המצב שיידון הוא אחד הגורמים האפשריים לאי פוריות נשית. אבל למי ששומע מהרופא את האבחנה של "אנטי תסמונת פוספוליפיד”, אל ייאוש: עם מוסמך טיפול רפואינשים הסובלות ממחלה זו הופכות גם לאמהות מאושרות.
בתסמונת אנטי-פוספוליפידית (APS) בנשים עם הפלה רגילה, מוות תוך רחמי של העובר או עיכוב בהתפתחותו, נוגדנים המיוצרים על ידי הגוף של האישה ההרה לפוספוליפידים שלה - מיוחדים מבנים כימייםמהם בנויים קירות ושאר חלקי תאים. נוגדנים אלו (APA) גורמים לקרישי דם במהלך היווצרות כלי השליה, מה שעלול להוביל לעיכוב התפתחות טרום לידתיתהעובר או מוות תוך רחמי שלו, התפתחות של סיבוכי הריון. כמו כן, בדם של נשים הסובלות מ-APS, מתגלה לופוס נוגד קרישה (חומר הנקבע בדם בזאבת אדמנתית מערכתית 1).
1 זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה המתפתחת על בסיס חוסר שלמות גנטית של תהליכים אימונו-וויסותיים, המוביל להיווצרות דלקת מורכבת של מערכת החיסון, אשר גורמת לפגיעה באיברים ובמערכות רבות.
סיבוכים של APS הם הפלה ולידה מוקדמת, גסטוזיס (סיבוכי הריון, המתבטאים בעלייה בלחץ דם, הופעת חלבון בשתן, בצקת), אי ספיקת שליה עוברית (במצב זה העובר חסר חמצן).
עם APS, תדירות הסיבוכים של הריון ולידה היא 80%. נוגדנים אנטי-פוסוליפידים לאלמנטים שונים של מערכת הרבייה נמצאים ב-3% מבחינה קלינית נשים בריאות, במקרה של הפלה - ב-7-14% מהנשים, בנוכחות שתי הפלות ספונטניות או יותר בהיסטוריה - בכל חולה שלישי.
גילויי APS
בְּ API ראשירק שינויים ספציפיים בדם מתגלים.
בְּ API משניסיבוכים של הריון או אי פוריות נצפים בחולים עם מחלות אוטואימוניותכגון זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת בלוטת התריס אוטואימונית (דלקת בלוטת התריס), שיגרון וכו'.
ל-APS ראשוני ומשני יש ביטויים קליניים דומים: הפלה רגילה, הריונות לא מתפתחים בשליש הראשון והשני, מוות עוברי תוך רחמי, לידה מוקדמת, צורות קשות של רעלת הריון, אי ספיקת שליה עוברית, סיבוכים קשים תקופה שלאחר לידה, טרומבוציטופניה (ירידה במספר הטסיות). בכל המקרים, המבשר למוות של ביצית העובר הוא ההתפתחות צורה כרוניתתסמונת DIC.
תצפיות מראות שללא טיפול, מוות עוברי מתרחש ב-90-95% מהנשים עם APA.
בקרב חולים עם הפלה חוזרת, APS מתגלה ב-27-42%. השכיחות של מצב זה בקרב כלל האוכלוסייה היא 5%.
הכנה להריון
חשובה במיוחד ההכנה להריון של נשים שהיו להן היסטוריה של הריונות לא מתפתחים, הפלות ספונטניות(לתקופות של 7-9 שבועות), רעילות מוקדמת ומאוחרת, ניתוק הכוריון (שליה). במקרים אלה מתבצעת בדיקה לאיתור זיהומים באברי המין (על ידי בדיקת אנזים אימונו - ELISA, תגובת שרשרת פולימראז - PCR), מחקר של המוסטזיס - אינדיקטורים למערכת קרישת הדם (המוסטזיוגרמה), שוללים נוכחות של נוגד קרישה של לופוס (LA) , AFA, להעריך את מערכת החיסון באמצעות בדיקות מיוחדות.
לפיכך, ההכנה להריון כוללת את השלבים הבאים:
- הערכת מצב מערכת הרבייה של בני זוג. תיקון הפרעות אנדוקריניות (טיפול הורמונלי).
- בדיקת זוג על מנת לזהות גורם זיהומי באמצעות PCR (גילוי של DNA פתוגן) ו-serodiagnosis (גילוי נוגדנים לפתוגן זה), המשקפים את מידת הפעילות של התהליך. טיפול בזיהומים שזוהו בעזרת תכשירים כימותרפיים ואנזימים (WOBEZIM, FLOGENSIM), אימונוגלובולינים (IMMUNOVENIN).
- בדיקת מצב מערכת החיסון, תיקונה בעזרת תרופות (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); לימפוציטותרפיה (החדרת לימפוציטים של הבעל לאישה); בקרה ותיקון של מערכת הדימום המיקרו-מחזורית KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUCOL).
- זיהוי תהליכים אוטואימוניים וההשפעה עליהם (בשביל זה, גלוקוקורטיקואידים ו תרופות אלטרנטיביות: אנזימים, מעוררי אינטרפרון).
- תיקון חילוף חומרים אנרגטישני בני הזוג: טיפול מטבוליעל מנת להפחית מחסור בחמצן ברקמות - היפוקסיה של רקמות (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, קומפלקסים מטבוליים).
- תיקון פסיכו - סילוק חרדה, פחד, עצבנות; משתמשים בתרופות נוגדות דיכאון, MAGNE-B6 (תרופה זו משפרת תהליכים מטבוליים, כולל במוח). יישום שיטות שונותפסיכותרפיה.
- בנוכחות מחלות גופים שוניםבני זוג המתכננים הריון צריכים להתייעץ עם מומחה עם הערכה לאחר מכן של מידת הנזק לאיבר החולה, יכולות ההסתגלות של הגוף והפרוגנוזה של התפתחות העובר למעט מומים גנטיים.
לרוב, בנוכחות APS, ויראלי כרוני או זיהום חיידקי. לכן, השלב הראשון של ההכנה להריון הוא טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי ויראלי ואימונו מתקן. במקביל, תרופות אחרות נקבעות.
האינדיקטורים של מערכת ההמוסטזיס (מערכת הקרישה) בנשים הרות עם APS שונים באופן משמעותי מאלו של נשים עם מהלך פיזיולוגי של הריון. כבר בטרימסטר הראשון מתפתחת תפקוד יתר של טסיות הדם, לעתים קרובות עמידים לטיפול מתמשך. בטרימסטר השני, פתולוגיה זו עלולה להחמיר ולהוביל לעלייה בקרישיות יתר (קרישת דם מוגברת), להפעלת פקקת תוך-וסקולרית. יש סימנים בדם מפתח DIC. אינדיקטורים אלו מתגלים באמצעות בדיקת דם - קרישה. בשליש ה-3, תופעות קרישיות יתר מתגברות, וניתן לשמור אותן בגבולות הקרובים לנורמה רק כאשר טיפול פעילתחת שליטה של אינדיקטורים של מערכת קרישת הדם. מחקרים דומים מבוצעים בחולים אלו גם במהלך הלידה והתקופה שלאחר הלידה.
שלב ההכנה השני מתחיל בבדיקה חוזרת לאחר הטיפול. זה כולל שליטה על דימום דם, נוגד קרישה של לופוס (LA), AFA. עם שינויים בדימום, משתמשים בחומרים נוגדי טסיות - תרופות המונעות היווצרות של קרישי דם (אספירין, קורנטיל, טרנטל, RHEOPOLIGLUKIN, INFUCOL), נוגדי קרישה (HEPARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).
כאשר מתרחש הריון מתוכנן (לאחר בדיקה וטיפול), מתבצעת בקרה דינמית של היווצרות קומפלקס העובר-שליה, מניעת אי ספיקה עוברית ותיקון תפקוד השליה בעת שינוי (ACTOVEGIN, INSTENON).
טקטיקות של ניהול הריון
מהטרימסטר הראשון, רובם תקופה חשובהלהתפתחות עוברית במצבים של פתולוגיה אוטואימונית, דימוסטזיס מנוטר כל 2-3 שבועות. כבר ממועד מוקדם ניתן במחזור ההתעברות המתוכנן טיפול בהורמונים - גלוקוקורטיקואידים, בעלי השפעות אנטי אלרגיות, אנטי דלקתיות, אנטי הלם. השילוב של גלוקוקורטיקואידים (METIPRED, DEXAMETHASONE, PREDNISOLONE וכו') עם תרופות נוגדות אגרגנציה ונוגדי קרישה מונעים מהגוף את AFA ומסירים אותו מהגוף. בשל כך, קרישיות יתר מופחתת, קרישת הדם מנורמלת.
לכל החולים עם APS יש זיהום ויראלי כרוני (וירוס הרפס סימפלקס, וירוס פפילומה, ציטומגלווירוס, וירוס קוקסקי וכו'). בשל המוזרויות של מהלך ההריון, השימוש בגלוקוקורטיקואידים, אפילו במינונים מינימליים, עשוי להפעיל זיהום זה. לכן, במהלך ההריון, מומלץ 3 קורסים. טיפול מונע, המורכב ממתן תוך ורידי של IMMUNOGLOBULIN במינון של 25 מ"ל (1.25 גרם) או OCTAGAMA 50 מ"ל (2.5 גרם) כל יומיים, שלוש מנות בסך הכל; במקביל, נרות עם VIFERON נקבעים. מינונים קטנים של אימונוגלובולינים אינם מדכאים את ייצור האימונוגלובולינים, אלא מעוררים כוחות הגנהאורגניזם. החדרה מחדש של אימונוגלובולין מתבצעת לאחר 2-3 חודשים ולפני הלידה. החדרת אימונוגלובולין נחוצה כדי למנוע החמרה של זיהום ויראלי, כדי לדכא את הייצור של נוגדנים עצמיים. במקביל, הגנה (חסינות פסיבית) מפני זיהום כרוניונוגדנים עצמיים שמסתובבים בדם, ובעקיפין - והגנה על העובר מפניהם.
עם כניסת האימונוגלובולין, ייתכנו סיבוכים בצורה של תגובות אלרגיות, כאבי ראש, לפעמים יש תופעות קטררליות (נזלת וכו'). כדי למנוע סיבוכים אלה, יש צורך לבדוק את מצב החיסון, האינטרפרון עם קביעת האימונוגלובולינים של IgG, IgM ו-IgA בדם ( נוגדני IgMו-IgA נוצרים כאשר חומר זיהומי נכנס לראשונה לגוף ובמהלך החמרה של התהליך הזיהומי, IgG נשאר בגוף לאחר זיהום). עם רמה נמוכה של IgA, מסוכן לתת אימונוגלובולין עקב תגובות אלרגיות אפשריות. על מנת למנוע סיבוכים כאלה, נותנים לאישה אנטיהיסטמינים לפני הכנסת אימונוגלובולינים, ולאחר מכן הם נקבעים. משקה בשפע, תה, מיצים, ועם תסמינים דומים להצטננות, תרופות להורדת חום. תרופות אלו לא אמורות להינתן על בטן ריקה - זמן קצר לפני ההליך, המטופל צריך לקחת מזון.
