פגיעה בבטן- זו אחת הפציעות המסוכנות והקשות ביותר לאבחון תוך בטני עקב פציעות שונות, כי זה מלווה בסיבוכים רבים, רמה גבוהה של נכות ותמותה. סיבת המוות העיקרית היא דימום בלתי מבוקר, במיוחד מכבד או טחול פגומים. בהתאם לסוג האנרגיה הפוגעת בגוף, פציעות יכולות להיות:
- מֵכָנִי,
- תֶרמִי,
- כִּימִי,
- קְרִינָה,
- מְשׁוּלָב.
לרוב, במקרה של טראומה בבטן, נפגעים איברים פרנכימליים של חלל הבטן (כבד, טחול, לבלב, כליות), איברים חלולים (מערכת העיכול, כיס מרה, שלפוחית השתן) וכלי דם (אבי העורקים, הוריד הנבוב התחתון ורידי השער, כלי דם mesentery). הקטלניות הכוללת של נפגעי פציעות בטן עם טראומה בבטן מגיעה ל-60%.
יַחַס
פציעות בטן אינן מטופלות במנותק, אלא דורשות גישה רב תחומית. במקרים מפוקפקים, כאשר אין תסמינים ברורים מחלל הבטן, המסקנה הסופית לגבי אופי הפציעה נעשית לאחר הפציעה הראשונית. טיפול כירורגיפצעים. שיטות אבחון וטכנולוגיות טיפולאולטרסאונד, CT, טומוגרפיה ממוחשבת בקרני רנטגן, אנגיוגרפיה, דימום אנדוסקולרי מאפשרים לדמיין את המורפולוגיה ואת חומרת הנזק לאיברי חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי בדיוק גבוה. חולים עם פציעות בטן טיפול כירורגי, למעט פצעים נגועים ממושכים, המטופלים בחומר חיטוי, מכוסים בתחבושת ומפוקחים באופן פעיל במשך יומיים. הכנה לפני הניתוחכולל טיפול עירוי-עירוי. לפציעות מסוימות בבטן (כבד וטחול) טיפול שמרני, המורכב מחידוש אובדן דם, ביצוע אמצעים נגד הלם, מתן תרופות דימומיות, hemodez, vasopressors. פעילויות שמטרתן להילחם בפארזיס מערכת עיכול, כוללים: אינטובציה nasojejunal, מתן תוך ורידי של תמיסות המכילות אשלגן, חוקנים היפרטוניים. הופעת סימנים של דימום תוך בטני או דלקת הצפק מחייבת ניתוח לפרוטומיה. על מנת למנוע בקטרמיה ואלח דם, המטופל מקבל טיפול אנטיביוטי בתקופה שלאחר הניתוח.
סימפטומים
במהלך בדיקה כללית ההקורבן מתמקד בעיקר בסימנים אנמיה חריפהעקב דימום פנימי - חיוורון של העור והריריות, זיעה קרה, נשימה מהירה, דופק מהיר (יותר מ-100 פעימות לדקה), מילוי חלש, לחץ דם נמוך (פחות מ-100 מ"מ כספית), בחילות, הקאות, לשון יבשה, שימור גזים, חוסר צואה, כאבי בטן לוקליזציה שונה, עוצמה והקרנה. סימני נזק איברים פנימייםכאשר בודקים את הבטן הם:
- זוהו שפשופים, חבורות ושטפי דם, אך היעדרם אינו שולל נוכחות של פגיעה חמורה באיברים פנימיים;
- פצע של דופן הבטן, אובדן של איברים פנימיים ורקמות ממנו;
- נוכחות של תערובת של דם, תוכן מעי, שתן או תפליט עכור;
- אסימטריה של הבטן כתוצאה מנפיחות שונות;
- היעלמות של טיולים נשימתיים של הקדמי דופן הבטן;
- מתח בשרירי הבטן;
- כאב בשרירי דופן הבטן הקדמית במישוש, במיוחד בטבעת הטבור;
- נפיחות, ונפיחות חדה במהלך השעתיים הראשונות לאחר הפציעה אופיינית להמטומה רטרופריטונאלית;
- כאב ותסמינים של גירוי של הצפק בהיעדר מתח של דופן הבטן הקדמית מצביעים על דימום תוך בטני;
- צליל הקשה מקוצר בחלקים הרוחביים של הבטן מעיד על הצטברות נוזל חופשי בחלל הבטן - דם, אקסודאט, טרנסודאט, תוכן מעי, מוגלה, שתן וכו');
- הצטברות גז חופשי מתחת לכיפה הימנית של הסרעפת מצביעה על קרע של איבר חלול בחלל הבטן;
- היעדר רעשים פריסטלטיים על רקע היעדר נפיחות חדה;
- בתוך השעה הראשונה לאחר הפציעה, מתפתחת paresis בולטת של המעי;
- קושי במתן שתן ספונטני מעיד על פגיעה באיברי השתן.
שלח את העבודה הטובה שלך במאגר הידע הוא פשוט. השתמש בטופס למטה
סטודנטים, סטודנטים לתארים מתקדמים, מדענים צעירים המשתמשים בבסיס הידע בלימודיהם ובעבודתם יהיו אסירי תודה לכם מאוד.
פורסם ב http://www.allbest.ru/
משרד הבריאות
הרפובליקה של בלארוס
מוסד חינוכי
"גומל סטייט רפואי
אוּנִיבֶרְסִיטָה"
מחלקה למחלות כירורגיות מס' 1
הדרכהלתלמידי קורסים V ו-VI
פגיעה בבטן
פריזנצוב א.א.
גומל, 2007
UDC 617.5 - 001
BBC 54.5
P 75
מבקר: ראש המחלקה למחלות כירורגיות מס' 1 מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר V.M. לובנקוב.
א.א. פריזנצוב.
טראומה בבטן. ספר לימוד לתלמידי קורסים V ו-VI / Prizentsov A.A. - גומל: מוסד חינוכי "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה גומל", 2007.- 22 עמ'.
המדריך מכיל חומר חינוכי על טראומה בבטן. מתאים לתכנית הלימודים ול"תכנית למחלות כירורגיות" לסטודנטים של מוסדות חינוך רפואיים גבוהים של משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס.
מאפיינים כלליים של פציעות בטן
תמונה קלינית
שיטות אבחון
טקטיקות כירורגיות ועקרונות של טיפול כירורגי
נזק לקיר הבטן
פגיעה בכבד
נזק לטחול
נזק לבלב
נזק קיבה
נזק לתריסריון
נזק למעי הדק
נזק למעי הגס
נזק לחלל הבטן ולחלל הרטרופריטוני
נזק לכליות
נזק לשלפוחית השתן
סיבוכים לאחר ניתוח
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
מאפיינים כלליים של פציעות בטן
פגיעה בבטן מאופיינת במגוון רחב של פציעות, ולכן אומצה המינוח הבא.
מְבוּדָדפציעה - אם לנפגע אין פגיעות אחרות, למעט פגיעה בבטן. התמותה היא 5-20%. הקצאת טראומה בודדת ומרובה (דקירות מרובות).
מְשׁוּלָבטראומה - נוכחות של פציעות אחרות בנפגע עם פגיעה בבטן. השילוב הנפוץ ביותר של טראומה קרניו-מוחית וטראומה בבטן, לעתים רחוקות יותר - טראומה לבטן ולמערכת השלד והשרירים, טראומה לבטן ולחזה. התמותה מגיעה ל-50-90%. החמורה ביותר היא הפגיעה בחזה ובבטן.
בית החזהפציעה. תמיד יש נזק לדאפרגמה. יש להבחין בין פציעות חזה ובטן בו-זמנית של החזה והבטן ללא מעורבות של הסרעפת.
מְשׁוּלָבפציעה. בנוסף לטראומה לבטן, יש נגע של גורם נוסף (תרמית, כימית, קרינה וכו').
נזק פתוחנגרם על ידי קור, נשק חם וקליעים משניים. פציעות פתוחות מהוות 20 עד 45% מכלל פציעות הבטן.
פצעים מחולקים לחבול, דקירה, חתוך, קצוץ וקרוע.
פצעים חבולים נובעים ממכה חזקה עם חפץ קהה.
פצעי דקירה מאופיינים בנגעים קטנים בעור עם עומק משמעותי של תעלת הפצע.
פצעים חתוכים הם באורך רב ובכיוון ליניארי. קצוות הפצעים לרוב חלקים.
פצעים קצוצים מאופיינים במגוון גדול של רקמות הרוסות.
חתכים הם הטראומטיים ביותר ולרוב הנגועים ביותר.
פצעי ירי וכדורים מובחנים בין פצעי ירי. הם יכולים להיות דרך, עיוורים ומשיקים. הם מאופיינים בחומרה, ריבוי, נזק רב לרקמות ואיברים.
עם פציעות כדורים, כמות הנזק עולה לכיוון חור היציאה. עם פצעי רסיס, כמות הנזק הגדולה ביותר נצפית מהצד של הכניסה.
בהתאם לנוכחות של נזק לצפק, חדרהאחודר לתוך חלל הבטןו לא חודרפצעים.
חודר מחולק לפצעים ללא נזק לארגון הפנימיאחָדָשׁופצעים עם נזק לאיברים פנימיים.
ישנן פציעות של איברים חלולים, איברים פרנכימליים וכלי דם.
בְּ פציעות בטן סגורות(טראומה קהה לבטן) אין פצע בדופן הבטן. במקרה זה, ייתכנו שפשופים ודימומים תת עוריים על העור. להתעורר ממכה בבטן עם חפץ קהה, דחיסה של הבטן, נפילה מגובה. ישנן פציעות של דופן הבטן (חבורות שרירים, המטומות), איברי הבטן (חלולים, פרנכימיים) וחלל retroperitoneal.
בין הפציעות של איברים חלולים מובחנים חבורות, קרעים, קרעים מלאים וריסוק.
פציעות באיברים פרנכימליים מתרחשות ללא הפרת שלמות הקפסולה (המטומות תת-קפסולריות ומרכזיות) ועם הפרה של שלמותה (קרעים, קרעים, הפרדות של חלק מהאיבר וריסוק). המטומות תת-קפסולריות יכולות להוביל לקרע באיבר דו-שלבי. לפעמים, בטראומה חמורה, יש הפרדה של האיבר מרגליו וממנגנון הרצועה שלו. עקב פגיעה בעצמות האגן ובעמוד השדרה, מתרחשת המטומה רטרופריטונאלית.
לְהַבחִין יחיד ומרובהנזק לאיברי הבטן.
אם לאיבר יש פצע אחד, הנזק נקרא מונופוקליבנימה, אם כמה, אז פוליפוקל. מבחינה טרמינולוגית, נזק פוליפוקלי שווה ערך לנזק מרובה.
תמונה קלינית
כל מטופל דורש איסוף יסודי של תלונות, אנמנזה ובירור נסיבות ומנגנון הפגיעה. יש לקחת דם כדי לקבוע את אחוז האלכוהול. מידע על הפציעה מדווח למשטרה.
התסמין העיקרי הוא כאבי בטן. הכאב יכול להיות של לוקליזציה, עוצמה והקרנה שונים. לרוב, הכאב תואם את הלוקליזציה של הפציעה, אך במקרים מסוימים הכאב באזור הפציעה אינו משמעותי, אך באזור ההקרנה ניתן לבטא אותו.
אם הכבד נפגע, הכאב מקרין לכתף ימין, הטחול - לכתף שמאל, אם הלבלב ניזוק - לאזור המותני, הן לאזורים העל-פרקלביקולריים, והן לכתף השמאלית.
עם פצעים וקרעים של הקיבה והתריסריון, כאבי "פגיון" אופייניים לכיבים מחוררים. עם פציעות וקרעים של המעי הדק, הכאב יכול להיות של לוקליזציה ועוצמה שונה, המעי הגס (קטעים תוך-בטניים) הוא בדרך כלל חד. עבור פציעות של חלקים retroperitoneal של המעי הגס, כאב מתמיד עמום אופייני.
הקאות בעתיד הקרוב לאחר הפציעה הן רפלקס בטבע, אז זה הופך להיות עומד עם התפתחות של דלקת הצפק. אם הקיבה פגומה, ייתכן שיש תערובת של דם בהקאה. עצירת צואה וגזים מתפתחת לעתים קרובות עם דלקת הצפק, אך עשויה לנבוע מכך ileus שיתוקעם המטומה רטרופריטונאלית. בידוד דם מהחלחולת עלול להעיד על פגיעה בו.
תלונות הקשורות לאובדן דם אופייניות מאוד: חולשה חמורה, מצבי קולפטואיד, סחרחורת, זיעה קרה, הפרעות ראייה.
הפרעות דיסוריות, המטוריה גסה מעידות על פגיעה באיברים של מערכת השתן. יש לזכור כי אנוריה עשויה להיות קשורה לירידה בלחץ הדם מתחת ל-90 מ"מ. rt. אומנות.
385
המיקום של המטופל הוא בדרך כלל מאולץ. לרוב, הנפגע שוכב על הגב או על הצד כשהירכיים מובאות לבטן. עם דימום תוך בטני, עשוי להיות סימפטום של "vanka - vstanka", כאשר המטופל מבקש לקחת תנוחת ישיבה. עבור דימום לתוך חלל הבטן, הסימנים האופייניים הם חיוורון של העור והריריות, זיעה דביקה קרה, דופק תכוף של מילוי חלש, הורדת לחץ דם ונשימות רדודות תכופות.
כאשר בודקים את הבטן שמים לב להשתתפות דופן הבטן הקדמית בפעולת הנשימה, נוכחות של נפיחות סימטרית ומקומית. יש צורך לציין בפירוט את כל השפשופים, החבלות, הפצעים. תיאור הפצעים נעשה בסדר הבא (כל פצע מתואר בנפרד): לוקליזציה של הפצע ביחס לציוני דרך אנטומיים; מידותיו; הצורה; כיוון אורך; אופי הקצוות; מצב העור סביב הפצע; נוכחות של דימום; נוכחות של צניחת איברים. נוכחות של איבר צנוח, יציאת תוכן מעי, שתן או מרה מהפצע מעידה על פצע חודר.
המתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית מעיד על פגיעה באיברים הפנימיים. יש לזכור שלפעמים מתח בשרירים יכול להיגרם מחבלה בדופן הבטן, שברים בצלעות התחתונות או פגיעה מוחית טראומטית. יחד עם זאת, עם הצטברות של exudate באגן הקטן, מתח שרירים עשוי להיעדר, שכן הצפק של האגן אינו כולל עצבנות סומטית.
