תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא קומפלקס של סימפטומים הכוללים מספר עורקים ו/או פקקת ורידים, מטרידבאיברים שונים, אחד מהם ביטויים אופיינייםשהיא הפלה רגילה. מצב זה הוא אחת הבעיות הדוחקות ביותר ברפואה כיום, שכן הוא פוגע באיברים ומערכות רבות בו זמנית, ואבחנתו קשה במקרים מסוימים.

במאמר זה ננסה להבין באיזה סוג של תסמיני תסמינים מדובר, מדוע הוא מתרחש, כיצד הוא מתבטא, וכן נשקול את עקרונות האבחון, הטיפול והמניעה של מצב זה.

גורמים ומנגנונים להתפתחות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

תסמונת אנטי-פוספוליפיד יכולה להתפתח על רקע מחלות אוטואימוניות.

למרבה הצער, עד כה, הסיבות האמינות של תסביך סימפטומים זה אינם ידועים. הוא האמין כי מחלה זו במקרים מסוימים נקבעת גנטית, וריאנט זה נקרא תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית, והיא מוגדרת כצורה עצמאית של המחלה. לעתים קרובות הרבה יותר, תסמונת אנטי-פוספוליפיד אינה מתפתחת מעצמה, אלא על רקע מחלות או מצבים פתולוגיים אחרים, שהעיקריים שבהם:

זה יכול להיות גם תוצאה של סדרה של תרופות: פסיכוטרופי תרופות, אוראלי אמצעי מניעה הורמונליים, hydralazine, novocainamide ואחרים.

עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, נוצרים בגוף המטופל מספר רב של נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים, אשר יש להם מספר זנים הממוקמים על ממברנות הטסיות והאנדותליוציטים, כמו גם על תאי עצב.

באדם בריא, תדירות הגילוי של נוגדנים כאלה היא 1-12%, עולה עם הגיל. במחלות שהוזכרו לעיל, ייצור הנוגדנים לפוספוליפידים עולה בחדות, מה שמוביל להתפתחות תסמונת האנטי-פוספוליפידים.

יש לנוגדנים לפוספוליפידים השפעה שליליתעל מבנים מסוימים של גוף האדם, כלומר:

• אנדותליוציטים (תאי אנדותל): הם מפחיתים את הסינתזה של פרוסטציקלין בהם, המרחיב את כלי הדם ומונע הצטברות טסיות; לעכב את הפעילות של טרומבומודולין, חומר חלבוני בעל השפעה אנטי-טרומבוטית; לעכב ייצור של גורמים המונעים קרישה, וליזום סינתזה ושחרור של חומרים המעודדים הצטברות טסיות;
• טסיות דם: נוגדנים מקיימים אינטראקציה עם תאים אלו, מעוררים יצירת חומרים המשפרים את צבירת הטסיות, וגם תורמים להרס מהיר של טסיות הדם, הגורם לתרומבוציטופניה;
• מרכיבים הומוראליים של מערכת קרישת הדם: מפחיתים את הריכוז בדם של חומרים המונעים את קרישתו, וגם מחלישים את פעילות ההפרין.

כתוצאה מההשפעות שתוארו לעיל, הדם מקבל יכולת קרישה מוגברת: נוצרים קרישי דם בכלי המספקים דם לאיברים שונים, איברים חווים היפוקסיה עם התפתחות תסמינים מתאימים.

מאפיינים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

פקקת ורידים עשויה להיות אחד הסימנים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

מהצד של העור ניתן לקבוע את השינויים הבאים:

• רשת כלי הדם בגפיים העליונות והתחתונות, לעתים קרובות יותר על הידיים, נראית בבירור במהלך הקירור - livedo reticularis;
• פריחה בצורה של שטפי דם פטכיאליים, הדומה כלפי חוץ וסקוליטיס;
• המטומות תת עוריות;
• שטפי דם באזור המיטה התת-יונית (מה שנקרא "תסמין של רסיסי");
• נמק של אזורי עור באזור הגפיים התחתונות הדיסטליות - קצות האצבעות;
• אדמומיות של העור של כפות הידיים והסוליות: אריתמה צמחית וכף יד;
• גושים תת עוריים.

עבור נזק לכלי הגפיים, הביטויים הבאים אופייניים:

• איסכמיה כרונית עקב הפרעות בזרימת הדם מתחת לאתר סתומה בפקקת: האיבר קר למגע, הדופק מתחת לאתר הפקקת נחלש בחדות, השרירים מתנוונים;
• גנגרנה: נמק של רקמות הגפיים כתוצאה מאיסכמיה ממושכת שלהן;
• ורידים עמוקים או שטחיים של הגפיים: כאבים בגפיים, נפיחות חמורה, פגיעה בתפקוד;
• : מלווה בהבטא תסמונת כאב, חום, צמרמורת; לאורך מהלך הווריד, אדמומיות העור נקבעת ו גושים כואביםתחתיה.

במקרה של לוקליזציה של פקקת בכלים גדולים, ניתן לקבוע את הדברים הבאים:

• תסמונת קשת אבי העורקים: הלחץ על הגפיים העליונות מוגבר בחדות, הלחץ הדיאסטולי ("התחתון") על הידיים והרגליים משתנה באופן משמעותי, הרעש נקבע על אבי העורקים במהלך ההאזנה;
• תסמונת הווריד הנבוב העליון: נפיחות, הכחול, התרחבות של ורידי הסאפנה של הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון ו גפיים עליונות; עשוי להיקבע על ידי הוושט, קנה הנשימה או הסימפונות;
• תסמונת הווריד הנבוב התחתון: כאב בולט, מפוזר בגפיים התחתונות, במפשעה, בישבן, חלל הבטן; ; ורידי סאפנוס מורחבים.

מהצד רקמת עצםהשינויים הבאים עשויים להתרחש:

• נמק עצם אספטי: נמק של חלק מרקמת העצם באזור המשטח המפרקי של העצם; נפוץ יותר באזור הראש עֶצֶם הַיָרֵך; מתבטאת בתסמונת כאב של לוקליזציה בלתי מוגדרת, ניוון של השרירים הסמוכים לאזור הפגוע, תנועה לקויה במפרק;
• הפיך, לא קשור לנטילת גלוקוקורטיקואידים: מתבטא בכאב באזור הפגוע, בהיעדר גורמים שיכולים לעורר אותם.

ביטויים של תסמונת אנטי פיספוליפיד מצד איבר הראייה יכולים להיות:

• ניוון של עצב הראייה;
• שטפי דם ברשתית;
• פקקת של עורקים, עורקים או ורידים ברשתית;
• הפרשה (שחרור נוזל דלקתי) עקב חסימה של העורקים ברשתית על ידי פקקת.

כל המצבים הללו מתבטאים בדרגות שונות של ליקוי ראייה, שהינה הפיכה או בלתי הפיכה.

מצד הכליות, הביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד עשויים להיות כדלקמן:

• : מלווה בכאב חד בגב התחתון, ירידה בשתן, נוכחות של; במקרים מסוימים זה אסימפטומטי או עם ביטויים קליניים מינימליים;
• פקקת עורק הכליה: הופעה פתאומית כאבים חדיםבאזור המותני, מלווה לעתים קרובות בבחילות, הקאות, ירידה בשתן,;
• microangiopathy פקקת כליות - היווצרות של microthrombi ב glomeruli - עם התפתחות שלאחר מכן.

עם לוקליזציה של קרישי דם בכלי בלוטת יותרת הכליה, עלולה להתפתח אי ספיקה חריפה או כרונית של יותרת הכליה, כמו גם ניתן לקבוע שטפי דם והתקפי לב באזור האיבר הפגוע.

קרישי דם מערכת עצביםזה בדרך כלל מתבטא בתנאים הבאים:

• שבץ איסכמי: מלווה בחולשה, paresis או שיתוק של שרירי השלד;
• מיגרנה: מאופיינת בכאב התקפי עז בחצי אחד של הראש, מלווה בהקאות;
• כואב מתמיד;
• תסמונות פסיכיאטריות.

עם התבוסה של קרישי דם של כלי הלב נקבעים:

• וכן (התקפות של כאבים רטרוסטרנליים, מלווים ב);
• יתר לחץ דם עורקי.

במקרה של פקקת של כלי הכבד, התקפי הלב שלו, תסמונת Budd-Chiari, היפרפלזיה רגנרטיבית נודולרית אפשריים.