בשנים האחרונות הופיעו מחקרים בהם מוכר אחד התחומים המבטיחים בטיפול ב-APS טיפול בעירויתמיסות של עמילנים הידרוקסיאתילתיים (HES), המובילים לשיפור במיקרו-זרימת הדם דרך כלי הדם. מחקרים קליניים של פתרונות עמילן הידרוקסי-אתיל מדור שני (INFUCOL-HES) במרפאות רבות של הפדרציה הרוסית הראו את היעילות והבטיחות שלהם.
ידוע כי פקקת ואיסכמיה של כלי השליה (הופעת אזורים בהם אין זרימת דם) בנשים הרות עם APS מתחילות מהריון מוקדם, ולכן הטיפול ומניעה של אי ספיקת שליה מתבצעים מהטרימסטר הראשון תחת השליש הראשון. שליטה בהמוסטזיס. משבוע 6-8 להריון, נעשה שימוש בשלבים של תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים (KURANTIL, TEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN). עם שינויים בהמוסטזיס (תפקוד יתר של טסיות דם וכו') ועמידות לחומרים נוגדי טסיות בשילוב עם טיפול זה, קורס של INFUCOL נקבע כל יומיים לווריד.
נשים הרות עם APS נמצאות בסיכון להתפתחות של אי ספיקה עוברית. הם דורשים ניטור קפדני של מצב זרימת הדם בשליה, זרימת דם עוברית-שליה, מה שמתאפשר בעת ביצוע דופלר אולטרסאונד. מחקר זה מתבצע בשליש השני והשלישי של ההריון, החל משבוע 16, עם מרווח של 4-6 שבועות. זה מאפשר לך לאבחן בזמן את התכונות של התפתחות השליה, מצבה, זרימת דם לקויה בה, כמו גם להעריך את יעילות הטיפול, שחשובה בעת זיהוי היפותרופיה עוברית, אי ספיקת שליה.
כדי למנוע פתולוגיה עוברית, נשים עם APS מתחילת ההריון רושמים טיפול המשפר את חילוף החומרים. קומפלקס זה (שלא ניתן להחליף אותו בנטילת מולטי ויטמינים רגילים לנשים בהריון) כולל תרופות וויטמינים המנרמלים חיזור ו תהליכים מטבולייםעל ברמה התאיתאורגניזם. במהלך ההריון, מומלץ ליישם קורס של טיפול כזה 3-4 פעמים במשך 14 ימים (2 תוכניות למשך 7 ימים כל אחת). בזמן נטילת תרופות אלו, מבוטלים מולטי ויטמינים, ובין הקורס מומלץ להמשיך ליטול מולטי ויטמינים.
כדי למנוע אי ספיקת שליה בנשים עם APS, מומלץ גם במהלך שליש השני של ההריון, עם 16-18 שבועותנטילת ACTOVEGIN דרך הפה בצורה של טבליות או טפטוף תוך ורידי. כאשר מופיעים סימנים של אי ספיקת שליה עוברית, תרופות כגון TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM נרשמות. אם יש חשד לפיגור עוברי בהתפתחות (היפוטרופיה), מתבצע קורס של טיפול מיוחד (IPFEZOL ותרופות אחרות).
הטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם APS, המתוארות במאמר זה, נבדקו בפועל והראו יעילות גבוהה: אצל 90-95% מהנשים, ההריון מסתיים בזמן ובבטחה, בתנאי שהמטופלים יבצעו את כל המחקרים והפגישות הנדרשים.
יילודים בנשים עם APS נבדקים רק עם מהלך מסובך של תקופת הילודים המוקדמת (בבית החולים ליולדות). במקרה זה, מחקר מצב חיסוני, כמו גם הערכה הורמונלית של מצב הילד.
מחלות אוטואימוניות קשות לטיפול טיפול מוצלח, שכן תאי מערכת החיסון באים בקונפליקט עם מבנים חיוניים בודדים של הגוף. בין הבעיות הבריאותיות הנפוצות היא תסמונת הפוספוליפיד, כאשר מערכת החיסון תופסת את המרכיב המבני של העצם גוף זרמנסה להשמיד.
מהי תסמונת אנטי-פוספוליפיד
כל טיפול חייב להתחיל באבחון. תסמונת אנטי-פוספוליפיד- זוהי פתולוגיה אוטואימונית עם התנגדות יציבה של חסינות לפוספוליפידים. מכיוון שמדובר במבנים הכרחיים להיווצרות וחיזוק מערכת השלד, פעולות לא תקינות של מערכת החיסון עלולות להשפיע לרעה על הבריאות והפעילות החיונית של האורגניזם כולו. אם נצפים נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם, המחלה אינה ממשיכה לבדה, היא מלווה בפקקת ורידים, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, הפלה כרונית.
מחלה זו עשויה לשלוט בצורה הראשונית, כלומר. מתפתח באופן עצמאי, כמחלה יחידה של הגוף. לתסמונת האנטי-פוספוליפיד יש גם צורה משנית (HAPS), כלומר. הופך לסיבוך מחלה כרוניתאורגניזם. לחלופין, זה יכול להיות תסמונת Budd-Chiari (פקקת וריד הכבד), תסמונת הווריד הנבוב העליון וגורמים פתוגניים אחרים.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד אצל גברים
פרקטיקה רפואית נרחבת מתארת מקרים של מחלת המין החזק, אם כי אלה הרבה פחות שכיחים. תסמונת אנטי-פוספוליפיד אצל גברים מיוצגת על ידי חסימה של לומן הוורידים, וכתוצאה מכך זרימת הדם המערכתית מופרעת באיברים ומערכות פנימיות מסוימות. אספקת דם לא מספקת יכולה להוביל לבעיות בריאותיות חמורות כגון:
- תסחיף ריאתי;
- יתר לחץ דם ריאתי;
- פרקים של PE;
- פַּקֶקֶת וריד מרכזיבלוטות יותרת הכליה;
- מוות הדרגתי של ריאות, רקמת כבד, פרנכימה בכבד;
- פקקת עורקים, הפרעות באיברי מערכת העצבים המרכזית אינן נכללות.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד בנשים
המחלה טומנת בחובה השלכות קטסטרופליות, ולכן הרופאים מתעקשים על אבחון מיידי, טיפול יעיל. ברוב התמונות הקליניות, המטופלות הן נציגות של המין החלש, ולא תמיד בהריון. תסמונת אנטי-פוספוליפיד בנשים היא הגורם לאי פוריות מאובחנת, ותוצאות הבדיקה ל-APS מראות שכמות עצומה של קרישי דם מתרכזת בדם. הקוד הבינלאומי ICD 10 כולל את האבחנה המצוינת, שמתקדמת לעתים קרובות יותר במהלך ההריון.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד בהריון
במהלך ההיריון, הסכנה טמונה בעובדה שבמהלך היווצרות כלי השליה מתפתחת ומתקדמת במהירות פקקת, מה שמשבש את אספקת הדם לעובר. הדם אינו מועשר ב מספיקחמצן, והעובר סובל ממנו רעב חמצן, אינו מקבל חומרים מזינים בעלי ערך להתפתחות תוך רחמית. ניתן לקבוע את המחלה בבדיקה שגרתית.
אם תסמונת אנטי-פוספוליפיד מתפתחת אצל נשים בהריון, עבור אמהות לעתיד הדבר טומן בחובו לידות מוקדמות ופתולוגיות, הפלה מוקדמת, אי ספיקת שליה עוברית, גסטוזה מאוחרת, היפרדות שליה, מחלות מולדותיילודים. APS במהלך ההריון הוא פתולוגיה מסוכנתבכל תקופה מיילדותית, שעלולה לגרום לאי פוריות מאובחנת.
גורמים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד
קשה לקבוע את האטיולוגיה של התהליך הפתולוגי, ומדענים מודרניים עדיין מנחשים. הוכח כי לתסמונת Sneddon (היא נקראת גם אנטי-פוספוליפיד) עשויה להיות נטייה גנטית בנוכחות הלוקוסים DR7, DRw53, HLA DR4. בנוסף, התפתחות המחלה על רקע תהליכים זיהומיים של הגוף אינה נכללת. גורמים אחרים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד מפורטים להלן:
- מחלות אוטואימוניות;
- שימוש ארוך טווח בתרופות;
- מחלות אונקולוגיות;
- הריון לא תקין;
- פָּתוֹלוֹגִיָה של מערכת הלב וכלי הדם.
תסמינים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד
ניתן לקבוע את המחלה בבדיקת דם, אולם יש לבצע בנוסף מספר בדיקות מעבדה לגילוי אנטיגן. בדרך כלל, זה לא צריך להיות בנוזל הביולוגי, והמראה רק מעיד על כך שהגוף נלחם עם הפוספוליפידים שלו. התסמינים העיקריים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד מפורטים להלן:
- אבחנה של APS לפי דפוס כלי דם על רגישים עור;
- תסמונת עווית;
- התקפות קשותמִיגרֶנָה;
- פקקת ורידים עמוקים;
- הפרעות נפשיות;
- פקקת של הגפיים התחתונות;
- ירידה בחדות הראייה;
- פקקת ורידים שטחית;
- אי ספיקת יותרת הכליה;
- פקקת ורידים ברשתית;
- נוירופתיה איסכמית של עצב הראייה;
- פקקת של וריד השער של הכבד;
- אובדן שמיעה חושי;
- קרישה חריפה;
- היפרקינזיס חוזר;
- תסמונת דמנציה;
- מיאליטיס רוחבי;
- פקקת של העורקים המוחיים.
אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד
כדי לקבוע את הפתוגנזה של המחלה, יש צורך לעבור בדיקת APS, בה נדרש לבצע בדיקת דם לסמנים סרולוגיים - לופוס נוגד קרישה ונוגדני Ab לקרדיוליפין. אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, בנוסף לבדיקה, מספק בדיקת אנטי-קרדיוליפין, APL, קרישה, דופלר, CTG. האבחנה מבוססת על ספירת דם. כדי להגביר את מהימנות התוצאות, בהמלצת הרופא המטפל, גישה מורכבתלבעיה. לכן, שימו לב למכלול הסימפטומים הבא:
- נוגד קרישה של לופוס מגביר את מספר הפקקת, בעוד עצמו אובחן לראשונה עם זאבת אריתמטית מערכתית;
- נוגדנים לקרדיוליפין מתנגדים לפוספוליפידים טבעיים, תורמים להרס המהיר שלהם;
- נוגדנים במגע עם קרדיוליפין, כולסטרול, פוספטידילכולין נקבעים על ידי תגובה חיובית שגויה של Wasserman;
- נוגדנים אנטי-פוספוליפידים תלויי beta2-glycoprotein-1-קופקטור הופכים לגורם העיקרי לתסמיני פקקת;
- נוגדנים לבטא-2-גליקופרוטאין, המגבילים את סיכויי המטופלת להיכנס להריון בהצלחה.