עם התפתחות דלקת הצפק מתגלים תסמינים של הצפק: שצ'טקין-בלומברג, ווסקרסנסקי, רזדולסקי. עם דימום תוך בטני, נצפה צפק (סימפטום Kulenkampf: סימפטומים פריטוניאליים בהיעדר מתח).
כלי הקשה, אם נפגע איבר חלול, קהות כבד (תסמין של ספישארני) עלולה להיעלם, בנוכחות נוזל - קהות באזורים משופעים של הבטן.
אוסקולטי עם דלקת הצפק או חסימה משתקת, יתכן היעדר רעש מעיים (תסמין שלאנג).
בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת היא חובה. עם זה מתגלים כאבים תלויים וחדים של הצפק האגן, פגמים בדופן פי הטבעת, נוכחות של שברי עצם במקרה של שבר בעצמות האגן ונוכחות של זיהומים פתולוגיים.
שיטות אבחון
בבדיקת הדם הכללית, האינדיקטורים המשמעותיים ביותר הם ירידה באריתרוציטים, המוגלובין והמטוקריט במהלך איבוד דם, כמו גם לויקוציטוזיס במהלך תהליך דלקתי. יש לזכור כי כל המשמרות מתרחשות רק כמה שעות לאחר הפציעה. אפילו עם אובדן דם חמור בהתחלה, ייתכן שיש ביצועים רגיליםדם אדום. בניתוח הכללי של שתן עם פגיעה בכליות, נצפית המטוריה, עם נזק ללבלב, עמילסוריה. ניתוח ביוכימידם בטראומה בבטן אינו ספציפי.
שיטות האבחון האינסטרומנטליות הפשוטות ביותר הן החדרת בדיקה לקיבה וצינתור שלפוחית השתן.
אבחון אולטרסאונד יכול לחשוף נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן, קרע של איברים parenchymal (טחול, כבד, כליות, לבלב), hematoma retroperitoneal. במקרים מסוימים, נקבע גז חופשי.
Fibrogastroduodenoscopy מאפשרת לך להבהיר את הנזק לקיבה והתריסריון. חוסר היכולת לנפח את הקיבה או הופעת כאבים חדים בבטן במהלך המחקר הם סימנים של ניקוב. להבהרת האבחנה לאחר אנדוסקופיה, ניתן לבצע צילום רנטגן רגיל לאיתור גזים חופשיים בחלל הבטן.
רדיוגרפיה רגילה ופלורוסקופיה של חלל הבטן חושפת גזים חופשיים מתחת לכיפת הסרעפת, נוכחות של תפליט בחלל הצדר, אופי תנועות הסרעפת, נוכחות נוזל בחלל הבטן (אם כמותו גדולה יותר מ-500-700 מ"ל). אם החלקים הרטרופריטונאליים של המעי נפגעים, בועות גז קטנות מוצגות ברקמה הרטרופריטונאלית.
כדי להבהיר את ניקוב הקיבה והתריסריון, מתבצעות שיטות ניגוד של מחקר (משתמשים רק בניגוד מסיס במים). זה חושף את זרימת הניגוד לחלל הבטן החופשי או לחלל הרטרופריטונאלי.
אם יש חשד לקרע בשלפוחית השתן והשופכה, מבצעים ציסטוגרפיה ושופכה. נעשה שימוש גם בניגוד מסיס במים. צילומי רנטגן נעשים ב-3 הקרנות: בקו ישר, באלכסון ולאחר ריקון השלפוחית, שוב בהקרנה ישירה. האבחנה מבוססת על דליפה חומר ניגודלתוך חלל הבטן או לתוך הרקמה הפריווסיקלית.
אם יש חשד לנזק לכליה או לשופכן, מבצעים אורוגרפיה הפרשה. 60-80 מ"ל של urografin מוזרק לווריד ולאחר 7 דקות מצלמים תמונות של חלל הבטן. עם לחץ דם מתחת ל-90/60 מ"מ. rt. אומנות. אורוגרפיה של הפרשה אינה אינפורמטיבית.
אם יש חשד לפצע חודר, ניתן לבצע וולנרוגרפיה - מחקר של ערוץ הפצע. במקביל, מתחת הרדמה מקומיתמסביב לפצע מוחל תפר חוט-ארנק, שקשור סביב הקטטר. ניגוד מסיס במים מוזרק דרך הצנתר, ותמונות מבוצעות בשתי הקרנות. עם פצע חודר, הניגוד זורם לתוך חלל הבטן.
במוסדות רפואיים גדולים, ניתן לבצע אנגיוגרפיה דחופה כדי למנוע נזק לאיברים פרנכימליים. אנגיוגרפיה אינפורמטיבית ביותר לנזק לכליות. ניתן לבצע אנגיוגרפיה תוך ניתוחית, באמצעותה ניתן להבהיר את מקור הדימום בהמטומה רטרופריטונאלית.
שיטות פולשניות לאבחון אינסטרומנטלי כוללות לפרוצנטיס, לפרוסקופיה, לפרוטומיה אבחנתית.
Laparocentesis מבוצע כאשר אי אפשר לשלול נזק לאיברים פנימיים עקב תמונה קלינית לא ברורה, במיוחד עם פגיעה מוחית טראומטית משולבת והרעלת אלכוהול חמורה.
Laparocentsis וטכניקת הקטטר "גישוש" מתבצעת כדלקמן. בהרדמה מקומית מתחת לטבור קו אמצעיבכיוון הרוחבי, העור מנותח במשך 0.5-1 ס"מ. הקצה העליון של פצע העור נתפר בחוט סינטטי עבה או נלקח עם טופר, המאפשר לך להעלות את האפונורוזיס. לאחר מכן, דופן הבטן מחוררת בטרוקר עם תנועות סיבוביות בכיוון למעלה ולשמאל. הסטיילט מוסר. אם דם, מרה או תוכן מעי נכנסים דרך צינור הטרוקר, נזק לאיברים הפנימיים נחשב מבוסס. אם אין הפרשה מחלל הבטן דרך צינור הטרוקר, מחדירים דרכו צינור ממערכת עירוי הדם שבקצהו חותכים מספר חורים בקוטר 3-4 מ"מ. הצנתר מוחדר לכיוון הכבד, לכיוון הטחול, לתעלה הצדדית השמאלית, לאגן הקטן, לתעלה הצידית הימנית. אם שום דבר לא מתקבל עם מניפולציה זו, אז שטיפת הצפק מבוצעת. 1 ליטר של תמיסה איזוטונית מוזרק לחלל הבטן, ולאחר מכן פינוי והערכה חזותית. לצורך התבוננות דינמית ניתן להשאיר את הצנתר בחלל הבטן ולאחר 4-6 שעות לבצע שטיפה חוזרת.
הערך האבחוני של הלפרוסקופיה הוא 95-99%, אך יישומו אינו תמיד אפשרי, במיוחד עם כשל נשימתי והמודינמיקה לא יציבה. המתודולוגיה היא כדלקמן. מעל הטבור, או באותו אופן כמו במהלך laparocentesis, מוחל pneumoperitoneum באמצעות מחט Veress (לחץ 10-12 מ"מ כספית), מוחדר טרוקר D10. לאחר הוצאת הסטילט, מוחדר הלפרוסקופ. בדיקה מפורטת של האיברים מושגת על ידי שינוי מיקום המטופל על שולחן הניתוחים ובמידת הצורך על ידי שימוש במניפולטור נוסף המוחדר דרך הטרוקר D5 באחד מאזורי הכסל.
לפרוטומיה אבחנתית (ניסוי, חקרנית) היא שיטת האבחון האינפורמטיבית ביותר, אך גם הטראומטית ביותר, ולכן יש להשתמש בה רק כאשר לא ניתן לקבוע את האבחנה בשום שיטה אחרת.
טקטיקות כירורגיות ועקרונות טיפול כירורגי
בשלב הטרום-אשפוזי, עם טראומה בבטן, פצעים מונחים על גבי תחבושות אספטיות. צריכת נוזלים דרך הפה אסורה. עם פציעות פתוחות, הכנסת משככי כאבים אפשרית, עם פציעה סגורה זה התווית נגד. נדרש אשפוז חירום. במצב קשה, יש לספק גישה ורידית בזירת האירוע ולהתחיל טיפול נגד הלם.
עקרונות טריאז' לטראומה בבטן:
1. נפגעים עם תמונה קלינית של דימום פנימי או חיצוני חמור נמסרים מיד לחדר הניתוח, תוך עקיפת חדר המיון. טיפול נגד הלם מתבצע במקביל לניתוח.
2. נשלחים לחדר הניתוח נפגעים עם פציעות פתוחות לאחר מנת טטנוס טוקסואיד.
3. נשלחים לחדר הניתוח נפגעים עם חבלה סגורה בבטן ותמונה קלינית של פגיעה באיברים פנימיים.
4. נפגעים במצב של הלם טראומטי מועברים ליחידה לטיפול נמרץ עבור טיפול נגד הלם. יש מתקיימים אמצעי אבחון. אם מתגלה פגיעה באיברים הפנימיים של המטופל, המטופל מועבר לחדר הניתוח.
5. נפגעים במצב קשה עם תמונה קלינית של דלקת הצפק מועברים ליחידה לטיפול נמרץ הכנה לפני הניתוחתוך שעתיים, ולאחר מכן הם מועברים לחדר הניתוח.
6. נפגעים עם טראומה קלה עד בינונית בבטן שאינם מיועדים לחירום התערבות כירורגית, נשלחים אל מחלקת כירורגיהלטיפול שמרני וניטור דינמי.
7. נפגעים שאינם זקוקים להשגחה ו טיפול באשפוזנשלחים לטיפול חוץ במקום המגורים.
נפגע עם פצע כלשהו בדופן הבטן, למעט דקירת ניקוב ללא סימני חדירה, נתון לטיפול כירורגי. טיפול כירורגי ראשוני מתבצע בהרדמה מקומית עם תמיסה של 0.25% נובוקאין. נובוקאין מוזרק לאורך הפריפריה של הפצע. לא מומלץ להזריק חומר הרדמה דרך תעלת הפצע עקב זיהום אפשרי. קצוות הפצע ורקמות שאינן קיימות נכרתות, מנקים את הפצע גופים זריםוקרישי דם, הכלים קשורים, מהלך תעלת הפצע מתחקה ברקמות דופן הבטן.
אם מתגלה אופי לא חודר של הפצע, הפצע נתפר בשכבות, מותיר יציאת גומי (נלקחת דרך הפצע) או ניקוז צינורי (נלקח דרך ניקור נפרד).
אם מתגלה פגם בכל גודל בצפק הפריאטלי, הלפרוטומיה מתבצעת בהרדמה אנדוטרכיאלית.
שלבים סטנדרטיים של התערבות כירורגית:
1. גישה. בצע לפרוטומיה חציון אמצעי רחב. אם יש קושי ברוויזיה או זיהוי של נזק בקומות העליונות או התחתונה של חלל הבטן, הגישה מורחבת כלפי מעלה לתהליך ה-xiphoid או כלפי מטה למפרק הערווה.
2. להפסיק לדמם. מקור הדימום נקבע לאחר אירוע של לולאות מעיים על ידי לוקליזציה של קרישים. דימום נעצר תחילה על ידי לחיצת אצבע או הידוק של עמוד כלי הדם, ולאחר מכן הכלים נלקחים במדויק על מהדקים וקשורים. תפר כלי דם מוחל על הכלים הראשיים.
3. אינפוזיה מחודשת של דם. בוצע עם מרשם קטן של פציעה, ללא נזק איברים חלוליםוהמוליזה. הדם נאסף בצנצנת עם תמיסת נתרן ציטראט 4% (30 מ"ל לכל 1 ליטר דם) דרך 4-8 שכבות של גזה סטרילית ונשפך לווריד המטופל. לפני העירוי מתבצעת בדיקת המוליזה: 5 מ"ל דם עוברים צנטריפוגה למשך 10 דקות (עם המוליזה מופיע צבע ורוד בולט).
4. תיקון של חלל הבטן. זה מבוצע לאחר תברואה של חלל הבטן מדם ואקסודאט פתולוגי. התיקון מתחיל עם הבטן. עדכון מעי דקלייצר בפירוט מהרצועה של Treitz ועד לזווית האילאוקאלית. אם יש חשד לנזק לתריסריון, האחרון מגויס לפי קוצ'ר. לאחר מכן, בצע עדכון של המעי הגס, פי הטבעת ושלפוחית השתן. אם יש חשד לנזק למעי הגס הרטרופריטוניאלי, מנתחים את הצפק לאורך קצהו הצידי, המעי מגויס. לאחר מכן, לבחון ולמשש איברים parenchymal, רווח retroperitoneal.
5. התערבות באיברים פגומים. תכונות יידונו להלן.
6. תברואה של חלל הבטן. בצע תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה. במקביל, יוצקים עד 1 ליטר תמיסה, האיברים נשטפים, הנוזל מוסר בשאיבה. מניפולציה חוזרת על עצמה עד 3-4 פעמים.
7. ניקוז של חלל הבטן. כל הנקזים מוסרים באמצעות דקירות נפרדות בדופן הבטן. בנוכחות נזק לאיברים, ניקוז אחד מובא לאזור הנזק, השני - לאגן הקטן. עם דלקת צפק מפוזרת, מותקנים נקזים נוספים בחללים התת-סרעפתיים, התת-כבדיים ובתעלות הצדדיות.
8. תפירה של פצע לפרוטומי. מיוצר בשכבות. הצפק נתפר עם catgut אם יש דימום מפוזר מהקצוות שלו. Aponeurosis, רקמה תת עורית, עור נתפרים עם חומר לא נספג. עם רקמה תת עורית בולטת, ניקוז ואקום Redon מצוין.