לעתים קרובות מאוד, עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, כל מיני סוגים של פתולוגיה מיילדותית מצוינים, אבל זה יידון להלן בתת-סעיף נפרד של המאמר.

אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

בדמם של חולים כאלה ניתן לזהות נוגדנים לקרדיוליפין.

בשנת 1992, הוצעו קריטריונים לאבחון קליני וביולוגי לתסמונת אנטי-פוספוליפיד. קריטריונים קליניים כוללים:

• הפלה רגילה;
• פקקת עורקים;
• פקקת ורידים;
• נגע עור - livedo reticularis;
• באזור הרגליים;
• רמות מופחתות של טסיות דם בדם;
• שלטים.

קריטריונים ביולוגיים כוללים רמות גבוהות של נוגדנים לפוספוליפידים - IgG או IgM.

אבחנה אמינה של "תסמונת אנטי-פוספוליפיד" נחשבת אם למטופל יש 2 קריטריונים קליניים וביולוגיים או יותר. במקרים אחרים, אבחנה זו אפשרית או לא מאושרת.

בבדיקת דם כללית ניתן לזהות את השינויים הבאים:

• ESR מוגבר;
• רמת טסיות מופחתת (בתוך 70-120*10 9 /ליטר);
• תוכן מוגברלויקוציטים;
• לפעמים תסמינים אנמיה המוליטית.

בְּ ניתוח ביוכימייימצא דם

• רמות מוגברות של גמא גלובולין;
• באי ספיקת כליות כרונית - רמות גבוהות של אוריאה וקריאטינין;
• במקרה של נזק לכבד - תכולה מוגברת של ALT ו-AST, פוספטאז אלקליין, ;
• עלייה ב-APTT בניתוח קרישיות הדם.

ניתן גם לבצע בדיקות דם אימונולוגיות ספציפיות, הקובעות:

• נוגדנים לקרדיוליפין, במיוחד IgG בריכוז גבוה;
• לופוס נוגד קרישה (תגובות חיוביות שגויות או שליליות שגויות אינן נדירות);
• עם אנמיה המוליטית - נוגדנים לאריתרוציטים (תגובת Coombs חיובית);
• תגובת וסרמן חיובית שגויה;
• מספר מוגבר של עוזרי T ולימפוציטים B;
• גורם אנטי-גרעיני או נוגדנים ל-DNA;
• קריוגלובולינים;
• גורם שגרוני חיובי.

טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד

בטיפול במחלה זו ניתן להשתמש בתרופות מהקבוצות הבאות:

1. תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה של פעולה עקיפה: אספירין, pentoxifylline, warfarin.
2. (במקרה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד שהתפתחה על רקע): פרדניזון; שילוב עם תרופות מדכאות חיסון אפשרי: Cyclophosphamide, Azathioprine.
3. תרופות אמינוקווינולין: Delagil, Plaquenil.
4. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות סלקטיביות: Nimesulide, Meloxicam, Celecoxib.
5. בְּ פתולוגיה מיילדותית: אימונוגלובולין תוך ורידי.
6. ויטמינים מקבוצת B.
7. תרופות רב בלתי רוויות חומצות שומן(אומאקור).
8. נוגדי חמצון (מקסיקור).

פלזמפרזיס משמש לעתים בשילוב עם טיפול נוגד קרישה.

עד כה, הם לא קיבלו יישום רחב, אבל התרופות של הקבוצות הבאות מבטיחות למדי בטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד:

• נוגדנים חד שבטיים לטסיות דם;
• פפטידים נוגדי קרישה;
• מעכבי אפופטוזיס;
• סמים טיפול באנזימים מערכתיים: Wobenzym, Phlogenzym;
• ציטוקינים: בעיקר Interleukin-3.

משמש למניעת פקקת חוזרת. נוגדי קרישה עקיפים(וורפרין).

במקרה של אופי משני של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, היא מטופלת על רקע טיפול הולם למחלה הבסיסית.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד והריון

ב-40% מהנשים עם מקרים חוזרים ונשנים של מוות עוברי תוך רחמי, תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא שגורמת להם. קרישי דם סותמים את כלי השליה, כתוצאה מכך העובר חסר חומרים מזיניםוחמצן, התפתחותו מואטת, וב-95% מהמקרים הוא מת במהרה. בנוסף, מחלה זו של האם יכולה להוביל להיפרדות שליה או להתפתחות קיצונית מצב מסוכן, גם לעובר וגם לאם לעתיד - רעלת הריון מאוחרת.

ביטויים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון זהים לאלה מחוץ לתקופה זו. באופן אידיאלי, אם מחלה זו התגלתה אצל אישה עוד לפני ההריון: במקרה זה, עם המלצות מתאימות של רופאים וחריצות של אישה, ההסתברות ללדת ילד בריא היא גבוהה.

ראשית, יש לתכנן הריון לאחר נורמליזציה של ספירת הדם כתוצאה מהטיפול.

על מנת לעקוב אחר מצב השליה ומחזור הדם של העובר, אישה עוברת שוב ושוב מחקר כמו דופלר אולטרסאונד במהלך ההריון. בנוסף, על מנת למנוע פקקת בכלי השליה ובכלל, 3-4 פעמים במהלך ההריון, רושמים לה קורס של תרופות המשפרות תהליכים מטבוליים: ויטמינים, מיקרו-אלמנטים, נוגדי היפוקס ונוגדי חמצון.

אם תסמונת אנטי-פוספוליפיד מאובחנת לאחר ההתעברות, ניתן לתת לאישה אימונוגלובולין או הפרין במינונים קטנים.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד היא מעורפלת ותלויה באופן ישיר הן במועד ההתחלה וההתאמת הטיפול, והן במשמעת של המטופל, בהיענותו לכל הוראות הרופא.

לאיזה רופא לפנות

תסמונת אנטי-פוספוליפיד מטופלת על ידי ראומטולוג. מכיוון שרוב מקרי המחלה קשורים לפתולוגיה של ההריון, רופא מיילד-גינקולוג מעורב בטיפול. מאחר והמחלה פוגעת באיברים רבים, נדרשת התייעצות עם המומחים הרלוונטיים - נוירולוג, נפרולוג, רופא עיניים, רופא עור, מנתח כלי דם, פלבולוג, קרדיולוג.

תסמונת APS והריון: טיפול ואבחון

תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא מצב טרומבופילי אוטואימוני (עם נטייה לפקקת), אשר נגרמת על ידי נוכחות של נוגדנים בדם - APA.

נוגדנים אלו מזהים ותוקפים חלבונים הקשורים לממברנות התא ופוגעים בקרום התא עצמו. APS מתבטא בהתפתחות של פקקת או סיבוכים של הריון. להריון עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד ללא טיפול במהלך התכנון ומהלך ההריון יש לרוב השלכות קטסטרופליות.

נוכחותם של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם ללא תסמינים קליניים אינה תסמונת אנטי-פוספוליפידית.

כמו במחלות אוטואימוניות רבות, האטיולוגיה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד אינה ידועה במלואה, אך קיימות מספר תיאוריות על מקורה:

1. העברה פסיבית טרנס שליה במהלך ההריון של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים לעובר (ממחזור הדם של אישה בהריון לזרם הדם של התינוק), המעוררים מחלה בתינוק שזה עתה נולד.
2. הטבע הגנטי מוביל להצביע על מקרים משפחתיים של APS.
3. פוספוליפידים נפוצים בטבע תאים אנושייםרקמות ומיקרואורגניזמים - וירוסים וחיידקים. הרס המיקרואורגניזמים שנכנסו לגוף מלווה בהרס תאי ה"מארח" במקרה שלנו - אדם. התופעה נקראת "אפקט החיקוי". זה תגובות חיסוניותשמטרתן להשמיד את הזיהום, להוביל להשקת תהליכים אוטואימוניים.
4. התפקיד המוביל בפיתוח APS ניתן לפולימורפיזם של גנים. בהתפתחות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון, מוקדשת יותר תשומת לב לנוגדנים מהתחום הראשון של בטא-2-גליקופרוטאין. מדובר בחלבון המשולב בממברנת התא ומבצע את תפקידו – עמיד בפני פקקים. בהיותו בפלסמת הדם, החלבון אינו יכול להיקשר לנוגדנים, אך ברגע שהוא נצמד לפוספוליפידים של תאי הממברנה, הוא הופך זמין להתקפה על ידי נוגדני APL. נוצר קומפלקס של גליקופרוטאין עם נוגדנים, אשר מעורר את הרוב תגובות פתולוגיותהמתרחשת בתסמונת APS, כולל במהלך ההריון.