- תת-סוג APL שלילי ללא זיהוי של נוגדנים לפוספוליפידים.
טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד
אם AFLS או VAPS מאובחנים, בעוד שסימני המחלה מתבטאים בבירור ללא תוספת בדיקות קליניות, כלומר נדרש טיפול להתחיל בזמן. הגישה לבעיה מורכבת, כולל נטילת תרופות ממספר קבוצות פרמקולוגיות. המטרה העיקרית היא לנרמל מחזור הדם המערכתי, למנוע היווצרות של קרישי דם עם גודש לאחר מכן של הגוף. אז, הטיפול העיקרי בתסמונת אנטי-פוספוליפיד מוצג להלן:
- גלוקוקורטיקואידים במינונים קטנים למניעת קרישת דם מוגברת. רצוי לבחור בתרופות Prednisolone, Dexamethasone, Metipred.
- אימונוגלובולין לתיקון חסינות מוחלשת על ידי טווח ארוך טיפול תרופתי.
- יש צורך בתרופות נוגדות טסיות כדי למנוע קרישת דם. תרופות כמו Curantyl, Trental רלוונטיות במיוחד. זה לא יהיה מיותר לקחת אספירין והפרין.
- נוגדי קרישה עקיפים לשליטה בצמיגות הדם. הרופאים ממליצים הכנה רפואיתוורפרין.
- פלסמפרזה מספקת טיהור דם בבית חולים, עם זאת, יש להפחית את המינונים של תרופות אלו.
בתסמונת אנטי-פוספוליפיד קטסטרופלית, יש צורך להגדיל את המינון היומי של גלוקוקורטיקואידים וחומרים נוגדי טסיות, חובה לבצע ניקוי דם עם ריכוז מוגברגליקופרוטאין. הריון חייב להתקדם תחת פיקוח רפואי קפדני, אחרת תוצאה קליניתעבור אישה בהריון וילדה אינו הטוב ביותר.
וידאו: מה זה APS
לציטוט:נסונוב א.ל. תסמונת אנטיפוספוליפידית: אבחון, קליניקה, טיפול // לפני הספירה. 1998. מס' 18. ס' 4
נתונים על אפידמיולוגיה, אטיולוגיה ופתוגנזה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד מוצגים, אפשרויות שונותהמחלה הזו. ניתנות המלצות למניעת פקקת חוזרת.
המאמר מציג נתונים על האפידמיולוגיה, האטיולוגיה והפתוגנזה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, בוחן סוגים שונים של המחלה ונותן המלצות למניעת תרומבוזות.
א.ל. נסונוב – המחלקה לראומטולוגיה, MMA על שם I.M. סצ'נוב
י.ל. נסונוב - המחלקה לראומטולוגיה, האקדמיה הרפואית של I.M. Sechenov מוסקבה
ו חקר הנוגדנים נגד פוספוליפידים (AFLA) החל כבר בשנת 1906, כאשר וסרמן פיתח שיטה סרולוגית לאבחון עגבת (תגובת וסרמן). בתחילת שנות ה-40, התגלה כי המרכיב העיקרי איתו מגיבים נוגדנים ("reagins") בתגובת וסרמן הוא הקרדיוליפין הפוספוליפיד הטעון שלילי (PL). בתחילת שנות ה-50 נמצא מעכב קרישת דם במחזור הדם בסרום של חולים עם זאבת אריתמטית מערכתית (SLE), אשר נקרא לופוס נוגד קרישה (LA). עד מהרה משכה את תשומת לבם של החוקרים על ידי העובדה שב-SLE, ייצור VA אינו מלווה בדימום, אלא בעלייה פרדוקסלית בתדירות של סיבוכים פקקת. פיתוח שיטות רדיואימוניות (1983) ואנזים אימונואסאי (ELISA) לקביעת נוגדנים לקרדיוליפין (ALC) תרמו להרחבת המחקר על תפקידו של AFLA במחלות אנושיות. התברר ש-APLA הם סמן סרולוגי של קומפלקס סימפטומים מוזר, כולל פקקת ורידים ו/או עורקים, צורות שונותפתולוגיה מיילדתית (בעיקר הפלה רגילה), טרומבוציטופניה, כמו גם הפרעות נוירולוגיות שונות, עוריות, קרדיווסקולריות, המטולוגיות. בשנת 1986, G. Hughes et al. הציע לייעד קומפלקס סימפטומים זה כתסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS). בשנת 1994, בסימפוזיון הבינלאומי VI בנושא AFLA, הוצע לקרוא ל-APS תסמונת יוז, על שם הראומטולוג האנגלי שתיאר אותה לראשונה ותרם את התרומה הגדולה ביותר להתפתחות בעיה זו.
קריטריונים לאבחון ו אפשרויות קליניות APS
האבחנה של APS מבוססת על שילובים מסוימים סימנים קלינייםוכותרות APLA (טבלה 1) .
יש את הצורות העיקריות הבאות של APS:
. APS בחולים עם אבחנה אמינה של SLE (APS משני);
. APS בחולים עם ביטויים דמויי זאבת;
. API ראשי;
. APS קטסטרופלי (קרישה מפוזרת/וסקולופתיה חריפה) עם פקקת רב איברים חריפה;
. תסמונות מיקרואנגיופתיות אחרות (תסמונת תרומבוציטופנית טרומבוציטופנית / תסמונת אורמית המוליטית); תסמונת HELLP (המוליזה, פעילות מוגברת של אנזימי כבד, ירידה במספר הטסיות, הריון); DIC; תסמונת hypoprothrombinemic;
. seronegative" APS.
מהלך ה-APS, החומרה והשכיחות של סיבוכים פקקת אינם ניתנים לחיזוי וברוב המקרים אינם מתואמים עם שינויים ב-APLA titers ופעילות SLE (ב-APS שניוני). בחלק מהחולים, APS מתבטא בעיקר בפקקת ורידים, באחרים - בשבץ מוחי, באחרים - בפתולוגיה מיילדת או טרומבוציטופניה. מאמינים שכמחצית מהחולים עם APS סובלים מהצורה העיקרית של המחלה. עם זאת, סוגיית העצמאות הנוזולוגית של APS ראשונית אינה ברורה לחלוטין. ישנן עדויות לכך ש-APS ראשוני יכול לפעמים להיות אופציה לתחילת SLE. להיפך, בחלק מהחולים עם SLE קלאסי, סימנים של APS עשויים לבוא לידי ביטוי בתחילתם.
טבלה 1. קריטריונים לאבחון עבור APS
|
קלינית |
מַעבָּדָה |
| פקקת ורידים | IgG ACL (טיטר בינוני/גבוה) |
| פקקת עורקים | IgM ACL (טיטר בינוני/גבוה) |
| הפלה רגילה | בדיקת VA חיובית |
| טרומבוציטופניה | |
| הערה.האבחנה של APS מחייבת נוכחות של לפחות סימן קליני אחד (כל) ואחד (כל) סימן מעבדה; AFLA צריך להתגלות לפחות פעמיים בתוך 3 חודשים. | |
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
השכיחות של APS באוכלוסייה אינה ידועה. AKL נמצאים בסרום ב-2-4% (בטיטר גבוה - פחות מ-0.2% מהחולים), לעיתים קרובות יותר בקשישים מאשר צעירים. AFLA נמצא לעיתים בחולים עם מחלות דלקתיות, אוטואימוניות וזיהומיות (זיהום ב-HIV, הפטיטיס C וכו'), בחולים עם ניאופלזמה ממאירה, תוך נטילת תרופות (אמצעי מניעה דרך הפה, תרופות פסיכוטרופיותוכו.). המחלה מתפתחת לעיתים קרובות בגיל צעיר מאשר בקשישים, היא מתוארת בילדים ואף בילודים. באוכלוסייה הכללית, APS שכיח יותר בנשים. עם זאת, בקרב חולי APS ראשוני ישנה עלייה בשיעור הגברים. ביטויים קליניים של APS מתפתחים ב-30% מהחולים עם VA וב-30-50% מהחולים עם רמות בינוניות או גבוהות של IgG ו-ACL. AFLA נמצאה ב-21% מהמטופלים הצעירים שסבלו מאוטם שריר הלב, וב-18 - 46% מאלו שעברו שבץ מוחי, ב-12 - 15% מהנשים עם הפלות ספונטניות חוזרות, בכשליש מהחולים עם SLE. אם מתגלה AFLA ב-SLE, הסיכון לפקקת עולה ל-60-70%, ובהעדרם יורד ל-10-15%.
טבלה 2. ביטויים קליניים עיקריים של APS
| חסימת עורקים | גנגרנה של גפיים, שבץ מוחי, חסימת אבי העורקים, אוטם קרביים |
| חסימה ורידית | פקקת ורידים היקפיים, פקקת ורידים קרביים, כולל תסמונת Budd-Chiari, פקקת ורידים פורטליים ואי ספיקת יותרת הכליה |
| הַפָּלָה | הפלות ספונטניות בלתי מוסברות חוזרות בשליש הראשון או אובדן עוברי בשליש השני - השליש השלישי; תסמונת HELLP. |
| סיבוכים המטולוגיים | טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית חיובית לקומבס, אנמיה המוליטית טרומבוטית מיקרואנגיופתית |
| ביטויי עור | Mesh livedo, כיבים ברגליים וכו'. |
| נוירולוגי (לא קשור לשבץ) | כוריאה, התקפים, איסכמיה מוחית, תסמונת דמוית טרשת נפוצה, מיגרנה |
| הפרעות בכליות | אי ספיקת כליות, א.ג |
| נגעי לב | מחלת לב מסתמית, אוטם שריר הלב, פקקת תוך לבבית |
| הפרעות בעצמות | נמק אספטי, אוסטאופורוזיס חולף (?) |
| APS קטסטרופלי | אי ספיקת כליות עם יתר לחץ דם אי ספיקה ריאתית, הפרעות נוירולוגיות, תסמונת מצוקה נשימתית, גנגרנה היקפית |
אטיולוגיה ופתוגנזה
הגורמים ל-APS אינם ידועים. עלייה ברמת (בדרך כלל חולפת) של AFLA נצפית על רקע טווח רחבחיידקים ו זיהום ויראלי, אך סיבוכים פקקת נדירים בחולים עם זיהומים. זה נקבע על ידי הבדלים בתכונות האימונולוגיות של APLA בחולים עם APS ומחלות זיהומיות. עם זאת, מוצע כי התפתחות של סיבוכים פקקת בתוך APS עשויה להיות קשורה לזיהום סמוי. נצפתה עלייה בתדירות הגילוי של APLA במשפחות של חולים עם APS, מקרים של APS (לעיתים קרובות יותר ראשוני) בבני אותה משפחה וקשר מובהק בין ייצור יתר של APLA לבין נשיאת אנטיגנים מסוימים של ה-major. תסביך היסטורי תאימות, כמו גם פגמים גנטייםמַשׁלִים.
