi. Hemoglobiini ja erütrotsüütide sisalduse langus viitab kõhuverejooksu tekkele.

Apopleksia ravi viiakse läbi haiglas kirurgiliselt.

Munasarjade apopleksia ravi viiakse läbi kirurgilises haiglas. Valusündroomi domineerimise tõttu kliinikus ja vähese verekaotusega peeti varem võimalikuks apopleksia konservatiivset ravi, mis seisnes jälgimises. voodipuhkus, hemostaatikumide, spasmolüütikute, valuvaigistite ja füsioteraapia määramine.

Tänaseks on kindlaks tehtud, et meditsiiniline taktika apopleksiaga ei ole õigustatud, kuna isegi väikesed vereportsjonid, mis tungivad kõhukelmeõõnde, aitavad kaasa adhesioonide tekkele verejooksu kohas aseptilise põletiku vältimatu esinemise tõttu. Seetõttu on ainus tänapäeval aktsepteeritud munasarjade apopleksia ravimeetod operatsioon. Munasarjade apopleksia operatsiooni saab teha nii laparotoomia meetodil (kõhu eesseina sisselõige ja kõhuõõne avamine) kui ka laparoskoopilisel meetodil.

Laparoskoopilised operatsioonid on minimaalselt invasiivsed ja hästi talutavad. Sellised operatsioonid on vähem traumaatilised ja tehakse kohaliku anesteesia all. Nende eeliseks on patsientide kiire taastumine pärast operatsiooni ja kiire töövõime taastumine. Suure verekaotusega aga areng hemorraagiline šokk ja kui patsiendil on adhesiivne haigus, siis selliseid operatsioone ei tehta. Sellistel juhtudel tehakse laparotoomia operatsioon koos kõhuõõne läbivaatamisega ja kõigi verehüüvete eemaldamisega.

Vajadusel õmmeldakse purunenud veresoon, resekteeritakse munasari (täielikult või osaliselt). Operatsioonijärgsel perioodil on ette nähtud valuvaigistid, põletikuvastased ravimid ja antibiootikumid.

Kuidas vältida apopleksiat?

Apopleksia kordumise tõenäosuse vähendamiseks on soovitatav:

• Munasarjade funktsiooni normaliseerivate suukaudsete rasestumisvastaste vahendite määramine
• Patsientidel soovitatakse vältida provotseerivaid tegureid - intensiivne kehaline aktiivsus, raskuste tõstmine, ületöötamine
• Vere hüübimist aeglustavate ravimite võtmisel on vajalik koagulatsiooniparameetrite ja INR hoolikas jälgimine.

Munasarjade apopleksia tagajärjed võivad olla peritoniit, adhesioonid ja isegi surm.

Munasarjade apopleksia tagajärjed võivad olla:

• hemorraagiline šokk
• peritoniit
• adhesiivse haiguse areng
• viljakushäire
• surmav tulemus