מוטציה בגן המקודד למולקולת בטא-2-גליקופרוטאין זו גורמת למולקולה להפוך לאנטיגני יותר, מתרחשת רגישות אוטומטית ומופיעים נוגדנים לחלבון זה.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד והריון

כל התהליכים הפתולוגיים של ההשפעה של APS על ההריון מצטמצמים ל-4 תהליכים עיקריים:

• הפעלת היווצרות פקקת בוורידים ובעורקים;
• פיתוח מפל התהליך הדלקתי;
• הפעלה של אפופטוזיס (מוות תאי מתוכנת);
• השפעות על הטרופובלסט - שכבה של תאים עובריים שדרכם מתרחשת תזונה מגוף האם.

בשלב ההשתלה, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים משבשים את תכונות התאים העובריים ואת מבנה תאי הטרופובלסט, הנמשך לאורך כל תקופת ההשתלה, מה שמוביל לירידה בעומק החדירה של הטרופובלסט לאנדומטריום ולעלייה בתהליכים פקקת.

נוגדנים אנטי-פוספוליפידים יכולים להיות הגורם למחסור בפרוגסטרון, שבעצמו עלול לגרום לתסמונת אובדן עובר נוסף.

תהליכים אלו מתרחשים באופן כללי (בכל איברי האדם) ומקומיים (מקומיים) - באנדומטריום של הרחם. ובשביל השתלה והריון מוצלחים, כידוע, רירית הרחם חייבת להיות בריאה. בגלל זה סיבוכים תכופיםהריונות עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד הם:

• הפלה ספונטנית בשלבים הראשונים;
• הריון לא מתפתח;
• עיכוב בגדילה תוך רחמית של העובר עד מותו בשליש השני והשלישי;
• רעלת הריון.

ביטויים קליניים של APS במהלך ההריון ואבחון

ניתן לחלק את כל הסימפטומים והביטויים של APS ל-2 קבוצות:

1. מהצד של האם.
2. מהצד של העובר.

לפני ההריון, APS מתבטא בהפרעות השתלה בטבע ו. זו התשובה לשאלה: האם תסמונת האנטי-פוספוליפיד מונעת הריון. ההתעברות היא קשה ביותר. קיים גם סיכון מוגבר לסיבוכים פקקת לפני ההריון.

במהלך ההריון, סיבוכים חמורים תסמונת APSהם:

• אקלפסיה ורעלת הריון. הסיכון לפתח רעלת הריון אצל אישה בהריון עם APS הוא 16-21%, לעומת 2-8% שנצפו באוכלוסייה.
• נצפה ב-10% מהמקרים. שיעור הסיבוכים באוכלוסייה הוא 1%.
• טרומבוציטופניה - שיעור סיבוכים 20%.
• הפרעות תרומבואמבוליות ורידיות.
• תסמונת אנטי-פוספוליפיד קטסטרופלית, שב-70% מהמקרים מסתיימת במוות. שכיחותה בנשים הרות עם APS היא 1%.

לאחר לידה, תסמונת אנטי-פוספוליפיד מסוכנת עם הפרעות תרומבואמבוליות ורידיות ותסמונת אנטי-פוספוליפיד קטסטרופלית.

ל-APS במהלך ההריון לילד יש את הסיבוכים הבאים:

• . התרומה של APS להתפתחות אובדן הריון היא 15%, לעומת 1-2% באוכלוסייה.
• לידה מוקדמת - 28%.
• לידה מת או מוות תוך רחמי של העובר - 7%.
• פיגור בגדילת העובר 24-39%.
• פקקת עוברית (פקקת בעובר).

לאחר הלידה, לתינוק יש את הסיבוכים הבאים:

• פַּקֶקֶת.
• הסיכון לפקקת נוירו-סירקולטורית עולה - 3%. רוב ההפרעות הללו מלוות באוטיזם.
• מחזור אסימפטומטי של נוגדנים לפוספוליפידים ב-20% מהמקרים.

תסמונת APS וטיפול במהלך ההריון

תקן הזהב בניהול הריון בנשים עם APS הוא מתן הפרינים במשקל מולקולרי נמוך ומינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית.

הוכיח את זה הפרינים במשקל מולקולרי נמוךמאי:

• קושרים ישירות נוגדני APL, ובכך מפחיתים את ריכוזם בדם;
• לעכב (מעכב) את הקישור של נוגדנים לטרופובלסט;
• למנוע מוות של תאי טרופובלסט על ידי הגברת הסינתזה של חלבונים אנטי-אפופטוטיים;
• יש השפעה נוגדת קרישה (נוגד קרישה) - הם מונעים עלייה בקרישת הדם והיווצרות קרישי דם;
• לחסום את הייצור של חומרים המפעילים את מנגנוני התגובה הדלקתית.

משטרי טיפול בתסמונת APS במהלך ההריון

• בתסמונת APS ללא סיבוכים פקקת עם אובדן הריון עד 10 שבועות בעבר, נעשה שימוש בשילוב של LMWH (הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך) וחומצה אצטילסליצילית. קלקסן ניתנת תת עורית במינון של 40 מ"ג פעם ב-24 שעות.
• ב-APS בנשים הרות ללא סיבוכים פקקת עם היסטוריה של אובדן הריון לאחר הקדנציה, מומלץ רק LMWH - Clexane 40 מ"ג ליום.
• בתסמונת אנטי-פוספוליפיד עם סיבוכים פקקת ואובדן הריון בכל עת בהיסטוריה, נעשה שימוש ב-Clexane במינון של 1 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף כל 12 שעות.

עם ההידרדרות של פרמטרי קרישה ו זרימת דם ברחםניתנות מינונים טיפוליים.

קח תרופות - הפרין נמוך מפוצל (קלקסן, אנוקסיפרין משמש לרוב) ו חומצה אצטילסליציליתבמינונים נמוכים, זה הכרחי אפילו בשלב תכנון ההריון. עם שיפור פרמטרי הדם ומערכת הקרישה שלו (ניתנות בדיקות - קרישה, המוסטזיוגרמה), שיפור זרימת הדם ברחם (בהערכה בדופלרומטריה), הרופא "מאפשר" הריון.

החדרת נוגדי קרישה לא נפסקת ונמשכת עד הלידה. בשלב תכנון ההריון נקבע גם:

• ויטמינים - חומצה פוליתבמינון של 400 מיקרוגרם ליום;
• חומצות שומן רב בלתי רוויות אומגה 3;
• אוטרוז'סטן.

הגישה הסטנדרטית בטיפול ב-APS עם הפלה חוזרת מאפשרת לשמור את ההריון ב-70% מהמקרים. ב-30% מהנשים ההרות עם APS, לא ניתן להגיע לתוצאות חיוביות. במקרים אלה, פלזמהפרזה, סינון פלזמה מפל משמש. מטרת ההליכים הללו היא להסיר נוגדנים ומספר חומרים המעורבים במפל של תהליכים טרומבוגניים דלקתיים ממחזור הדם של APS.

לפני ניתוח קיסרי מתוכנן, הטיפול מופסק למניעת דימומים ואפשרות של הרדמה אפידורלית. ביטול תרופות מתבצע תוך יום. עם לידה ספונטנית וקיסרי חירום, המצב מסובך, אבל אם LMWH ניתנה 8-12 שעות מראש, אז הרדמה אפידורלית אפשרית.

בהתחשב בקשיים כאלה בטיפול, הפרינים במשקל מולקולרי נמוך מתבטלים עם אישה ורושמים הפרין לא מפורק, השפעתו קצרה יותר. נטילת הפרין סטנדרטית אינה מהווה התווית נגד להרדמה אפידורלית ללידה.

עבור ניתוח קיסרי חירום, נעשה שימוש בהרדמה כללית.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד לאחר לידה

לאחר הלידה, הטיפול נוגד קרישה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד מתחדש לאחר 12 שעות. בְּ סיכון גבוההתרחשות של סיבוכים פקקת - לאחר 6 שעות. הטיפול נמשך 1.5 חודשים לאחר הלידה.