AFLA היא אוכלוסייה הטרוגנית של נוגדנים המגיבה עם מגוון רחב של פוספוליפידים וחלבונים קושרים לפוספוליפידים. האינטראקציה של APLA עם פוספוליפידים היא תופעה מורכבת, ביישום שלה תפקיד חשובלשחק את מה שנקרא cofactors. הוכח כי AL נקשר לקרדיוליפין בנוכחות "קופקטור AL", אשר זוהה כ-b 2 -glycoprotein I (b 2 -GPI). ב 2 -GPI - גליקופרוטאין עם מול. במשקל 50 kDa, קיים בפלזמה רגילה בריכוז של כ-200 מיקרוגרם/מ"ל ומסתובב יחד עם ליפופרוטאינים (זה מכונה גם אפוליפופרוטאין H). יש לו פעילות נוגדת קרישה טבעית. נוגדנים הנמצאים בסרום של חולי APS מזהים למעשה את הקובעים האנטיגנים של פוספוליפידים אניונים (קרדיוליפין), אלא אפיטופים קונפורמטיביים ("ניאונטיגן") שנוצרו במהלך האינטראקציהב 2 -GPI עם פוספוליפידים. להיפך, בסרום של חולים במחלות זיהומיות יש בעיקר נוגדנים המגיבים עם פוספוליפידים בהיעדר b 2 -HPI.
ל-APLA יש יכולת תגובה צולבת עם רכיבים של האנדותל של כלי הדם, לרבות פוספטידילסרין (פוספוליפיד אניוני) ומולקולות אחרות עם מטען שלילי (פרוטאוגליקן הפראן סולפט כלי דם, מרכיב כונדרוטין סולפט של טרומבומודולין). AFLA מעכב את הסינתזה של פרוסטציקלין על ידי תאי אנדותל כלי דם, ממריץ את הסינתזה של פקטור פון וילברנד, מעורר את פעילות גורם הרקמות על ידי תאי אנדותל (EC), ממריץ פעילות מעודדת קרישה, מעכב הפעלה תלויה בהפרין של אנטיתרומבין III והיווצרות בתיווך הפרין של קומפלקס antithrombin III-thrombin, משפר את הסינתזה של גורם מפעיל טסיות דם EC. ההנחה היא שתפקיד חשוב במיוחד בתהליך האינטראקציה בין AFLA ל-EC הוא b 2 -HPI. ב 2 -קשירה תלויה ב-GPI של APLA ו-EC מובילה להפעלת אנדותל (ביטוי היפר של מולקולות הידבקות תאי, היצמדות מוגברת של מונוציטים למשטח האנדותל), גורם לאפופטוזיס של EC, אשר בתורו מגביר את הפעילות הפרה-קרישה של האנדותל. המטרה של AFLA יכולה להיות חלבונים בודדים המווסתים את מפל הקרישה, כגון חלבון C, חלבון S וטרומבומודולין, המתבטאים על גבי ממברנת ה-EC.
ביטויים קליניים
כי הבסיס פתולוגיה של כלי הדםב-APS, קיימת וסקולופתיה טרומבוטית לא דלקתית המשפיעה על כלי דם מכל קליבר ומיקום, מנימים ועד כלי דם גדולים, כולל אבי העורקים, ספקטרום ביטויים קלינייםמגוון ביותר. במסגרת APS, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, מערכת הלב וכלי הדם, תפקוד לקוי של הכליות, הכבד, האיברים האנדוקריניים, מערכת עיכול(GIT). פקקת כלי דם שליה נוטה להיות קשורה להתפתחות של צורות מסוימות של פתולוגיה מיילדותית (טבלה 2) .
תכונה אופיינית APS היא חזרה תכופה של פקקת. ראוי לציין שאם הביטוי הראשון של APS היה פקקת עורקים, אז פקקת עורקים מאוחרת יותר נצפתה ברוב החולים, ופקקת ורידים חזרה בחולים עם פקקת ורידים ראשונה.
פקקת ורידים היא הביטוי השכיח ביותר של APS. טרומבים ממוקמים בדרך כלל בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, אך לרוב בוורידים הכבדים, הפורטלים, השטחיים ואחרים. תסחיף חוזר מהוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות אל הריאות הוא אופייני, לעיתים מוביל ליתר לחץ דם ריאתי. APS (לעיתים קרובות יותר ראשוני מאשר שניוני) הוא הגורם השני בשכיחותו לתסמונת Budd-Chiari. פקקת של וריד האדרנל המרכזי עלולה להוביל לאי ספיקת יותרת הכליה.
פקקת בפנים עורקים מוחיים, המוביל לשבץ ולהתקפי איסכמי חולפים, הוא הלוקליזציה השכיחה ביותר של פקקת עורקים ב-APS. לפעמים מתרחשות מיקרו שבץ איסכמי חוזרללא הפרעות נוירולוגיות ברורות ויכולים להתבטא כתסמונת עוויתית, דמנציה רב-אוטמת (מזכירה את מחלת האלצהיימר), הפרעות נפשיות. גרסה של APS היא תסמונת סנדון. מושג זה כולל פקקת מוחית חוזרת, livedo reticularis ויתר לחץ דם עורקי (AH). הפרעות נוירולוגיות אחרות תוארו, כולל כאבי ראש מיגרנה, התקפים אפילפטיים, כוריאה, מיאליטיס רוחבי, אשר, עם זאת, לא תמיד ניתן לקשר עם פקקת כלי דם. לפעמים הליקויים הנוירולוגיים ב-APS מחקים את אלה בטרשת נפוצה.
אחד מהסימנים הלבביים התכופים של APS הוא מחלת מסתמי לב, המשתנה ממומים מינימליים המתגלים רק על ידי אקו לב (רגורגיטציה קטנה, עיבוי של עלי המסתם) ועד למומי לב חמורים (היצרות מיטראלית או אי ספיקה, לעיתים רחוקות יותר מסתמים אבי העורקים או התלת-צדדיים). חלק מהחולים מפתחים במהירות מחלת מסתמים חמורה מאוד עם צמחייה עקב משקעים פקקת שאי אפשר להבחין בהם לאנדוקרדיטיס זיהומית. צמחייה על השסתומים, במיוחד אם הם משולבים עם שטפי דם במיטה התת-פונית ואצבעות בצורת "מקלות תיפוף", מקשות על ההבחנה מאנדוקרדיטיס זיהומית. תוארה התפתחות של פקקים לבביים המחקים מיקסומה של הלב. פַּקֶקֶת עורקים כלילייםהוא אחד הלוקליזציות האפשריות של פקקת עורקים הקשורה לסינתזה של APLA. צורה נוספת של פתולוגיה כלילית ב-APS היא פקקת חוזרת חריפה או כרונית של שריר הלב הקטן. כלי דם כליליים, מתפתח בהעדר סימנים של נגעים דלקתיים או טרשת עורקים של הענפים העיקריים של העורקים הכליליים. מאמינים שתהליך זה יכול להוביל לפתולוגיה של שריר הלב הדומה לקרדיומיופתיה עם סימנים של אזורי או הפרה כלליתהתכווצות שריר הלב והיפרטרופיה של חדר שמאל.
סיבוך שכיח של APS הוא יתר לחץ דם, שעלול להיות לאבילי, הקשור לעתים קרובות ל-livedo reticularis ולנגעים בעורק המוח כחלק מתסמונת Sneddon, או תסמינים יציבים, ממאירים, המתבטאים של אנצפלופתיה יתר לחץ דם. התפתחות יתר לחץ דם ב-APS יכולה לנבוע מסיבות רבות, כולל עם פקקת של כלי הכליה, אוטם כליות, פקקת של אבי העורקים הבטן ("פסאודו-קארקטציה") ופקקת אינטרגלומרולרית של הכליות. צוין קשר בין ייצור יתר של APLA והתפתחות של דיספלזיה פיברומוסקולרית של עורקי הכליה.
נזק לכליות ב-APS קשור למיקרוטרומבוזה תוך-גלומרולרית ומוגדר כ"מיקרואנגיופתיה פקקת כלייתית". הוא האמין כי מיקרוטרומבוזה גלומרולרית היא הגורם להתפתחות שלאחר מכן של גלומרולוסקלרוזיס, מה שמוביל לתפקוד כליות לקוי.
סיבוך נדיר של APS הוא יתר לחץ דם ריאתי פקקת הקשור הן לתסחיף ורידי חוזר והן לפקקת מקומית (במקום). כלי ריאתי. כאשר בדקנו חולים עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, מצאנו עלייה ברמת ה-APLA רק בחולים עם מחלת ורידים חסימתית ופקקת של כלי הריאה. תוארו מספר חולים עם APS ראשוני, בהם מעורבות הריאות אופיינה בדימום מכתשית, קפילריטיס ריאתית ופקקת מיקרו-וסקולרית עד להתפתחות ריאה "שוקית".
אחד הסימנים האופייניים ביותר של APS הוא פתולוגיה מיילדותית: הפלה רגילה, הפלות ספונטניות חוזרות, מוות עוברי תוך רחמי, רעלת הריון. בקרב נשים עם APS, תדירות הפתולוגיה המיילדותית מגיעה ל-80%. אובדן עובר יכול להתרחש בכל שלב של ההריון, אך לעתים קרובות יותר בשליש הראשון מאשר בשליש השני והשלישי. בנוסף, סינתזת APLA קשורה לצורות אחרות של פתולוגיה מיילדותית, כולל רעלת הריון מאוחרת, רעלת הריון ואקלמפסיה, פיגור בגדילה תוך רחמית, לידה מוקדמת. תוארה התפתחות של סיבוכים פקקת בילודים מאמהות עם APS, מה שמעיד על אפשרות של העברה מעבר שליה של APLA.
נגעי עור ב-APS מאופיינים במגוון ביטויים קליניים, כגון livedo reticularis, כיבי עור, נגעים פסאודווסקוליטיים ווסקוליטיים. עלייה ברמת APLA תוארה במחלת דגו, וסקולופתיה מערכתית נדירה ביותר המתבטאת בפקקת נרחבת של העור, מערכת העצבים המרכזית ודרכי העיכול.