פגיעה בדופן הבטן
טראומה בבטן
להקצות פציעות פתוחות וסגורות של דופן הבטן. סוגי הפצעים נדונו לעיל. פציעות סגורות מהוות עד 25% ושכיחות יותר עם מכה ישירה, התכווצות חזקה פתאומית של שרירי הבטן, וגם בהרמת משקלים כבדים. יש חבורות, המטומות, קרעים וקרעים בשרירים. המטומה יכולה להיות תת עורית, בין-שרירית, פרה-צפקית. עם קרע בשריר הישר בשליש העליון והאמצעי, נצפית המטומה של הנרתיק שלה, מוגבלת על ידי שני גשרי גידים; בשליש התחתון, ההמטומה לובשת לעתים קרובות צורה של הסתננות נרחבת למדי. מבחינה קלינית, פגיעה בדופן הבטן מלווה בכאבים עזים, מתח שרירים (בדרך כלל מקומי). המטופל שוכב על הגב או על הצד עם ברכיים כפופות ו מפרקי ירךרגליים. דופן הבטן עשויה להפסיק להשתתף בפעולת הנשימה. לעיתים נצפים תסמינים מפוקפקים של גירוי פריטוניאלי, במיוחד במקרה של המטומה פרה-צפקית. מספר שעות לאחר הפציעה הכאב פוחת, אך כאשר תנוחת הגוף משתנה, הוא חוזר להיות חד. במקרה של קרעי שרירים נרחבים, " בקע טראומטי". במקביל, לולאות מעיים מומשות מתחת לעור. לפיכך, עם פציעות של דופן הבטן, לעתים קרובות נצפים תסמינים של פגיעה באיברים פנימיים, מה שמקשה מאוד על האבחון ולעיתים מוביל ללפרוטומיה חסרת תוחלת. המטומות קטנות מטופלות באופן שמרני מכיוון שהן עלולות לסגת. אולי טיפול בפנצ'ר. המטומות נרחבות נפתחות ומנקזות. במקרה של בקע פוסט טראומטי, הניתוח מתבצע בצורה מתוכננת לאחר שקיעת תופעות חריפות.
פגיעה בכבד
נזק לכבד נצפה ב-20-25% מהנפגעים עם טראומה בבטן. פגיעה בכבד סגור מתרחשת ממכה ישירה, מכה נגדית (על הצלעות ועמוד השדרה) ודחיסה.
לְהַקְצוֹת:
1. נזק סגור.
א לפי סוג הנזק: המטומות תת-קפסולריות, המטומות מרכזיות, קרעי כבד עם פגיעה בקפסולה; נזק חוץ כבדי דרכי המרהוכלים.
ב. לפי זמן: חד-שלבי, דו-שלבי.
ג.לפי דרגת הנזק: קרעים שטחיים עד 2 ס"מ, קרעים מעומק 2 ס"מ עד מחצית האיבר, קרעים יותר ממחצית עובי האיבר ודרך קרעים, ריסוק או פיצול של הכבד.
ד. לפי לוקליזציה של נזק (חלק, מקטע).
ד לפי אופי הפגיעה בכלים התוך-כבדיים ובדרכי המרה.
2. נזק פתוח (שטחי, עמוק; דרך, לא דרך; אונה, קטע).
3. שילובים של פציעות סגורות ופתוחות.
דימום מפצעים קטנים נעצר על ידי קרישה. עם דימום חמור עבור דימום זמני, יש צורך לסחוט את רצועת הכבד עם האצבעות. זמן ההידוק המרבי הוא 15-20 דקות. לאחר הסרת דטריטוס ורקמות שאינן קיימות, כלים גלויים מקושרים ו דרכי מרה. רקמות שאינן קיימות כפופות לכריתה חובה, שכן תוצרי הריקבון הנספגים מובילים לשיכרון מסיבי. מאמינים שנמק של 15% או יותר מהפרנכימה של הכבד מוביל ל תוצאה קטלנית. פצעים ליניאריים נתפרים עם חתול עבה על מחט עגולה, לוכדים לפחות 1 ס"מ של רקמה בריאה בתפר. בעת חיתוך תפרים, קשרים קשורים על פני הדריכה (בלוטה על הרגל, רצועה עגולה, רשת פוליפרופילן). פגמים גדולים סתומים עם omentum על הרגל. במקרה של סדקים קטנים מרובים על פני השטח הסרעפתי של האונה הימנית של הכבד, תיתכן hepatophrenopexy (הכבד מקובע עמוק בהיפוכונדריום עם מספר תפרים של catgut לצפק הפריטוניום ולסרעפת). עם פגיעה נרחבת בכבד, כריתתו אפשרית, אופיינית ולא טיפוסית. אם לא ניתן להשיג דימום באף אחת מהשיטות, נעשה שימוש בסתימה. פצעים קטנים של כיס המרה נתפרים. פצעים נרחבים, כמו גם נוכחות של אבנית, הם אינדיקציה לכריתת כיס המרה. במקרה של פגיעה בדרכי המרה, הפצעים נתפרים במחט אטראומטית ומבצעים ניקוז חיצוני של הכולדוכוס. במקרה של נזק לכבד, החללים התת-הפטיים והתת-דיאפרגמטיים הימניים מתנקזים בהכרח.
הקטלניות הנמוכה ביותר (עד 10%) נצפית בדקירות של הכבד. עם פציעה סגורה היא מגיעה ל-30-45%, מה שקשור בדרך כלל לכמות גדולה של נזק, איבוד דם מסיבי וקשיים באבחון.
נזק לטחול
פציעות טחול מתרחשות ב-20-25% מהנפגעים עם טראומה בבטן. זה מתרחש כתוצאה ממכה ישירה, דחיסה, תנועה חדה של האיבר. ייתכן שהטחול נפגע משברי הצלעות.
לְהַקְצוֹת:
א סגור.
1. לפי זמן: חד-שלבי, דו-שלבי.
2. לפי אופי הנזק:
א) פערים - בודדים, מרובים; שטחי, עמוק; עם ובלי נזק לקפסולה.
ב) לרסק.
ג) ניתוקים של חלק מאיבר, האיבר כולו.
3. לפי לוקליזציה: באזור השער, עמודים.
4. לפי המרפאה של איבוד דם: איטי, מהיר, ברק.
ב. פתוח.
לעתים קרובות יותר יש קרע בו זמנית של הטחול (עד 85%). קרע דו-שלבי (קרע של המטומה תת-קפסולרית) מתרחש בדרך כלל בימים 3-7.
פצעים קטנים של הטחול מקרישים. תפירת הטחול מובילה ברוב המקרים לדימום מוגבר. עם קרעים וריסוק של הטחול מבוצעת כריתת טחול. ניקוז אמין של החלל התת-פרני השמאלי הוא חובה.
התמותה בפגיעות טחול היא 15-25%.
נזק ללבלב
נגעים בלבלב מתרחשים ב-1-4%. הסיבה השכיחה ביותר היא תאונת דרכים (פגיעה בהגה). כמעט תמיד, טראומה ללבלב משולבת עם פגיעה בכבד, בטחול ובתריסריון.
לְהַקְצוֹת:
א.פציעות סגורות.
1. חבלה (המטומה של רקמת הבלוטה ללא פגיעה בקפסולה).
2. קרע חלקי, קרע של הקפסולה.
3. קרע מוחלט של הבלוטה עם פגיעה בצינור הלבלב, הפרדה של הבלוטה או חלק ממנה.
ב. פציעות פתוחות.
קח בחשבון לוקליזציה: ראש, גוף, זנב. החמורים ביותר הם נזקים לראש הבלוטה.
פצעים שטחיים של הבלוטה נתפרים במחט אטראומטית. כאשר הגוף והזנב נמחצים, מסומנת כריתה בצד שמאל של הבלוטה. עם טראומת ראש נרחבת, מבוצעת דקומפרסיה של דרכי המרה (cholecystostomy). לא מבוצעת כריתה של הלבלב, מכיוון שהיא מחמירה את הפרוגנוזה ומגבירה את התמותה. בכל המקרים של פגיעה בלבלב, שק האומנטלי וחלל הבטן מתנקזים, ובמקרה של פציעות נרחבות מתבצעת כיס של שק האומנטלי. הטיפול לאחר הניתוח אינו שונה מזה שבדלקת לבלב הרסנית חריפה.
התמותה בפציעות פתוחות של הלבלב היא 25%, עם סגור 50-65%. נזק משולב ללבלב ולתריסריון מוביל למוות ב-60-80% מהמקרים.
פגיעה בבטן
פציעות סגורות מתרחשות כאשר פוגעים באזור האפיגסטרי, נפילה מגובה, ולעיתים קרובות יותר מתרחשות כאשר הקיבה מלאה (השפעה הידרודינמית). פציעות פתוחות של הקיבה שכיחות יותר עם פצעי חזה. תדירות הנזק לקיבה היא 2-3%. לְהַקְצוֹת:
א.פציעות סגורות.
1. חבורות (המטומה של דופן הקיבה).
2. קרעים (הקיר הקדמי חשוף לעתים קרובות יותר).
3. ריסוק של דופן הקיבה (לעתים קרובות יותר הקיר האחורי חשוף).
4. ניתוק מוחלט של הקיבה (הפרדה של הקיבה מהוושט, קיבה מהתריסריון).
ב. פציעות פתוחות (קדמיות, קיר אחורי, דרך).
פצעים חתוכים בקיבה נתפרים בשתי שורות. אם הקיר הקדמי של הקיבה ניזוק, מנתחים את הרצועה הגסטרוקולית ובודקים את הדופן האחורית שלה, הלבלב והתריסריון. בנוכחות רקמות שאינן בנות קיימא, אלה נכרתות, כלי השכבה התת-רירית נקשרים, ולאחר מכן מוחל תפר בשורה כפולה. בהפסקות נכרתים כלכלית את קצוות הפצע ונתפרים לפי אותם עקרונות. במקרים נדירים, עם ריסוק נרחב, יש לציין כריתת קיבה.
תמותה עם פציעות פתוחות של הקיבה וסגורות ללא קרע בדופן אינה עולה על 0.5-3%, ובקרעים סגורים היא מגיעה ל-10-40%, ותלויה בשלב של דלקת הצפק.
פגיעה בתריסריון
תדירות הנזק לתריסריון היא בין 1 ל-5%. לעתים קרובות יותר, נזק לתריסריון משולב עם פגיעה באיברים סמוכים: ראש הלבלב, העורק המזנטרי העליון, הווריד הנבוב התחתון, כליה ימין. לְהַקְצוֹת:
א.פציעות סגורות.
לפי לוקליזציה:
1. נגעים תוך צפקיים (חלק אופקי עליון).
2. נגעים רטרופריטוניאליים (חוץ פריטוניאליים) (חלקים יורדים ותחתונים).
לפי אופי הנזק:
1. המטומה (ללא פגיעה בפטנטיות, עם פגיעה בפטנטיות של המעי).
2. לא הפסקה מוחלטתקירות (קרע).
3. קרע מוחלט של הקיר.
4. קרע מוחלט של המעי.
5. הפרדה של המעי מהקיבה.
6. פגיעה בתריסריון בשילוב פגיעה באיברים אחרים.
ב.פציעות פתוחות (אינטרפריטונאלי, רטרופריטונאלי; קיר קדמי, דופן אחורי, דרך).
החלקים הרטרופריטונאליים של התריסריון הם הפחות ניידים, ולכן הם נפצעים לעתים קרובות יותר.
אם החלק התוך צפקי ניזוק, פצע המעי נתפר בתפר דו-שורה, מנקז את האזור הפגוע ומבצעים אינטובציה של האף-תריסריון. אם התפירה בלתי אפשרית, מתבצעת כריתה עם תפירה של גדם התריסריון, גסטרוג'ינוסטומיה בלולאה קצרה או כבויה לפי Roux.
פגיעה בחלקים הרטרופריטונאליים של התריסריון מובילה במהירות לפלגמון retroperitoneal, ולאחר 8-16 שעות מופיעים סימנים של דלקת הצפק. עם לפרוטומיה, סימנים של נזק retroperitoneal לתריסריון הם תפליט צבע צהבהב, hematoma retroperitoneal, retroperitoneal emphysema, בצקת ג'לטינית וצביעה צהוב-ירוק של רקמות באזור המעי. לייצר ניוד של המעי לפי קוצ'ר. פצע המעי נתפר בתפר דו-שורה, מבצעים אינטובציה של האף-תריסריון, מנקז את החלל הרטרופריטונאלי דרך לומבוטומיה. ניתן לעטוף את אזור התפר עם גדיל של בלוטה. במידת הצורך, לצורך תזונה, מיישמים ג'יונוסטומיה של Maydl. עם נזק רב, יש צורך לכבות את התריסריון מהמעבר. המעי מנותק מהקיבה, שני הגדמים וגם הפצע של המעי נתפרים, והקיבה מנותקת עם הג'חנון על הלולאה התומכת ב-Roux. אם הפגם של המעי לא ניתן לתפירה, אז מבוצעת התערבות באותו נפח ונוצר תריסריון, מקבע את הצינור בלומן של התריסריון, ו- cholecystostomy. במקרה זה, האזור הפגוע עטוף באומנטום גדול ומבודד בקפידה מחלל הבטן בעזרת ספוגיות גזה. טמפונים וצינור תריסריון מוסרים דרך הפתח הנגדי בהיפוכונדריום הימני. הקפד לנקז את הרקמה הרטרופריטונאלית באמצעות לומבוטומיה.
הקטלניות בנזקים של התריסריון מגיעה ל-50-80%.
פגיעה במעי הדק
המעי הדק ניזוק לרוב במהלך טראומה בבטן (30-38%). כמו בפציעות קיבה, מתרחש הלם הידרודינמי. פציעות פתוחות הן בדרך כלל מרובות, סגורות - בודדות. האיילאום נפצע לעתים קרובות יותר מאשר הרזה. נגעים מרובים של המעי הדק מתרחשים ב-10% מהמקרים. נוכחות של הידבקויות תורמת לנזק.
לְהַקְצוֹת:
א.פציעות סגורות.
1. חבורות (המטומה) של דופן המעי. המטומה ממוקמת לעתים קרובות בשכבה התת-רירית.
2. הפרדה של המעי מהמזנטריה (עם או בלי נמק).
3. קרע לא שלם של הקיר (קרע).
4. קרע מוחלט של הקיר.
5. קרע מוחלט של המעי.
6. לרסק (למעוך).
ב. פציעות פתוחות (חד, מרובות; פגיעה בדופן אחת, דרך; עם ובלי פגיעה במזנטריה).
אתרים של deserosis טובלים עם תפרים סרואיים-שריריים בכיוון הרוחבי. אין צורך לפתוח hematomas subserous מוגבל. בנוכחות של המטומה תת-תתית או תת-רירית נרחבת, יש לתקן את האחרון, מכיוון שהוא יכול להסתיר קרע כמעט מוחלט של דופן המעי. פצעים חתוכים במעי נתפרים בתפרים דו-שוריים בכיוון הרוחבי. הקצוות של פצעים נכרתים נכרתים במשורה לפני התפירה. במקרה של היפרדות של המעי מהמזנטריה במשך יותר מ-5 ס"מ וכדאיותו בספק, יש לציין כריתה של חתך המעי עם אנסטומוזה מקצה לקצה. כריתה מסומנת גם בנוכחות מספר פצעים בלולאה אחת, או פצע נרחב שלא ניתן לתפור ללא היצרות גסה של הלומן. במצבים של דלקת צפק מוגלתית מפוזרת, יש צורך לבודד את האזור הפגוע של המעי מחלל הבטן, כלומר. להסיר את האנטרוסטומיה.