פוסט קודם: חזרה איך להבחין בין התכווצויות שווא לבין אמיתיות? תסמינים וסימנים של התכווצויות מזויפות ואמיתיות במהלך ההריון

פוספוליפידים - מרכיב אוניברסלי ממברנות תאיםתאי דם, כלי דם ו רקמת עצבים. פוספוליפידים בממברנות התא תפקיד חשובבהתחלת תהליכי קרישת דם.

מהם נוגדני פוספוליפידים?

לפעמים המערכת החיסונית של הגוף מייצרת נוגדנים לחלק מהפוספוליפידים שלה (תוקפנות אוטואימונית). האינטראקציה של נוגדנים עצמיים עם פוספוליפידים מובילה להפרעה בתפקוד התא. נוגדנים לפוספוליפידים של תאי משטח כלי דם מובילים לכיווץ כלי דם, מפרים את האיזון בין מערכות הקרישה והנוגד קרישה לקראת היווצרות קרישי דם.

מה זה AFS?

המחלה, המבוססת על היווצרות בגוף בטיטר (מספר) גבוה של נוגדנים עצמיים המקיימים אינטראקציה עם פוספוליפידים, נקראת תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS).

למי יש נוגדנים לפוספוליפידים?

רמה מסוימת של נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים קיימת בדם של כל האנשים. המחלה היא בדיוק הרמה המוגברת של נוגדנים.

האם APS היא מחלה קבועה או מצב זמני של הגוף?

הבחנה בין APS ראשוני למשנית. הראשוני הוא תגובה זמנית של הגוף לתופעה כלשהי, ללא פתולוגיות אוטואימוניות כלשהן, המשני מאופיין בעלייה מתמדת ברמת הנוגדנים לפוספוליפידים כתוצאה ממחלות אוטואימוניות.

מדוע APS מסוכן לנשים שאינן בהריון?

כלי הלב, המוח, הכליות, הכבד, בלוטות האדרנל מושפעים. הסיכון לפקקת ורידים ואוטם שריר הלב עולה. APS עשויה להיות מלווה בהפרה מחזור הדם במוחעם התפתחות שבץ מוחי פתולוגיה נוירולוגית, נגעים בעור.

APS והריון. מדוע התסמונת מסוכנת לאמהות לעתיד?

במהלך ההיריון על רקע APS עולה הסיכון למוות עוברי, הפלה, היפרדות שליה, היפוטרופיה עוברית והיפוקסיה ופתולוגיות תוך רחמיות.

כמה נפוץ APS?

בארצות הברית, תדירות הגילוי של נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים באוכלוסייה היא 5%. אם זה נמצא בדם של נשים בהריון, אז ללא טיפול, 95% חווים הפלה ו/או מוות עוברי. בארצנו, תדירות הגילוי של נוגדנים לקרדיוליפין (אחד הפוספוליפידים) בחולים עם רגיל היא 27.5-31%

מתי מאוחר מדי להיבדק ל-APS?

מחקרים הראו שבכל תחילתה של הפלה, אי ספיקת שליה היא היבט פתוגני חשוב. וכאשר זה בא לידי ביטוי קליני, כל אפשרויות טיפול הן חסרות תועלת. יש לזהות הפרות של זרימת הדם הרחמית בשלבים הראשונים. יש צורך לטפל באי ספיקת שליה מהשליש הראשון של ההריון. זאת בשל העובדה שבתהליך הפרעות בקרישת הדם מופקד חומר מסוים (פיברין) על דפנות כלי השליה. הטיפול יעצור את תהליך השקיעה, אך לא יסיר מהכלים את מה שכבר הופקד, כלומר לא יחזיר את הכלים לקדמותם.

איך אני יודע אם יש לי APS?

לַעֲבוֹר ניתוח מעבדהלנוגדנים לפוספוליפידים. כרגע ב בדיקת מעבדהבחולה עם חשד לתסמונת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, משתמשים בשלוש שיטות. תוצאות חיוביות של לפחות אחד מהם מספיקות כדי לאשר את האבחנה. ראשית, ניתן להגדיל את הטיטר של נוגדני IgG לפוספוליפידים. שנית, בדיקת נוגד קרישה לזאבת עשויה להיות חיובית. שלישית, עקב אי-אקטיבציה של פוספוליפידים בסרום הדם, ניתן להאריך את זמן הטרומבופלסטין החלקי המופעל (פרמטר APTT בהמוסטזיוגרמה).

מהם נוגדני פוספוליפידים?

היעדים העיקריים של נוגדנים הם קרדיוליפין, פוספטידילסרין, פוספטידיל-אתנולמין, פוספטידילגליצרול, פוספטידילינוזיטול, פוספטידילכולין, חומצה פוספטידיל וגליקופרוטאין קשורים - 2-גליקופרוטאינים-1, אנקסין V, פרוטרומבון פקטור II, פרוטרומבין (פרוטרומבון פקטור II), חלבון נוגד קרישה (PAP-1).

והאם צריך לוותר על הכל?

לצורך אבחנה מבדלת של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, יש צורך לזהות נוגדנים לקרדיוליפין ונוגדנים לפוספטידילסרין.

עד כמה מדויק הניתוח של נוגדנים לפוספוליפידים?

בעת זיהוי נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, יכולים להיות הבדלים בין מעבדתיים משמעותיים. זה קשור ל:

• תנודות זמניות בודדות בטיטר של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם של חולים;
• חוֹלֵף תגובה חיוביתעקב נוכחות של זיהומים ויראליים ואחרים בזמן דגימת דם;
• שגיאות בדגימת דם לצורך מחקר והכנה של פלזמה דלת טסיות דם;
• סטנדרטיזציה לא מספקת של בדיקות מעבדה לקביעת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים.

אם מתגלים נוגדנים לפוספוליפידים, האם APS הוא בלתי נמנע?

קביעת נוגדני אנטי-פוספוליפיד בחולה לא תמיד מעידה על התפתחות תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

האם ל-APS יש ביטויים קליניים?

ביטויים קליניים שלב מתקדםנוגדנים לפוספוליפידים:

• פתולוגיה מיילדותית עם התפתחות של APS (הפלה חוזרת, הריון לא מתפתח, מוות עוברי תוך רחמי, התפתחות רעלת הריון ואקלמפסיה, עיכוב התפתחות טרום לידתיתעוּבָּר, לידה מוקדמת);
• הפרעות המטולוגיות (תרומבוציטופניה - טסיות דם באזור חסם תחתוןנורמות);
• מחלת ריאות (תרומבואמבוליזם עורק ריאה, יתר לחץ דם ריאתי פקקת, שטפי דם ריאתי);
• מחלות לב וכלי דם (אוטם שריר הלב, נזק למסתמי הלב, פגיעה בכיווץ שריר הלב, פקקת תוך פרוזדורית, יתר לחץ דם עורקי);
• מחלות של מערכת העצבים (שבץ מוחי, תאונה מוחית, תסמונת עווית, הפרעות נפשיות, כאבי ראש דמויי מיגרנה);
• מחלת כבד (אוטם כבד, הפטומגליה, ריכוז מוגבר של אנזימי כבד, היפרפלזיה רגנרטיבית נודולרית);
• חריגות בכלי הדם (livedo reticularis, נמק עורי של הגפיים התחתונות הדיסטליות, שטפי דם במיטה התת-יונית, גושים בעור);
• מחלות של הגפיים (פקקת ורידים עמוקים, thrombophlebitis, גנגרנה);
• מחלת כליות (פקקת בעורק הכליה, אוטם כליות, מיקרוטרומבוזה תוך-גלומרולרית עם התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית).

מדוע רמת האנטי-פוספוליפידים עולה?

• מחלות אוטואימוניות (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, שיגרון).
• מחלות אונקולוגיות (בעיקר לימפופרוליפרטיביות).
• מחלות זיהומיות (שחפת, סטפילוקוק, דלקות סטרפטוקוקליות, חצבת, מונונוקלוזיס, אדמת, מיקופלזמה, זיהומים הרפטיים).
• השפעות של תרופות מסוימות (אנטי הפרעות קצב, פסיכוטרופיות, אמצעי מניעה הורמונליים, נובוקאיןמיד, כינידין) וחומרים רעילים.
• תגובות אלרגיות.

איך להיפטר מנוגדנים לפוספוליפידים לפני ההריון?