סימן המטולוגי טיפוסי של APS הוא טרומבוציטופניה. בדרך כלל מספר הטסיות יורד באופן מתון (70,000 - 100,000 /mm 3 ) ואינו דורש טיפול מיוחד. התפתחות סיבוכים דימומייםהוא נדיר וקשור בדרך כלל לפגם נלווה בגורמי קרישה ספציפיים, מחלת כליות או מנת יתר של נוגדי קרישה. לעתים קרובות נצפית אנמיה המוליטית חיובית לקומבס, תסמונת אוונס (שילוב של תרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית) שכיחה פחות.
אבחון דיפרנציאלי
אבחון דיפרנציאלי של APS מתבצע עם מגוון רחב של מחלות המתרחשות עם הפרעות כלי דם, בעיקר עם דלקת כלי דם מערכתית. יש להדגיש כי ב-APS יש מספר רב מאוד של ביטויים קליניים ("פסאודו-תסמונות") שיכולים לחקות דלקת כלי דם, אנדוקרדיטיס זיהומית, גידולי לב, טרשת נפוצה, הפטיטיס, נפריטיס וכו'. מצד שני, ניתן לשלב APS עם מחלות שונות, כגון דלקת כלי דם מערכתית. יש לחשוד ב-APS במקרים של הפרעות פקקת (במיוחד מרובות, חוזרות, עם לוקליזציה חריגה), טרומבוציטופניה ופתולוגיה מיילדותית בחולים צעירים ובגיל העמידה, וכן בפקקת בלתי מוסברת בילודים, במקרה של נמק עורי במהלך טיפול עקיף. נוגדי קרישה ובמטופלים עם APTT ממושך במהלך מחקר סקר.
מניעה, טיפול
מניעה של פקקת חוזרת ב-APS היא בעיה מורכבת. זה נובע מההטרוגניות מנגנונים פתוגנטיים APS הבסיסי, פולימורפיזם של ביטויים קליניים והיעדר פרמטרים קליניים ומעבדתיים אמינים לניבוי הישנות של הפרעות פקקת. מאמינים כי הסיכון לפקקת חוזרת גבוהה במיוחד בחולים צעירים עם רמות גבוהות מתמשכות של ACL או VA, בנוכחות פקקת חוזרת ו/או פתולוגיה מיילדותית בהיסטוריה וגורמי סיכון אחרים להפרעות פקקת (יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עישון). , אמצעי מניעה דרך הפה), עם פעילות גבוהה של התהליך הפתולוגי (עם SLE).
לחולים עם APS רושמים נוגדי קרישה פעולה עקיפהותרופות נוגדות טסיות (אספירין במינון נמוך), הנמצאים בשימוש נרחב למניעת פקקת שאינה קשורה ל-APS. עם זאת, לניהול חולים עם APS יש מאפיינים משלו. הדבר נובע בעיקר מהשכיחות הגבוהה מאוד של הישנות פקקת. בחולים עם רמה גבוהה של APLA בנסיוב, אך ללא סימנים קליניים של APS (כולל נשים בהריון ללא היסטוריה של פתולוגיה מיילדותית), ניתן להגביל מינונים קטנים ל חומצה אצטילסליצילית(75 מ"ג ליום). חולים אלו דורשים מעקב קפדני, שכן הסיכון לסיבוכים פקקת גבוה מאוד.
בחולים עם APS שניוני וגם ראשוני שטופלו ב מינונים גבוהיםנוגדי קרישה עקיפים (רצוי וורפרין), המאפשרים לשמור על מצב היפו-קרישה ברמה של יחס מנורמל בינלאומי (INR) של יותר מ-3, חלה ירידה משמעותית בתדירות הישנות של סיבוכים פקקת. עם זאת, השימוש במינונים גבוהים של נוגדי קרישה עקיפים קשור לסיכון מוגבר לדימום. לדוגמה, כל עלייה של INR ב-INR קשורה לעלייה של 42% בדימום. בנוסף, לעיתים קרובות נצפו תנודות ספונטניות ב-INR בחולים עם APS, מה שמקשה באופן משמעותי על השימוש במדד זה לניטור הטיפול בוורפרין. ישנן עדויות לכך שטיפול בנוגדי קרישה עקיפים (וורפרין) במינון המאפשר שמירה על INR בטווח של 2.0-2.9 יעיל במניעת הישנות פקקת כמו טיפול במינונים גבוהים יותר של התרופה (INR 3.0-4 ,5). . טיפול בגלוקוקורטיקואידים ותרופות ציטוטוקסיות בדרך כלל אינו יעיל, למעט מקרים של APS קטסטרופלי. יתרה מכך, כמה תוצאות ראשוניות מצביעות על כך שטיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים עלול להגביר את הסיכון לפקקת חוזרת.
טרומבוציטופניה מתונה, הנצפית לעתים קרובות ב-APS, בדרך כלל אינה דורשת טיפול או מתוקנת מנות קטנותגלוקוקורטיקואידים. לפעמים עם צורות עמידות לגלוקוקורטיקואידים של טרומבוציטופניה, מינונים נמוכים של אספירין, דפסון, דאנזול, כלורוקין, וורפרין יעילים. בחולים עם טרומבוציטופניה בטווח של 50 - 100.109/ליטר, ניתן להשתמש במינונים קטנים של וורפרין, וירידה משמעותית יותר ברמות הטסיות מכתיבה את הצורך בגלוקוקורטיקואידים או באימונוגלובולין תוך ורידי. השימוש בוורפרין במהלך ההריון הוא התווית נגד, מכיוון שהוא מוביל להתפתחות של עוברי וורפרין, המאופיינת בדיספלזיה של האפיפיזה והיפופלזיה של מחיצת האף, כמו גם הפרעות נוירולוגיות. טיפול במינונים בינוניים/גבוהים של גלוקוקורטיקואידים אינו מיועד עקב ההתפתחות תגובות שליליותגם אצל האם (תסמונת קושינג, יתר לחץ דם, סוכרת) וגם בעובר. טיפול בהפרין במינון של 5000 U 2-3 פעמים ביום בשילוב עם מינונים נמוכים של אספירין בנשים עם הפלה חוזרת יכול להגביר את קצב הלידה המוצלחת בכפי 2-3 והוא עדיף באופן משמעותי ביעילות טיפול הורמונלי. עם זאת, יש לזכור שטיפול ארוך טווח בהפרין (במיוחד בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים) עלול להוביל להתפתחות אוסטאופורוזיס. דווחה היעילות של פלזמהרזיס, מתן תוך ורידי של אימונוגלובולין, תכשירי פרוסטציקלין, תרופות פיברינוליטיות, תכשירי שמן דגים בנשים עם פתולוגיה מיילדותית. לתרופות אנטי-מלריה, הנמצאות בשימוש נרחב לטיפול ב-SLE ובמחלות ראומטיות דלקתיות אחרות, יחד עם השפעות אנטי-דלקתיות, יש פעילות אנטי-טרומבוטית (מדכאים את הצטברות הטסיות והיצמדות, מקטינות את גודל קריש הדם) והורדת שומנים בדם. קיימות עדויות לירידה בשכיחות של סיבוכים פקקת בחולים עם APS המקבלים הידרוקסיכלורוקין.
תקוות גדולות נתונות בשימוש בהפרין במשקל מולקולרי נמוך, כמו גם בהכנסת שיטות חדשות לטיפול נוגד קרישה המבוססות על שימוש בארגינלים, הירואידים, פפטידים נוגדי קרישה, תרופות נוגדות טסיות (נוגדנים חד-שבטיים לטסיות דם, פפטידים RGD).
סִפְרוּת:
1. יוז GRV. תסמונת אנטי-פוספוליפיד: tאחרי שנים. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalashnikova L.A., Nasonov E.L., Stoyanovich L.Z., et al. תסמונת סנדון ותסמונת אנטי-פוספוליפידים ראשונית. מְרַפֵּא. ארכיון. - 1993. - 3. - ש' 64.
3. נסונוב א.ל. תסמונת אנטי-פוספוליפיד: מאפיינים קליניים ואימונולוגיים. טריז. הרפואה. - 1989. - 1. - ש' 5-13.
4. E. L. Nasonov, Yu. A. Karpov, Z. S. Alekberova, et al. תסמונת אנטי-פוספוליפיד: היבטים קרדיולוגיים. מְרַפֵּא. ארכיון. - 1993. - 11. - ש' 80.
5. נסונוב א.ל., ברנוב א.
A., Shilkina N.P., Alekberova Z.S. פתולוגיה של כלי דם בתסמונת אנטי-פוספוליפיד. מוסקבה-ירוסלב. - 1995. - ס' 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. The Antiphospholipid Syndrome: היסטוריה, הגדרה, סיווג ושונהאבחנה ריאלית.
תסמונת פוספוליפיד היא פתולוגיה שכיחה יחסית ממקור אוטואימוני. על רקע המחלה נצפים לעתים קרובות נגעים של כלי דם, כליות, עצמות ואיברים אחרים. אם לא מטופל, המחלה עלולה להוביל סיבוכים מסוכניםעד מותו של החולה. יתרה מכך, לעיתים קרובות המחלה מתגלה אצל נשים במהלך ההריון, מה שמסכן את בריאות האם והילד.
כמובן שאנשים רבים מחפשים מידע נוסף על ידי שאילת שאלות לגבי הגורמים להתפתחות המחלה. לאילו תסמינים כדאי להיזהר? האם יש ניתוח לתסמונת פוספוליפיד? האם הרפואה יכולה להציע טיפולים יעילים?
תסמונת פוספוליפיד: מה זה?
בפעם הראשונה מחלה זו תוארה לפני זמן לא רב. מידע רשמי אודותיו פורסם בשנות ה-80. מכיוון שהראומטולוג האנגלי גרהם יוז עבד על המחקר, המחלה נקראת לעתים קרובות תסמונת יוז. ישנם שמות נוספים - תסמונת אנטי-פוספוליפיד ותסמונת
תסמונת פוספוליפיד היא מחלה אוטואימונית שבה המערכת החיסונית מתחילה לייצר נוגדנים התוקפים את הפוספוליפידים של הגוף עצמו. מכיוון שחומרים אלה הם חלק מקירות הממברנה של תאים רבים, הנגעים במחלה כזו הם משמעותיים:
- התקפת נוגדנים תאים בריאיםאנדותל, הפחתת הסינתזה של גורמי גדילה ופרוסטציקלין, האחראי להרחבת דפנות כלי הדם. על רקע המחלה, יש הפרה של הצטברות טסיות דם.
- פוספוליפידים כלולים גם בדפנות הטסיות עצמן, מה שמוביל להצטברות מוגברת של טסיות דם, כמו גם להרס מהיר.
- בנוכחות נוגדנים נצפית גם היחלשות של פעילות ההפרין.
- תהליך ההרס אינו עוקף את תאי העצב.