התמותה בפגיעה במעי הדק היא 10-30%.
נזק למעי הגס
פציעות במעי הגס מתרחשות ב-3-13%. בטראומה של המעי הגס, פתוח וסגור, נבדלים פציעות תוך-פריטונאליות ורטרופריטונאליות.
אתרים של deserosis ופצעים של המעי הגס נתפרים, כמו גם פצעים של המעי הדק. הטלת תפר שלוש שורות אינה מעשית. במקרה של פציעות נרחבות או מרובות, המעי מגויס ונכרת. יתכן אקסטרה-פריטוניזציה של האנסטומוזה (הסרה של האנסטומוזה מתחת לעור). תפירת המעי והטלת אנסטומוזה ראשונית היא מסוכנת ביותר בשל הסיכון הגבוה לכישלון, ולכן ניתן להשתמש בה רק על חצי ימיןהמעי הגס, עם מרשם של פציעה לא יותר מ 6 שעות, וזיהום קל של חלל הבטן. במקרים אחרים, אזור המעי הגס הפגוע נכרת עם היווצרות סטומה. תיתכן פעולה מסוג הרטמן. אם אי אפשר להסיר את האזור הפגוע, הפצע נתפר, האזור הפגוע מבודד באמצעות טמפונים, ומניחים סטומה סופנית פרוקסימלית לנזק.
במקרה של נזק לרקטום, הפצע נתפר, אזור הנזק מתוחם בטמפונים, חוצים המעי העקול, הקצה הדיסטלי נתפר היטב, והקצה הפרוקסימלי מוסר בצורה של סטומה. הקפד לנקז רקמה פאררקטלית מהפרינאום.
תמותה בנזק למעי הגס היא 15-40%, פי הטבעת 50-70%.
נזק לכלי חלל הבטן ו- retroperitoneal prעל אודותנדודים
מקור הדימום התוך בטני יכול להיות גם כלי של חלל הבטן וגם כלי של דופן הבטן (עורק מוצלב של שריר rectus abdominis עם פצע סכין וכו'). לרוב מתרחש דימום מכלי האומנטום הגדול יותר. איבוד דם בדרך כלל אינו קטלני. נזק לכלי המזנטריה מוביל לדימום תוך בטני רב ובמקרים מסוימים לנמק של המעי (לעתים קרובות יותר עם קרעים רוחביים של המזנטריה). להקצות חבורות של mesentery (עם נזק לכלים קטנים), קרעים והפרדות מוחלטות. אם מזוהה המטומה מתוחה, יש צורך בתיקון שלה, שכן ייתכן נמק מושהה של המעי כתוצאה מדחיסה של כלי הדם ופקקת משנית. ההמטומה נפתחת, הכלים קשורים, הפגם במזנטרי נתפר. אם יש ספק לגבי הכדאיות של המעי, הוא נכרת. נזק לאיברים retroperitoneal וכלי retroperitoneal, שברים של עמוד השדרה ועצמות האגן מלווים בהמטומה retroperitoneal. במקביל, נצפים אנמיה חמורה ו-ileus שיתוק. האחרון יכול להתפתח תוך 1.5-2 שעות לאחר הפציעה. איבוד דם ברקמה הרטרופריטונאלית יכול להגיע ל-3 ליטר או יותר. חלוקה מותנית של נפח ההמטומה לאורך גבול מיקומו מקובלת:
· 500 מ"ל. המטומה בתוך האגן.
· 1000 מ"ל. המטומה לפסגות הכסל.
1500 מ"ל. המטומה לקטבים התחתונים של הכליות.
· 2000 מ"ל. המטומה לקטבים העליונים של הכליות.
· 3000 מ"ל ויותר. ההמטומה תופסת את כל החלל הרטרופריטוניאלי עד לסרעפת.
אין צורך לפתוח המטומה קטנה לא לחוצה של החלל הרטרופריטוניאלי. יש לזכור שהמטומה רטרופריטונאלית נרחבת יכולה להסתיר פגיעה בתריסריון, במעי הגס העולה והיורד, בכליה, ולכן יש לפתוח אותה, לקשור את הכלי המדמם, לבצע רוויזיה ולנקז את החלל הרטרופריטוניאלי באמצעות לומבוטומיה.
פציעות בכלי הדם הגדולים הן נדירות ולעתים קרובות מסתיימות במוות לפני הטיפול. טיפול רפואי.
נזק לכליות
פציעות כליות מתרחשות ב-7-10% מהפצועים, ושכיחות יותר עם פציעות סגורות. לְהַקְצוֹת:
1. פגיעה בכליות מבלי לשבור את הקפסולה (קונטוסציה).
2. נזק עם המטומה פרירנלית (לא חודרת למערכת האגן).
3. נזק, עם urohematoma pararenal (חודרת למערכת האגן).
4. פגיעה בכלים הראשיים של הכליה.
5. ריסוק של הכליה.
6. ניתוק של הכליה מגזע כלי הדם.
לוקליזציה של הנזק נלקחת בחשבון: גוף הכליה, הקוטב העליון, הקוטב התחתון, עמוד כלי הדם.
פציעות כליות מטופלות באופן שמרני. כאשר הכליה נקרעת, רקמות שאינן קיימות נכרתות בצורת טריז, הפגם נתפר עם תפרי catgut דרך כל עובי הרקמות. כדי למנוע התפרצות תפר, אתה יכול להשתמש גדיל של omentum או רקמת שריר. ריסוק של הכליה ואבולציה של עמוד כלי הדם הם אינדיקציה לכריתת כליה. לאחר כריתת הכליה, הצפק הקודקודי נתפר, והרקמה הפרירנלית מנוקזת דרך לומבוטומיה. לפני כריתת כליה, יש לוודא שיש כליה שנייה מתפקדת. לשם כך, הרגל של הכליה הפגועה מהודקת, 5 מ"ל של תמיסת אינדיגו קרמין מוזרקת לווריד. כאשר מופיע שתן צבעוני מצנתר השתן, זה מעיד על תפקוד שמור של הכליה השנייה. במקרה של פציעה כליה בודדתבמידת האפשר, מבצעים ניתוח נפרוסטומי ומנקזים רקמות פרירנליות.
התמותה בפגיעה כלייתית מבודדת היא 2-5%, כאשר בשילוב יכול להגיע ל-40%.
פגיעה בשלפוחית השתן
הקצאת פציעות פתוחות וסגורות, קרעים חוץ-צפקיים ותוך-צפקיים של שלפוחית השתן. פצעים פתוחים אינם שכיחים, והם נצפים בעיקר עם פצעי דקירה. נגעים סגורים מתרחשים ב-5-10%. קרע חוץ-צפקי מתרחש עם שברים בעצמות האגן עקב עקירה של שברי עצם או החדרת האחרון לשלפוחית השתן. עם שברים של עצמות הערווה, צוואר שלפוחית השתן יכול להיקרע. קרעים תוך-בטניים מתרחשים כאשר שלפוחית השתן מלאה. חדירת שתן לחלל הבטן מובילה לדלקת הצפק, ברקמת האגן - לאורופלגמון. דליפות יכולות להתפשט לירכיים, לישבן, לפרינאום. במקרה של פציעה, יש לשלול נזק לדפנות אחרות של שלפוחית השתן, אשר נקבע על ידי מישוש מהלומן שלה. אם החלק הרטרופריטונאלי של שלפוחית השתן פגום, הוא נפתח באזור הקודקוד. הביקורת נעשית מבפנים. לאחר מכן, נחשפת הרקמה הפרוסקית. הפגם בשלפוחית השתן נתפר מבחוץ בשתי שורות מבלי לתפור את הרירית. אם זה לא אפשרי, ניתן לתפור את הפצע מבפנים. נוצרת אפיציסטוסטומיה ורקמה פרוסקית מנוקזת דרך פתחים נגדיים בדופן הבטן הקדמית ודרך פורמן האובטורטור לפי מק'וורטר-בויאלסקי.
התמותה בקרעים מבודדים של שלפוחית השתן היא 5%, בחולים עם טראומה נלווית מגיעה ל-25%.
סיבוכים לאחר הניתוח
להקצות מקומי (בתחום ההתערבות) וכללי (לא קשור ישירות לאזור ההתערבות).
דימום חיצוני (מפצע לאחר ניתוח) הוא תוצאה של החלקה של הקשירה או דימום לא מספיק. במקרים מסוימים עלול להתפתח דימום עקב עלייה בלחץ הדם ("שטיפה" של הפקקת מהלומן של הכלי). במקרה של דימום קל, קור מוחל באופן מקומי. אם אין השפעה בהרדמה מקומית, מסירים תפרים בעור, בודקים את הפצע, חבושים או תפרים את המקור. עם התפתחות של המטומה מתוחה, אותן מניפולציות מבוצעות. ניתן לרוקן המטומות קטנות באמצעות בדיקה מחורצת, תוך העברת זו האחרונה בין תפרי העור.
דימום משני מהפצע הוא ארוסטיבי, עקב איחוי מוגלתי של דפנות כלי הדם. אמצעי פליאטיבי יהיה תפירת הכלי בפצע. במקרה זה, תיתכן הישנות של דימום לאחר מספר ימים. רדיקל הוא קשירת כלי הדם לאורך כל הדרך.
ההסתננות של הפצע לאחר הניתוח מאופיינת בהופעת חותם. סיבה שכיחה היא המטומה. הטיפול הוא שמרני (חיטוט בתסנין, חבישות אלכוהול, אנטיביוטיקה רחבת טווח). עם מתן התנשמות, הכאב מתגבר, מופיעות בצקת והיפרמיה, כאב חד במישוש, טמפרטורת הגוף עולה. יש צורך להסיר חלק מהתפרים או את כולם, שירותים וניקוז הפצע. בעתיד, הפצע נשמר בשיטה פתוחה לפי העקרונות הכלליים של טיפול בפצעים מוגלתיים.
התפרצות של תפרים של האפונורוזיס והתפצלות של קצוות הפצע שלאחר הניתוח נצפתה בחולים תשושים מתת תזונה כתוצאה מהיפופרוטאינמיה. לתרום לפרזה זו של המעי ולהפרעות בחילוף החומרים של מים ואלקטרוליטים. אם ההתבדלות של הפצע התרחשה לפני הסרת תפרי העור עם עקביותם, אז מתרחשת אירוע תת עורי. הסימפטום העיקרי שלו הוא הרטבה בשפע של החבישה עם הפרשות דימומיות. אם תפרי העור הוסרו, או גם נפרדו, אז יש אירוע מוחלט עם אובדן איברים פנימיים על העור. עם אירועים תת עוריים, טיפול שמרני אפשרי עם מנוחה קפדנית במיטה. אירוע שלם הוא אינדיקציה לניתוח חירום. האירוע נתפר באמצעות תפרי דריכה.
עם דימום פנימי (לחלל הבטן), ישנם סימנים קליניים של איבוד דם, קיצור צליל הקשה באזורים משופעים של הבטן, עיכוב של פריסטלטיקה, סימפטום של Kulenkampf. אולטרסאונד מגלה נוזל חופשי. דימום תוך בטני מהווה אינדיקציה לכריתת רלפרוטומיה חירום.
דימום במערכת העיכול יכול להתפתח כתוצאה מהיווצרות כיב חריף (מתח), החמרה של כיב כרוני. הסיבה עשויה להיות עצירת דימום לא מספקת של כלי השכבה התת-רירית של המעי או הקיבה בעת מריחת אנסטומוז, כמו גם פגיעה בקרום הרירי שלא זוהה במהלך הניתוח. במרפאה ישנם סימני איבוד דם, ייתכנו הקאות של "שטחי קפה" ומלנה. בצע טיפול דימום שמרני. כאשר המקור נמצא ב חטיבות עליונותמערכת העיכול לבצע דימום אנדוסקופי. דימום מתמשך, כמו גם דימומים חוזרים, הם אינדיקציה לכריתת רפרוטומיה דחופה.
כישלון התפרים האנסטומוטיים מתפתח בדרך כלל ביום ה-6-8 לאחר הניתוח. תורם לדלקת הצפק האיטית הזו לאחר הניתוח. כשל בתפר הוא אינדיקציה ללפרוטומיה חירום. היתרון התפעולי מורכב בתפירת חדלות פירעון, תברואה וניקוז של חלל הבטן. אם התפירה אינה אפשרית, יש צורך להביא את אזור חדלות הפירעון לדופן הבטן הקדמית, או לתחום באופן אמין אזור זה מחלל הבטן החופשי באמצעות טמפונים.
דלקת ריאות לאחר ניתוח מתרחשת בימים 3-4, היא לעיתים קרובות היפוסטטית במהותה ומתפתחת בחולים קשים. בחולים קשישים, לדלקת ריאות יש מהלך חמור, לעתים קרובות מורסה, מה שמוביל למוות. במניעת מחלות ריאה דלקתיות, הכיוונים העיקריים הם הקלה מספקת בכאב והפעלה מוקדמת של החולים.
טרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות הוא איום רציני על החיים. התפתחות של thrombophlebitis הוא הקל על ידי נוכחות של דליות, עמדה פסיבית ארוכה. עם thrombophlebitis עולה, פעולת הבחירה היא קשירת וריד הסאפנוס הגדול בפה (ניתוח טרנדלנבורג). במקרים אחרים, הגפיים מקבלים עמדה מוגבהת על הסד בלר, תרופות נוגדות קרישה, נוגדי טסיות, אנטיביוטיקה, תרופות אנטי דלקתיות נקבעות. יש למרוח קומפרסים מקומיים עם משחת הפרין. כדי למנוע התפתחות של thrombophlebitis, חבישה אלסטית של הגפיים התחתונות משמשת, מינוי הפרין, fraxiparin ו-clexane לפני הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח.
פצעי שינה מתפתחים בחולים עם תת תזונה עם שהייה ממושכת במיטה במצב אחד. לוקליזציה שונה, אבל לעתים קרובות יותר זה אזור העצה, העקבים, השכמות, השיפודים הגדולים. למניעת פצעי שינה, שינוי תכוף של מיקום במיטה, יש צורך בשימוש במעגל בטנה. העור מטופל באלכוהול קמפור. כאשר מופיעים פצעי שינה, הם מטופלים בתמיסה חזקה של אשלגן פרמנגנט, ומשיגים מעבר לנמק יבש. לאחר התייצבות המצב והפעלת החולה מבוצעת כריתת צוואר. עבור פגמי עור גדולים, מבוצעות התערבויות פלסטיות שונות.