• רפא את כל התהליכים הזיהומיים שזוהו, בצע שוב בדיקות לאנטי-פוספוליפידים תוך שלושה שבועות.
• אם הם לא נעלמו, טפטפו אימונוגלובולין.לפעמים כדאי לנרמל פרמטרים אימונולוגיים לפני ההריון באמצעות פלזמפרזיס. לאחר 3-4 מפגשים של פלזמפרזיס עם דגימה של כ-800 מ"ל פלזמה, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים נעלמים למשך יותר מ-3 חודשים, מאחר שלנוגדנים אנטי-פוספוליפידים יש משקל מולקולרי גבוה למדי והם מצטברים לאט מאוד. עם זאת, להליך יש מספר תכונות המטילות ספק ביעילותו.

מתי מאובחנת APS?

תנאים לאבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד: - נוכחות של לפחות סימן קליני (תסמינים) ואחד מעבדה (בדיקת תסמונת אנטי-פוספוליפיד); - בדיקות אנטי-פוספוליפיד חייבות להיות חיוביות לפחות 2 פעמים תוך 3 חודשים.

אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד: למה אנחנו צריכים שתי בדיקות עם הפסקה כל כך ארוכה?

עלייה אחידה לטווח קצר בתכולת כל הנוגדנים העובריים נצפית במחלות זיהומיות ודלקתיות חריפות (חיידקיות או ויראליות). כאשר המחלה שוככת (לאחר 1-3 שבועות), רמות הנוגדנים בדרך כלל חוזרות לנורמה. שינויים קצרי טווח כאלה בייצור נוגדנים כאלה, ככלל, אינם משפיעים על מהלך התפתחות העובר. עלייה ממושכת בתכולת הנוגדנים העובריים היא לעתים קרובות סימן למחלות ותסמונות אוטואימוניות קיימות או מתפתחות (במיוחד תסמונת אנטי-פוספוליפיד). עלייה מתמשכת (יותר מ-1.5-2 חודשים) בתכולת הסרום של כל הנוגדנים העובריים או חלקם עלולה להוביל לאי פוריות, לפתולוגיה של ההריון ולהשפיע לרעה על היווצרות העובר. ירידה לטווח קצר בתכולת כל הנוגדנים העובריים נצפית לאחר מחלות זיהומיות חריפות. לאחר 2-3 שבועות. רמות הנוגדנים בדרך כלל חוזרות לנורמה. שינויים קצרי טווח כאלה בייצור נוגדנים כאלה, ככלל, אינם משפיעים על מהלך התפתחות העובר. ירידה ארוכת טווח בייצור של כל הנוגדנים העובריים היא סימן לירידה כללית בפעילות מערכת החיסון(מצבים מדכאים חיסוניים). הסיבה לכך היא לרוב זיהומים ויראליים כרוניים ושיכרון כרוני. לעיתים קרובות מלווה ירידה ארוכת טווח בייצור נוגדנים עובריים.

אם נוגדנים לפוספוליפידים לא היו מוגברים לפני ההריון, האם APS יכול להתפתח במהלך ההריון?

אולי. גורם הסיכון העיקרי (אך לא היחיד) הידוע במקרה זה הם. במהלך ההריון, החסינות עוברת שינויים, וזיהומים רדומים יכולים להחמיר. יצירת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים היא חלק מהפתוגנזה תהליך זיהומיבמהלך ההריון. נוגדנים המיוצרים על רקע זיהום מובילים להתפתחות סיבוכי הריון ודורשים טיפול הולם. עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד המתרחשת על רקע מיקופלזמה וזיהום מעורב, מתפתחים סיבוכים הקשים ביותר, לעתים בלתי הפיכים, של ההריון.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד והריון: כיצד מטפלים ב-APS?

טיפול לנשים בהריון עם APS: אספירין במינון נמוך (בדרך כלל טבלית Thrombo-Assa אחת ליום), זריקות הפרין (לעיתים פרקסיפרין), עירוי תוך ורידיתמיסה רגילה של אימונוגלובולינים אנושיים (IVIg). אספירין מתחיל בדרך כלל כבר במחזור התכנון.

מהי הפרוגנוזה להריון הבא, בכפוף לטיפול?

חיובי מאוד, שכן נוגדי קרישה ישירים (הפרין ונגזרות) לא יאפשרו קרישת דם בשום מצב.

מה לעשות אחרי לידה?

יש להמשיך בטיפול בנוגדי קרישה ובנוגדי טסיות לאחר הלידה, בשל העובדה שהפוטנציאל הטרומבופילי עולה עד סוף ההריון עד הסוף, מה שאומר שתסחיף ריאתי מסיבי אפשרי לאחר לידה מוצלחת.

התנאי המדובר הוא אחד מהתנאים סיבות אפשריותאי פוריות נשית. אבל מי ששומע את האבחנה "תסמונת אנטי-פוספוליפיד" מהרופא לא צריך להתייאש: עם מוסמך טיפול רפואינשים הסובלות ממחלה זו הופכות גם לאמהות מאושרות.

בתסמונת אנטי-פוספוליפידית (APS) בנשים עם הפלה רגילה, מוות תוך רחמי של העובר או עיכוב בהתפתחותו, נוגדנים המיוצרים על ידי הגוף של האישה ההרה לפוספוליפידים שלה - מיוחדים מבנים כימייםמהם בנויים קירות ושאר חלקי תאים. נוגדנים אלו (APA) גורמים להיווצרות של קרישי דם במהלך היווצרות כלי השליה, מה שעלול להוביל לעיכוב בהתפתחות התוך רחמית של העובר או למוות תוך רחמי שלו, להתפתחות סיבוכי הריון. כמו כן, בדם של נשים הסובלות מ-APS, מתגלה לופוס נוגד קרישה (חומר הנקבע בדם בזאבת אדמנתית מערכתית 1).

1 זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה המתפתחת על בסיס חוסר שלמות גנטית של תהליכים אימונו-וויסותיים, המוביל להיווצרות דלקת מורכבת של מערכת החיסון, אשר גורמת לפגיעה באיברים ובמערכות רבות.

סיבוכים של APS הם הפלה ולידה מוקדמת, גסטוזה (סיבוכים של הריון, המתבטאים בעלייה לחץ דם, הופעת חלבון בשתן, בצקת), אי ספיקת שליה עוברית (במצב זה, העובר חסר חמצן).

עם APS, תדירות הסיבוכים של הריון ולידה היא 80%. נוגדנים אנטי-פוסוליפידים ליסודות שונים מערכת רבייהנמצאים ב-3% מהנשים הבריאות קלינית, בהפלה - ב-7-14% מהנשים, בנוכחות שתי הפלות ספונטניות או יותר בהיסטוריה - בכל חולה שלישי.

גילויי APS

בְּ API ראשירק שינויים ספציפיים בדם מתגלים.

בְּ API משניסיבוכי הריון או אי פוריות נצפים בחולים עם מחלות אוטואימוניות, כגון זאבת אריתמטית מערכתית, דלקת בלוטת התריס אוטואימונית(דלקת של בלוטת התריס), שיגרון וכו'.

ל-APS ראשוני ומשני יש ביטויים קליניים דומים: הפלה חוזרת, הריונות לא מתפתחים בשליש הראשון והשני, מוות עוברי תוך רחמי, לידה מוקדמת, צורות חמורותרעלת הריון, אי ספיקת שליה עוברית, סיבוכים קשיםתקופה שלאחר הלידה, טרומבוציטופניה (ירידה במספר הטסיות). בכל המקרים, המבשר למוות של ביצית העובר הוא ההתפתחות צורה כרוניתתסמונת DIC.

תצפיות מראות שללא טיפול, מוות עוברי מתרחש ב-90-95% מהנשים עם APA.

בקרב חולים עם הפלה חוזרת, APS מתגלה ב-27-42%. השכיחות של מצב זה בקרב כלל האוכלוסייה היא 5%.

הכנה להריון

חשובה במיוחד ההכנה להריון של נשים שהיו להן היסטוריה של הריונות לא מתפתחים, הפלות ספונטניות(לתקופות של 7-9 שבועות), רעילות מוקדמת ומאוחרת, ניתוק הכוריון (שליה). במקרים אלה מתבצעת בדיקה לאיתור זיהומים באברי המין (על ידי בדיקת אנזים אימונו - ELISA, תגובת שרשרת פולימראז - PCR), מחקר של המוסטזיס - אינדיקטורים למערכת קרישת הדם (המוסטזיוגרמה), שוללים נוכחות של נוגד קרישה של לופוס (LA) , AFA, להעריך את מערכת החיסון באמצעות בדיקות מיוחדות.