הדם מתחיל להיקרש בכלי הדם, ויוצרים קרישי דם המשבשים את זרימת הדם וכתוצאה מכך, מתפקדים איברים שונים- כך מתפתחת תסמונת הפוספוליפיד. גורמים ותסמינים המחלה הזומעניינים אנשים רבים. אחרי הכל, ככל שהמחלה מתגלה מוקדם יותר, כך יתפתחו פחות סיבוכים אצל החולה.
הגורמים העיקריים להתפתחות המחלה
מדוע אנשים מפתחים תסמונת פוספוליפיד? הסיבות עשויות להיות שונות. זה ידוע כי לעתים קרובות יש חולים נטייה גנטית. המחלה מתפתחת כאשר פעולה לא נכונה מערכת החיסון, אשר מסיבה זו או אחרת מתחיל לייצר נוגדנים לתאי גופו. בכל מקרה, המחלה חייבת להיות מעוררת על ידי משהו. עד כה, מדענים הצליחו לזהות מספר גורמי סיכון:
- לעתים קרובות, תסמונת פוספוליפיד מתפתחת על רקע מיקרואנגיופתיה, בפרט טרובוציטופניה, תסמונת המוליטית-אורמית.
- גורמי הסיכון כוללים מחלות אוטואימוניות אחרות, כגון לופוס אריתמטוזוס, וסקוליטיס וסקלרודרמה.
- המחלה מתפתחת לעיתים קרובות בנוכחות גידולים ממאיריםבגוף המטופל.
- גורמי הסיכון כוללים מחלות זיהומיות. סכנה מיוחדת היא מחלת הנשיקה מדבקתואיידס.
- נוגדנים עשויים להופיע ב-DIC.
- ידוע כי המחלה יכולה להתפתח בזמן נטילת תרופות מסוימות, לרבות אמצעי מניעה הורמונליים, תרופות פסיכוטרופיות, נובוקאינאמיד וכו'.
מטבע הדברים, חשוב לברר מדוע המטופל פיתח תסמונת פוספוליפיד. האבחון והטיפול צריכים לזהות, ובמידת האפשר, לחסל את הגורם השורשי למחלה.
נגעים קרדיווסקולריים בתסמונת פוספוליפיד
דם וכלי דם הם ה"מטרות" הראשונות שתסמונת הפוספוליפיד משפיעה עליהן. הסימפטומים שלה תלויים בשלב התפתחות המחלה. טרומבים נוצרים בדרך כלל תחילה בכלים הקטנים של הגפיים. הם משבשים את זרימת הדם, המלווה באיסכמיה של רקמות. האיבר הפגוע תמיד קר יותר למגע, העור מחוויר והשרירים מתנוונים בהדרגה. תת תזונה ממושכת של רקמות מובילה לנמק ובעקבותיו גנגרנה.
תיתכן גם פקקת ורידים עמוקים של הגפיים, המלווה בהופעת בצקות, כאבים ופגיעה בתנועתיות. תסמונת הפוספוליפיד יכולה להסתבך על ידי thrombophlebitis (דלקת של דפנות כלי הדם), המלווה בחום, צמרמורות, אדמומיות של העור באזור הפגוע וכאב חריף וחד.
היווצרות קרישי דם בכלים גדולים עלולה להוביל להתפתחות הפתולוגיות הבאות:
- תסמונת אבי העורקים (מלווה ב עלייה חדהלחץ בכלי פלג הגוף העליון);
- תסמונת (מצב זה מאופיין בנפיחות, ציאנוזה של העור, דימום מהאף, קנה הנשימה והוושט);
- (מלווה בהפרעות במחזור הדם בחלק התחתון של הגוף, נפיחות של הגפיים, כאבים ברגליים, בישבן, חלל הבטןולהריח).
פקקת משפיעה גם על עבודת הלב. לעתים קרובות המחלה מלווה בהתפתחות אנגינה פקטוריס, מתמשכת יתר לחץ דם עורקי, אוטם שריר הלב.
נזק לכליות ותסמינים עיקריים
היווצרות של קרישי דם מובילה להפרה של זרימת הדם לא רק בגפיים - גם איברים פנימיים, בפרט הכליות, סובלים. עם התפתחות ממושכת של תסמונת פוספוליפיד, מה שנקרא אוטם כליות אפשרי. המדינה הזומלווה בכאבים בגב התחתון, בירידה בכמות השתן ובנוכחות של זיהומים בדם בו.
פקקת יכולה לחסום את עורק הכליה, אשר מלווה ב כאבים חדים, בחילה והקאה. זה מצב מסוכן- בהיעדר טיפול אפשרי התפתחות של תהליך נמק. ההשלכות המסוכנות של תסמונת הפוספוליפיד כוללות מיקרואנגיופתיה כלייתית, שבה נוצרים קרישי דם קטנים ישירות בגלומרולי הכליה. מצב דומהלעתים קרובות מוביל להתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.
לפעמים יש הפרה של זרימת הדם בבלוטת יותרת הכליה, מה שמוביל להפרה של הרקע ההורמונלי.
אילו איברים אחרים יכולים להיות מושפעים?
תסמונת פוספוליפיד היא מחלה הפוגעת באיברים רבים. כפי שכבר הוזכר, נוגדנים תוקפים את הממברנות תאי עצביםמה שלא יכול להיות בלי השלכות. מטופלים רבים מתלוננים על כאבי ראש חזקים מתמשכים, המלווים לרוב בסחרחורת, בחילות והקאות. ישנה אפשרות לפתח הפרעות נפשיות שונות.
בחלק מהחולים, קרישי דם נמצאים בכלי הדם המספקים לנתח החזותי דם. מחסור ממושך בחמצן ו חומרים מזיניםמוביל לאטרופיה של עצב הראייה. פקקת אפשרית של כלי הרשתית עם דימום לאחר מכן. חלק מהפתולוגיות בעיניים, למרבה הצער, הן בלתי הפיכות: ליקויי ראייה נשארים עם המטופל לכל החיים.
עצמות עשויות להיות מעורבות גם בתהליך הפתולוגי. אנשים מאובחנים לעתים קרובות עם אוסטאופורוזיס הפיך, המלווה בעיוות שלד ו שברים תכופים. מסוכן יותר הוא נמק עצם אספטי.
גם נגעי עור אופייניים למחלה. לעתים קרובות על העור של הגפיים העליונות והתחתונות נוצרים ורידי עכביש. לפעמים אתה יכול להבחין בפריחה מאוד אופיינית המזכירה שטפי דם קטנים ומדויקים. חלק מהחולים מפתחים אריתמה בכפות הרגליים וכפות הידיים. יש היווצרות תכופה המטומות תת עוריות(לְלֹא סיבה נראית לעין) ושטפי דם מתחת לצלחת הציפורן. הפרה ארוכת טווח של טרופיזם רקמות מובילה להופעת כיבים שלוקח זמן רב להחלים וקשה לטפל בהם.
גילינו מהי תסמונת פוספוליפידים. הגורמים והתסמינים של המחלה הם שאלות חשובות ביותר. אחרי הכל, משטר הטיפול שנבחר על ידי הרופא יהיה תלוי בגורמים אלה.
תסמונת פוספוליפיד: אבחנה
כמובן, ב מקרה זהחשוב ביותר לזהות את נוכחות המחלה בזמן. רופא יכול לחשוד בתסמונת פוספוליפיד גם במהלך איסוף האנמנזה. נוכחות של פקקת וכיבים טרופיים במטופל, הפלות תכופות, סימני אנמיה יכולים להוביל למחשבה זו. כמובן, בדיקות נוספות מתבצעות בעתיד.
ניתוח לתסמונת פוספוליפיד מורכב בקביעת רמת הנוגדנים לפוספוליפידים בדם של חולים. בבדיקת הדם הכללית ניתן להבחין בירידה ברמת הטסיות, עלייה ב-ESR, עלייה במספר הלויקוציטים. לעתים קרובות, התסמונת מלווה באנמיה המוליטית, אותה ניתן לראות גם במהלך מחקר מעבדה.
בנוסף, נלקח דם. לחולים יש עלייה בכמות הגמא גלובולינים. אם הכבד נפגע על רקע פתולוגיה, אזי כמות הבילירובין בדם עולה פוספטאז אלקליין. בנוכחות מחלת כליות, ניתן להבחין בעלייה ברמת הקריאטינין והאוריאה.
לחלק מהמטופלים מומלצים גם בדיקות דם אימונולוגיות ספציפיות. לדוגמה, ניתן לבצע בדיקות מעבדה לקביעת גורם שגרוני וחומר קרישה של זאבת. עם תסמונת פוספוליפיד בדם, נוכחות של נוגדנים לאריתרוציטים, ניתן לזהות עלייה ברמת הלימפוציטים. אם יש חשד לפגיעה חמורה בכבד, בכליות, בעצמות, אזי מבוצעות בדיקות אינסטרומנטליות, כולל צילום רנטגן, אולטרסאונד, טומוגרפיה.
אילו סיבוכים קשורים למחלה?
ללא טיפול, תסמונת פוספוליפיד עלולה להוביל לסיבוכים מסוכנים ביותר. על רקע המחלה נוצרים קרישי דם בכלי הדם, וזה כשלעצמו מסוכן. קרישי דם סותמים כלי דם, משבשים את זרימת הדם התקינה - רקמות ואיברים אינם מקבלים מספיק חומרי תזונה וחמצן.
לעתים קרובות, על רקע מחלה, חולים מפתחים שבץ מוחי ואוטם שריר הלב. חסימה של כלי הגפיים עלולה להוביל להתפתחות גנגרנה. כאמור לעיל, לחולים יש תפקוד לקוי של הכליות ובלוטות האדרנל. התוצאה המסוכנת ביותר היא תסחיף ריאתי - פתולוגיה זו מתפתחת בצורה חריפה, ולא בכל המקרים ניתן להעביר את החולה לבית החולים בזמן.
הריון בחולים עם תסמונת פוספוליפיד
כפי שכבר צוין, תסמונת פוספוליפיד מאובחנת במהלך ההריון. מהי הסכנה של המחלה ומה עושים במצב כזה?
עקב תסמונת הפוספוליפיד נוצרים בכלי הדם קרישי דם שסותמים את העורקים המובילים דם לשליה. העובר אינו מקבל מספיק חמצן וחומרי מזון, ב-95% מהמקרים זה מוביל להפלה. גם אם ההיריון אינו מופרע, קיים סיכון להיפרדות שליה מוקדמת ולהתפתחות גסטוזה מאוחרת, המסוכן מאוד הן לאם והן לילד.
באופן אידיאלי, אישה צריכה להיבדק בשלב התכנון. עם זאת, תסמונת פוספוליפיד מאובחנת לעתים קרובות במהלך ההריון. במקרים כאלה, חשוב מאוד לשים לב לנוכחות המחלה בזמן ולקחת אמצעים נחוצים. לאם לעתיד, ניתן לרשום מנות קטנות של נוגדי קרישה. בנוסף, אישה צריכה לעבור באופן קבוע בדיקות כדי שהרופא יוכל להבחין בהופעת היפרדות שליה בזמן. מדי כמה חודשים עוברות אמהות לעתיד קורס של טיפול חיזוק כללי, תוך נטילת תכשירים המכילים ויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון. עם הגישה הנכונה, הריון מסתיים לרוב בבטחה.