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
1. Burykh M.P. עקרונות כלליים של טכנולוגיה של פעולות כירורגיות. Rostov n / D .: הוצאת "פניקס", 1999. - 544 עמ'.
2. Voyno-Yasenetsky V.F. מאמרים על ניתוח מוגלתי. - מ - סנט פטרסבורג: CJSC "בית ההוצאה BINOM", "דיאלקט נבסקי", 2000. - 704 עמ'.
3. כירורגיה קלינית / אד. ר' קונדן ול' נייהוס. לְכָל. מאנגלית. - מ., תרגול, 1998. - 716 עמ'.
4. Kovalev A.I., Tsukanov Yu.T. בית ספר לפרקטיקה כירורגית דחופה. - מוסקבה. - 2004. - 911 עמ'.
5. פטרוב S.V. ניתוח כללי. - סנט פטרסבורג: הוצאה לאור "לאן", 1999. - 672 עמ'.
6. 50 הרצאות בנושא כירורגיה / אד. לעומת. סבלייב. - מ.: הוצאת הספרים "Triada-X", 2004. - 752 עמ'.
7. הנחיות לניתוח חירום של אברי הבטן / V.S. סבלייב, מ.מ. אבקומוב, ל.פ. Bakuleva ואחרים - ed. לעומת. Saveliev.-מהדורה שנייה. -M.: Medicine, 1986. -608 עמ'.
8. Rychagov G.P., Nekhaev A.N. שיטות חבישה לפציעות ומחלות מסוימות: פרוק. קצבה. - מנ.: ויש. בית ספר, 1996. - 124 עמ'.
9. מדריך לניתוחים / אד. S. Schwartz, J. Shiers, F. Spencer. לְכָל. מאנגלית. - St. Petersburg: Peter Press, 1999. - 880 עמ'.
10. מחלות כירורגיות: ספר לימוד: ב-2 כרכים / אד. לעומת. Savelyeva, A.I. קיריינקו. - מ.: GEOTAR-Media, 2005.
11. Cotton L., Lafferty K. ספר לימוד קצר חדש לניתוח / Hodder and Stoughton, 1986. - 362 עמ'.
12. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macleod J.B. עקרונות ופרקטיקה של ניתוח / צ'רצ'יל ליווינגסטון, 1989. - 672 עמ'.
13. Mann Ch.V., Russel R.C.G. תרגול קצר של ביילי ואהבה בניתוח / מהדורה 21 - צ'פמן והול מדיקל, 1992. -1519 עמ'.
14. מולהולנד מ.וו. מחלת כיב פפטי. ניתוח דרכי העיכול.-אד. Bar L.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W.-Lippencot-Raven.-1996.
15. סביסטון ד.ל. ספר לימוד כירורגיה. הבסיס הביולוגי של הפרקטיקה הכירורגית המודרנית, 2001. - 2158 עמ'.
16. Skandalakis J.E., Skandalakis P.N., Skandalakis L.J. אנטומיה וטכניקה כירורגית. מדריך כיס. Springen-Verlag, 1995. - 674 עמ'.
17. סטילמן ר.מ. ניתוח כללי. סקירה והערכה / מהדורה שלישית. Appleton and Lange, 1988. - 438 עמ'.
18. דרך ל.וו. אבחון וטיפול כירורגיים נוכחיים.-Lange med book.-9 th Ed.-1991.
מתארח ב- Allbest.ru
...מסמכים דומים
תמונה קלינית של טראומה קהה בבטן. שיטות אבחון, טקטיקות כירורגיות ועקרונות טיפול כירורגי. עקרונות טריאז' לטראומה בבטן. פציעות פתוחות וסגורות של דופן הבטן, סיבוכים לאחר ניתוח.
תקציר, נוסף 16/04/2015
אבחון טראומה סגורה בבטן. טקטיקות כירורגיות לפציעות של איברי הבטן וחלל retroperitoneal: קרעים של הכבד, הטחול; נזק למעיים, המעי הגס; פציעות רטרופריטונאליות; נזק לבלב.
תקציר, נוסף 05/06/2011
סיווג וביטויים קליניים של פציעות בבטן ובדופן הבטן, אלגוריתם לאבחון שלהם. שיטות בדיקת רנטגן של פציעות סגורות של חלל הבטן וחלל retroperitoneal. טקטיקות טיפוליות לטראומה בבטן.
תקציר, נוסף 02/12/2013
סיווג פציעות בטן ביחס לעור ולפריטונאום. קריטריונים לאבחון נזק לבטן, תכונות של פגיעה סגורה שלה. הקבוצות העיקריות של קורבנות עם טראומה קהה בבטן. טקטיקות של מתן טיפול רפואי במקרה של טראומה.
מצגת, נוספה 04/08/2014
תכונות וסיווג נזקים גופים שונים: כבד, טחול, לבלב, קיבה, תריסריון, מעי דק, מעי גס, כלי חלל הבטן והמרווח הרטרופריטוניאלי, פגיעה באיברי מערכת השתן.
עבודת קודש, נוספה 17/06/2002
סיווג טראומה בבטן. סימנים קליניים ואבחון, שיטות טיפול שמרני. תכונות של פעולות על איברים פגומים. טיפול לאחר ניתוח, שליטה בריפוי פצעים וסיבוכים לאחר ניתוח.
עבודת קודש, נוספה 19/11/2009
פציעות, כוויות, כוויות קור אֲפַרכֶּסֶת. טקטיקות עזרה ראשונה. שבר בעצמות האף. טיפול כירורגי ראשוני בפצע. תסמינים של נזק לקרום הרירי של הלוע. פציעות של הגרון וקנה הנשימה. חבורות, חבורות ושפשופים של האף.
מצגת, נוספה 30/01/2016
חלוקת חולים לפי לוקליזציה של פציעות של איברי הבטן הדורשים סיוע כירורגי. אבחון טראומה בבטן. אינדיקטורים למצב הציטוקינטי באנשים בריאים ובאלה המנותחים על פי השיטות המפותחות של השתלה אוטומטית.
מאמר, נוסף 06/06/2014
פציעות סגורות ופתוחות של איברי הבטן, המאפיינים העיקריים שלהם. שכיחות פציעות סגורות בתאונות דרכים. פגיעה בדופן הבטן ובאיברים הפנימיים. נוכחות של פצע בבטן. תכונות של עזרה ראשונה לפציעות בטן.
מצגת, נוספה 15/04/2012
פציעות הובלה הן נזק מכני הנגרם על ידי חלקים מההובלה. פגיעה ברכב. פגיעה באופנוע. פגיעה ברכבת. טראומה תעופה. סיווג תאונות דרכים. סוגים משולבים של פגיעה עצמית. סוגי פגיעה באופנוע.
פגיעה גולגולתית-בטניתמאופיין בהפרעה בו-זמנית של המערכות הרגולטוריות הגבוהות (המוח) והמנהלות (איברי הבטן). אם, עם פגיעה בטנית מבודדת, מצבו של החולה נקבע על פי חומרת הנזק לאיברי הבטן עם שימור ראשוני של מערכת העצבים המרכזית, אזי בנוכחות אותו נגע בטני בפגיעה מוחית טראומטית, מצבו של החולה הוא הרבה יותר קשה, שכן מנגנוני הרגולציה המרכזיים מופרים. השילוב של פציעות הגולגולת והבטן הוא הסוג הנפוץ ביותר.
פגיעה משולבת גולגולת-בטנית נצפית בדרך כלל בתאונות תחבורה מוטוריות ותאונות רכבת, עם נפילה מגובה. עם מנגנון זה של פגיעה, איברים חלולים, פרנכימליים, לעתים רחוקות יותר נפגעים לעתים קרובות יותר (בניגוד לטראומה בטן מבודדת, שבה איברים חלולים נפגעים לעתים קרובות יותר).
רובם המכריע של המטופלים מאושפזים במרפאה במצב קשה, קשה ביותר וסופני. סיבות מצב רציניעם טראומה גולגולתית-בטנית, יחד עם חבורות ודחיסה של המוח, יש הלם טראומטי, דימום פנימי, דלקת הצפק, כמו גם אי ספיקת כבד-כליות חריפה.
אם עם פציעה חמורה בבטן מבודדת, הלם טראומטי מתרחש ב-61% מהחולים, אז עם פגיעה גולגולתית-בטנית משולבת - ב-89% מהחולים. ללא ספק, הערך הדומיננטי של פציעות חוץ גולגולתיות בהתפתחות הלם טראומטי.
עם טראומה גולגולתית-בטנית, סימנים קרדינלייםהלם טראומטי ודימום פנימי (לחץ דם נמוך, טכיקרדיה, היפותרמיה) מסתירים לעתים קרובות על ידי יתר לחץ דם עורקי, ברדיקרדיה והיפרתרמיה הנגרמות על ידי נזק מוחי (במיוחד בדקות ובשעות הראשונות לאחר הפציעה). להלם יש מאפיינים לא טיפוסיים אחרים: זה יכול להתרחש על רקע של הפרעה בהכרה, מלווה בהפרות גסות נשימה חיצונית, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים וקרום המוח.
לפי דרגת החומרה ניתן לחלק את הפגיעה הקרניו-בטנית ל-4 קבוצות.
- טראומה מוחית חמורה (חבלות מוחיות בדרגה בינונית וחמורה, דחיסה של המוח על ידי עצמות פגומות של הגולגולת והמטומות תוך גולגולתיות) וטראומה חמורה לאיברי הבטן (קרעים של איברים חלולים ופרנכימליים, המטומה רטרופריטונאלית מאסיבית).
- טראומה קרניו-מוחית חמורה וטראומה לא חמורה של איברי הבטן (חבורות בדופן הבטן הקדמית, שטפי דם מתחת לצפק הקרביים והפריאטליים, קרעים קטנים של המזנטרי, דסרוזיס של חלק קטן של המעי, חבורות שלפוחית השתן, כבד , וכו.).
- פגיעה מוחית טראומטית לא חמורה (זעזוע מוח וחבלה קלה במוח) וטראומה קשה לאיברי הבטן.
- טראומה לא חמורה של איברי הבטן ופגיעה מוחית טראומטית לא חמורה.
קשיים באבחון טראומה קרניו-מוחית וגם בטן סגורה נובעים מהסיבות הבאות.
- רוב החולים מגיעים במצב של הלם, לרוב במצב קשה של חוסר הכרה, ולעיתים במצב סופני. פגיעה בהכרה עשויה לנבוע מפציעה מוחית טראומטית חמורה, לפעמים מצב חמור של המטופל בשלב העגום של הלם טראומטי, או היפוקסיה עקב חסימת דרכי הנשימה. אם לאחר שחרור חלל הפה, נורמליזציה של הנשימה וטיפול נגד הלם, ההכרה מתבהרת, ניתן לשקול את אובדן ההכרה לא כל כך כתוצאה מנזק מוחי ישיר, אלא כתוצאה ממחזור הדם, ההמי או הנשימה. היפוקסיה.
- לעתים קרובות מאוד, החולה נפצע במצב שיכרון אלכוהול. זה מקשה, מצד אחד, להעריך פתולוגיה של המוח, ומצד שני, השפעה על ביטויי תסמיני הבטן, מעוותת משמעותית את מרפאת הנגע. כתוצאה מהרעלת אלכוהול, כדור הרפלקס מעוכב, תגובות לגירויים כואבים אובדות (מה שמקשה במיוחד על אבחון קטסטרופה תוך בטנית). בריכוז גבוה של אלכוהול בדם, ברפלקסים בגידים, באישונים ובקרנית, נעלמים תסמיני הקליפה, מה שמונע זיהוי של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים. יחד עם זאת, במהלך שיכרון, לעתים קרובות מציינים נגעים מוקדיים של הפרעות קואורדינציה, דיסארטריה, ניסטגמוס ותסמינים מוקדיים אחרים.
- נזק בו-זמני לאיברים של חלל הבטן והגולגולת מחמירים זה את זה ומציגים תכונות באבחון של טראומה בבטן ו-craniocerebral כאחד.
- החדרת תרופות נרקוטיות לנפגע בשלב הטרום-אשפוזי מטשטשת את התמונה הקלינית של פגיעה באיברי הבטן.
הסימנים הקליניים בפציעת הבטן הסגורה המשולבת זהים לזו המבודדת.
עם טראומה גולגולתית-בטנית, סימפטומים קלאסייםאסונות תוך-בטניים מוסווים ברובם או אפילו אינם מופיעים כלל, בעיקר כתוצאה מפגיעה בהכרה, עיכוב פעילות הרפלקס עקב פגיעה מוחית טראומטית.
הפרעת הכרה מפחיתה את תגובת הגוף לגירויים חיצוניים ופנימיים, ולכן התסמינים המקומיים המובילים של פגיעה באיברים פנימיים עשויים להיות קלים או לא להתבטא כלל עד שהנפגע מתעורר ממצב מחוסר הכרה. אם במצב קהה, תרדמת, הקורבן אינו מגיב לגירויים של כאב, אז זה לא מצביע על היעדר גירוי פריטונאלי ונזק לאיברים פנימיים, אלא רק מצביע על חסינות של גירויי כאב על ידי קליפת המוח המעוכבת. בהקשר זה, כאשר בוחנים את חלל הבטן, יש לקחת בחשבון תגובתיות שונה זו.
עם פגיעה גולגולתית-בטנית, תסמינים אופיינייםגירוי של הצפק - מתח של דופן הבטן הקדמית, כאב במישוש - לפעמים חופף על ידי תת לחץ דם מפוזר בשרירים בחולים בתרדמת, ירידה או היעדר רגישות לכאב. לצורך הערכה אבחנתית נאותה של התמונה הקלינית בסוג זה של פציעה, חלק מהמדענים מציעים את מה שנקרא תצפית דינמית, הנפוצה למדי בניתוח, כלומר בדיקות חוזרות במרווח של 20-30 דקות. קשה להסכים לכך, שכן התבוננות דינמית על מנת להבהיר את האבחנה של פציעה סגורה בבטן מסוכנת עקב העיכוב בהתערבות הכירורגית. קיים דפוס ידוע בין מועד הניתוח לבין תוצאתו.
באבחון טראומה קרניו-בטניתמידת הפגיעה בהכרה חשובה. אם בחולים שעמם אפשרי מגע מילולי מינימלי לפחות, ניתן לזהות אנמנזה, תלונות על כאבי בטן בחקירה ולזהות כאבים ותסמינים של גירוי פריטונאלי במישוש, אזי אי אפשר לקבל מידע ממטופלים ב sopor ועוד יותר בתרדמת. עם זאת, גם כאשר ההכרה של המטופל כבויה, בתגובה למישוש עמוק של הבטן, ניתן להבחין בתגובה חיקוית, משיכה לא רצונית של הרגל לקיבה, תנועה דוחה של היד, הרגליים, עלייה. באי שקט מוטורי, ועלייה במתח של שרירי הבטן.