לפיכך, ההכנה להריון כוללת את השלבים הבאים:

• הערכת מצב מערכת הרבייה של בני זוג. תיקון הפרעות אנדוקריניות(טיפול הורמונלי).
• בדיקת זוג לצורך זיהוי גורם מדבקעם באמצעות PCR(זיהוי של דנ"א פתוגן) וסרודיאגנוזה (זיהוי נוגדנים לפתוגן נתון), המשקפים את מידת הפעילות של התהליך. טיפול בזיהומים שזוהו בעזרת תכשירים כימותרפיים ואנזימים (WOBEZIM, FLOGENSIM), אימונוגלובולינים (IMMUNOVENIN).
• בדיקת מצב מערכת החיסון, תיקונה בעזרת תרופות (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); לימפוציטותרפיה (החדרת לימפוציטים של הבעל לאישה); בקרה ותיקון של מערכת הדימום המיקרו-מחזורית KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUCOL).
• זיהוי תהליכים אוטואימוניים והשפעה עליהם (לכך משתמשים בגלוקוקורטיקואידים ותרופות חלופיות: אנזימים, מעוררי אינטרפרון).
• תיקון חילוף החומרים האנרגטי של שני בני הזוג: טיפול מטבולי להפחתת חוסר חמצן ברקמות - היפוקסיה של רקמות (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, קומפלקסים מטבוליים).
• תיקון פסיכו-אלימינציה מצבי חרדה, פחד, עצבנות; משתמשים בתרופות נוגדות דיכאון, MAGNE-B6 (תרופה זו משפרת תהליכים מטבוליים, כולל במוח). יישום שיטות שונותפסיכותרפיה.
• בנוכחות מחלות גופים שוניםבני זוג המתכננים הריון צריכים להתייעץ עם מומחה עם הערכה לאחר מכן של מידת הנזק לאיבר החולה, יכולות ההסתגלות של הגוף והפרוגנוזה של התפתחות העובר למעט מומים גנטיים.

לרוב, בנוכחות APS, ויראלי כרוני או זיהום חיידקי. לכן, השלב הראשון של ההכנה להריון הוא טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי ויראלי ואימונו מתקן. במקביל, תרופות אחרות נקבעות.

האינדיקטורים של מערכת ההמוסטזיס (מערכת הקרישה) בנשים הרות עם APS שונים באופן משמעותי מאלו של נשים עם מהלך פיזיולוגי של הריון. כבר בטרימסטר הראשון מתפתחת תפקוד יתר של טסיות הדם, לעתים קרובות עמידים לטיפול מתמשך. בטרימסטר השני, פתולוגיה זו עלולה להחמיר ולהוביל לעלייה בקרישיות יתר (קרישת דם מוגברת), להפעלת פקקת תוך-וסקולרית. יש סימנים בדם מפתח DIC. אינדיקטורים אלו מתגלים באמצעות בדיקת דם - קרישה. בשליש ה-3, תופעות קרישיות יתר מתגברות, וניתן לשמור אותן בגבולות הקרובים לנורמה רק כאשר טיפול פעילתחת שליטה של ​​אינדיקטורים של מערכת קרישת הדם. מחקרים דומים מבוצעים בחולים אלו גם במהלך הלידה והתקופה שלאחר הלידה.

שלב ההכנה השני מתחיל בבדיקה חוזרת לאחר הטיפול. זה כולל שליטה על דימום דם, נוגד קרישה של לופוס (LA), AFA. עם שינויים בדימום, משתמשים בחומרים נוגדי טסיות - תרופות המונעות היווצרות של קרישי דם (אספירין, קורנטיל, טרנטל, RHEOPOLIGLUKIN, INFUCOL), נוגדי קרישה (HEPARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).

כאשר מתרחש הריון מתוכנן (לאחר בדיקה וטיפול), מתבצעת בקרה דינמית של היווצרות קומפלקס העובר-שליה, מניעת אי ספיקה עוברית ותיקון תפקוד השליה בעת שינוי (ACTOVEGIN, INSTENON).

טקטיקות של ניהול הריון

מהטרימסטר הראשון, התקופה החשובה ביותר להתפתחות העובר במצבים של פתולוגיה אוטואימונית, מעקב אחר דימום דם כל 2-3 שבועות. מ דייטים מוקדמים, זה אפשרי במחזור ההתעברות המתוכנן, טיפול בהורמונים נקבע - גלוקוקורטיקואידים, שיש להם השפעות אנטי אלרגיות, אנטי דלקתיות, אנטי הלם. השילוב של גלוקוקורטיקואידים (METIPRED, DEXAMETHASONE, PREDNISOLONE וכו') עם תרופות נוגדות אגרגנציה ונוגדי קרישה מונעים מהגוף את AFA ומסירים אותו מהגוף. בשל כך, קרישיות יתר מופחתת, קרישת הדם מנורמלת.

לכל החולים עם APS יש זיהום ויראלי כרוני (וירוס הרפס סימפלקס, וירוס פפילומה, ציטומגלווירוס, וירוס קוקסקי וכו'). בשל המוזרויות של מהלך ההריון, השימוש בגלוקוקורטיקואידים, אפילו במינונים מינימליים, עשוי להפעיל זיהום זה. לכן, במהלך ההריון, מומלץ 3 קורסים. טיפול מונע, המורכב מ מתן תוך ורידי IMMUNOGLOBULIN במינון של 25 מ"ל (1.25 גרם) או OCTAGAMA 50 מ"ל (2.5 גרם) כל יומיים, שלוש מנות בסך הכל; במקביל, נרות עם VIFERON נקבעים. מינונים קטנים של אימונוגלובולינים אינם מדכאים את ייצור האימונוגלובולינים, אלא מעוררים כוחות הגנהאורגניזם. החדרה מחדש של אימונוגלובולין מתבצעת לאחר 2-3 חודשים ולפני הלידה. החדרת אימונוגלובולין נחוצה כדי למנוע החמרה זיהום ויראלילדכא ייצור של נוגדנים עצמיים. במקביל, נוצרת בגוף האישה ההרה הגנה (חסינות פסיבית) מפני זיהום כרוני ונוגדנים עצמיים המסתובבים בדם ובעקיפין הגנה על העובר מפניהם.

עם כניסת האימונוגלובולין, ייתכנו סיבוכים בצורה של תגובות אלרגיות, כאבי ראש, לפעמים יש תופעות קטררליות (נזלת וכו'). כדי למנוע סיבוכים אלה, יש צורך לבדוק את מצב החיסון, האינטרפרון עם קביעת האימונוגלובולינים של IgG, IgM ו-IgA בדם ( נוגדני IgMו-IgA נוצרים כאשר חומר זיהומי נכנס לראשונה לגוף ובמהלך החמרה של התהליך הזיהומי, IgG נשאר בגוף לאחר זיהום). עם רמה נמוכה של IgA, מסוכן לתת אימונוגלובולין עקב תגובות אלרגיות אפשריות. על מנת למנוע סיבוכים כאלה, נותנים לאישה אנטיהיסטמינים לפני הכנסת אימונוגלובולינים, ולאחר מכן הם רושמים הרבה נוזלים, תה, מיצים, ועם תסמינים דומים להצטננות, תרופות להורדת חום. תרופות אלו לא אמורות להינתן על בטן ריקה - זמן קצר לפני ההליך, המטופל צריך לקחת מזון.

בשנים האחרונות הופיעו מחקרים בהם מוכר אחד התחומים המבטיחים בטיפול ב-APS טיפול בעירויתמיסות של עמילנים הידרוקסיאתילתיים (HES), המובילים לשיפור במיקרו-זרימת הדם דרך כלי הדם. מחקרים קלינייםפתרונות של עמילן הידרוקסיאתיל מהדור השני (INFUCOL-HES) במרפאות רבות של הפדרציה הרוסית הראו את היעילות והבטיחות שלהם.

ידוע כי פקקת ואיסכמיה של כלי השליה (הופעת אזורים בהם אין זרימת דם) בנשים הרות עם APS מתחילות מהריון מוקדם, לכן, טיפול ומניעה של אי ספיקת שליה מתבצעים מהטרימסטר הראשון תחת השליש הראשון. שליטה בהמוסטזיס. משבוע 6-8 להריון, נעשה שימוש בשלבים של תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים (KURANTIL, TEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN). עם שינויים בהמוסטזיס (תפקוד יתר של טסיות דם וכו') ועמידות לחומרים נוגדי טסיות בשילוב עם טיפול זה, קורס של INFUCOL נקבע כל יומיים לווריד.