איך נראה הטיפול?
מה לעשות אם לאדם יש תסמונת פוספוליפיד? הטיפול במקרה זה הוא מורכב, והוא תלוי בנוכחות של סיבוכים מסוימים אצל המטופל. מכיוון שנוצרים קרישי דם על רקע המחלה, הטיפול מכוון בעיקר לדילול הדם. משטר הטיפול, ככלל, כולל שימוש במספר קבוצות של תרופות:
- קודם כל, נוגדי קרישה של פעולה עקיפה ותרופות נוגדות טסיות ("אספירין", "וורפרין") נקבעים.
- לעתים קרובות, הטיפול כולל תרופות נוגדות דלקת סלקטיביות לא סטרואידיות, במיוחד Nimesulide או Celecoxib.
- אם המחלה קשורה לזאבת אדמנתית מערכתית ולכמה מחלות אוטואימוניות אחרות, הרופא עשוי לרשום גלוקוקורטיקואידים (תרופות אנטי דלקתיות הורמונליות). יחד עם זה, ניתן להשתמש בתרופות מדכאות חיסון לדיכוי פעילות מערכת החיסון ולהפחתת ייצור נוגדנים מסוכנים.
- אימונוגלובולין ניתן לעיתים תוך ורידי לנשים בהריון.
- חולים נוטלים מעת לעת תרופות המכילות ויטמיני B.
- לשיפור בריאות כללי, הגנה על כלי דם וממברנות תאים, נעשה שימוש בתרופות נוגדות חמצון, וכן בתרופות המכילות קומפלקס של חומצות שומן רב בלתי רוויות (Omacor, Mexicor).
להליכי אלקטרופורזה יש השפעה מועילה על מצבו של המטופל. אם אנחנו מדבריםלגבי תסמונת פוספוליפיד משנית, חשוב לשלוט במחלה הראשונית. לדוגמה, חולים עם דלקת כלי דם וזאבת צריכים לקבל טיפול הולם לפתולוגיות אלו. כמו כן, חשוב לזהות מחלות זיהומיות בזמן ולבצע טיפול מתאים לפני כן החלמה מלאה(אם אפשר).
תחזיות מטופלים
אם תסמונת הפוספוליפיד אובחנה בזמן והמטופל קיבל נזקק לעזרה, הפרוגנוזה חיובית מאוד. למרבה הצער, אי אפשר להיפטר מהמחלה לנצח, אבל בעזרת תרופות אפשר לשלוט בהחמרות שלה ולבצע טיפול מונעפַּקֶקֶת. מצבים שבהם המחלה קשורה לתרומבוציטופניה ולחץ דם גבוה נחשבים למסוכנים.
בכל מקרה, כל החולים שאובחנו עם תסמונת פוספוליפיד צריכים להיות תחת פיקוח של ראומטולוג. כמה פעמים הניתוח חוזר על עצמו, באיזו תדירות אתה צריך לעבור בדיקות עם רופאים אחרים, אילו תרופות אתה צריך לקחת, איך לפקח על מצב הגוף שלך - הרופא המטפל יספר לך על כל זה.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא קומפלקס סימפטומים קליניים ומעבדתיים הכוללים פקקת ורידים ו/או עורקים, צורות שונות של פתולוגיה מיילדותית (בעיקר הפלה חוזרת), טרומבוציטופניה, כמו גם הפרעות נוירולוגיות, עוריות, קרדיווסקולריות והמטולוגיות אחרות. סימן אימונולוגי אופייני ל-APS - נוגדנים לפוספוליפידים - קבוצה הטרוגנית של נוגדנים המגיבה עם מגוון רחב של פוספוליפידים וחלבונים קושרים לפוספוליפידים. APS מתפתח לרוב ב-SLE (APS שניוני) או בהיעדר מחלה בסיסית אחרת (APS ראשוני).
השכיחות האמיתית של APS באוכלוסייה עדיין אינה ידועה. תדירות הגילוי של נוגדנים לפוספוליפידים בסרום של אנשים בריאים נעה בין 0 ל-14%, בממוצע 2-4% (בטיטר גבוה פחות מ-0.2%). המחלה מתפתחת לעיתים קרובות בגיל צעיר, יכולה להופיע בילדים ואפילו ביילודים. בקשישים, התפתחות APS עשויה להיות קשורה לניאופלזמות ממאירות. באוכלוסייה הכללית, APS מזוהה יותר בנשים. עם זאת, בקרב חולים עם APS ראשוני, מציינת עלייה בשיעור הגברים.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
הגורמים ל-APS אינם ידועים. עלייה ברמת (בדרך כלל חולפת) של נוגדנים לפוספוליפידים נצפית על רקע מגוון רחב של זיהומים חיידקיים וויראליים. עם זאת, סיבוכים פקקת בחולים עם זיהומים מתפתחים בתדירות נמוכה יותר מאשר מתגלים נוגדנים לפוספוליפידים. קיימות עדויות לנטייה אימונוגנטית לייצור יתר של נוגדנים לפוספוליפידים. נרשמה עלייה בתדירות הגילוי של נוגדנים לפוספוליפידים במשפחות של חולים עם APS; תיאר מקרים של APS (לעתים קרובות ראשוני) אצל בני אותה משפחה.
פתוגנזה
Abs נגד פוספוליפידים נקשרים לפוספוליפידים בנוכחות קו-פקטור, שהוא β2-glycoprotein I, חלבון הנקשר לפוספוליפידים ובעל פעילות נוגדת קרישה. Abs לפוספוליפידים המצויים בסרום של חולי APS מגיבים עם אנטיגן שנוצר במהלך האינטראקציה של רכיבי פוספוליפידים של ממברנות האנדותל ותאים אחרים (טסיות, נויטרופילים) ו-β2-glycoprotein I. כתוצאה מאינטראקציה זו, הסינתזה של נוגדי קרישה תרופות (פרוסטציקלין, אנטיתרומבין III, אנקסין V וכו') והיווצרות מוגברת של פרוקרישה (טרומבוקסן, גורם רקמות, גורם מפעיל טסיות וכו') מתווכים, מופעלת הפעלת האנדותל (ביטוי מולקולות הידבקות) וטסיות הדם, דה-גרנולציה של מתרחשים נויטרופילים.
Abs נגד פוספוליפידים המתגלים בסרום של חולים עם מחלות זיהומיות מגיבים בדרך כלל עם פוספוליפידים בהיעדר β2-glycoprotein I ואין להם את התכונות שתוארו לעיל.
מִיוּן
ניתן להבחין בין הגרסאות הקליניות והמעבדתיות הבאות של APS.
APS ראשי.
APS משני.
AFS "קטסטרופלי".
אצל חלק מהחולים APS מתבטא בעיקר בפקקת ורידים, אצל אחרים בשבץ מוחי, אצל אחרים בפתולוגיה מיילדת או טרומבוציטופניה. התפתחות ה-APS אינה קשורה לפעילות המחלה הבסיסית. כמחצית מהחולים עם APS סובלים מהצורה העיקרית של המחלה. עם זאת, סוגיית העצמאות הנוזולוגית של APS ראשונית אינה ברורה לחלוטין. APS ראשוני יכול לפעמים להיות אופציה להופעת SLE. להיפך, בחלק מהחולים עם SLE קלאסי בתחילתו, סימנים של APS עשויים לבוא לידי ביטוי בעתיד.
חלק מהחולים עם APS עשויים להופיע עם קרישה חוזרת חריפה ווסקולופתיה המשפיעות על החיוני איברים חשוביםודומה ל-DIC או תסמונת אורמית המוליטית. מצב זה כונה APS "קטסטרופלי".
תמונה קלינית
מכיוון ש-APS מבוסס על נגעים פקקתיים לא דלקתיים של כלי דם מכל קליבר ולוקליזציה, ספקטרום הביטויים הקליניים הוא מגוון ביותר.
פקקת ורידים היא הכי הרבה ביטוי תכוף AFS. טרומבים ממוקמים בדרך כלל בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, אך לעיתים קרובות מופיעים בוורידים הכבדים, הפורטלים, ורידים שטחיים וכו'. PE חוזר ונשנה מהוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות הוא אופייני, לעיתים מוביל ליתר לחץ דם ריאתי. APS (לעיתים קרובות יותר ראשוני מאשר שניוני) הוא הגורם השני בשכיחותו לתסמונת Budd-Chiari. פקקת של וריד האדרנל המרכזי עלולה להוביל לאי ספיקת יותרת הכליה.
פקקת עורקים. פקקת של עורקים תוך-מוחיים המובילים לשבץ ולהתקפי איסכמי חולפים היא הלוקליזציה השכיחה ביותר של פקקת עורקים ב-APS. שבץ איסכמי חוזר הנגרם כתוצאה מנזק לכלי דם קטנים מתרחש לעיתים ללא הפרעות נוירולוגיות ברורות ויכול להתבטא כתסמונת עוויתית, דמנציה רב-אוטמת (הדומה למחלת אלצהיימר) והפרעות נפשיות.
Variant APS - תסמונת סנדון, המתבטאת בפקקת חוזרת של כלי מוח, livedo reticularis, יתר לחץ דם ומתפתח אצל אנשים צעירים ובגיל העמידה. הפרעות נוירולוגיות אחרות כוללות מיגרנה, התקפים אפילפטיים, כוריאה ודלקת מיאליטיס רוחבית. לפעמים הליקויים הנוירולוגיים ב-APS מחקים את אלה בטרשת נפוצה.
מחלת מסתמי לב היא אחד הביטויים הלבביים הנפוצים ביותר של APS. זה משתנה מהפרעות מינימליות שהתגלו רק על ידי אקו לב (רגורגיטציה קטנה, עיבוי של עלי המסתם) ועד למומי לב חמורים (היצרות מיטראלית או אי ספיקה, לעתים רחוקות יותר מסתמי אבי העורקים והתלת-עורקים). חלק מהחולים מפתחים במהירות מחלת מסתמים חמורה עם צמחייה עקב שכבות פקקת, בדומה למחלת מסתמים באנדוקרדיטיס זיהומית. זיהוי צמחייה על השסתומים, במיוחד אם הם משולבים עם שטפי דם במיטת הציפורן ואצבעות בצורת "מקלות תיפוף", מכתיב את הצורך באבחנה מבדלת עם אנדוקרדיטיס זיהומית. מתוארת התפתחות של פקקים בחלל הלב, המחקים מיקסומה של הלב. אחת הלוקליזציות האפשריות של פקקת עורקים הקשורה לסינתזה של נוגדנים לפוספוליפידים היא העורקים הכליליים (אצל גברים עם SLE, זוהי הלוקליזציה השכיחה ביותר).