בדיקת חולים עם טראומה גולגולתית-בטניתלהתחיל בבדיקה של העור. עם נזק לאיברים הפנימיים, הם חיוורים, עם דלקת הצפק מתפתחת, הם רוכשים גוון אפרפר. עם פגיעה מוחית טראומטית, מלווה בעלייה לחץ תוך גולגולתי, הפנים בדרך כלל היפרמיות, עם גוון כחלחל, ורידי הראש והפנים נפוחים ומתוחים.
הקאות נצפות הן במקרה של פגיעה באיברי הבטן (בעיקר חלולים) והן במקרה של פגיעה מוחית טראומטית, אך אם נפגעים איברי חלל הבטן, קודמים להקאות דחפים, זה כואב ו"מוחי". הקאות מתרחשות באופן בלתי צפוי ומתמשכות פחות בכאב.
ערך אבחנתי בטראומה גולגולתית-בטניתיש מצב של תלמידים. עם טראומה בבטן, האישונים מורחבים, עם photoreaction איטית, עם טראומה craniocerebral, הם מצטמצמים, אין photoreaction. הרחבת אישונים נצפית במצב האגוני. עם טראומה גולגולתית-בטנית, האישונים צרים, התרחבותם אינה נצפית באור חלש. Anisocoria הוא ציין לעתים קרובות.
רפלקסים של הקרנית חיים עם טראומה בטנית, עם קרניו-בטני - נחלש או נעדר. בפגיעה מוחית טראומטית, ככלל, ברדיקרדיה, מתגלה דופק מתוח. לחץ העורק תקין, מוגבר או מופחת באופן מתון. עם דימום תוך בטני, טכיקרדיה עולה, לחץ הדם יורד. לפיכך, ישנו "פיצוי" לדופק וללחץ הדם, כלומר, הם יכולים להיות בטווח הנורמלי, מה שגורם לחוסר התמצאות בעת הערכת חומרת הפציעה.
גם אופי הנשימה ראוי לתשומת לב. אצל נפגעים עם נזק לאיברים הפנימיים של הבטן, זה שטחי, תכוף, לעתים קרובות עד 30 לדקה, יש מעבר הדרגתי לסוג הנשימה בחזה. היעלמות הנשימה הבטן היא אחת מהן סימנים אמיניםפציעה סגורה בבטן.
ניתוח הפעילות הקרדיווסקולרית חשוב מאוד, בעיקר ניטור הדופק ולחץ הדם.
כאשר מאבחנים נגעים של איברי הבטן, יש להיות מודעים לתסמונת הפסאודופריטונאלית המתפתחת עם פגיעה מוחית טראומטית קשה.
תסמונת פסאודופריטונאלית מאופיינת בכאבי בטן התקפים או מתמשכים, נפיחות, בחילות והקאות. במישוש של הבטן נקבעים כאב ומתח של דופן הבטן, סימפטום חיובישצ'טקין - בלומברג, טכיקרדיה, ציפוי לבן של הלשון, צואה ושימור גזים.
לתסמונת "בטן חריפה" זו יש כמה מאפיינים המבדילים אותה מאסון אמיתי בחלל הבטן: אין מתח חד בשרירי דופן הבטן, ותסמונת הגירוי הצפק קלה. מצבו הכללי של המטופל אינו מתדרדר בחדות.
כמה מדענים מאמינים שתסמונת פסאודופריטונאלית מתפתחת לא רק עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה, אלא גם עם חבורות באזורים אחרים בגוף (גב, חזה, אגן), כמו גם עם שברים של הצלעות התחתונות, עמוד השדרה ועצמות האגן. במקרים אלה, כדי לשלול נזק לאיברי הבטן, יש צורך לעשות חסימות נובוקאיןאתרי שברים. אם תסמונת הצפק נעלמת, אז אין פתולוגיה בחלל הבטן.
פגיעה בבטן לפעמים מסבכת מאוד את האבחנה של פגיעה מוחית טראומטית. עם פגיעה קרניו-מוחית משולבת, המלווה בפגיעה במחזור הדם המוחי על רקע אנמיה והלם, במיוחד עם חבלה במוח, עלולה להתפתח תמונה קלינית הדומה לזו של המטומה תוך-גולגולתית. מידריאזיס נצפה בצד ה"המטומה" עם hemiparesis מתגבר קונטרלטרלי ואובדן הכרה חוזר ונשנה עם פער אור קודם. שיפור מצבו של החולה כתוצאה מטיפול נגד הלם מביא לפילוס התסמינים.
אבחון פציעות של איברי הבטן בטראומה גולגולתית-בטניתשימוש בשיטות "קלאסיות" הוא מאוד קשה. בהקשר זה, יש חיפוש מתמיד אחר שיטות חדשות המאפשרות בזמן הקצר ביותר לספק אבחנה נכונהולבחור שיטות פתוגנטיותיַחַס. אחת השיטות הללו היא laparocentesis. אינדיקציות לשימוש בו הן:
- תמונה קלינית במסכה או "מטושטשת" של אסון בטן. לרוב, הוא מגורה על ידי פגיעה באיברים parenchymal עם דימום פנימי מתמשך בטראומה קרניו-בטנית.
- חשד לפגיעה באיברי הבטן בחולים עם פגיעה קרניו-מוחית במקביל, מאושפזים במצב מחוסר הכרה, במצב של שיכרון אלכוהול או לאחר מתן תרופה קודם בשלב הטרום-אשפוזי.
שימוש מוקדם ב-laparocentesis במקרים כאלה מאפשר לאבחן בזמן נזק לאיברים פנימיים, לבצע התערבות כירורגית דחופה, ובכך להציל את המטופל.
לפרוסקופיה לטראומה בבטן סגורה בטוחה יחסית. שיטת אבחון. אינדיקציה לכך היא גם חשד לפגיעה באיברים הפרנכימליים והחלולים של חלל הבטן.
אמצעי אבחון מבוצעים בו זמנית עם החייאה - המאבק בהלם, חידוש אובדן דם, שכן אובדן דם תורם לא רק להתפתחות הלם טראומטי, אלא גם מחמיר את מהלך הפגיעה המוחית הטראומטית, הגברת היפוקסיה ונפיחות במוח.
אמצעים טיפוליים במקרה של פגיעה באיברי הבטן עם פגיעה מוחית טראומטית צריכים להיות מכוונים בעיקר למלחמה בהלם, דימום תוך בטני ודלקת הצפק. דְחִיָה התערבות כירורגיתעל סיבוכים אלה מוצדק רק בנוכחות הפרעות גזע חמורות. במקביל, ננקטים אמצעים למניעת התפתחות היפוקסיה, להילחם בבצקות ובדחיסות המוח, ולבטל תסיסה פסיכומוטורית.
דימום פנימי מתמשך מוביל במהירות את המטופל מדינה מאיימתלכן, יש לנתח חולים כאלה בהקדם האפשרי, ולבצע חידוש איבוד דם במהלך הניתוח - אמצעי אנטי הלם היעיל ביותר. בהקשר זה, מצבו החמור ביותר של המטופל עם כישלון מוחלט של ניסיונות היציאה ממנו מהווה אינדיקציה, ולא התווית נגד לניתוח.
עם פגיעה קשה בגולגולת-בטןניתוחים לפציעות של איברי הבטן מבוצעים על בסיס חירום, ללא קשר לחומרת ואופי הפגיעה המוחית הטראומטית. רק ביטול חסימת דרכי הנשימה קודם להם. עם דחיסה הגוברת במהירות של המוח, מתבצעת טרפנציה מיד לאחר הפסקת דימום תוך בטני. בנוכחות מומחים, מספיק החייאה ותמיכה בהרדמה, רצוי לבצע פעולות סינכרוניות בגולגולת ובאיברי הבטן. עם פגיעה משולבת, רצף ההתערבויות באזור מסוים תלוי עד כמה הפציעה הקשורה לנזק לאיברי הבטן מאיימת ישירות על חיי הקורבן. קרניוטומיה צריכה להקדים לפרוטומיה אם יש סימנים של דחיסת המטומה של המוח.
אין ספק שיש לבצע ניתוח להמטומות תוך גולגולתיות, דימומים מהסינוסים ושברים מדוכאים במועד מוקדם יותר.
בהערכת כל המושגים הללו לגבי רצף ביצוע התערבויות כירורגיות לטראומה גולגולתית-בטנית, אנו יכולים להציע טקטיקה כזו. אם מאובחנים פגיעה באיברי הבטן וטראומה קרניו-מוחית, שאופיין מצריך התערבות כירורגית, יש לבצע תחילה ניתוח לפרוטומיה (על רקע טיפול נגד הלם), ולאחר מכן להמשיך לניתוח בגולגולת. ניתוח בו-זמני של שני צוותים בגולגולת ובחלל הבטן אינו מקובל בשל מורכבות הארגון, חומרת ההתערבות הכירורגית עבור המטופל ואי הנוחות של הרופאים המרדימים. במקרים מיוחדים כאשר מצב קריטיהמטופל נובע מפציעה קרניו-מוחית חמורה, ניתן להתחיל ניתוח בגולגולת.
אבחון של פגיעות באיברי חלל הבטן בחולים עם טראומה קרניו-מוחית נלווית הציג קשיים משמעותיים, במיוחד בחולים שהיו במצב מחוסר הכרה. זה כמעט בלתי אפשרי עבורם לבצע אבחנה בזמן המבוסס על נתונים קליניים. ניתן לאבחן פגיעה באיברי הבטן רק בשיטות אינסטרומנטליות - לפרוצנטיס ולפרוסקופיה.
התמותה הכוללת בטראומה קרניו-מוחית משולבת וטראומה בטן סגורה היא 50.8%, לאחר ניתוח - 41.8%.
- קבוצה נרחבת של פציעות קשות, המהוות ברוב המקרים איום על חיי המטופל. הם יכולים להיות גם סגורים וגם פתוחים. פתיחה לרוב מתרחשת עקב פצעי דקירה, אם כי גורמים אחרים אפשריים (נפילה על חפץ חד, פצע ירי). פציעות סגורות נגרמות לרוב מנפילות מגובה, תאונות דרכים, תאונות תעשייתיות ועוד. חומרת הפציעה בפגיעות בטן פתוחות וסגורות יכולה להשתנות, אך פציעות סגורות מהוות בעיה מסוימת. במקרה זה, בשל היעדר פצע ודימום חיצוני, כמו גם בשל ההלם הטראומטי הקשור לפציעות כאלה או מצבו החמור של המטופל, מתעוררים לעתים קרובות קשיים בשלב האבחון הראשוני. אם יש חשד לפציעה בבטן, יש צורך במשלוח דחוף של המטופל למתקן רפואי מיוחד. הטיפול הוא בדרך כלל כירורגי.
ICD-10
S36 S30 S31 S37
מידע כללי
טראומה בבטן - סגורה או פציעה פתוחהאזורי הבטן, גם עם ובלי הפרה של שלמות האיברים הפנימיים. כל פגיעה בבטן צריכה להיחשב כפגיעה חמורה הדורשת בדיקה וטיפול מיידי בבית חולים, שכן במקרים כאלה יש סיכון גבוההתפתחות של דימום ו/או דלקת הצפק, המהווים סכנה מיידית לחייו של המטופל.
סיווג פציעות בטן
קרע במעי הגסהסימפטומים מזכירים קרעים של המעי הדק, אולם לעתים קרובות הדבר מגלה מתח בדופן הבטן וסימנים של דימום תוך בטני. הלם מתפתח לעתים קרובות יותר מאשר עם קרעים של המעי הדק.
פגיעה בכבדמתרחשת עם טראומה בבטן לעתים קרובות למדי. אפשריים גם סדקים או קרעים תת-קפסוליים, וגם ניתוק מוחלט של חלקים בודדים של הכבד. פגיעה בכבד כזו ברוב המוחלט של המקרים מלווה בדימום פנימי רב. מצבו של החולה חמור, אובדן הכרה אפשרי. עם הכרה נשמרת, המטופל מתלונן על כאב בהיפוכונדריום הימני, אשר יכול להקרין לאזור העל-פרקלביקולרי הימני. העור חיוור, הדופק והנשימה מהירים, לחץ הדם מופחת. סימנים של הלם טראומטי.
פגיעה בטחול- הפציעה השכיחה ביותר בטראומה קהה בבטן, המהווה 30% מסך הפציעות עם הפרה של שלמות איברי הבטן. זה יכול להיות ראשוני (תסמינים מופיעים מיד לאחר הפציעה) או משני (תסמינים מופיעים ימים או אפילו שבועות לאחר מכן). קרעים משניים של הטחול נראים לרוב בילדים.
עם קרעים קטנים, הדימום נפסק עקב היווצרות קריש דם. עם פציעות גדולות, דימום פנימי רב מתרחש עם הצטברות של דם בחלל הבטן (hemoperitoneum). מצב חמור, הלם, ירידת לחץ, עלייה בקצב הלב והנשימה. החולה מודאג מכאב בהיפוכונדריום השמאלי, הקרנה לכתף שמאל אפשרית. הכאב פוחת במצב בצד שמאל עם הרגליים כפופות ומשוך עד לבטן.
נזק ללבלב. בדרך כלל מתרחשים עם פציעות בטן קשות ולעיתים משולבים עם נזק לאיברים אחרים (מעיים, כבד, כליות וטחול). אולי זעזוע מוח של הלבלב, פציעתו או קרע שלו. המטופל מתלונן על כאבים חדים באזור האפיגסטרי. המצב חמור, הבטן נפוחה, שרירי דופן הבטן הקדמית מתוחים, הדופק מואץ, לחץ הדם מופחת.
נזק לכליותטראומה קהה בבטן היא נדירה. זאת בשל מיקומו של האיבר, השוכן בחלל הרטרופריטונאלי ומוקף מכל עבר באיברים ורקמות אחרות. עם חבורה או זעזוע מוח, יש כאבים באזור המותני, המטוריה גסה (שתן עם דם) וחום. פציעות כליות קשות יותר (מעיכות או קרעים) מתרחשות בדרך כלל עם טראומה חמורה בבטן ומשולבות עם נזק לאיברים אחרים. באופן אופייני במצב של הלם, כאבים, מתח שרירים באזור המותני והיפוכונדריום בצד הכליה הפגועה, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה.