נשים הרות עם APS נמצאות בסיכון להתפתחות של אי ספיקה עוברית. הם דורשים ניטור קפדני של מצב זרימת הדם בשליה, זרימת דם עוברית-שליה, מה שמתאפשר בעת ביצוע דופלר אולטרסאונד. מחקר זה מתבצע בשליש השני והשלישי של ההריון, החל משבוע 16, עם מרווח של 4-6 שבועות. זה מאפשר לך לאבחן בזמן את המאפיינים של התפתחות השליה, מצבה, זרימת דם לקויה בה, כמו גם להעריך את יעילות הטיפול, שחשובה בעת זיהוי היפותרופיה עוברית, אי ספיקת שליה.

כדי למנוע פתולוגיה עוברית, נשים עם APS מתחילת ההריון רושמים טיפול המשפר את חילוף החומרים. קומפלקס זה (שלא ניתן להחליף אותו בנטילת מולטי ויטמינים רגילים לנשים בהריון) כולל תרופות וויטמינים המנרמלים חיזור ותהליכים מטבוליים ב ברמה התאיתאורגניזם. במהלך ההריון, מומלץ ליישם קורס של טיפול כזה 3-4 פעמים במשך 14 ימים (2 תוכניות למשך 7 ימים כל אחת). בזמן נטילת תרופות אלו, מבוטלים מולטי ויטמינים, ובין הקורס מומלץ להמשיך ליטול מולטי ויטמינים.

כדי למנוע אי ספיקת שליה בנשים עם APS, מומלץ גם במהלך שליש השני של ההריון, עם 16-18 שבועותנטילת ACTOVEGIN דרך הפה בצורה של טבליות או טפטוף תוך ורידי. כאשר מופיעים סימנים של אי ספיקת שליה עוברית, תרופות כגון TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM נרשמות. אם יש חשד לפיגור עוברי בהתפתחות (היפוטרופיה), מתבצע קורס של טיפול מיוחד (IPFEZOL ותרופות אחרות).

הטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם APS, המתוארות במאמר זה, נבדקו בפועל והראו יעילות גבוהה: אצל 90-95% מהנשים, ההריון מסתיים בזמן ובבטחה, בתנאי שהמטופלים ממלאים את כל מחקר הכרחיומינויים.

יילודים בנשים עם APS נבדקים רק עם מהלך מסובך של תקופת הילודים המוקדמת (בבית החולים ליולדות). במקרה זה, מתבצע מחקר של המצב החיסוני, כמו גם הערכה הורמונלית של מצב הילד.

בין הגורמים להפלה חוזרת, ניתנת חשיבות מיוחדת להשפעה של יצירת נוגדנים ( תגובות אוטואימוניות) לכמה מהפוספוליפידים שלה על תהליכי ההשתלה, הגדילה, התפתחות העובר והעובר, מהלך ההריון ותוצאות הלידה.

טווח תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS)מסומן על ידי הקבוצה הפרעות אוטואימוניות, המאופיינת בכמות משמעותית של נוגדנים לפוספוליפידים הכלולים בפלסמת הדם (נוגדנים אנטי-פוספוליפידים), וכן לגליקופרוטאין הקשורים לפוספוליפידים אלו (β2-glycoprotein-I, annexin V ו/או פרוטרומבין).

APS מתרחשת עד 5% מהמקרים. בקרב חולים עם הפלה רגילה, השכיחות של פתולוגיה זו עולה ל-27-42%. הרלוונטיות של APS טמונה בעובדה שהסיבוך העיקרי של פתולוגיה זו הוא פקקת. הסיכון לסיבוכים פקקת במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה עולה באופן משמעותי.

גורמי סיכון

אחד הגורמים להופעת APS הוא נטייה גנטיתלפתולוגיה זו. לפיכך, בחולים עם APS, אנטיגנים של מערכת HLA שכיחים יותר מאשר באוכלוסייה. ידועים גם מקרים משפחתיים של APS, המהווים עד 2% מהמקרים. גורם חשוב נוסף הוא נוכחות של זיהום חיידקי ו/או ויראלי, אשר אינו שולל את האפשרות לפתח סיבוכים פקקתיים ב-APS.

ליישום תהליך פתולוגיזה הכרחי שיהיו בגוף לא רק נוגדנים לפוספוליפידים, אלא גם את מה שנקרא cofactors, עם הקישור איתם נוצרים קומפלקסים אמיתיים של אנטיגן-נוגדנים. כתוצאה מפעולה גורמים שוניםסביבה חיצונית ופנימית (זיהום ויראלי, ניאופלזמות ממאירות, פעולת תרופות) AFA מקיים אינטראקציה עם גורמים קופאקטורים, מה שמוביל להפרעות חמורות במערכת קרישת הדם. במקרה זה, קודם כל, תהליכי מיקרו-סירקולציה מופרעים ומתרחשים שינויים בדופן כלי הדם.

בשל העובדה שתסמונת אנטי-פוספוליפיד היא אחד מסוגי הפתולוגיה הנפוצים ביותר של מערכת קרישת הדם, יש לכלול את ההכרה בה בתהליך האבחון בכל המקרים של פקקת ורידים ועורקים מוקדמים ובעיקר חוזרים, תרומבואמבוליזם, הפרעות דינמיות. של מחזור הדם המוחי ושבץ איסכמי., כולל אלה המתרחשים עם תסמונות מיגרנה, פגיעה בזיכרון, פרזיס, ליקוי ראייה וביטויים אחרים, כמו גם עם הפלה מתמשכת (מוות עוברי, הפלות).

סוגים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

ישנם APS ראשוניים ומשניים. נוכחות APS משנית נובעת ממחלות אוטואימוניות (עם זאבת אדמנתית מערכתית, periarteritis nodosa וכו'), מחלות אונקולוגיות, זיהומיות, כמו גם חשיפה למספר תרופות ו חומרים רעילים. בהתאם, עם APS ראשוני מחלות ברשימהוללא מדינות.

במקרים מסוימים, מובחן מה שנקרא APS קטסטרופלי, המאופיין בהתפרצות פתאומית והתפתחות מהירה של אי ספיקת איברים מרובים, לרוב בתגובה לגורמים כגון מחלות מדבקותאוֹ התערבויות כירורגיות. APS קטסטרופלי מתבטא באקוטי תסמונת מצוקה נשימתית, הפרעה במחזור הדם המוחי והכלילי, קהות חושים, חוסר התמצאות, התפתחות אפשרית של אי ספיקת כליות ואדרנל חריפה, פקקת כלים גדולים.

תסמינים וסיבוכים של המחלה

אחד הביטויים הקליניים העיקריים והמסוכנים ביותר של APS הוא פקקת חוזרת. לרוב, מתרחשת פקקת ורידים, הממוקמת בוורידים העמוקים של הרגליים, הקשורה לסיכון לפתח פקקת פקקת של ענפי עורק הריאה. עם זאת, מקרים של פקקת של ורידי הכליה והכבד אינם נדירים. ייתכנו נגעים פקקת של הפורטל, תת-שפתיים, הוריד הנבוב התחתון, כלי מוח, עורקים וורידים של הרשתית, כלי דם גדולים של הגפיים התחתונות, מחלקות שונותאבי העורקים. ביטויים קלינייםפקקת עורקים היא גנגרנה היקפית, תסמונת קשת אבי העורקים, עיוורון, תאונה מוחית וכו'. הסיכון לסיבוכים פקקת עולה עם מהלך ההריון וב- תקופה שלאחר לידה.

ידוע כי APS מוביל להריון לא מתפתח, עיכוב בגדילה תוך רחמית של העובר, עד למוות העובר שלו ב-II ו שליש שלישי. בשליש הראשון של ההריון, ל-AFA יכולה להיות השפעה מזיקה ישירה על ביצית העובר, ואחריה הפלה ספונטנית.

מהשלבים המוקדמים של ההריון, נצפתה עלייה בפעילות התפקודית של טסיות הדם, סינתזת חלבון ו תפקוד הורמונלישִׁליָה. בהיעדר טיפול מתאים, מתווספת עלייה בפעילות מערכת קרישת הדם. במקרה זה, פקקת מתרחשת בכלי השליה, מתפתחת אי ספיקה שליה, היפוקסיה כרונית ולעיתים קרובות מוות עוברי עקב חוסר חמצן.