יתר לחץ דם הוא סיבוך שכיח של APS. זה יכול להיות לאבילי, לעתים קרובות קשור עם livedo reticularisונזק לעורקים המוחיים כחלק מתסמונת סנדון, או אנצפלופתיה יתר לחץ דם יציבה, ממאירה, סימפטומטית. התפתחות של יתר לחץ דם ב-APS יכולה להיות קשורה לגורמים רבים, כולל פקקת כלי דם בכליות, אוטם כליות, פקקת של אבי העורקים הבטן (פסאודו-קארקציה) ופקקת תוך-גלומרולרית. צוין קשר בין ייצור יתר של נוגדנים לפוספוליפידים לבין התפתחות של דיספלזיה פיברומוסקולרית של עורקי הכליה. סיבוך נדיר של APS הוא יתר לחץ דם ריאתי טרומבוטי, הקשור הן ל-PE חוזרת והן למקומית ( ב situ) פקקת ריאתית.
נזק לכליות ב-APS קשור למיקרוטרומבוזה תוך-גלומרולרית ומכונה מיקרואנגיופתיה טרומבוטית של הכליה. מיקרוטרומבוזה של הגלומרולי של הכליות נחשבת לגורם להתפתחות שלאחר מכן של גלומרולוסקלרוזיס, מה שמוביל לתפקוד לקוי של האיבר.
פתולוגיה מיילדת היא אחד הסימנים האופייניים ביותר ל-APS: הפלה חוזרת, הפלות ספונטניות חוזרות, מוות עוברי תוך רחמי, רעלת הריון. אובדן עובר יכול להתרחש בכל שלב של ההריון, אך לעתים קרובות יותר בשליש השני והשלישי.
נגעי עור ב-APS מאופיינים במגוון ביטויים קליניים (לעתים קרובות יותר livedo reticularis). פחות שכיחים הם כיבים בעור, נגעים פסאודווסקוליטיים (פורפורה, אריתמה בכף היד והצמח, פוסטולות, גנגרנה של האצבעות).
טרומבוציטופניה היא סימן המטולוגי טיפוסי של APS. התפתחות של סיבוכים דימומיים היא נדירה וקשורה בדרך כלל לפגם נלווה בגורמי קרישת דם, פתולוגיה של הכליות או מנת יתר של נוגדי קרישה. לעתים קרובות נצפית אנמיה המוליטית עם תגובה חיובית של קומבס, תסמונת אוונס (שילוב של טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית) פחות שכיחה.
מחקר מעבדה
אבחון מעבדה של APS מבוסס על קביעת נוגד קרישה של לופוס באמצעות בדיקות תפקודיות ונוגדנים לקרדיוליפין באמצעות ELISA. באופן כללי, לנוגד קרישה לזאבת יש סגוליות גבוהה יותר, ונוגדנים נגד קרדיוליפין רגישים יותר לאבחון של APS. נוגד קרישה של לופוס ונוגדנים לקרדיוליפין מתגלים ב-30-40% ו-40-50% מחולי SLE, בהתאמה. בנוכחות נוגדנים לפוספוליפידים, הסיכון לפקקת הוא 40%, בעוד שבהיעדר נוגדנים הוא אינו גבוה מ-15%. פותחה שיטה לקביעת נוגדנים המגיבים עם β2-glycoprotein I, שעלייה ברמתו תואמת טוב יותר עם התפתחות פקקת מאשר עלייה ברמת הנוגדנים לפוספוליפידים. מהלך APS, החומרה והשכיחות של סיבוכים פקקת ברוב המקרים אינם תלויים בריכוז הנוגדנים לפוספוליפידים.
קלינית קריטריונים | מַעבָּדָה קריטריונים |
פקקת כלי דם פרק אחד או יותר של פקקת של כלי דם המספקים דם לכל איבר ורקמה. למעט פקקת ורידים שטחית, יש לאשר פקקת באמצעות אנגיוגרפיה, אולטרסאונד או מורפולוגיה. עם אישור מורפולוגי, יש לראות סימנים של פקקת בהיעדר חדירת דלקת חמורה של דופן כלי הדם. | Abs לקרדיוליפין בדרגת IgG או IgM בטיטר בינוני או גבוה, שנקבע לפחות 2 פעמים תוך 6 שבועות באמצעות ELISA, המאפשר קביעת Abs ל-β2-glycoprotein |
פתולוגיה מיילדותית מוות אחד או יותר לא מוסבר של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לפני החודש ה-10 להריון מוות אחד או יותר של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לפני שבוע 34 להריון עקב רעלת הריון או רעלת הריון או אי ספיקת שליה חמורה 3 או יותר הפלות ספונטניות מתפתחות ברצף לפני השבוע ה-10 להריון, למעט הפרעות אנטומיות והורמונליות של מערכת הרבייה של האם או הפרעות כרומוזומליותמאמא או אבא | נוגד קרישה לזאבת, זוהה לפחות 2 פעמים תוך 6 שבועות בשיטה סטנדרטית, כולל השלבים הבאים הארכה של קרישת דם תלוית פוספוליפיד באמצעות בדיקות סקר (APTT, בדיקת קאולין, בדיקת ארס צפע של ראסל, זמן פרוטרומבין, זמן טקסטארין) כאשר מערבבים עם פלזמה רגילה ללא טסיות, נשמרת הארכת זמן קרישת הדם כפי שנקבעת על ידי בדיקות סקר נורמליזציה של זמן קרישת הדם על ידי הוספת עודף פוספוליפידים אי הכללה של קרישיות אחרות (פקטור VIII או מעכבי הפרין) |
אבחנה ודאית של APS דורשת שילוב של לפחות קריטריון קליני אחד וקריטריון מעבדתי אחד.
יש לחשוד ב-APS במקרים של הפרעות פקקת (במיוחד מרובות, חוזרות, עם לוקליזציה חריגה), טרומבוציטופניה, פתולוגיה מיילדותית באנשים צעירים ובגיל העמידה, וכן בפקקת בלתי מוסברת בילודים, במקרה של נמק עורי במהלך טיפול בעקיפין. נוגדי קרישה ובמטופלים עם APTT ממושך במהלך מחקר סקר. ב-APS נצפים מספר רב של פסאודו תסמונות שיכולות לחקות דלקת כלי דם, אנדוקרדיטיס זיהומית, גידולי לב, טרשת נפוצה, הפטיטיס, נפריטיס וכו'.
יַחַס
מניעה וטיפול ב-APS היא משימה מורכבת (טבלה 46-2). זאת בשל ההטרוגניות של המנגנונים הפתוגנטיים שבבסיס APS, הפולימורפיזם של ביטויים קליניים, והיעדר פרמטרים קליניים ומעבדתיים אמינים לניבוי הישנות של הפרעות פקקת. הסיכון לפקקת חוזרת גבוהה במיוחד בחולים צעירים עם רמות גבוהות מתמשכות של נוגדנים לקרדיוליפין, נוגד קרישה של זאבת ועם זיהוי בו-זמנית של נוגדנים לקרדיוליפין ולנוגד קרישה של לופוס, וכן בנוכחות פקקת חוזרת ו/או פתולוגיה מיילדת בהיסטוריה. , בנוכחות גורמי סיכון אחרים להפרעות פקקת (יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עישון, נטילת אמצעי מניעה דרך הפה), עם פעילות SLE גבוהה, עם נסיגה מהירה של נוגדי קרישה עקיפים, עם שילוב של טיטר גבוה של נוגדנים לפוספוליפידים עם הפרעות קרישה אחרות.
קבוצות חולים | |
ללא סימנים קליניים של APS, אך עם רמה גבוהה של נוגדנים לפוספוליפידים | ללא גורמי סיכון - מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית (פחות מ-100 מ"ג ליום) ± הידרוקסיכלורוקין (100-200 מ"ג ליום) (עבור APS משני) |
בנוכחות גורמי סיכון - וורפרין (INR פחות מ-2) ± הידרוקסיכלורוקין (100-200 מ"ג ליום) |
|
עם פקקת ורידים | וורפרין (INR=2-3) ± הידרוקסיכלורוקין (100-200 מ"ג ליום) |
עם פקקת עורקים | וורפרין (INR מעל 3) ± הידרוקסיכלורוקין ± חומצה אצטילסליצילית במינונים נמוכים (תלוי בסיכון לפקקת חוזרת או דימום) |
עם פקקת חוזרת | וורפרין (INR מעל 3) ± הידרוקסיכלורוקין ± חומצה אצטילסליצילית במינון נמוך |
בנוסף, ישנם מספר מאפיינים בטיפול ב-APS.
בחולים עם רמה גבוהה של נוגדנים לפוספוליפידים בסרום, אך ללא סימנים קליניים של APS (כולל נשים בהריון ללא היסטוריה של פתולוגיה מיילדותית), הם מוגבלים לרשום מינונים קטנים של חומצה אצטילסליצילית (75 מ"ג ליום). אנשים אלה דורשים ניטור דינמי קפדני, שכן הסיכון לסיבוכים פקקת גבוה מאוד. טרומבוציטופניה מתונה בדרך כלל אינה דורשת טיפול או נשלטת עם מינונים קטנים של GCs.
הטיפול בחולים עם APS משמעותי מבוסס על מתן נוגדי ויטמין K (warfarin) ותרופות נוגדות טסיות (מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית), הנמצאים בשימוש נרחב למניעת פקקת שאינה קשורה ל-APS. בחולים עם חולים שניוניים וראשוניים כאחד עם APS, טיפול בוורפרין, השומר על INR ברמה של 2-3 (או יותר), מוביל לירידה משמעותית בתדירות של סיבוכים פקקתיים חוזרים. עם זאת, השימוש בוורפרין קשור לסיכון גבוה לדימום. רצוי לרשום תרופות נוגדות מלריה, אשר לצד פעילות אנטי דלקתית, יש להן פעילות אנטי-תרומבוטיות (מדכאות הצטברות והידבקות טסיות, מקטינות את גודל קריש הדם) והורדת שומנים בדם.
השימוש בוורפרין במהלך ההריון הוא התווית נגד, מכיוון שהוא מוביל להתפתחות של עוברי וורפרין, המאופיינת בצמיחה לקויה של האפיפיזות של העצמות והיפופלזיה של מחיצת האף, כמו גם הפרעות נוירולוגיות. טיפול בהפרין (במיוחד הפרינים במשקל מולקולרי נמוך ב מינונים סטנדרטיים) בשילוב עם מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית בנשים עם הפלה חוזרת יכולה להגביר את קצב הלידה המוצלחת בכפי 2-3 ולהעלות משמעותית על הטיפול בגלוקוקורטיקואידים ביעילות.