קרע שלפוחית השתןיכול להיות חוץ-צפקי או תוך-צפקי. הסיבה היא טראומה קהה לבטן עם שלפוחית מלאה. קרע חוץ-צפקי מאופיין בדחף שווא להטיל שתן, כאב ונפיחות של הפרינאום. אפשר להפריש כמות קטנה של שתן בדם.
קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית השתן מלווה בכאבים בבטן התחתונה ובדחף שווא תכוף להטיל שתן. בגלל השתן שנשפך לחלל הבטן, מתפתחת דלקת הצפק. הבטן רכה, כואבת במידה בינונית במישוש, יש נפיחות והיחלשות של תנועתיות המעיים.
אבחון טראומה בבטן
חשד לפגיעה בבטן מהווה אינדיקציה למשלוח מיידי של המטופל לבית החולים לאבחון והמשך טיפול. במצב כזה, חשוב ביותר להעריך בהקדם את מהות הנזק ובראש ובראשונה לזהות דימום שעלול לאיים על חיי המטופל.
עם הקבלה, בכל המקרים, חובה לבצע בדיקות דם ושתן, לקבוע קבוצת דם וגורם Rh. שיטות מחקר אחרות נבחרות בנפרד, תוך התחשבות ביטויים קלינייםוחומרת מצבו של החולה.
עם כניסתו של המודרני, יותר שיטות מדויקותחוקר רדיוגרפיה של חלל בטן בעת פציעה של קיבה איבדה חלקית את הערך האבחוני. עם זאת, ניתן להשתמש בו כדי לזהות קרעים של איברים חלולים. כמו כן, ניתנת בדיקת רנטגן לפצעי ירי (לקביעת מיקומם של גופים זרים - כדורים או יריות) ואם יש חשד לשבר נלווה באגן או לנזק בחזה.
שיטת מחקר נגישה ואינפורמטיבית היא אולטרסאונד, המאפשרת אבחון דימום תוך בטני ואיתור נזק תת קפסולרי לאיברים העלולים להפוך בעתיד למקור לדימום.
אם קיים ציוד מתאים לבדיקת מטופל עם פגיעה בבטן, נעשה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת, המאפשרת ללמוד בפירוט את מבנה ומצב האיברים הפנימיים, ולגלות אפילו פציעות קלות ודימום קל.
אם יש חשד לקרע שלפוחית השתן, יש לציין צנתור - אישור האבחנה הוא כמות קטנה של שתן דמי המשתחרר דרך הצנתר. במקרים מפוקפקים יש צורך בבדיקת ציסטוגרפיה עולה, שבה מתגלה נוכחות של תמיסה רדיופאקה ברקמה הפרוסקית.
אחת משיטות האבחון היעילות ביותר לטראומה בבטן היא לפרוסקופיה. אנדוסקופ מוחדר לחלל הבטן דרך חתך קטן, שדרכו ניתן לראות ישירות את האיברים הפנימיים, להעריך את מידת האישור שלהם ולקבוע בבירור את האינדיקציות לניתוח. במקרים מסוימים, לפרוסקופיה היא לא רק אבחון, אלא גם טכניקה טיפולית, באמצעותה ניתן לעצור דימום ולהוציא דם מחלל הבטן.
טיפול בפציעות בטן
פצעים פתוחים הם אינדיקציה לניתוח חירום. עבור פצעים שטחיים שאינם חודרים לחלל הבטן, הטיפול הכירורגי הראשוני המקובל מתבצע בשטיפת חלל הפצע, כריתת רקמות שאינן קיימות ומזוהמות מאוד ותפירה. עם פצעים חודרים, אופי ההתערבות הכירורגית תלוי בנוכחות של נזק לאיברים כלשהם.
חבורות של דופן הבטן, כמו גם קרעים של שרירים ופשיה, מטופלים באופן שמרני. מנוחה במיטה, קור ופיזיותרפיה נקבעים. המטומות גדולות עשויות לדרוש ניקוב או פתיחה וניקוז של המטומה.
קרעים של איברים פרנכימליים וחלולים, כמו גם דימום תוך בטנימהווים אינדיקציה לניתוח חירום. תַחַת הרדמה כלליתמבוצעת לפרוטומיה חציונית. באמצעות חתך רחב בוחן המנתח בקפידה את איברי הבטן, מזהה ומבטל נזקים. בתקופה שלאחר הניתוח, עם פציעה בבטן, נרשמים משככי כאבים, טיפול אנטיביוטי מבוצע. במידת הצורך, עוברים עירוי דם ותחליפי דם במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח.
משרד הבריאות של הרפובליקה של אוזבקיסטן
המכון הרפואי הממלכתי של אנדיז'אן
המחלקה למחלות כירורגיות 6-7 קורסים עם קורס עמיד להרדמה ואורולוגיה
ראש המחלקה, פרופסור פ.נ. נישאנוב
נושא ההרצאה:
פציעה בבטן
מרצה: d.m.s. פרופסור NISHANOV F.N.
סוקר: ראש המחלקה לכירורגיה כללית, פרופסור אורינוב א.יה.
אנדיג'אן 2005
תוכנית וכרונולוגיה של ההרצאה:
מבוא - 5 דקות
סיווג פגיעות בטן - 10 דקות
מרפאה ואבחון - 30 דקות
טיפול - 20 דקות
סוגי ניתוחים באיברים פגומים - 10 דקות
שמירה על התקופה שלאחר הניתוח - 10 דקות
שאלות ותשובות לגיבוש נושא ההרצאה - 5 דקות
הרצאה מס' י"ב
פציעה בבטן
סוף המאה ה-20 ותחילת המאה ה-21 מתאפיינים בעלייה חדה בפציעות, הקשורה להגברת זרימות התנועה, בנייה לגובה והפללת החברה. מגמות אלה בולטות במיוחד ב ערים גדולות. למעט פגיעה מוחית טראומטית, פציעות בטן הן המסוכנות ביותר, משום. מלווים במספר רב של סיבוכים, רמת תמותה גבוהה ונכות. הקטלניות הכוללת של נפגעים עם פציעות בטן עם טראומה נלווית מגיעה ל-60%. האיברים הפרנכימליים (כבד, טחול, כליות) תופסים את המקום הראשון מבחינת תדירות הנזק לאיברי הבטן.
יעילות הטיפול הרפואי בכל פציעה תלויה במידה רבה בארגון שלה, דבר שלא יעלה על הדעת ללא סיווג ברור של פציעות.
סיווג של פגיעה בבטן
הסיווג צריך להיות פשוט ונוח ביישום מעשי, וכן לאפשר לבחור טקטיקות אבחנתיות וטיפוליות על פיו. דרישות כאלה מתקיימות על ידי סיווג הפציעות המוצג בדוקטרינה המקומית של ניתוחי שטח צבאיים. במקביל, תוך התחשבות בפרטים הספציפיים של מתן סיוע לאוכלוסייה האזרחית שנפגעה, הכנסנו תוספות מתאימות לסיווג זה.
גורם מזיק. בהתאם לסוג האנרגיה שפגע בגוף האדם, הפציעה יכולה להיות:
מכאני -עקב ההשפעה אנרגיה מכנית. בעיקרון, הקורבנות עם טראומה מכנית הם מושא פעילות המנתחים ( סוגים שוניםפציעות, פציעות עקב תאונות דרכים, נפילות מגובה וכו');
תרמית -מתרחשת מפעולה של טמפרטורה גבוהה (כוויות) או נמוכה (כוויות). קומבוסטיולוגים עוסקים במתן סיוע בנזק מסוג זה;
כימיקל -עקב מגע עם כל אחת מהתרכובות הכימיות הרבות. באופן קפדני, כל הרעלה כימית (כולל תרופתית) היא פגיעה כימית. עם זאת, מנתחים להתמודד עם השלכות כאלה של הפעולה של מה שנקרא נוזלים קאוסטיים (חומצות ואלקליות), כמו נמק של איברי מערכת העיכול או ניוון cicatricial של איברים אלה;
קרן -עקב חשיפה לאנרגיית קרינה.
השילוב של שני סוגים או יותר של אנרגיות שגרמו נזק לגוף האדם נקרא פציעה משולבת. חשוב מאוד לזכור את ההגדרה הזו, כי עד כה, בהנחיות רבות, המונח "פגיעה משולבת" משמש כמילה נרדפת ל"פציעה נלווית". כמובן, כשלעצמו שילוב ושילוב אומרים אותו הדבר. יתרה מכך, בספרות רפואית מודרנית בשפה האנגלית, שני מושגים אלו אינם מופרדים. בינתיים, בלבול מושגים כזה אינו תורם להתמצאות מהירה באופי הפתולוגיה, ולכן אינו אמור להתאים לרופא המעשי. לכן, יש להבחין בין מונחים אלה.
שכיחות (קנה מידה) של פציעה. כדי לקבוע את היקף הפציעה, כל גוף האדם מחולק באופן מותנה ל-5 אזורים. נזק לכל אחד מהם מוביל לשיטות אבחון וטיפול ספציפיות, ולכן כל אחד מהם מטופל על ידי רופא מהמומחיות המתאימה. אזורים אלה הם: 1) ראש (ובתנאי עמוד השדרה וחוט השדרה), 2) צוואר, 3) חזה, 4) בטן, 5) מערכת השלד והשרירים(גפיים ואגן).
אם ההשפעה של אחד מהגורמים המזיקים המפורטים לעיל מוגבלת לאזור אחד בלבד, אנחנו מדברים עליו פציעה בודדתאזור זה (טראומה בטן מבודדת מכנית, למשל). אם פעולתו של אותו גורם גרמה לנזק לשני אזורים או יותר בגוף, אנחנו מדברים על פציעה משולבת(טראומה משולבת מכנית של החזה והבטן, למשל). מכיוון שהמנתחים עוסקים בעיקר בטראומה מכנית, המונח "מכני" מושמט בדרך כלל. בעתיד, נשקול רק את הסיווג של פגיעה מכנית.
מאפייני הפציעה. כל הנזק המכני מתחלק ל לִפְתוֹחַ(פצוע) ו סָגוּר.חלוקת נזק כזו חשובה לא פחות מהמושג "מבודד", "משולב", "משולב". העובדה היא שפציעות פתוחות וסגורות שונות מהותית זו מזו: הן על פי הסיבות, והן על פי חומרתה, והן על ידי שיטות אבחון, ושיטות טיפול, והכי חשוב, תוצאות. לפיכך, יש לשקול נזקים אלו בנפרד.
פציעות.סימן מוחלט פציעה פתוחה(פציעה) היא נוכחות של פצע (הפרה של שלמות העור, ריריות חיצוניות). הפצע יכול להיגרם באמצעות נשק קר (פגיון, סכין, "השחזה" בשימוש בסביבה פלילית) או חפצי בית המשמשים כנשק קר (מרצע, מברג, מזלג שולחן, מספריים וכו') הפצעים מחולקים לפי הופעת הפצעים על קצוץ, קצוץ, קצוץ.
המראה של פצעי דקירה מטעה מאוד, שכן גודלו הקטן של הפצע והיעדר דימום חיצוני יוצר רושם של פציעה קלה. עם זאת, יכול להיות נזק חמור לאיברים חיוניים ולכלים גדולים, כך שסוג זה של פציעה ראוי לתשומת לב רבה ביותר. להיפך, לפצעים חתוכים הנגרמים ממכת מבט יש את המראה הדרמטי ביותר בשל ניתוק של כלי תת עוריים רבים והתבדרות הקצוות. עם זאת, לעתים רחוקות הם כה עמוקים עד כי האיברים הפנימיים נפגעים (היוצא מן הכלל היה פצעי חרב מהעבר). יש לציין כי לרוב המנתח עוסק בפצעי סכין, שהם חתוך דקירה,הָהֵן. משלבים סימנים של פצעי דקירה ופצעים חתוכים כאחד.
פצעים קצוצים היו תכונה הכרחית של סכסוכים מזוינים של המאות הקודמות (הלבורד, גרזן קרב, חרב רחבה, קלע), נדירים כיום, שנגרמו עם גרזן. מלווים בהרס גדול של רקמות, הם אופייניים יותר לפצעים בראש מאשר לחזה ולבטן.
סוג מוזר של פציעה מתרחש כאשר חץ נפגע מקשת ספורט, קשת, צלב מאקדח תת-מימי. למרות ההיסטוריה העתיקה של סוג זה של נשק, פצעים כאלה ב השנים האחרונותהחלו להיפגש שוב והפצעים שנגרמו להם עלולים להיות מלווים בפגיעה באיברים חיוניים.
בנוסף לכלי נשק עם להבים, פצעים יכולים להיגרם על ידי מבני מתכת וזכוכית (דוגמה קלאסית היא תאונת דרכים) ומה שנקרא קליעים משניים - שברי אבנים, לבנים, שברי זכוכית שעפים במהירות גבוהה (כאשר בניין נהרס במהלך רעידת אדמה, למשל). פצעים כאלה נקראים קרוע וחבולוייחודם ניכר מהשם. לבסוף, מגוון מיוחד הוא חתכים,נגרם על ידי כלבים, חיות בר.
פצעי ירי הם המסוכנים ביותר. בניגוד סוגים שוניםפצעים בנשק קר, שבהם אורך תעלת הפצע (ולכן, הרס הרקמות לאורכה) נקבע לפי לוקליזציה של פצע העור ואורך הנשק הפוגע, אורך תעלת הפצע והדרגה. של הרס רקמות במהלך פצע יריתלוי באנרגיה הקינטית של הקליע הפוגע (כדור, ירייה, רסיס), כלומר, המהירות שבה קליע זה חודר לגוף האדם.
הפעולה הישירה של נשק חם (כדור) וגל אוויר דחוס הנוצר מולו גורמת להרס של רקמות לאורך תעלת הפצע עם פליטה חלקית של המסה המעוכה דרך הכניסה והיציאה. עצמות בנתיב הקליע מנותצות עם כוח גדולובצורת קליעים משניים פוגעים ברקמות הרכות שמסביב.
קנה המידה של הרס הרקמה במהלך פצע ירי גדול פי כמה מגודל הקליע ותעלת הפצע שנעשתה על ידו. האנרגיה הקינטית הגדולה של הקליע מובילה להיווצרות של חלל פועם זמני כביכול ברקמות, שהלחץ בו עולה כל כך מהר וגבוה עד שהתרחשותו מושווה לפיצוץ ביניים. הממדים של חלל זה משתנים באופן דרמטי בהתאם לצפיפות הרקמות; בממוצע הם עולים על קליבר הקליע פי 10 או יותר. כתוצאה מפציעת ירי ברקמות ואיברים, נבדלים 3 אזורי נזק: אזור תעלת הפצע, אזור נמק טראומטי ראשוני (קונטוזיה) ואזור נמק טראומטי משני (זעזוע מוח מולקולרי).
אזור של נמק טראומטי ראשונימשתנה מאוד ויכול לקחת כמה סנטימטרים. מיד לאחר הפציעה, זה נראה כמו שטפי דם נרחבים, בעוד נמק רקמות יכול להתרחש בבירור לאחר מספר שעות או אפילו ימים. עובדה זו מקשה הרבה יותר בחירה נכונההיקף הטיפול הכירורגי הראשוני בפצעי ירי ולכן מקשה על חיזוי סיבוכים.
אזור הלם מולקולריניתן לאפיין כנקרוביוזיס. הוא עובר לרקמות רגילות ללא גבול חד, השינויים בו הפיכים, אך בנסיבות שליליות, נמק רקמות מתרחש גם באזור זה.
כל פצעי הירי מחולקים לכדור, ירייה ורסיס. באופן קונבנציונלי, הם יכולים לכלול גם פצעים שנגרמו מסילון גז בעת ירי מאקדח גז מטווח קרוב.
פציעות קליעים,הנגרמת על ידי נשק קל מודרני, מאופיינת בהרס הנרחב ביותר של איברים ורקמות. פצעים מרובים מנשק אוטומטי משאירים לקורבן סיכוי קטן לחיים.
עבור שברי פגזי ארטילריה מתפוצצים או פצצות אוויריות, פצעים מרובים אופייניים. לדברי מנתחים אמריקאים, במהלך מבצע סערת מדבר (המפרץ הפרסי, 1991), רוב פצעי רסיסיםהיו מרובים ולא חודרים. יצוין כאן כי בכל סכסוך מזוין, בהתאם למצב הספציפי, יש מוזרויות במבנה ההפסדים הסניטריים, במילים אחרות, ביחס בין סוגי פצעי הירי.
סוג מיוחד של פציעת ירי הוא פציעת הפיצוץ שלי.סוג זה של נגע נתקל בתרגול של מנתח בשנים האחרונות בסיוע לנפגעי פיגועים. כוח ההרס של הפיצוץ תלוי בעוצמת המטען. בשטח פתוח הוא פוחת עם כל מטר ממקום הפיצוץ, אבל בתוך הבית אפילו מטען קטן גורם להרס עצום. הגורמים המזיקים במקרה זה, בנוסף לשברים, הם פעולה של להבה (כוויות) וגל פיצוץ (ברוטראומה). כך, כאשר מוקש מתפוצץ, מתרחשת פציעה משולבת.
כל פצעי הירי מחולקים לעיוורים וחודרים. הפצע נחשב עיוור,כאשר יש רק פתח כניסה (מקום הכניסה של הקליע הפוגע), והקליע הפוגע עצמו נמצא ברקמות. עם פצע חודרקליע פצע יוצר לא רק פתח, אלא גם מוצא (פצע "דרך" בטרמינולוגיה של המלחמה הפטריוטית הגדולה).
ככלל, מידות הפתח תואמות את מימדי הקליע הפוגע, בעוד שהמוצא, במיוחד בירי מטווח קצר, גדול בהרבה מהכניסה, יש יותר רקמות הרוסות באזור שלו, דימום חיצוני חזק יותר. יש לקחת בחשבון נסיבות אלו בעת מתן סיוע רפואי במקום.
בשילוב לוקליזציה של הכניסה והיציאה בקו ישר, ניתן במידת סבירות גבוהה לדמיין את מהלך תעלת הפצע ופגיעה אפשרית באיברי החזה והבטן. עם זאת, בעת שימוש בנשק צבאי מודרני, דפוס כזה לא יכול להיות, במיוחד כאשר משתמשים בכדורים עם מרכז כובד נעקר.
הסכנה של כל סוג של פציעה עולה באופן דרמטי אם תעלת הפצע חודרת לתוך חלל הבטן. בגלל זה הכל נִפגָעמחולק ב לא חודרו חוֹדֵר.פצעים לא חודריםפחות מסוכן, אבל יותרמתייחס לפצעים של הקיר הקדמי של הבטן.
פצעי סכין (באזור המותני), שלא לדבר על פצעי ירי, מבלי לחדור לחלל הבטן, עלולים להוביל לפגיעה בכליות, בלבלב, בתריסריון.
אפילו פצעים חתוכים שטחיים אך נרחבים עם נזק לכלי דם תת עוריים רבים עלולים להוביל לאובדן דם מסכן חיים אם לא ניתן טיפול בזמן.
לא משנה אם הפצע חודר או לא חודר לתוך החלל הסרוסי, כל הפצעיםמתחלקים לשתי קבוצות: ללא פגיעה באיברים פנימיים ועם פגיעה באיברים פנימיים.
כפי שמראה הניסיון, ב-15-20% ממספר המקרים הכולל של פצעי דקירה חודרים בבטן, לא נצפה נזק לאיברים פנימיים, למרות העובדה שיש פגיעה בסדין הקודקוד של הצפק, כלומר. תיתכן פגיעה חודרת ללא נזק לאיברים פנימיים. עם פצעי ירי, מקרים כאלה אפשריים, אבל הם יכולים להיחשב קזואיסטיות. פצעים לא חודרים, כאמור לעיל, יכולים להיות מלווים גם בפגיעה באיברים פנימיים.
עם פציעות בטן, יש נזק לאיברים פרנכימליים(כבד, טחול, לבלב, כליות), איברים חלולים(מערכת העיכול, כיס המרה, שלפוחית השתן) ו כלי שיט(אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון והווריד הפורטלי, כלי המזון).
חלוקת האיברים לפרנכימליים וחלולים היא בעלת חשיבות מהותית לא כל כך בגלל המורפולוגיה של הנגעים, אלא בגלל הבדלים בתסמינים, שיטות טיפול כירורגי והתרחשות ומהלך של סיבוכים. אם אובדן דם מסיבי הוא הפתולוגיה המובילה לנזק לאיברים פרנכימליים, אזי לפגיעה באיברים חלולים מערכת עיכולושלפוחית השתן - גורם של זיהום מסיבי (חלל הבטן וחלל retroperitoneal).
ישנן הצעות רבות לסיווג פצעי בטן. המקובלים שבהם יידונו להלן בסעיפים המוקדשים לטיפול בנזק לאיברים, שכן אחת המשימות העיקריות של יצירת סיווג היא קביעת טקטיקות הטיפול המבוססות עליו. העקרונות הכלליים של סיווגים אלה הם חלוקת נזק לאיברים parenchymalעל:
1) פצעים שטחיים של קפסולת האיברים; 2) פצעים של הקפסולה והפרנכימה שאינם מגיעים לאזור פדיקל כלי הדם-ההפרשה של האיבר; 3) פצעים של הקפסולה והפרנכימה עם נזק לפדיקל כלי הדם-ההפרשה של האיבר; 4) ריסוק (במקרה של פצע ירי) או ניתוק (במקרה של פציעה בנשק קר) חלק מאיבר.
את כל סיווג פצעים של איברים חלוליםניתן לצמצם גם לעיקרון יחיד: 1) פגיעה בממברנה הסרוסית; 2) פצעים החודרים לתוך לומן האיבר; 3) פצעים חודרים; 4) ריסוק או הצלבה של הגוף.
בעת פציעה של איברים חלולים, יש חשיבות רבה ללוקליזציה של הפצע - בין אם יש לו מיקום תוך בטני או חוץ-צפקי.
יש הבדל מוחשי בקשיי האבחון, הטיפול והתוצאה של פציעה, תלוי בכמה איברים נפגעים וכמה פצעים יש לאיבר מסוים. נזק לאיבר אחד נקרא פציעה בודדת(לדוגמה, לקורבן יש פצע דקירה בבטן עם שני פצעים בכבד, hemoperitoneum, ללא פציעות אחרות).
אם לאיבר הפגוע יש פצע אחד, נזק כזה צריך להיקרא מונופוקל, אם יש כמה פצעים, אז - פוליפוקל. (בדוגמה לעיל, עסקינן בפציעה פוליפוקלית בודדת, שכן ישנן מספר פצעים בכבד).
נזק למספר איברים נקרא טראומה מרובה(פצע כדור בבטן, בטחול ובכיפוף שמאלי של המעי הגס, למשל).
בין הפציעות המשולבות של החזה והבטן יש להבחין בפציעות חזה ובטן, פציעות חזה, בטן חזה ופציעות בו זמנית של החזה והבטן.
פציעה סגורה.אצל נפגעים עם פציעה סגורה, השפעת האנרגיה המכנית מובילה לנזק לאיברים ולרקמות הפנימיים מבלי לפגוע בעור.
פציעות סגורות של הבטן מחולקות לפציעות (חבורות) דופן הבטן,נֵזֶק איברים פנימייםחלל הבטן ו מרחב רטרופריטוניאלי.מטבע הדברים, הנזק לאיברים פנימיים הוא החמור והמסוכן ביותר.
בדיוק כמו בפציעות, עם פציעה סגורה בבטן מבחינים בנזק לאיברים פרנכימליים, חלולים וכלי דם גדולים. להבחין במיוחד hematoma retroperitoneal.
המטומה רטרופריטונאלית(נכון יותר - דימום retroperitoneal) מתרחש עם שברים של עצמות האגן, עמוד השדרה, עם קרע של איברים וכלי הממוקמים retroperitoneally. הוא נצפה לרוב בנפילה מגובה ובתאונת דרכים. יש המטומות חד צדדיות ודו צדדיות.
בהתאם לשכיחות, hematomas retroperitoneal יכול להחזיק בין 500 ל 3000 מ"ל של דם. בפרט, אם ההמטומה מוגבלת לחלל האגן, הנפח המוערך שלה הוא 500 מ"ל; אם ההמטומה מגיעה לקטבים התחתונים של הכליות משני הצדדים, אזי הנפח שלה הוא לפחות 1.5 ליטר; בהגעה לקטבים העליונים -2 ליטר; בעת התפשטות לסרעפת - 3 ליטר. עם דימום של יותר מ-2 ליטר, ההמטומה משתרעת אל החלל הקדם-ביציאלי ואל הרקמה הפרה-פריטונאלית.
במקרים כאלה, לעיתים קרובות חלק מהדם (200-300 מ"ל) מזיע דרך יריעת הצפק אל חלל הבטן החופשי, המלווה בתמונה קלינית מתאימה ועלול לגרום לפרוטומיה בלתי סבירה. יחד עם זאת, יש לזכור כי ישנם מקרים של פריצת דרך של המטומה רטרופריטונאלית מתוחה לחלל הבטן עם המשך דימום המצריך ניתוח לפרוטומיה מיידית.
בנוסף, עם דימום מסיבי הדם יכול להתפשט דרך החללים הבין-שריריים והחללים התאיים כדי אזור המותני, ישבן, פרינאום וירכיים פנימיות. ברור שכמות כה גדולה של איבוד דם כשלעצמה יכולה להיות סיבת המוות.
הדם שנשפך לחלל הרטרופריטונאלי ספוג את הסיבים, מגרה מספר רב של קולטני עצבים של מקלעת הצליאק והלומבוסקרל, מה שגורם קורס ארוךהלם טראומטי ופרזיס מתמשך של מערכת העיכול. לאחר 5-6 ימים, paresis של מערכת העיכול מתחיל להיפתר, אבל באותו זמן אנדוטוקסיקוזיס מתחיל לעלות, עקב ספיגת תוצרי ריקבון של הדם היוצא. מבחינה קלינית זה מתבטא בצהבת ממושכת, שעלולה להוביל לאי ספיקת כבד וכליות.
בין הפציעות הסגורות של איברים parenchymal, יש: קרעים שטחיים (לא יותר מ 3 ס"מ עומק לכבד, 1 ס"מ לטחול, לבלב וכליות) קרעים; הפסקות עמוקות (יותר מהעומק לעיל); הפסקות מרכזיות העוברות באזור השער; hematomas subcapsular (קרעים של החלקים ההיקפיים של האיבר עם קפסולה שמורה); hematomas intrahepatic (קרעים של parenchyma עם כמוסה שמורה); הפרדה או ריסוק של האיבר כולו או חלק ממנו.
דוגמה לסיווג קליני ומורפולוגי מוצלח היא סיווג של נזק לכבד,אומץ על ידי האיגוד האמריקאי למנתחי טראומה בשנת 1986 ושוקנה בשנת 1996. הוא לוקח בחשבון לא רק את המורפולוגיה של פצעים ופציעות סגורות, אלא גם את הדינמיקה של התפתחות פציעות שאינן דורשות טיפול כירורגי. בסיווג זה ניתן היה לשלב סימני פציעות פתוחות וסגורות כאחד.
סיווג א' מור
| מידת הנזק לכבד | סוג הנזק | מורפולוגיה של נזק | ציוני AIS |
| אני | המטומה | תת-קפסולי, יציב תופס פחות מ-10% מהשטח | 2 |
| קרע (פצע) | עומק פחות מ-1 ס"מ ללא דימום | ||
| II | המטומה | תת קפסולרית, יציבה תופסת 10-50% מהשטח המרכזי, יציבה בקוטר של פחות מ-2 ס"מ | 2 |
| קרע (פצע) | עומק פחות מ-3 ס"מ, אורך פחות מ-10 ס"מ, דימום | ||
| III | המטומה | תת קפסולרית, יציבה תופסת יותר מ-50% משטח השטח תת-קפסולה, לא יציבה מכל קוטר תת-קפסולה עם קרע ודימום מרכזית, יציבה בקוטר של יותר מ-2 ס"מ מרכזית, לא יציבה בכל קוטר | 3 |
| קרע (פצע) | עומק מעל 3 ס"מ | ||
| IV | המטומה | המטומה מרכזית עם קרע ודימום הרס הפרנכימה ב-25-50% מהנתח או מ-1 עד 3 מקטעים | 4 |
| V | קרע (פצע) פגיעה בכלי הדם | יותר מ-50% הרס פרנכימי או יותר מ-3 מקטעים נגעים יוקסטהפטיים (ורידי חלל תחתונים, וריד השער, עורקי כבד, דרכי מרה) | 5 |
| VI | נזק לכלי דם | קרע בכבד | 6 |
בין הפציעות של איברים חלולים, יש: קרע (סרום או רירי); פער; פרידה או קרע.
עם קרעים של איברים חלולים, מיקומו ביחס ל חלל כבד. כמו בפציעות, נזק לאיברים יכול להיות חד מוקדי או רב מוקדי, יחיד או מרובה.