אבחון וטיפול

ל אבחון יעילתסמונת APS חשובה להערכה מקיפה של נתונים אנמנסטיים, קליניים ומעבדתיים, המאפשרת לך להעריך נכון את הסיכון לסיבוכים ולרשום את הטיפול הדרוש בזמן. בעת ניהול נשים הרות וילדות הסובלים מ-APS, יש צורך במעקב קפדני אחר פעילות התהליך האוטואימוני, מצב מערכת קרישת הדם, מניעה, אבחון וטיפול בהפרעות מתעוררות.

קריטריונים קליניים לאבחון APS הם אינדיקציות לאפיזודות של פקקת ורידים ועורקים, שאושרו על ידי מעבדה או מחקר אינסטרומנטלי. חֲשִׁיבוּתיש גם נתונים על מהלך פתולוגיהריונות קודמים: הפלות ספונטניות לפני 10 שבועות להריון מסיבות לא ידועות, כאשר מוות העובר (העובר) אינו סביר בגלל סיבות גנטיות; מוות עוברי במונחים של יותר מ-10 שבועות, לידה מוקדמת, על רקע רעלת הריון קשה ואי ספיקת שליה.

קריטריונים מעבדתיים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד:

• נוכחות בדם של נוגדני אנטי-קרדיוליפין מקבוצת IgG או IgM בטיטר ממוצע או גבוה עם מרווח של 6 שבועות.
• זיהוי של נוגד קרישה של לופוס (LA) בפלזמה בדם במרווח של 6-8 שבועות עם עליה של לפחות פעמיים.

ניתן להניח התפתחות של APS בנוכחות מחלות אוטואימוניות, הפלה רגילה (לא קשורה לאנדוקרינית, סיבות גנטיות, חריגות בהתפתחות איברי המין, אי ספיקה אסתמית-צווארית אורגנית), עם התפתחות מוקדמת של רעלת הריון, במיוחד צורותיה החמורות, אי ספיקת שליה, היפוטרופיה עוברית במהלך הריונות קודמים, תגובות וסרמן חיוביות שגויות.

כדי לדכא את התהליך האוטואימוני, רצוי לרשום טיפול בגלוקוקורטיקואידים כבר כהכנה להריון. מנות קטנות של פרדניזולון (5 מ"ג) או מטיפרד (4 מ"ג ליום) יכולות להפחית את פעילות התהליך האוטואימוני ולמנוע התפתחות של הפרעות במערכת קרישת הדם. יש לבצע טיפול בסטרואידים לאורך כל ההריון ובמשך 10-15 ימים לאחר הלידה, ולאחר מכן נסיגה הדרגתית. כדי למנוע הפעלה מחדש של זיהום ויראלי בזמן נטילת גלוקוקורטיקואידים בחולים עם APS, תוך ורידי הקדמה בטפטוףאימונוגלובולין במינון של 25 מ"ל כל יומיים (3 מנות). הכנסה של מינונים קטנים כאלה של אימונוגלובולין רצויה בשליש הראשון של ההריון, בשבוע 24 ולפני הלידה.

תשומת - לב מיוחדתניתן לתיקון הפרעות במערכת קרישת הדם. כאשר טסיות הדם מופעלות, רושמים תרופות נוגדות טסיות: פעמונים (75-150 מ"ג ביום), טרנטל (300-600 מ"ג) או טוניקול (0.045 מ"ג ליום). בקרת מערכת קרישת הדם צריכה להתבצע פעם אחת תוך שבועיים. במקרים בהם הפעילות הפתולוגית של טסיות הדם משולבת עם עלייה בפעילות בקישור הפלזמה והופעת סימנים קרישה תוך וסקולריתמוצדק השימוש במינונים קטנים של הפרין (5,000 IU 2-3 פעמים ביום תת עורית). משך הטיפול בהפרין נקבע על פי חומרת ההפרעות המוסטטיות. השימוש במינונים קטנים של אספירין (80-100 מ"ג ליום) עוזר להעצים את פעולת ההפרין. הפרינים במשקל מולקולרי נמוך נמצאים בשימוש נרחב בטיפול ב- APS. השימוש בתרופות אלו במינונים קטנים אינו מצריך מעקב קפדני אחר מצב מערכת קרישת הדם, כמו בשימוש בהפרין קונבנציונלי.

כפי ש שיטה נוספת Plasmapheresis משמש לטיפול ב-APS. יישום השיטה הזאתמאפשר לך לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם, להפחית הפעלה מוגזמת של מערכת קרישת הדם, להפחית את המינון של תרופות קורטיקוסטרואידים והפרין, וזה חשוב במיוחד אם הם נסבלים בצורה גרועה. ההשפעות הטיפוליות העיקריות של פלזמפרזיס כוללות: ניקוי רעלים, תיקון תכונות ריאולוגיותדם, תיקון אימונו, רגישות מוגברת לחומרים אנדוגניים ותרופות. חשיבות מיוחדת בטיפול בחולים עם APS היא הסרת נוגדנים עצמיים אנטי-פוספוליפידים במהלך ההליך, קומפלקסים של מערכת החיסון, חלבוני פלזמה אימונוגניים, אוטואנטיגנים, המפחיתים את פעילות התהליך האוטואימוני. פלזמפרזיס יכול לשמש הן כהכנה להריון והן במהלכו ומהווה טיפול יעיל למטופלים עם APS.

בחינה ו הכנה רפואיתבחולים עם APS יש להתחיל לפני ההריון. במקביל, התלונות והאנמנזה של המטופל מנותחות בקפידה לזיהוי סימנים אפשרייםמחלות. ערכו בדיקות מעבדה לאיתור נוגדנים לקרדיוליפין ולנוגד קרישה של זאבת. אם הם מתגלים, המחקר חוזר על עצמו לאחר 6-8 שבועות. במקביל, מתבצעת בדיקה לאיתור מחלות נלוות, ובמידת הצורך, הטיפול בהן. בנוכחות בדיקות חיוביות חוזרות ונשנות לקיומם של נוגדנים לקרדיוליפין ולנוגד קרישה לזאבת, התחל טיפול ב-APSעם בחירה אישית של תרופות.

כאשר מתרחש הריון, משלביו המוקדמים, מתבצע מעקב אחר אופי מהלך המחלה באמצעות בדיקות מעבדה מתאימות ומתבצע הטיפול הדרוש. בעזרת אולטרסאונד עוקבים אחר קצב הגדילה של העובר במרווחים של 3-4 שבועות ומעריכים גם את המצב התפקודי של מערכת העובר. חשיבות אבחנתית מיוחדת היא אולטרסאונד דופלר, המתבצע מ-20 שבועות עם מרווח של 3-4 שבועות לפני הלידה. דופלרומטריה מאפשרת לך לאבחן בזמן ירידה בזרימת הדם העוברית והרחמית ומאפשרת לך להעריך את יעילות הטיפול. נתוני קרדיוטוקוגרפיה לאחר 32 שבועות של הריון מאפשרים גם הם להעריך את מצבו התפקודי של העובר. בלידה, ניטור קרדיו קפדני מתבצע עקב נוכחות של היפוקסיה עוברית כרונית, כמו גם סיכון מוגדלניתוק שליה הממוקמת בדרך כלל, התפתחות היפוקסיה חריפהעובר על רקע כרוני. רצוי לקבוע את מצב מערכת קרישת הדם מיד לפני ובמהלך הלידה.

חשיבות מיוחדת היא למעקב אחר מצב ה- Puerperas, שכן בתקופה שלאחר הלידה עולה הסיכון לפתח סיבוכים טרומבואמבוליים. הטיפול בסטרואידים נמשך שבועיים עם נסיגה הדרגתית. רצוי לשלוט במערכת הדימום ביום ה-3 וה-5 לאחר הלידה. עם קרישת יתר חמורה, יש צורך בקורס קצר של הפרין, 10,000-15,000 IU ליום, תת עורית. עבור חולים שנרשמו להם נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות, ההנקה מדוכאת. מטופלים שאובחנו עם APS במהלך ההיריון כפופים למעקב ומעקב קפדני אחר מצב מערכת קרישת הדם בשל הסיכון להתקדמות המחלה.

בדרך זו, אבחון בזמן, הכנה וניהול רציונלי של הריון בחולים עם APS תוך שימוש בטיפול הולם מפחית את הסיכון לסיבוכים במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה.